Protokół zdawczo

Buczek, dn………………………
Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata
Oświadczam, że kandydat …………………………………… ……………………………….
(imię i nazwisko dziecka)
do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej im. Marii Konopnickiej w Buczku,
Szkole Filialnej w Czestkowie spełnia kryterium wielodzietności rodziny, o którym mowa
w art. 20c ust. 2 pkt 1 Ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz.U. z 2004
r. Nr 256 poz. 2572 ze zm.), w rozumieniu art. 20b pkt 1 ww. Ustawy.
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
Imię
Dane rodzeństwa:
Nazwisko
PESEL
Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia1
…………………………………
(podpis matki lub opiekunki prawnej)
1
……………………………………
(podpis ojca lub opiekuna prawnego)
Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.