Str redakcyjna - Postępy Psychiatrii i Neurologii
Transkrypt
Str redakcyjna - Postępy Psychiatrii i Neurologii
POSTÊPY PSYCHIATRII I NEUROLOGII http://www.ipin.edu.pl/ppn http://ppn.ipin.edu.pl/ Kwartalnik wydawany przez Instytut Psychiatrii i Neurologii od roku 1992 (wczeniej: Biuletyn Instytutu Psychiatrii i Neurologii) s³u¿y przybli¿aniu nowych koncepcji teoretycznych oraz wyników badañ i praktycznych rozwi¹zañ przydatnych w pracy klinicznej w zakresie psychiatrii i neurologii Redaktorzy: Jerzy Kulczycki, Jacek Wciórka (redaktor naczelny) Redakcja: Piotr witaj (sekretarz), Ma³gorzata Gorzeñ (asystent techniczny) Barbara Mroziak (t³umaczenia) Rada Programowa: Jacek Bomba (Kraków), Andrzej Cechnicki (Kraków), Czes³aw Czaba³a (Warszawa), Andrzej Czernikiewicz (Bia³ystok), Anna Cz³onkowska (Warszawa), Stanis³aw D¹browski (Warszawa), Urszula Fiszer (Warszawa), Stanis³aw Golec (Ann Arbor), Anna Grzywa (Lublin), Bogus³aw Habrat (Warszawa), Irena Heszen Niejodek (Katowice), Marek Jarema (Warszawa), Danuta K¹dzielawa (Warszawa), Andrzej Kiejna (Wroc³aw), Stefan Krzymiñski (Cibórz), Jerzy Landowski (Gdañsk), Maria Majewska (Bethesda), Marek Masiak (Lublin), Przemys³aw Nowacki (Szczecin), Tadeusz Parnowski (Warszawa), Antoni Prusiñski (£ód), Jolanta Rabe-Jab³oñska (£ód), Janusz Rybakowski (Poznañ), Danuta Ryglewicz (Warszawa), Teresa Rzepa (Szczecin), Stanis³aw Pu¿yñski (Warszawa) przewodnicz¹cy, Helena Sêk (Poznañ), El¿bieta S³upczyñska-Kossobudzka (Warszawa), Stanis³awa Steuden (Lublin), Waldemar Szelenberger (Warszawa), Krystyna Wisniewski (Nowy Jork), Miguel Valdés Adamchik (Monterrey) Adres redakcji: Instytut Psychiatrii i Neurologii, Al. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa tel. (22) 842 - 40 - 34, (22) 4582-773; fax (22) 4582-818 poczta elektroniczna: [email protected] ISSN 1230 - 2813 © Instytut Psychiatrii i Neurologii Wszelkie prawa zastrze¿one. W szczególnoci wszelkiego rodzaju przedruk i powielanie wymagaj¹ zgody redakcji. Redakcja nie odpowiada za treæ p³atnych og³oszeñ reklamowych Projekt ok³adki: Jerzy Grzegorkiewicz Sk³ad i druk: Letter Quality, Warszawa ul. Brylowska 35/38 Czasopismo dofinansowane przez Ministerstwo Nauki Szkolnictwa Wy¿szego Warunki prenumeraty cena prenumeraty w roku 2009 wynosi 55 z³ wp³aty na konto: IPiN Postêpy Psychiatrii i Neurologii, Al. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa PBK S.A. Nr 20 1240 6003 1111 0000 4944 1015 informacja Dzia³ Wydawnictw IPiN tel. (22) 45-82-704, e-mail: [email protected] POSTÊPY PSYCHIATRII I NEUROLOGII 2009, TOM 18, ZESZYT 2 Spis treci Przegl¹dy FORUM: Czego dowiedujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych? W. WOLFGANG FLEISCHHACKER, GUY M. GOODWIN Efektywnoæ jako miara wyniku w badaniach lekowych w psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 KOMENTARZE JOHN R. GEDDES Schemat badawczy w badaniach klinicznych: w³aciwy schemat na w³aciwym miejscu . . . . . . . . . . . . . JOSEPH P. McEVOY Wiele ha³asu o ma³e ró¿nice . . . . . . . . . . ALAN F. SCHATZBERG Dobre strony najnowszych badañ efektywnoci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HANS JÛRGEN MÕLLER Czy badania nad lekami przeciwpsychotycznymi w wiecie realnym rzeczywicie mówi¹ nam prawdê? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ROBIN EMSLEY, SUE HAWKRIDGE Poszukiwanie sensownej bazy dowodów empirycznych w psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . . . A. JOHN RUSH Rola badañ skutecznoci i efektywnoci . . . . JUN SOO KWON, JUNG-SEOK CHOI Funkcjonowanie spo³eczne i jakoæ ¿ycia jako miary efektywnoci w leczeniu schizofrenii ANDRZEJ JASIEWICZ, ANNA GRZYWACZ, MARCIN JAB£OÑSKI, JERZY SAMOCHOWIEC Problemy badawcze i b³êdy metodologiczne badañ naukowych w psychiatrii wybrane zagadnienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 KAROLINA FRIEMANN, JACEK WCIÓRKA Dostêpne me117 119 tody badania przestrzegania zaleceñ farmakoterapeutycznych w leczeniu psychoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 120 EMILIA J. SITEK, DARIUSZ WIECZOREK, EWA NARO¯AÑSKA, JAROS£AW S£AWEK Otêpienie semantyczne zna- 122 123 124 125 Original papers czenie wywiadu oraz oceny neuropsychologicznej w diagnostyce ró¿nicowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 MACIEJ BANASIAK, TADEUSZ PIETRAS, ILONA KURNATOWSKA, £UKASZ WIETESKA, MICHA£ NOWICKI Kontrowersje zwi¹zane z kontrol¹ cinienia têtniczego oraz stosowaniem leków dzia³aj¹cych na mózgowy uk³ad renina angiotensyna aldosteron w chorobie Alzheimera . . . . . . . . 189 WOJCIECH WI¥TNICKI, CYPRIAN WOLSKI, BART£OMIEJ WONIAKOWSKI, ARKADIUSZ ROTKIEWICZ, MAREK ZAWIRSKI, KRZYSZTOF TYBOR Anatomiczne podstawy KRZYSZTOF MA£YSZCZAK, ANGELIKA PYSZEL, ANDRZEJ SZUBA Cechy osobowoci zwi¹zane z rozpoznaniem nad- i kliniczne nastêpstwa odruchu trójdzielno-sercowego . . . . . . 195 cinienia têtniczego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Kazuistyka GRZEGORZ NAWARSKI, TOMASZ PAWE£CZYK, JOLANTA RABE-JAB£OÑSKA Zu¿ycie nitrogliceryny i nasilenie dole- JAN KOZIE££, MIECZYS£AW JANISZEWSKI, WIOLETTA JAROSZ-NOWAKOWSKA, MACIEJ MASZTALERZ Rozpo- TERESA RZEPA, RYSZARD ¯ABA Radzenie sobie ze stre- List do redakcji gliwoci d³awicowych a zaburzenie depresyjne i lêkowe podczas rocznej obserwacji kobiet z chorob¹ niedokrwienn¹ serca 133 suj¹cym piêtnem choroby przenoszonej drog¹ p³ciow¹ . . . . . . 143 EWA MA£GORZATA SZEPIETOWSKA, MAGDALENA PRZYBY£O Poczucie alienacji i wsparcia spo³ecznego osób choruj¹cych na stwardnienie rozsiane: s¹ powody do optymizmu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 S£AWOMIR SZUBERT, MARTA STROMBEK-MILCZAREK, PIOTR WIERZBIÑSKI, MA£GORZATA SZPILEWSKA, ANTONI FLORKOWSKI Zachowania agresywne u nieletnich ch³opców w warunkach Zak³adu Poprawczego . . . . . . . . . . . . . 157 znanie schizofrenii jako b³¹d sztuki lekarskiej . . . . . . . . . . . . . 201 DANUTA HAJDUKIEWICZ W¹tpliwoci dotycz¹ce poczy- talnoci sprawcy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Ocena ksi¹¿ki IZABELA STEFANIAK Maultsby Maxie C Jr. Racjonalna Terapia Zachowania. Podrêcznik terapii poznawczo-behawioralnej. ¯nin: Wydawnictwo Dominika Ksiêskiego Wulkan (przy wspó³pracy Polskiego Towarzystwa Psychologii Behawioralnej); 2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 ADVANCES IN PSYCHIATRY AND NEUROLOGY 2009, VOLUME 18, ISSUE 2 Contents FORUM: What are we learning from pragmatic trials of psychotropic drugs? Review W. WOLFGANG FLEISCHHACKER, GUY M. GOODWIN ANDRZEJ JASIEWICZ, ANNA GRZYWACZ, MARCIN JAB£OÑSKI, JERZY SAMOCHOWIEC Research problems Effectiveness as an outcome measure for treatment trials in psychiatry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 119 KAROLINA FRIEMANN, JACEK WCIÓRKA Available methods of compliance assessment in pharmacological treatment of psychoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 120 EMILIA J. SITEK, DARIUSZ WIECZOREK, EWA NARO¯AÑSKA, JAROS£AW S£AWEK Semantic dementia COMMENTARIES JOHN R. GEDDES Clinical trial design: horses for courses . . . 117 JOSEPH P. McEVOY Much ado about small differences . . . . . ALAN F. SCHATZBERG The silver lining of recent effecti- veness trials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HANS JÛRGEN MÕLLER Do real world studies on antipsychotics tell us the real truth? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ROBIN EMSLEY, SUE HAWKRIDGE The quest for a meaningful evidence base in psychiatry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. JOHN RUSH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . JUN SOO KWON, JUNG-SEOK CHOI Social functioning and quality of life as measures of effectiveness in the treatment of schizophrenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 123 124 125 Original papers KRZYSZTOF MA£YSZCZAK, ANGELIKA PYSZEL, ANDRZEJ SZUBA Personality traits related to the diagnosis of essential hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 GRZEGORZ NAWARSKI, TOMASZ PAWE£CZYK, JOLANTA RABE-JAB£OÑSKA Relationship of nitroglycerin consump- tion and suffocating symptoms severity to depressive and anxiety disorders in IHD women a one-year study . . . . . . . . 133 TERESA RZEPA, RYSZARD ¯ABA Coping with the stressful stigma of sexually transferred disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 EWA MA£GORZATA SZEPIETOWSKA, MAGDALENA PRZYBY£O Sense of alienation and perceived social support among patients with Multiple Sclerosis: there are reasons for optimism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 S£AWOMIR SZUBERT, MARTA STROMBEK-MILCZAREK, PIOTR WIERZBIÑSKI, MA£GORZATA SZPILEWSKA, ANTONI FLORKOWSKI Aggressive behaviors in male residents of and methodological errors in psychiatry selected issues . . . 163 a juvenile correctional center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 the role of interview and neuropsychological assessment in differential diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 MACIEJ BANASIAK, TADEUSZ PIETRAS, ILONA KURNATOWSKA, £UKASZ WIETESKA, MICHA£ NOWICKI Controversies on blood pressure control and the use of drugs acting via the cerebral renin-angiotensin-aldosterone system in Alzheimers disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 WOJCIECH WI¥TNICKI, CYPRIAN WOLSKI, BART£OMIEJ WONIAKOWSKI, ARKADIUSZ ROTKIEWICZ, MAREK ZAWIRSKI, KRZYSZTOF TYBOR The anatomical basis and clinical implications of the trigemino-cardiac reflex . . . . . . . . 