Prosimy o informację, jak często w ciągu ostatniego miesiąca
Transkrypt
Prosimy o informację, jak często w ciągu ostatniego miesiąca
Prosimy o informację, jak często w ciągu ostatniego miesiąca poniŜsze problemy utrudniały Pani/Panu Ŝycie? SKÓRA: a. Zmiany barwy skóry b. Wysypki c. Suchość skóry d. Owrzodzenia skóry e. Świąd skóry OCZY I JAMA USTNA: f. Suchość oczu g. Konieczność częstego stosowania kropli ocznych h. Nieostre widzenie i. Unikanie pewnych pokarmów z powodu bólu jamy ustnej j. Owrzodzenia jamy ustnej k. śywienie pozajelitowe lub przez sondę doŜołądkową ODDYCHANIE: l. Częsty kaszel m. Odkrztuszanie zabarwionej plwociny n. Duszność przy wysiłku o. Duszność w spoczynku p. Konieczność stosowania tlenu PRZYJMOWANIE POKARMÓW q. Trudność z połykaniem pokarmów stałych r. Trudność z połykaniem pokarmów płynnych s. Wymioty t. Utrata masy ciała MIĘSNIE I STAWY u. Bóle stawów i mięśni v. Ograniczenie ruchomości stawów w. Bóle mięśniowe x. Osłabienie siły mięśni OGÓLNA WYDOLNOŚĆ y. Utrata energii z. Potrzeba snu w dzień aa. Gorączka PSYCHIKA I EMOCJE bb. Depresja/smutek cc. Niepokój/lęk Wcale Rzadko Sporadycznie Często Bardzo często 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4