195 Case reports JAN KOZIE££, MIECZYS£AW JANISZEWSKI, WIOLETTA JAROSZ-NOWAKOWSKA, MACIEJ MASZTALERZ Diagnosis of schizophrenia as a case of medical malpractice . . . . . . . . . . . 201 Letter to the Editor DANUTA HAJDUKIEWICZ Doubts concerning perpetrator accountability . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Book review IZABELA STEFANIAK Maultsby Maxie C Jr. Racjonalna Terapia Zachowania. Podrêcznik terapii poznawczo-behawioralnej. ¯nin: Wydawnictwo Dominika Ksiêskiego Wulkan (przy wspó³pracy Polskiego Towarzystwa Psychologii Behawioralnej); 2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 111116 Forum © 2009 wydanie polskie, Instytut Psychiatrii i Neurologii Efektywnoæ jako miara wyniku w badaniach lekowych w psychiatrii1 FORUM: Effectiveness as an outcome measure for treatment trials in psychiatry Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych? What are we learning from pragmatic trials of psychotropic drugs? W. WOLFGANG FLEISCHHACKER1, GUY M. GOODWIN2 1 Department of Psychiatry and Psychotherapy, Biological Psychiatry Division, University of Innsbruck, Innsbruck, Austria 2 University Department of Psychiatry, Warneford Hospital, Oxford, OX3 7JX, UK STRESZCZENIE Panuje obecnie pewna dezorientacja co do wzglêdnej wartoci badañ klinicznych prowadzonych w celu okrelenia skutecznoci w odró¿nieniu od tych, w których bada siê efektywnoæ leków*2. Stanowi to szczególne wyzwanie wówczas, gdy badania, przeprowadzane jako eksperyment przez firmy farmaceutyczne dla instytucji reguluj¹cych rynek farmaceutyczny [regulators], s³u¿¹ do kszta³towania i informowania praktyki klinicznej, zw³aszcza jeli inne badania wykonane w warunkach bardziej zbli¿onych do rzeczywistoci nie potwierd zaj¹ przewidywanego korzystnego dzia³ania leku. Dokonalimy w tej dziedzinie przegl¹du powiêconego przede wszystkim nowym lekom przeciwpsychotycznym. Krótko omówilimy te¿ inne wskazania, m.in. zaburzenia nastroju, na które zwracano dotychczas znacznie mniej uwagi, lecz te same trudnoci s¹ prawdopodobne równie¿ w ich przypadku. Doszlimy do wniosku, ¿e wtedy, gdy wyniki badania skutecznoci s¹ pozytywne, a badania efektywnoci negatywne, niekoniecznie trzeba preferowaæ badanie efektywnoci mo¿e siê po prostu nie uda³o. Wówczas, gdy badania skutecznoci i badania efektywnoci prowadz¹ do podobnych wniosków, ich wyniki wzajemnie siê potwierdzaj¹. SUMMARY There is at present some confusion about the relative value of clinical trials performed to investigate efficacy vs. those designed to investigate effectiveness. This is particularly challenging when studies performed as experiments for regulators by companies are used to shape and inform clinical practice, especially if studies conducted under more real life conditions fail to support predicted benefits. We review the field in relation to the new antipsychotics, in particular. Other indications, including mood disorders, which are also briefly touched upon, have so far received less definitive attention, but are likely to encounter the same difficulties. We conclude that, where the results of efficacy trials are positive and an effectiveness trial is negative, one should not necessarily prefer the effectiveness trial it may simply have failed. Where efficacy trials and effectiveness trials point to similar conclusions, then the findings are mutually supportive. S³owa kluczowe: badania kliniczne / metodologia / schizofrenia / zaburzenia nastroju /zaburzenie dwubiegunowe / depresja / leki przeciwpsychotyczne / leki przeciwdepresyjne / stabilizatory nastroju / skutecznoæ / efektywnoæ / pragmatyczne badania lekowe Key words: clinical trials / methodology / schizophrenia / mood disorders / bipolar disorder / depression / antipsychotics / antidepressants / mood stabilizers / efficacy / effectiveness / pragmatic trials W ostatnich latach w naszej dziedzinie coraz trudniejsze staje siê prze³o¿enie wyników randomizowanych kontrolowanych badañ klinicznych (RCTs, randomized controlled clinical trials) na praktykê kliniczn¹, czyli na informacje 1 o klinicznej u¿ytecznoci nowych farmaceutyków do leczenia schizofrenii i zaburzeñ nastroju. Trudnoci te podkrela fakt, ¿e wnioski z meta-analiz i systematycznych przegl¹dów czêsto bywaj¹ rozbie¿ne. Na przyk³ad, Leucht i in. [1] Przedruk z World Psychiatry. 2009;8(1):2336 za ¿yczliw¹ zgod¹ wydawcy. World Psychiatry jest organem wiatowego Stowarzyszenia Psychiatrycznego (World Psychiatric Association). 2 Przyp. t³um.: We wszystkich poni¿szych artyku³ach powtarzaj¹ siê dwa terminy: efficacy [skutecznoæ] i effectiveness [efektywnoæ], definiowane w literaturze dotycz¹cej badañ lekowych nastêpuj¹co. (1) Efficacy celem eksploracyjnego badania jest ustalenie zwi¹zku przyczynowego, czyli odpowied na pytanie, czy dany lek dzia³a w idealnych, optymalnych warunkach. Próba pacjentów jest wysoce wyselekcjonowana, bez wspó³wystêpuj¹cych dolegliwoci i leczenia skojarzonego innymi lekami. Dany lek porównuje siê z placebo lub innym lekiem o znanej skutecznoci. Wskanikiem wyniku mog¹ byæ nawet stosunkowo niewielkie efekty leczenia. Wyklucza siê tendencyjnoæ ze strony badacza i pacjenta [podwójnie lepa próba ani pacjent, ani badacz nie wie, który z porównywanych leków otrzymuje pacjent]. Pacjenci s¹ losowo przydzielani do podgrup leczonych porównywanymi metodami. (2) Effectiveness poszukiwanie odpowiedzi na pytanie pragmatyczne, czy lek dzia³a w rutynowych warunkach praktyki klinicznej. Kryteria doboru pacjentów nie s¹ tak ostre, mog¹ byæ leczeni równoczenie innymi lekami. Informacja o rodzaju leku jest jawna, pacjenci mog¹ decydowaæ o przyjmowaniu leku [zgodziæ siê na leczenie lub je przerwaæ, jak w ¿yciu]. (Na podstawie: Pitter M.H., White A.R. [1999]. Efficacy and effectiveness. Focus on Alternative and Complementary Therapies, 4, 109110). 112 po meta-analizie RCTs, w których porównywano leki przeciwpsychotyczne pierwszej generacji z lekami drugiej generacji doszli do wniosku, ¿e risperidon i olanzapina wykazuj¹ bardziej efektywne ni¿ haloperidol oddzia³ywanie na ogóln¹ symptomatologiê i objawy negatywne oraz ¿e wszystkie testowane leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji powoduj¹ mniej objawów pozapiramidowych i w mniejszym stopniu prowadz¹ do u¿ywania leków przeciwcholinergicznych. Geddes i in. [2] analizuj¹c mniej wiêcej ten sam zestaw danych, wnioskuj¹ jednak, ¿e nie ma jasnych dowodów na to, ¿e atypowe leki przeciwpsychotyczne s¹ bardziej efektywne czy lepiej tolerowane ni¿ konwencjonalne leki przeciwpsychotyczne. Davis i in. [3] po przeanalizowaniu danych ze 142 badañ podaj¹, ¿e tylko niektóre leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji wykazuj¹ wiêksz¹ skutecznoæ ni¿ leki tradycyjne, natomiast Tandon i Fleischhacker [4] na podstawie jakociowego przegl¹du dostêpnych danych empirycznych doszli do wniosku, ¿e meta-analityczne badania porównawcze skutecznoci leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji innego typu ni¿ klozapina nie dostarczaj¹ niepodwa¿alnych dowodów wiadcz¹cych o ich innej skutecznoci. Jeli chodzi o zaburzenia nastroju, kontrowersja dotyczy przede wszystkim ró¿nic miêdzy lekiem a placebo w badaniach skutecznoci leków przeciwdepresyjnych [5], przy czym w mediach nag³aniano wniosek, ¿e w przypadku depresji jednobiegunowej leki te s¹ tak samo skuteczne jak pastylki cukru. Problemem wspólnym dla tej kontrowersji i debaty nad lekami przeciwpsychotycznymi jest ekstrapolowanie na codzienn¹ praktykê wyników badañ przeprowadzonych w doæ sztucznych warunkach, po to, by uzyskaæ zezwolenie na rejestracjê leku. Niew¹tpliwie wnioski z tych publikacji mo¿na interpretowaæ jako wzajemnie sprzeczne. Przed nasz¹ dziedzin¹ stanê³o zatem wyzwanie trzeba znaleæ powody tych rozbie¿noci oraz rozwi¹zania, które zwiêkszy³yby przydatnoæ badañ klinicznych dla codziennej praktyki. Stwierdzono, ¿e dobór pacjentów jest jednym z g³ównych czynników odpowiedzialnych za rozbie¿noæ wyników badañ. Badania kliniczne leków przeciwpsychotycznych u pacjentów ze schizofreni¹ prowadzono na bardzo wyselekcjonowanych populacjach pacjentów [68], niereprezentatywnych dla tych chorych, dla których przeznaczone by³yby owe leki w codziennej praktyce. Coraz wiêkszy procent pacjentów wypada z RCTs, co niekiedy wi¹¿e siê ze specyficzn¹ metodologi¹ badania [9]. Budzi to w¹tpliwoci co do analiz, w których tak czy inaczej trzeba jako zast¹piæ brakuj¹ce dane, oraz podwa¿a proste wnioski na przyk³ad takie, ¿e jaki jeden lek prawdopodobnie bêdzie efektywny w leczeniu danego zaburzenia. Trudno twierdziæ co takiego, kiedy prawie po³owa pacjentów z mani¹ z grupy otrzymuj¹cej aktywny preparat nie koñczy trzytygodniowego badania lekowego. Co wiêcej, poddano w w¹tpliwoæ, czy tradycyjne miary wyników leczenia, takie, jak poprawa globalnych wyników na skalach szacunkowych do oceny objawów psychopatologicznych, maj¹ trafnoæ ekologiczn¹, czyli mierz¹ rzeczywiste wyniki leczenia u pacjentów [10, 11]. Te same problemy s¹ jeszcze bardziej widoczne w przypadku badañ lekowych dotycz¹cych depresji. Wielu pacjentów uczestnicz¹cych w RCTs leków przeciwdepresyjnych FORUM zg³asza siê z og³oszenia i mo¿e otrzymywaæ wynagrodzenie za udzia³ w badaniu. Dzieje siê tak niew¹tpliwe w Stanach Zjednoczonych, gdzie przeprowadzono wiele takich badañ. Co wiêcej, powszechnie uwa¿a siê, ¿e aby spe³niæ kryteria kwalifikuj¹ce do udzia³u w badaniu zawy¿a siê punktacjê kandydata w skalach do oceny depresji, co maskuje póniejsze wyniki leczenia przypisywane albo aktywnemu lekowi, albo placebo [5]. Owo niezadowolenie spowodowa³o, ¿e wprowadzono pojêcie efektywnoci. W badaniach efektywnoci d¹¿y siê do uzyskania nieselekcjonowanej lub mniej wyselekcjonowanej grupy pacjentów, stosuj¹c szerokie kryteria w³¹czenia do badañ oraz niewiele powodów do wykluczenia kandydatów. Aby utrzymaæ niski odsetek osób wypadaj¹cych z badania, mo¿na pos³u¿yæ siê prost¹ metodologi¹ badania. Zamiast mierzyæ efekty interwencji terapeutycznych w kategoriach dosyæ specyficznych zmian w zakresie psychopatologii, w badaniach nad efektywnoci¹ d¹¿y siê do mierzenia czego bardziej konkretnego. W du¿ych badaniach dotycz¹cych chorób sercowo-naczyniowych za wskanik wyniku leczenia czêsto przyjmuje siê zgon. W psychiatrii zgon zdarza siê zbyt rzadko, ¿eby go braæ pod uwagê jako wskanik wyniku, ale przyjêcie do szpitala lub przerwanie leczenia uwa¿a siê za wskaniki klinicznie istotne. W ramach lekkiego sprzeciwu wobec tendencji do mierzenia twardych wyników leczenia, równolegle poszukuje siê wskaników zwi¹zanych z dowiadczeniem pacjenta czêsto zgrupowanych pod ogólnym i oklepanym has³em jakoci ¿ycia. Ponadto s¹ naciski, aby uwzglêdniaæ ocenê ekonomiczn¹ wybranych metod leczenia. Wszystko to ma na celu uzyskanie rezultatów, które da siê prze³o¿yæ na codzienn¹ praktykê kliniczn¹, ale to tak¿e brzmi pozornie prosto. W dalszym ci¹gu artyku³u podamy kilka przyk³adów du¿ych pragmatycznych badañ klinicznych z udzia³em pacjentów cierpi¹cych na schizofreniê i zaburzenia nastroju, a nastêpnie omówimy zalety i wady badañ efektywnoci w porównaniu z tradycyjnymi RCTs. BADANIA EFEKTYWNOCI LEKÓW W SCHIZOFRENII W ci¹gu ostatniego dziesiêciolecia wykonano ró¿ne badania efektywnoci leków w schizofrenii skoncentrujemy siê na tych, które przeprowadzono na du¿ych próbach pacjentów. W przegl¹dzie uwzglêdniono badania zarówno metod¹ lepej próby, jak i otwarte, o ile tylko stosowano w nich losowy przydzia³ pacjentów do ró¿nych metod leczenia. Ów losowy przydzia³, z odpowiedni¹ kontrol¹ i utajnieniem procesu przydzielania do grup, uwa¿amy za kluczow¹ w³aciwoæ umo¿liwiaj¹c¹ uczciwe porównanie dwóch metod leczenia. CATIE: Clinical Antipsychotic Trials in Intervention Effectiveness (Kliniczne badania efektywnoci interwencji za pomoc¹ leków przeciwpsychotycznych) Program CATIE by³ badaniem klinicznym sponsorowanym przez amerykañski National Institute of Mental Health (NIMH Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego) po przetargu na kontrakt badawczy. Te du¿e badania pragmatyczne sk³ada³y siê z trzech faz. W pierwszej porównywano Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych? piêæ leków przeciwpsychotycznych nowej generacji z perfenazyn¹, lekiem pierwszej generacji. Po fazie I pacjenci mieli mo¿liwoæ przejcia do jednej z dwóch ró¿nych podgrup fazy II. W jednej zaplanowano pocz¹tkowo porównanie klozapiny z innymi lekami przeciwpsychotycznymi nowej generacji u pacjentów, u których stwierdzono lekoopornoæ w fazie I, druga za mia³a obejmowaæ pacjentów z problemami tolerancji na lek. Przydzia³ do ró¿nych metod leczenia w fazie I i II by³ losowy i podwójnie lepy, z wyj¹tkiem grupy otrzymuj¹cej klozapinê. Po fazie II pacjentów mo¿na by³o przesun¹æ do otwartych badañ lekowych, w których badano ró¿ne starsze lub nowsze leki przeciwpsychotyczne. Przerwanie leczenia z dowolnej przyczyny stanowi³o podstawowy wskanik wyniku leczenia [12]. W pewnym sensie badanie to reprezentuje metodologiê hybrydow¹, poniewa¿ kryteria w³¹czania i wskaniki wyniku leczenia by³y zgodne z zasad¹ efektywnoci, podczas gdy reszta schematu badania by³a taka, jak w tradycyjnym RCTs. Co wiêcej, tego typu schemat obejmuj¹cy kolejne stadia mo¿e zachêcaæ do wczesnego przerywania leczenia w fazie I, poniewa¿ umo¿liwia przejcie do drugiej fazy badania. Opublikowano kilka artyku³ów przedstawiaj¹cych wyniki fazy I i II oraz bardziej specyficzne efekty leczenia [1315]. Poza tym, ¿e czêstoæ przerywania leczenia ze wszystkich mo¿liwych powodów by³a istotnie mniejsza przy olanzapinie, nie wykazano wiêkszej skutecznoci leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji w porównaniu z perfenazyn¹ w ¿adnej z opublikowanych dotychczas analiz. Perfenazynê wybrano z powodów pragmatycznych, aby zwiêkszyæ poczucie równego traktowania. Oceniono, ¿e lek bardziej typowy, taki, jak haloperidol, nie nadaje siê ze wzglêdu na z góry przyjête opinie pacjentów i badaczy. Skomentowano, ¿e wybrana zosta³a perfenazyna poniewa¿ ma s³absze dzia³anie i umiarkowany profil skutków ubocznych. Kwesti¹ otwart¹ pozostaje, czy perfenazyna nale¿ycie reprezentuje grupê klasycznych leków przeciwpsychotycznych. CUtLASS: Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (Badanie kosztów i u¿ytecznoci najnowszych leków przeciwpsychotycznych w schizofrenii) W badaniu tym, sponsorowanym przez brytyjsk¹ National Health Services (Pañstwow¹ S³u¿bê Zdrowia) równie¿ podjêto próbê porównania efektywnoci nowszych i starszych leków przeciwpsychotycznych. Klinicyci, którzy chcieli w³¹czyæ pacjenta do tego badania, musieli najpierw zdecydowaæ, czy wykazywa³ on lekoopornoæ na poprzednio stosowane leczenie (w takich przypadkach pacjenci byli w³¹czani do podgrup, w których porównywano klozapinê z innymi lekami nowej generacji), albo te¿ czy zmiana leczenia jest wskazana z innych przyczyn (w takich przypadkach pacjenci byli losowo przydzielani do podgrup otrzymuj¹cych jaki lek przeciwpsychotyczny albo pierwszej, albo drugiej generacji). W tych dwóch ostatnich podgrupach klinicyci sami wybierali lek wed³ug swego uznania. Jakoæ ¿ycia przyjêto za g³ówny wskanik wyniku leczenia. Na koniec tego jednorocznego otwartego badania okaza³o siê, ¿e klozapina daje lepsze wyniki ni¿ inne leki drugiej generacji u pacjentów lekoopornych, natomiast nie stwierdzono przewagi leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji (46% pacjentów leczono olanzapin¹) w porównaniu 113 ze starszymi preparatami (49% pacjentów w tej grupie otrzymywa³o sulpiryd) [16,17]. Z farmakologicznego punktu widzenia w³¹czenie i nadreprezentacja sulpirydu jako leku pierwszej generacji by³o nieprzydatne. Sulpiryd jest farmakologiczne bardzo zbli¿ony do amisulpirydu, który stosowano w grupie otrzymuj¹cej leki drugiej generacji. Decyzja ta czêciowo mo¿e odzwierciedlaæ trudnoci z rekrutacj¹ pacjentów, i rzeczywicie w tych badaniach nie osi¹gniêto zak³adanych pocz¹tkowo celów dotycz¹cych naboru do grup, co prawdopodobnie wynika³o z nierównego traktowania. Klinicyci mogli spostrzegaæ leki atypowe jako lepsze i trudno ich by³o przekonaæ do stosowania starszych ([i bardziej typowych) leków przeciwpsychotycznych. Niewykrycie ró¿nic miêdzy lekami pierwszej i drugiej generacji staje siê zatem w¹tpliwe. Co wiêcej, w³¹czano pacjentów do badania dlatego, ¿e trzeba im by³o zmieniæ sposób leczenia, a zatem potencjalnie wybierano pacjentów, którzy albo s³abiej reagowali na lek [18] lub gorzej tolerowali leczenie (albo i jedno, i drugie). CAFE: Comparison of Atypicals in First Episode psychosis (Porównanie leków atypowych w leczeniu pierwszego epizodu psychozy) Przerwanie leczenia z dowolnej przyczyny by³o g³ówn¹ miar¹ wyników leczenia w tym badaniu klinicznym prowadzonym metod¹ podwójnie lepej próby, w którym porównywano kwetiapinê z risperidonem i olanzapin¹ [19]. Czêstoæ przerywania leczenia by³a wysoka we wszystkich trzech grupach, lecz ich nie ró¿ni³a. To samo odnosi siê te¿ do zmian w wynikach skali objawów pozytywnych i negatywnych (PANSS). Podobnie jak w programie CATIE, olanzapina prowadzi³a do wiêkszego rozpowszechnienia przyrostu wagi. EUFEST: European First Episode Study in Schizophrenia (Europejskie badania nad pierwszym epizodem schizofrenii) W tym jednorocznym, randomizowanym, lecz nieprowadzonym metod¹ lepej próby badaniu zrealizowanym w 13 krajach europejskich i w Izraelu, zajmowano siê efektywnoci¹ leków przeciwpsychotycznych nowej generacji: amisulpirydu, kwetiapiny, olanzapiny i ziprasidonu, w porównaniu z ma³ymi dawkami haloperidolu u pacjentów z pierwszym epizodem schizofrenii [20]. G³ównym wskanikiem wyniku terapii by³o przerwanie leczenia lekiem, do którego pacjenci byli losowo przydzieleni na pocz¹tku badania. Wszystkie leki nowej generacji wykaza³y lepsze dzia³anie ni¿ haloperidol. Ponadto, haloperidol nawet w ma³ych dawkach wywo³ywa³ wiêcej skutków ubocznych, czyli objawów pozapiramidowych ni¿ nowsze farmaceutyki. Globalne wyniki w skali PANSS, jeden z drugorzêdnych wskaników wyniku leczenia, nie ró¿nicowa³y grup [21]. Wyniki w skali PANSS mierzono jednak rzadziej ni¿ inne wskaniki. Dane uzyskane w programie EUFEST s¹ sprzeczne z wnioskami, które czêsto formu³uje siê na podstawie badañ CATIE i CUtLASS ¿e leki atypowe nie wykazuj¹ istotnej przewagi nad starszymi preparatami. Haloperidol w ma³ych dawkach by³ gorzej tolerowany ni¿ leki drugiej generacji i przek³ada³ siê na istotnie krótszy okres utrzymywania siê w leczeniu u pacjentów z pierwszym epizodem. Leki atypowe zarówno w programie CATIE, jak i EUFEST wykazywa³y odmienne dzia³anie i nie wydaje siê, aby 114 w stosowanych dawkach by³y równowa¿ne. Porównanie z perfenazyn¹ w CATIE, oraz jednej heterogennej grupy farmaceutyków z inn¹ w programie CUtLASS, ogranicza wnioski, jakie mo¿na wyci¹gn¹æ z tych badañ. Trzeba jasno powiedzieæ, ¿e naturalistyczne badania kliniczne odzwierciedlaj¹ równie¿ naturalistyczne postêpowanie lecznicze w praktyce, mo¿e nie zawsze zgodne z ogólnie przyjêtymi dowodami empirycznymi i wytycznymi. Na przyk³ad, w CATIE tylko oko³o 40% wszystkich pacjentów w fazie I przyjmowa³o maksymalne dozwolone dawki. Z drugiej strony, badania pragmatyczne, w których daje siê badaczom wiêksz¹ swobodê manewru w kwalifikowaniu pacjentów do badañ i modyfikowaniu leczenia, maj¹ tê zaletê, ¿e wiêkszy procent pacjentów utrzymuje siê w leczeniu, czego przyk³adem s¹ programy CUtLASS i EUFEST. Metoda lepej próby tak¿e ma wp³yw na czêstoæ przerywania leczenia: ogólnie rzecz bior¹c, wskaniki czêstoci przedwczesnego przerywania leczenia s¹ wy¿sze w badaniach metod¹ podwójnie lepej próby, takich jak CATIE i CAFE. BADANIA EFEKTYWNOCI W ZABURZENIACH NASTROJU STAR*D: Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (Sekwencjonowane alternatywne strategie leczenia depresji) W pierwszym etapie programu STAR*D nie zajmowano siê skutecznoci¹ jakiego leku przeciwdepresyjnego w porównaniu z jego odpowiednikiem, natomiast wszystkim uczestnikom podawano jeden lek citalopram, selektywny inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny. Systematycznie mierzono wyniki leczenia u ponad 2000 pacjentów z jednobiegunowym zaburzeniem afektywnym z epizodem du¿ej depresji. Ogólnie bior¹c, wskaniki czêstoci remisji by³y prawdopodobnie ni¿sze ni¿ oczekiwano, za obci¹¿enie skutkami ubocznymi wiêksze. Trzydzieci procent badanych uzyska³o remisjê, co wymaga³o leczenia przez ponad 8 tygodni. Analiza podgrup wykaza³a szczególn¹ skutecznoæ u kobiet z du¿ymi osi¹gniêciami ¿yciowymi. Najs³absze wyniki leczenia stwierdzono u pacjentów z d³u¿szymi epizodami depresji, wiêksz¹ liczb¹ wspó³wystêpuj¹cych zaburzeñ psychicznych (zw³aszcza lêkowych oraz z nadu¿ywaniem substancji psychoaktywnych), wiêksz¹ liczb¹ ogólnych dolegliwoci somatycznych, oraz ni¿szym wyjciowym poziomem funkcjonowania i jakoci ¿ycia [18]. W programie STAR*D pierwotnie zamierzano porównaæ ró¿ne strategie leczenia wprowadzane wówczas, gdy monoterapia citalopramem zostanie uznana za niewystarczaj¹c¹. Niestety, wskutek zbyt permisywnego traktowania wyborów dokonywanych przez pacjentów czêstoæ naprawdê losowego przydzia³u do konkurencyjnych metod leczenia nie spe³nia³a oczekiwañ. Po nieudanym leczeniu citalopramem, w drugim etapie STAR*D mo¿na by³o zmieniæ lek na inny (buproprion, sertralinê, lub wenlafaksynê) lub na terapiê poznawcz¹, albo te¿ wybraæ wspomaganie citalopramu buproprionem, buspironem lub terapi¹ poznawcz¹. Tylko 21 sporód 1439 pacjentów zgodzi³o siê na losowe przydzielenie do którego z tych wariantów. Przyt³aczaj¹ca wiêkszoæ mia³a swoje preferencje, na które FORUM pozwala³ schemat badania. Wobec tego, chocia¿ porównanie strategii zmiany ze strategi¹ wspomagania leczenia by³o bardzo interesuj¹ce klinicznie, jednak spe³z³o na niczym, poniewa¿ umo¿liwiono pacjentom wybór jednego z tych podejæ. U oko³o 30% pacjentów we wszystkich grupach otrzymuj¹cych farmakoterapiê nast¹pi³a remisja po zmianie leczenia, niezale¿nie od rodzaju zmiany [22, 23]. Czêstoæ remisji u pacjentów otrzymuj¹cych terapiê poznawcz¹ by³a znacznie ni¿sza [lecz ró¿nica nie by³a istotna statystycznie z powodu braku mocy] [24]. Dalsze etapy w algorytmie leczenia ucierpia³y z powodu malej¹cej liczby pacjentów, a miêdzy wiêkszoci¹ wyników leczenia nie by³o statystycznie istotnych ró¿nic. Mo¿liwe s¹ wzajemnie sprzeczne interpretacje programu STAR*D. Nihilici powiedz¹, ¿e nie dowiedzielimy siê z niego niczego. Optymici twierdz¹, ¿e badane strategie leczenia wykaza³y przyzwoit¹ ogóln¹ czêstoæ remisji, jeli postêpowano zgodnie z algorytmem. Nie mo¿na rozstrzygn¹æ, czy reprezentuje to poprawê w leczeniu w rzeczywistych warunkach. Mocn¹ stron¹ tego badania by³y: wielkoæ próby oraz niektóre wstêpne dane farmakogenetyczne. STEP-BD: Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (Systematyczne wspomagania leczenia dwubiegunowego zaburzenia afektywnego) W programie STEP, porównywalnym ze STAR*D, podjêto du¿y wysi³ek, by zbadaæ ró¿ne cie¿ki leczenia pacjentów z dwubiegunowym zaburzeniem afektywnym. Sporód piêciu proponowanych badañ tylko to, w którym uczestniczyli depresyjni pacjenci z zaburzeniem dwubiegunowym przynios³o u¿yteczne, randomizowane dane. W tym badaniu wziê³o udzia³ 366 pacjentów w stanie ostrej depresji. Analizowano ich odpowied na dodanie leków przeciwdepresyjnych lub placebo do ju¿ trwaj¹cego leczenia stabilizatorami nastroju (w praktyce interpretowano to bardzo liberalnie i dopuszczano równoczesne podawanie niemal dowolnego leku nie-przeciwdepresyjnego). Wyniki by³y negatywne, tzn. nie stwierdzono wiêkszej liczby przypadków remisji (lub przejcia w stan manii) w podgrupie otrzymuj¹cej leki przeciwdepresyjne [25]. Wynik ten mo¿na interpretowaæ albo jako badanie negatywne (leki przeciwdepresyjne nie dzia³aj¹ w depresji dwubiegunowej), albo jako badanie nieudane (nie wiemy, czy leki przeciwdepresyjne dzia³aj¹ w depresji dwubiegunowej). Przy braku pozytywnego leczenia kontrolnego pozostaje to kwesti¹ do dyskusji. Wniosek, jaki p³ynie badania leków przeciwdepresyjnych w programie STEP jest byæ mo¿e taki: nie nale¿y ³¹czyæ niecis³oci prawdziwego ¿ycia z nierzeczywistoci¹ (placebo) badania prowadzonego w celu uzyskania rejestracji leku . BALANCE: Bipolar Affective disorder Lithium/ Anticonvulsant Evaluation (Dwubiegunowe zaburzenie afektywne ewaluacja litu/leków przeciwdrgawkowych) W programie BALANCE zakoñczonym w po³owie roku 2008 porównywano skojarzone leczenie litem i kwasem walproinowym [np. Depakote] z monoterapi¹ litem lub kwasem walproinowym. W badaniu poszukiwano odpowiedzi na pytanie o wy¿szoæ terapii skojarzonej nad monoterapi¹ w d³ugoterminowym leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej. Uwa¿ano, ¿e bêdzie to mia³o ogóln¹ Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych? (generic) wartoæ w odniesieniu do zaburzenia dwubiegunowego, poniewa¿ w d³ugotrwa³ej terapii ³¹czenie ró¿nych leków sta³o siê bardzo powszechne, chocia¿ niemal nie ma niezale¿nych dowodów empirycznych potwierdzaj¹cych korzyci z takiego postêpowania. Schemat badania umo¿liwia³ ponadto porównanie litu z kwasem walproinowym w monoterapii. W badaniu zamierzano pocz¹tkowo oceniaæ liczbê ponownych hospitalizacji jako podstawowy wskanik wyników leczenia, lecz wymagana wielkoæ próby by³aby wówczas bardzo du¿a (ponad 1000 uczestników) i przy braku odpowiednich funduszy nabór pacjentów do badania prawdopodobnie trwa³by zbyt d³ugo. W rzeczywistoci, bior¹c pod uwagê udane kontrolowane badania lamotryginy z u¿yciem placebo [25, 26] oraz nauczkê, jaka p³ynie z nieudanych badañ nad kwasem walproinowym [27] (w których tak¿e planowano pos³u¿enie siê liczb¹ ponownych hospitalizacji jako podstawowym wskanikiem koñcowym), przemylano sprawê i za podstawowy wskanik przyjêto czas do momentu interwencji z powodu nowego epizodu zaburzeñ nastroju. Ostatecznie próba liczy³a ponad 400 osób, z czego 330 uda³o siê zrandomizowaæ tzn. losowo przydzieliæ do ró¿nych podgrup. Analizê wyników badania przeprowadzono w po³owie 2008 roku. Czêstoæ mierzonych zdarzeñ wskazuje na adekwatn¹ czu³oæ próby. Podobnie jak EUFEST, program BALANCE by³ randomizowanym badaniem otwartym. Mia³ wiêc g³ówn¹ zaletê wszelkich RCTs: losowy i niejawny przydzia³ do ró¿nych metod leczenia. Badanie mog³o byæ jednak ska¿one przez tendencyjnoæ (pozytywne lub negatywne nastawienie) klinicysty lub pacjenta. W praktyce, znaczna d³ugoæ okresu poprzedzaj¹cego terapiê skojarzon¹ pomog³a unikn¹æ w badaniu s³abego przestrzegania zaleceñ i do pewnego stopnia z³agodzi³a tendencyjnoæ, czyli pozytywne lub negatywne nastawienie do poszczególnych metod leczenia. Tym niemniej, na sposób leczenia mog³o czêciowo wp³ywaæ tendencyjne nastawienie, zw³aszcza w odniesieniu do wczesnych interwencji. Czynniki te ograniczaj¹ wartoæ wyników badania, lecz ich nie uniewa¿niaj¹, poniewa¿ brak zalepienia próby jest oczywicie bardziej zbli¿ony do rzeczywistej praktyki klinicznej. Przede wszystkim, nie jestemy przekonani, ¿e wród uczestnicz¹cych w badaniu klinicystów lub pacjentów da³oby siê wykryæ jakie jedno dominuj¹ce nastawienie (pozytywne lub negatywne) do którejkolwiek z badanych metod leczenia. DYSKUSJA Porównuj¹c mocne strony badañ nas skutecznoci¹ i efektywnoci¹ trzeba bêdzie wywa¿yæ zalety: z jednej strony badania dobrze zdefiniowanych, jednorodnych grup pacjentów przy u¿yciu najnowszej metodologii i podwójnie lepej próby, a z drugiej uzyskiwania danych bli¿szych codziennej praktyce klinicznej, co oznacza rekrutowanie bardziej reprezentatywnych grup pacjentów i pos³ugiwanie siê potencjalnie bardziej u¿ytecznymi wskanikami wyników leczenia. Oznacza to jednak równie¿, ¿e kiedy informacje o sposobie leczenia (podawanym leku) s¹ jawne, tak, jak w normalnej praktyce, zawsze ryzykuje siê, ¿e tendencyjne nastawienie pacjentów i klinicystów 115 bêdzie determinowa³o wyniki leczenia. Poniewa¿ w badaniach otwartych z jawn¹ informacj¹ o rodzaju leczenia zawsze istnieje ryzyko tendencyjnoci obserwatora, wadê tê trzeba zrównowa¿yæ wskazuj¹c na fakt, ¿e mo¿liwoæ uogólniania wyników jest wtedy wiêksza i ¿e mniej osób wypada z badania. Z metodologicznego punktu widzenia warunkiem sine qua non wydaje siê randomizacja, jeli podejmuje siê kompromisow¹ decyzjê o badaniu z ujawnieniem rodzaju leczenia. Definicja u¿ytecznych wskaników wyniku leczenia tak¿e by³a przedmiotem o¿ywionej dyskusji. Z jednej strony argumentowano, ¿e przerwanie leczenia z dowolnej przyczyny stanowi nieskomplikowany i prymitywny wskanik, nawet jeli wyodrêbni siê podgrupy, w których przerwano leczenie z powodu braku skutecznoci leku, z³ej tolerancji, lub decyzji pacjenta. Z drugiej strony wysuwa siê argument, ¿e niewielka zmiana w globalnym wyniku skali PANSS, czy jeszcze bardziej specyficzne czynniki otrzymane w jakiej skali szacunkowej mog¹ mieæ tylko marginaln¹ u¿ytecznoæ kliniczn¹. Dzia³a tu swego rodzaju zasada niepewnoci. Im bardziej kontrolowany i rygorystyczny jest eksperyment, tym wiêksz¹ mo¿emy mieæ pewnoæ co do efektu leczenia, ale w tym mniejszym stopniu badanie odpowiada warunkom w rzeczywistoci. Im bardziej zbli¿one do rzeczywistego ¿ycia staje siê badanie efektywnoci, tym mniejsz¹ daje pewnoæ co do skutecznoci badanego leku. W zasadzie uwa¿amy, ¿e oba rodzaje badañ s¹ po¿¹dane, lecz zawsze razem, a nie jako alternatywa. Co wiêcej, najwiêksz¹ pewnoæ uzyskujemy wówczas, gdy w obydwu typach badañ kierunek wyników leczenia jest podobny. WNIOSKI Bior¹c pod uwagê wszelkie dostêpne obecnie dowody naukowe s¹dzimy, ¿e zarówno eksperymentalne RCTs, jak i bardziej pragmatyczne badania efektywnoci maj¹ wa¿ne miejsce w psychofarmakologii klinicznej. W idealnym procesie opracowywania leku, po eksploracyjnej fazie I, w której coraz czêciej bada siê pacjentów, grupy ryzyka lub zdrowych ochotników aby uzyskaæ potwierdzenie koncepcji teoretycznych, nastêpuj¹ dobrze kontrolowane badania metod¹ lepej próby [z utajnieniem informacji o rodzaju leku], ze cile zdefiniowanym wynikiem leczenia. Takie badania mog¹ wykazaæ skutecznoæ leku, lecz wielkoci korzystnych efektów nie mo¿na po prostu ekstrapolowaæ na rzeczywiste ¿ycie. Wyniki tych badañ fazy II i III nale¿y nastêpnie uzupe³niæ, byæ mo¿e ju¿ w fazie IIIb, przez wiêksze pragmatyczne badania kliniczne, które musz¹ byæ tak zaprojektowane, by stawia³y najwa¿niejsze pragmatyczne pytania kliniczne dotycz¹ce ca³ej populacji pacjentów. W przyk³adach, jakie tu rozwa¿alimy, mog³y mieæ one ró¿n¹ postaæ, pocz¹wszy od bezporedniej porównywalnoci z lekami wczeniejszej generacji, a skoñczywszy na stosowaniu badanego leku w terapii skojarzonej z innymi farmaceutykami czy interwencjami psychologicznymi. Bardzo skomplikowane plany badawcze ograniczaj¹ akceptowalnoæ badania z punktu widzenia pacjentów (i badaczy). Co wiêcej, wszystkie badania pragmatyczne trzeba podejmowaæ przed rozpoczêciem 116 intensywnego marketingu nowego leku, zanim opinie o nim zd¹¿¹ siê utrwaliæ w g³owach badaczy. Naszym zdaniem w procesie rejestracji nowych leków wymaga siê obecnie zbyt wiele (i coraz wiêcej) dowodów z pocz¹tkowych faz badania lekowego, w których mo¿liwoæ uogólniania wyników jest niewielka. Tymczasowa rejestracja pod warunkiem wdro¿enia badañ klinicznych na du¿¹ skalê mog³aby zaspokoiæ niektóre z potrzeb, które dostrzegamy w procesie opracowywania nowych leków. Badania efektywnoci nale¿y planowaæ tak, by mia³y kluczowe w³aciwoci metodologiczne badañ klinicznych, a mianowicie randomizacjê i utajnienie informacji o tym, do jakiej metody leczenia przydzielono pacjenta. Zagwarantuje je planowanie statystyczne, sformu³owanie a priori jasnych hipotez, oraz koniecznie przestrzeganie standardów dobrej praktyki klinicznej. Doniesienia o przypadkach niepo¿¹danych zdarzeñ w takich badaniach lekowych mog³yby wczenie zasygnalizowaæ wystêpowanie nieoczekiwanych problemów z bezpieczeñstwem leku. Stosowanie tego rodzaju schematów badañ lekowych we wczeniejszych stadiach procesu opracowywania leku mog³oby do pewnego stopnia zmniejszyæ kontrowersje dotycz¹ce praktycznej u¿ytecznoci badañ prowadzonych w celu uzyskania rejestracji leku, a tak¿e umo¿liwiæ szybsz¹ ocenê przydatnoci leku do zaspokajania rzeczywistych potrzeb klinicznych. PIMIENNICTWO 1. Leucht S, Pitschel-Walz G, Abraham D et al. Efficacy and extrapyramidal side-effects of the new antipsychotics olanzapine, quetiapine, risperidone, and sertindole compared to conventional antipsychotics and placebo. A meta-analysis of randomized controlled trials. Schizophr Res 1999; 35: 5168. 2. Geddes J, Freemantle N, Harrison P et al. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview and meta-regression analysis. BMJ 2000; 321: 13716. 3. Davis JM, Chen N, Glick ID. A metaanalysis of the efficacy of second generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 55364. 4. Tandon R, Fleischhacker WW. Comparative efficacy of antipsychotics in the treatment of schizophrenia: a critical assessment. Schizophr Res 2005; 79: 14555. 5. Walsh BT, Seidman SN, Sysko R et al. Placebo response in studies of major depression: variable, substantial, and growing. JAMA 2002; 287:18407. 6. Robinson D, Woerner MG, Pollack S et al. Subject selection biases in clinical trials: data from a multicenter schizophrenia treatment study. J Clin Psychopharmacol 1996; 16: 1706. 7. Hofer A, Hummer M, Huber R et al. Selection bias in clinical trials with antipsychotics. J Clin Psychopharmacol 2000; 20: 699 702. 8. Hummer M, Fleischhacker WW. Do phase III trials have clinical value? J Clin Psychopharmacol 1999;19:3912. 9. Kemmler G, Hummer M, Widschwendter C et al. Dropout rates in placebo-controlled and active-control clinical trials of antipsychotic drugs: a meta-analysis. Evid Based Ment Health 2006; 9: 70. 10. Leucht S, Davis JM, Engel RR et al. Defining response in antipsychotic drug trials: recommendations for the use of FORUM 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. scale-derived cutoffs. Neuropsychopharmacology 2007; 32: 190310. Fleischhacker WW, Kemmler G. The clinical relevance of percentage improvements on the PANSS score. Neuropsychopharmacology 2007; 32: 24356. Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS et al. The National Institute of Mental Health Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) project: schizophrenia trial design and protocol development. Schizophr Bull 2003;29:1531. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005;353:120923. McEvoy JP, Lieberman JA, Stroup TS et al. Effectiveness of clozapine versus olanzapine, quetiapine, and risperidone in patients with chronic schizophrenia who did not respond to prior atypical antipsychotic treatment. Am J Psychiatry 2006; 163: 60010. Keefe RS, Bilder RM, Davis SM et al. Neurocognitive effects of antipsychotic medications in patients with chronic schizophrenia in the CATIE Trial. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 63347. Lewis SW, Barnes TR, Davies L et al. Randomized controlled trial of effect of prescription of clozapine versus other secondgeneration antipsychotic drugs in resistant schizophrenia. Evid Based Ment Health 2007; 10: 57. Jones PB, Barnes TR, Davies L et al. Randomized controlled trial of the effect on Quality of Life of second- vs first-generation antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1). Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 107987. Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR et al. Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurementbased care in STAR*D: implications for clinical practice. Am J Psychiatry 2006; 163: 2840. McEvoy JP, Lieberman JA, Perkins DO et al. Efficacy and tolerability of olanzapine, quetiapine, and risperidone in the treatment of early psychosis: a randomized, double-blind 52-week comparison. Am J Psychiatry 2007; 164: 105060. Fleischhacker WW, Keet IP, Kahn RS et al. The European First Episode Schizophrenia Trial (EUFEST): rationale and design of the trial. Schizophr Res 2005; 78: 14756. Kahn RS, Fleischhacker WW, Boter H et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in firstepisode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open randomised clinical trial. Lancet 2008; 371: 108597. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR et al. Bupropion-SR, sertraline, or venlafaxine-XR after failure of SSRIs for depression. N Engl J Med 2006; 354: 123142. Trivedi MH, Fava M, Wisniewski SR et al. Medication augmentation after the failure of SSRIs for depression. N Engl J Med 2006; 354: 124352. Thase ME, Friedman ES, Biggs MM et al. Cognitive therapy versus medication in augmentation and switch strategies as second- step treatments: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2007; 164: 73952. Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR et al. Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med 2007;356:171122. Goodwin GM, Bowden CL, Calabrese JR et al. A pooled analysis of 2 placebo-controlled 18-month trials of lamotrigine and lithium maintenance in bipolar I disorder. J Clin Psychiatry 2004; 65: 43241. Bowden CL, Calabrese JR, McElroy SL et al. A randomized, placebo-controlled 12-month trial of divalproex and lithium in treatment of outpatients with bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2000;57:4819. 117 Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych? K O M E N T A R Z E C O M M E N T A R I E S Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 117119 Schemat badawczy w badaniach klinicznych: w³aciwy schemat na w³aciwym miejscu Clinical trial design: horses for courses JOHN R. GEDDES University Department of Psychiatry, Warneford Hospital, Oxford, OX3 7JX, UK Fleischacker i Goodwin w³¹czaj¹ siê do tocz¹cej siê obecnie dyskusji na temat wzglêdnej wartoci badañ tak zwanej skutecznoci i efektywnoci leków. W porównaniach badañ lekowych trzeba uwzglêdniæ fakt, ¿e ró¿ne badania zaprojektowano tak, by uzyskaæ odpowied na ró¿ne pytania kliniczne i ¿e decyzje metodologiczne zawsze wi¹¿¹ siê z kompromisem [1, 2]. Proponowano ró¿ne sposoby opisu odmiennych priorytetów i planów badawczych w badaniach klinicznych: np. badanie wyjaniaj¹ce w odró¿nieniu od pragmatycznego [3], praktyczne w odró¿nieniu od du¿ego prostego, w odró¿nieniu od badania skutecznoci [2], oraz du¿e proste w odró¿nieniu od ma³ego z³o¿onego [4]. Schematy badania wyjaniaj¹cego [skutecznoci] charakteryzuj¹ siê wiêkszym stopniem kontroli nad trafnoci¹ wewnêtrzn¹ [teoretyczn¹] oraz wy¿sz¹ proporcj¹ sygna³u do szumu, lecz dzieje siê to zwykle kosztem mniejszej trafnoci zewnêtrznej [tzn. przystawalnoci do pacjentów w wiecie rzeczywistym] [3, 5]. Celem badañ wyjaniaj¹cych jest ustalenie, czy okrelona interwencja eksperymentalna mo¿e dzia³aæ w kontrolowanych, zoptymalizowanych warunkach [6]. Natomiast celem bardziej pragmatycznych badañ [efektywnoci] jest ustalenie, czy dana interwencja rzeczywicie dzia³a w realnym wiecie praktyki klinicznej, czyli w rodowisku niemal z definicji mniej kontrolowanym i z wiêkszym poziomem szumu. Wprawdzie w badaniach pragmatycznych uczestnicz¹ mniej wyselekcjonowani i bardziej reprezentatywni pacjenci i rodowiska kliniczne, oraz stosuje siê mniej standaryzowane, a bardziej rutynowe miary wyników klinicznych, lecz nieuniknione w badaniach efektywnoci kompromisowe schematy badawcze, z regu³y zwiêkszaj¹ zmiennoæ (i wobec tego szum statystyczny), a czêsto tak¿e tendencyjnoæ. Fleischacker i Goodwin maj¹ zatem racjê zwracaj¹c uwagê na problem, który powstaje wówczas, gdy wydaje siê, ¿e wyniki badañ wyjaniaj¹cych i bardziej pragmatycznych s¹ rozbie¿ne. Czy badania wyjaniaj¹ce, czy te¿ badania pragmatyczne s¹ z natury rzeczy bardziej rzetelne i jest bardziej prawdopodobne, ¿e dadz¹ cilejsz¹ ocenê rzeczywistego efektu badanego leku? Jest to le postawione pytanie. Tak naprawdê zdecydowana wiêkszoæ badañ znajduje siê na kontinuum miêdzy wyidealizowanymi schematami badañ wyjaniaj¹cych a pragmatycznymi planami badawczymi. Zalety ka¿dego badania trzeba krytycznie oceniæ pod k¹tem prawdopodobnych róde³ tendencyjnoci i szumu. Fleischacker i Goodwin uwa¿aj¹, ¿e randomizacja wraz z adekwatnym utajnieniem przydzia³u do grup jest warunkiem sine qua non uczciwego porównania dwóch (lub wiêcej) sposobów leczenia. Badania empiryczne wskazuj¹ jednak, ¿e inne w³aciwoci schematu badania, takie, jak zalepienie próby mog¹ równie¿ istotnie wp³ywaæ na szanse, ¿e wyniki badania nie bêd¹ tendencyjne [7]. Rzeczywicie, w badaniach, w których wyniki leczenia oceniane s¹ subiektywnie, brak zalepienia wydaje siê równie wa¿n¹ przyczyn¹ tendencyjnoci, jak nieadekwatne utajnienie przydzia³u do grup [8]. Brak zalepienia próby mo¿e prowadziæ zarówno do tendencyjnoci postêpowania (wiedza o tym, do jakiej metody leczenia pacjent zosta³ przydzielony prowadzi do systematycznej zmiany zachowania siê lekarza i pacjenta), jak i do tendencyjnoci oceny (wiedza o przydzieleniu do okrelonej metody leczenia prowadzi do systematycznie odmiennej oceny wyników leczenia w grupie leczonej i kontrolnej). Mo¿na przewidywaæ, ¿e zalepienie bêdzie szczególnie wa¿ne przy wysokim poziomie zarówno mo¿liwoci, jak prawdopodobieñstwa tego rodzaju tendencyjnoci. Bêdzie tak wówczas, gdy zachowanie i wyniki leczenia ³atwo ulegaj¹ modyfikacji oraz gdy nie ma naprawdê równego traktowania, za badacz i/lub uczestnicy badania wyranie preferuj¹ któr¹ z porównywanych metod leczenia. Potrzebê uwzglêdniania schematu badawczego poszczególnych badañ mo¿na dobrze zilustrowaæ na przyk³adzie programu, w którym porównywano leki przeciwpsychotyczne pierwszej i drugiej generacji [PG i DG]. Kontekst by³ taki, ¿e wi¹zano du¿e nadzieje z lekami DG, spodziewaj¹c siê, ¿e przynios¹ znaczny postêp w leczeniu schizofrenii. W konsekwencji, pocz¹tkowo patrzono przez palce na ograniczenia metodologiczne prowadzonych przez firmy farmaceutyczne badañ lekowych (mieszcz¹cych siê na kontinuum schematów badawczych bli¿ej bieguna wyjaniaj¹cego) [9], przeceniano zalety leków DG [10], oraz szybko przechodzono na leki DG w praktyce klinicznej i stosowano je zamiast leków PG [11]. Wyniki systematycznych prac przegl¹dowych i meta-analiz badañ lekowych sponsorowanych przez przemys³ farmaceutyczny w zasadzie by³y podobne [1214], chocia¿ autorzy jednego z przegl¹dów doszli do znacznie bardziej pozytywnych wniosków dotycz¹cych leków DG ni¿ inni [14, 15]. Opublikowano obecnie doniesienia z szeregu randomizowanych, kontrolowanych badañ niesponsorowanych przez firmy farmaceutyczne, porównuj¹cych leki PG i DG [1619]. 118 Tak wiele niezale¿nych badañ lekowych jest w psychiatrii czym niezwyk³ym: wiadczy zarówno o niezwykle istotnym rozwoju, jak i rzadko spotykanej ci¹g³ej niepewnoci i donios³oci zagadnienia. Owe niezale¿ne badania rozpatrywane jako grupa wydaj¹ siê wskazywaæ, ¿e chocia¿ mog¹ wystêpowaæ niewielkie ró¿nice w skutecznoci poszczególnych leków, nie da siê wykazaæ, ¿e takie korzyci s¹ op³acalne, a ponadto równowa¿y je wiêksza czêstoæ pewnych niepo¿¹danych skutków. Ten ogólny wniosek nie powinien jednak przes³aniaæ faktu, i¿ w omawianych badaniach stosowano bardzo ró¿ne schematy badawcze i mia³y one na celu uzyskanie odpowiedzi na ró¿ne, chocia¿ dope³niaj¹ce siê pytania. Brak miejsca nie pozwala na pe³n¹ krytyczn¹ ocenê ka¿dego z tych badañ, omówiê zatem tylko wybrane zagadnienia. Program CATIE, okrelony przez swoich autorów jako badanie pragmatyczne, mia³ pewne cechy pragmatyczne (reprezentatywna grupa pacjentów, zmienne dawkowanie, doæ d³ugi okres katamnestyczne), ale stosowano w nim metodê zalepienia i zadbano o wysok¹ jakoæ oceny wyników leczenia [2]. Rezultaty CATIE nie by³y zaskakuj¹ce, chocia¿ bardzo cenne w tym sensie, ¿e potwierdzi³y obraz wy³aniaj¹cy siê z rozmaitych róde³, m.in. zarówno z metaanaliz, jak i z danych obserwacyjnych dotycz¹cych bezpieczeñstwa leków [20]. Program CUtLASS mieci³ siê na kontinuum bli¿ej krañca pragmatycznego, by³ bowiem bez zalepienia i umo¿liwia³ wybór leków zarówno PG, jak i DG [18]. Rozpatruj¹c to badanie bez kontekstu nie da siê rozstrzygn¹æ, w jakim stopniu brak obserwowanych ró¿nic w CUtLASS oznacza, ¿e naprawdê nie by³o ¿adnych ró¿nic, czy ¿e w badaniu tym by³o zbyt du¿o szumów, aby mo¿na by³o wykryæ ró¿nice. Wyniki CUtLASS dotycz¹ce op³acalnoci s¹ jednak wysoce zbie¿ne z wynikami innych niezale¿nych badañ. EUFEST by³o ambitnym programem badania pacjentów z pierwszym epizodem, lecz ze wzglêdu na zastosowany schemat badania otwartego okaza³ siê niezwykle podatny na tendencyjnoæ postêpowania (a w konsekwencji tendencyjnoæ ocen), co spowodowa³o, ¿e autorzy programu nie byli w stanie sformu³owaæ ¿adnych klarownych wniosków [19], chocia¿ wydaje siê, ¿e Fleischacker i Goodwin s¹ obecnie bardziej na to przygotowani. Brak miejsca uniemo¿liwia omówienie innych badañ efektywnoci w innych zaburzeniach omawianych przez Fleischackera i Goodwina, lecz podobne uwagi odnosz¹ siê do wszystkich. Niew¹tpliwie ¿adne z badañ ani skutecznoci, ani efektywnoci nie daje wiêkszego prawdopodobieñstwa oszacowania prawdy. Wszystkie badania maj¹ ograniczenia, a schemat badawczy jest sztuk¹ kompromisu. Wszystkie badania nale¿y zatem oceniæ krytycznie. Mimo ró¿nych niedoci¹gniêæ metodologicznych badañ lekowych nowej generacji, podjêcie takich badañ oraz chêæ ich finansowania przez bud¿et pañstwowy i organizacje charytatywne nast¹pi³o z du¿ym opónieniem. Nadal brak odpowiedzi na wiele wa¿nych pytañ klinicznych, którymi nie zajmowano siê w badaniach zaprojektowanych wy³¹cznie na w¹sko rozumiane potrzeby przemys³u i nadzoru farmaceutycznego [1, 21]. Ci, którzy planuj¹ badania o profilu bardziej pragmatycznym, na pewno musz¹ zidentyfikowaæ istotne ród³a tendencyjnoci w ka¿dym poszczególnym badaniu. Ogromne znaczenie ma schemat badania FORUM powinien byæ tak solidny, aby wyniki badania by³y zarówno wiarygodne, jak i u¿yteczne. W przeciwnym razie owe z trudem uzyskane wyniki bêd¹ nara¿one na krytykê ze strony osób, którym siê one nie spodobaj¹! PIMIENNICTWO 1. Geddes JR. Large simple trials in psychiatry: providing reliable answers to important clinical questions. Epidemiol Psichiatr Soc 2005; 14: 1226. 2. Stroup TS, Geddes JR. Randomized controlled trials for schizophrenia: study designs targeted to distinct goals. Schizophr Bull (in press). 3. Schwartz D, Lellouch J. Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutic trials. J Chronic Dis 1967; 20: 63748. 4. Peto R, Collins R, Gray R. Large-scale randomized evidence: large, simple trials and overviews of trials. J Clin Epidemiol 1995; 48: 2340. 5. Sackett DL. Why randomized controlled trials fail but neednt: 2. Failure to employ physiological statistics, or the only formula a clinician-trialist is ever likely to need (or understand!). CMAJ 2001; 165: 122637. 6. Haynes B. Can it work? Does it work? Is it worth it? BMJ 1999; 319: 6523. 7. Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ et al. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995; 273: 40812. 8. Wood L, Egger M, Gluud LL et al. Empirical evidence of bias in treatment effect estimates in controlled trials with different interventions and outcomes: meta-epidemiological study. BMJ 2008; 336: 6015. 9. Bagnall AM, Jones L, Ginnelly L et al. A systematic review of atypical antipsychotic drugs in schizophrenia. Health Technol Assess 2003; 7: 1193. 10. Cipriani A, Geddes JR. Comparison of systematic and narrative reviews: the example of the atypical antipsychotics. Epidemiol Psichiatr Soc 2003; 12: 14654. 11. Geddes J. Generating evidence to inform policy and practice: the example of the second generation atypical antipsychotics. Schizophr Bull 2003; 29: 10514. 12. Geddes J, Freemantle N, Harrison P et al. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview and meta-regression analysis. BMJ 2000; 321: 13716. 13. Leucht S, Pitschel WG, Abraham D et al. Efficacy and extrapyramidal side-effects of the new antipsychotics olanzapine, quetiapine, risperidone, and sertindole compared to conventional antipsychotics and placebo. A meta-analysis of randomized controlled trials. Schizophr Res 1999; 35: 5168. 14. Davis JM, Chen N, Glick ID. A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 55364. 15. Lieberman JA. Comparative effectiveness of antipsychotic drugs: a commentary on Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1) and Clinical Antipsychotic Trials of Intervention effectiveness (CATIE). Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 106972. 16. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353: 120923. 17. Rosenheck R, Perlick D, Bingham S et al. Effectiveness and cost of olanzapine and haloperidol in the treatment of schizophrenia: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 2693702. 18. Jones PB, Barnes TRE, Davies L et al. Randomized controlled trial of the effect on quality of life of second- vs. first-generation Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych? antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1). Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 107987. 19. Kahn RS, Fleischhacker WW, Boter H et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in firstepisode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open randomised clinical trial. Lancet 2008; 371: 108597. 119 20. Koro CE, Fedder DO, LItalien GJ et al. Assessment of independent effect of olanzapine and risperidone on risk of diabetes among patients with schizophrenia: population based nested case-control study. BMJ 2002; 325: 243. 21. Geddes J, Goodwin G. Bipolar disorder: clinical uncertainty, evidence-based medicine and large-scale randomised trials. Br J Psychiatry 2001; 178: S1914. Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 119120 Wiele ha³asu o ma³e ró¿nice Much ado about small differences JOSEPH P. McEVOY Duke University Medical Center, Durham, NC, USA Fleischacker i Goodwin zwracaj¹ uwagê, ¿e meta-analizy i systematyczne przegl¹dy czêsto przynosi³y rozbie¿ne wnioski dotycz¹ce porównañ miêdzy lekami przeciwpsychotycznymi; okrelaj¹ te rozbie¿noci jako wzajemnie sprzeczne. Mo¿liwe jest bardziej oszczêdne wyjanienie: wówczas, gdy miêdzy jednym a drugim lekiem istnieje tylko ma³a ró¿nica, a w licznych badaniach porównuje siê te dwa leki, niektóre, lecz nie wszystkie badania wykrywaj¹ tê ró¿nicê. Jeli nie ma ¿adnej ró¿nicy, to jak¹ ró¿nicê z rzadka wykrywa nieprawid³owe badanie. S¹ to podstawowe za³o¿enia teorii prawdopodobieñstwa. Fleischacker i Goodwin powiadaj¹ równie¿, ¿e wtedy, gdy wyniki badania skutecznoci s¹ pozytywne, a badania efektywnoci negatywne, niekoniecznie trzeba preferowaæ badanie efektywnoci mo¿e siê po prostu nie uda³o. Inni przestrzegaj¹, ¿e niekoniecznie trzeba preferowaæ badania skutecznoci mo¿e by³y po prostu tendencyjne [1, 2]. Nie uda³o siê implikuje, ¿e badanie zrobiono tak nieudolnie, i¿ nie by³o w stanie wykryæ rzeczywicie istniej¹cej ró¿nicy miêdzy lekami. Nie uda³o siê to walka na s³owa. U¿yciu tak pejoratywnego okrelenia zwykle towarzyszy szczegó³owy opis domniemanych deficytów danego badania. Jeli chodzi o program CATIE, autorzy stwierdzaj¹, ¿e tego typu schemat obejmuj¹cy ró¿ne stadia mo¿e zachêcaæ do wczesnego przerywania leczenia w fazie I, poniewa¿ umo¿liwia przejcie do drugiej fazy badania. Badacze i pacjenci uczestnicz¹cy w badaniach jednofazowych otrzymuj¹ zachêty finansowe, aby kontynuowaæ okrelony sposób leczenia, który w przeciwnym razie zmieniliby na inny; sponsorzy p³ac¹ badaczom, a pacjenci dostaj¹ leczenie za darmo co siê koñczy wraz z przerwaniem leczenia. Udostêpniaj¹c dalsze fazy badania nie zachêcalimy do przerwania leczenia; po prostu unikalimy zniechêcania do przerywania leczenia. Schemat badawczy w programie CATIE przypomina zwyk³¹ opiekê kliniczn¹, gdzie alternatywne sposoby leczenia s¹ ³atwo dostêpne i czêsto stosuje siê zmianê leku. Krzywe prze¿ycia w programie CATIE cile odpowiadaj¹ profilom przejcia na inny lek przeciwpsychotyczny w du¿ych administracyjnych bazach danych. Fleischacker i Goodwin zadaj¹ ponadto pytanie, czy wybór perfenazyny w CATIE nale¿ycie reprezentowa³ grupê klasycznych leków przeciwpsychotycznych. Jest to zagadkowy komentarz. Czy mielimy wybraæ haloperidol, aby zmaksymalizowaæ objawy pozapiramidowe bêd¹ce ubocznym skutkiem leczenia, czy mo¿e tioridazynê, aby zmaksymalizowaæ inne skutki uboczne przyrost wagi i objawy antycholinergiczne? Wybralimy perfenazynê, bo uwa¿alimy, ¿e uwzglêdniaj¹c skutki uboczne daje najlepszy zestaw korzyci terapeutycznych w porównaniu z innymi klasycznymi lekami przeciwpsychotycznymi [3, 4]. Czy trzeba upieraæ siê przy twierdzeniu, ¿e ziprasidon najlepiej reprezentuje leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji? Na koniec, Fleischacker i Goodwin stwierdzaj¹, ¿e w CATIE tylko oko³o 40% wszystkich pacjentów w fazie I otrzymywa³o maksymalne dozwolone dawki leków. Wydaj¹ siê implikowaæ, ¿e w programie CATIE zrandomizowany schemat badania z u¿yciem lepej próby jako ogranicza³ klinicystów w kwestii zwiêkszania dawki leków. Klinicyci w CATIE mogli dobieraæ dawkowanie leków wed³ug swego uznania, tak samo jak wed³ug uznania mogli stosowaæ leki wspomagaj¹ce (np. stabilizatory nastroju czy leki przeciwdepresyjne), lub leczenie skojarzone (np. lekami przeciwparkinsonowskimi czy obni¿aj¹cymi cinienie). Domylamy siê, ¿e ci klinicyci nie widzieli powodu do zwiêkszania dawki leków u pacjentów, którzy dobrze siê czuli przy ma³ych dawkach leku, albo u tych, u których wyst¹pi³y objawy uboczne zale¿ne od dawki. Czy nale¿a³o na wszystkich wywieraæ presjê, aby podawali lek w najwy¿szej dopuszczalnej dawce, niezale¿nie od takich wskaników? Fleischacker i Goodwin zarzucaj¹ programowi CUtLASS, ¿e klinicyci mogli spostrzegaæ leki atypowe jako lepsze i trudno ich by³o przekonaæ do stosowania starszych (i bardziej typowych) leków przeciwpsychotycznych. Te same obawy o tendencyjnoæ klinicystów oczywicie musz¹ odnosiæ siê do wyników programu EUFEST, w którym klinicyci wiedzieli, jaki lek otrzymuje pacjent i szybciej odstawiali haloperidol ni¿ porównywane z nim leki, chocia¿ miêdzy grupami przyjmuj¹cymi ró¿ne leki nie by³o ró¿nic w wynikach skali PANSS. Równowa¿ne krzywe prze¿ycia dla haloperidolu i risperidonu w du¿ych badaniach metod¹ lepej próby u chorych z pierwszym epizodem [5, 6] zas³uguj¹ na uwagê. 120 FORUM Ogólny przegl¹d wszystkich dostêpnych badañ, w których porównywano leki przeciwpsychotyczne (do wielu niezbyt dobrze pasuje dychotomiczny podzia³ na badania skutecznoci/ efektywnoci) wskazuje, ¿e wszelkie korzyci terapeutyczne z leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji (poza klozapin¹) s¹ niewielkie (w zestawieniu z ich odmienn¹ cen¹) i ograniczaj¹ siê do amisulpridu, olanzapiny i mo¿e risperidonu; wszelkie korzyci terapeutyczne tych leków trzeba oceniaæ uwzglêdniaj¹c przy ich stosowaniu mo¿liwoæ wyst¹pienia zaburzeñ metabolicznych i/lub podwy¿szonego poziomu prolaktyny. U wielu pacjentów uzyskuje siê znakomite wyniki terapii bez skutków ubocznych w postaci zaburzeñ metabolicznych i podwy¿szenia poziomu prolaktyny, jeli podaje siê tani¹ perfenazynê w ma³ych dawkach [lub loksapina, czy tiotiksen]. Fakt, ¿e takie farmaceutyki stosuje siê zbyt rzadko, wynika raczej z marketingu ni¿ dowodów empirycznych. PIMIENNICTWO 1. Heres S, Davis J, Maino K et al. Why olanzapine beats risperidone, risperidone beats quetiapine, and quetiapine beats olan- 2. 3. 4. 5. 6. zapine: an exploratory analysis of head-tohead comparison studies of second-generation antipsychotics. Am J Psychiatry 2006; 163: 18594. Perlis RH, Perlis JS, Wu Y et al. Industry sponsorship and financial conflict of interest in the reporting of clinical trials in psychiatry. Am J Psychiatry 2005; 162: 195760. Beasley CM Jr, Stauffer BL, Liu-Seifert H et al. All-cause treatment discontinuation in schizophrenia during treatment with olanzapine relative to other antipsychotics: an integrated analysis. J Clin Psychopharmacol 2007; 27: 2528. Tiihonen J, Wahlbeck K, Lonnqvist J et al. Effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide cohort of patients in community care after first hospitalizations due to schizophrenia and schizoaffective disorder: observational follow-up study. BMJ 2006; 333: 224. Gaebel W, Riesbeck M, Wolwer W. et al. Maintenance treatment with risperidone or low-dose haloperidol in first-episode schizophrenia: 1-year results of a randomized controlled trial within the German Research Network on Schizophrenia. J Clin Psychiatry 2007;68:176374. Schooler N, Rabinowitz J, Davidson M et al. Risperidone and haloperidol in firstepisode psychosis: a long-term randomized trial. Am J Psychiatry 2005; 162: 94753. Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 120121 Dobre strony najnowszych badañ efektywnoci The silver lining of recent effectiveness trials Alan F. Schatzberg Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA, USA Badania efektywnoci odgrywaj¹ coraz wa¿niejsz¹ rolê w ocenie korzyci terapeutycznych i niepo¿¹danych skutków ubocznych ró¿nych porównywanych leków psychotropowych. Fleischacker i Goodwin w swoim przegl¹dzie przedstawiaj¹ wyniki kilku niedawnych badañ lekowych, omawiaj¹c ich zalety i wady. Dowodz¹, ¿e w cyklu opracowywania leków istnieje potrzeba prowadzenia takich badañ pod koniec fazy III lub w fazie IV, po zarejestrowaniu leku, lecz zg³aszaj¹ pewne istotne zastrze¿enia, podkrelaj¹c, ¿e w plan badawczy trzeba w³¹czaæ kluczowe elementy tradycyjnych randomizowanych badañ klinicznych [RCTs]: randomizacjê i utajnienie przydzia³u do porównywanych grup. Wzmocni³oby to wiele najnowszych badañ, bo tak naprawdê nie wiemy, czego w³aciwie nauczy³y nas o optymalnym leczeniu. Tak siê niestety sta³o w przypadku programu STAR*D, w którym hospitalizowani pacjenci w fazie II sami mogli decydowaæ o zmianie dotychczasowego leku na nowy, lub o w³¹czeniu drugiego, wspomagaj¹cego leku [1, 2]. Chocia¿ obserwacje i propozycje, jakie przedstawiaj¹ Fleischacker i Goodwin s¹ uzasadnione, mo¿e warto siê na chwilê zatrzymaæ i zastanowiæ nad tym, co chcemy osi¹gn¹æ, sk¹d przychodzimy i do czego powinnimy d¹¿yæ. Tak siê sta³o, ¿e proces klinicznego opracowywania leków w psychiatrii w du¿ej mierze koncentruje siê na wykazaniu skutecznoci. Chodzi o uzyskanie dwóch lub wiêcej pozytywnych, rozstrzygaj¹cych badañ lekowych, w których pokazano, ¿e badana substancja statystycznie bardziej skutecznie ni¿ placebo zmniejsza nasilenie okrelonego zaburzenia (np. du¿ej depresji), lub rzadziej okrelonych objawów wystêpuj¹cych w kilku zespo³ach (np. pobudzenia w otêpieniu, depresji, itd.). Firmy farmaceutyczne na ogó³ przeprowadzaj¹ 4 do 8 badañ, aby uzyskaæ przynajmniej dwa pozytywne. Dokumentacja sk³adana do instytucji zajmuj¹cych siê rejestracj¹ leków czêsto zawiera jedn¹ lub wiêcej prób negatywnych, lecz przy wystarczaj¹cej liczbie prób pozytywnych i odpowiednim profilu skutków ubocznych, które nie s¹ ciê¿kie ani niebezpieczne, preparat prawdopodobnie zostanie zarejestrowany. W programie opracowywania leku w typowym badaniu uczestniczy 10001500 pacjentów, którym podaje siê badan¹ substancjê. W badaniach fazy III mo¿na podawaæ aktywne substancje porównawcze, lecz rzadko liczba badanych bywa dostatecznie du¿a, by mo¿na by³o uzyskaæ moc statystyczn¹ wystarczaj¹c¹ do wykazania wy¿szoci badanej substancji nad dostêpn¹ terapi¹. S³u¿¹ one g³ównie do oszacowania tzw. czu³oci próby, aby oceniæ przyczyny tzw. nieudanego badania. Tego rodzaju podejcie do badania skutecznoci jest drog¹ do zarejestrowania leku, lecz nie pomaga klinicycie w podjêciu decyzji, kiedy zastosowaæ jaki lek, zw³aszcza gdy do wyboru ma starsze, dostêpne farmaceutyki, czêsto tañsze. St¹d ów podzia³ na skutecznoæ i efektywnoæ. Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych? Aby zaradziæ temu problemowi, w ostatnich latach podjêto szereg badañ efektywnoci. Wiele osób mia³o nadziejê, ¿e pozwol¹ one uzyskaæ odpowied na najwa¿niejsze pytania i uzasadni¹ swój koszt. Niestety, wielu autorów twierdzi, ¿e badania te nauczy³y nas niewiele ponad to, co ju¿ i tak wiedzielimy, i ¿e koszt ich wykonania nie by³ uzasadniony. Badania te nie odpowiedzia³y na najwa¿niejsze dla nas pytanie: która strategia leczenia jest najlepsza dla pacjenta z okrelonym zaburzeniem. Te programy badawcze mog³y byæ jednak u¿yteczne z innych powodów. Umo¿liwi³y nam chyba po raz pierwszy przeprowadzenie badañ na stosunkowo du¿¹ skalê, co jest powszechne w leczeniu pacjentów z rakiem lub chorobami sercowo-naczyniowymi, lecz rzadkie w psychiatrii. W kilku ze wspomnianych programów rzeczywicie zgromadzono stosunkowo du¿e próby osób badanych. Opracowanie protoko³u i przeprowadzenie badania, zbieranie i analizê danych dobrze zorganizowano i dobrze zrealizowano. Wprawdzie brak randomizacji, a niekiedy tak¿e brak zalepienia nie pozwoli³y na uzyskanie odpowiedzi na wiele istotnych pytañ, jednak po³o¿ono podwaliny umo¿liwiaj¹ce prowadzenie szeroko zakrojonych, prawdziwych badañ porównawczych w przysz³oci. Wykazano równie¿, ¿e mo¿na pobieraæ próbki DNA dla oceny genetycznych predyktorów odpowiedzi na lek. Kilka uwag na temat tego, do czego powinnimy d¹¿yæ. W przysz³ych badaniach mo¿na bêdzie korzystaæ z tej nowej infrastruktury, lecz nadal musimy uwzglêdniaæ kluczowe w³aciwoci schematu badania. Jak wskazuj¹ Fleischhacker i Goodwin, dla dokonania prawdziwych porównañ konieczna jest randomizacja, któr¹ trzeba rutynowo stosowaæ w badaniach. Uwzglêdnienie tej zasadniczej w³aciwoci w planie badawczym przy porównywaniu dwóch znanych aktywnych strategii leczenia powinno przyczyniæ siê do dobrego samopoczucia zarówno pacjentów, jak i badaczy. Okrelenie kryteriów kwalifikacyjnych pozwalaj¹cych na w³¹czenie do badania mo¿liwie wielu reprezentatywnych pacjentów ma równie¿ zasadnicze znaczenie. Przyda³yby siê badania naukowe oraz aktywna dyskusja na temat zagro¿eñ i wzglêdów etycznych zwi¹zanych z ponownym wystawieniem pacjenta na dzia³anie jakiego rodka farmakologicznego lub klasy takich rodków. Istnieje tendencja do wy³¹czania pacjentów z badania dlatego, ¿e w przesz³oci wyst¹pi³o u nich niepo¿¹dane zdarzenie lub brak reakcji na jaki preparat farmakologiczny lub klasê preparatów. Nierzadko bywa tak, ¿e wykluczamy pacjentów, u których reakcjê na lek zw³aszcza, jeli zdarzy³o siê to dawno temu zak³óci³y inne czynniki (np. wspó³wystêpuj¹ce objawy grypopodobne), lub wystêpuj¹ce zdarzenia niepo¿¹dane nie by³y szczególnie ciê¿kie. W badaniach nad bardziej przewlek³ymi chorobami zdecydowanie zbyt czêsto mamy do czynienia z kwesti¹ uprzedniej odpowiedzi na leczenie. Jeli rzeczywicie w³¹czymy takich pacjentów, byæ mo¿e w procesie randomizacji trzeba bêdzie dokonaæ stratyfikacji na podstawie ich pozytywnej lub negatywnej reakcji na lek. W miarê zdobywania dowiadczenia trzeba ponownie oceniæ badania na du¿¹ skalê pod k¹tem optymalnego schematu badawczego. Czy w ramach wiêkszych badañ powinnimy projektowaæ badania czêciowe, w których porównuje siê dwa specyfiki, A z B oraz C z D? Czy powinnimy modyfikowaæ proces randomizacji uwzglêdniaj¹c 121 otrzymane dotychczas wyniki (np. tzw. strategie odgrywania zwyciêzcy) [3]? Wszystko to mo¿e zwiêkszyæ moc planu badawczego. W badaniach na du¿¹ skalê, a nawet w mniejszych badaniach prowadzonych w ramach du¿ych programów opracowywania leków nale¿y rutynowo pobieraæ próbki DNA dla farmakogenetyki. Jest to naprawdê plusem najnowszych badañ autorzy kilku z nich ju¿ opublikowali interesuj¹ce predyktywne dane genetyczne [46]. Niestety, w niektórych przypadkach na pocz¹tku badania, przed podaniem leku, nie pobierano próbek DNA, wobec czego utracono wa¿ne dane dotycz¹ce osób, które wypad³y z badania, lub przypadków nietolerancji leku. Pobieranie próbek genetycznych powinno zatem stanowiæ rutynowy element planu badawczego, tzn. nale¿y je pobieraæ u wszystkich osób badanych przed rozpoczêciem badania [7]. Tego typu dane mo¿na nastêpnie ³¹czyæ z miarami klinicznymi, aby opracowaæ moderatory lub predyktory odpowiedzi na lek [8]. W miarê gromadzenia danych bêdziemy mogli opracowaæ kryteria do oceny u¿ytecznoci takich predyktorów w odniesieniu do doboru leków oraz okrelenia, kiedy zastosowaæ je w praktyce klinicznej. Pomo¿e nam to sformu³owaæ co wiêcej ni¿ wniosek, ¿e nowsze specyfiki nie daj¹ wiêkszych korzyci ni¿ starsze, a mianowicie zalecenie, ¿e danego pacjenta najlepiej by³oby leczyæ takim czy innym lekiem. To w³anie chcemy ostatecznie uzyskaæ z badañ: wiêksze korzystne efekty dla pacjenta, którego przyjmujemy w gabinecie, lub który siedzi w poczekalni. Wszyscy bêdziemy musieli nastawiæ siê na bardziej zindywidualizowan¹ praktykê. Najnowsze badania nad efektywnoci¹ powinnimy widzieæ jako dalszy krok w ewolucji naszej specjalnoci klinicznej, zarówno w kategoriach badañ naukowych, jak i zastosowañ praktycznych. PIMIENNICTWO 1. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR et al. Bupropion-SR, sertraline, or venlafaxine- XR after failure of SSRIs for depression. N Engl J Med 2000; 354: 123142. 2. Trivedi MH, Fava M, Wisniewski SR et al. Medication augmentation after the failure of SSRIs for depression. N Engl J Med 2006; 354: 124352. 3. Krishnan KRR. Efficient trial designs to reduce placebo requirements. Biol Psychiatry 2000; 47: 7246. 4. Perlis RH, Purcell S, Fava M et al. Association between treatment-emergent suicidal ideation with citalopram and polymorphisms near cyclic adenosine monophosphate response element building protein in the STAR*D study. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 68997. 5. Lekman M, Laje G, Charney D et al. The FKBP5-gene in depression and treatment response an association study in the Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) Cohort. Biol Psychiatry 2008; 63: 110310. 6. Campbell DB, Ebert PJ, Skelly T et al. Ethnic stratification of the association of RGS4 variants with antipsychotic treatment response in schizophrenia. Biol Psychiatry 2008; 63: 241. 7. Murphy GM Jr, Kremer C, Rodrigues HE et al. Pharmacogenetics of antidepressant medication intoleance. Am J Psychiatry 2003; 160: 18305. 8. Kraemer HC, Frank E, Kupfer DJ. Moderators of treatment outcomes: clinical, research, and policy importance. JAMA 2006; 296: 12869. 122 FORUM Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 122 Czy badania nad lekami przeciwpsychotycznymi w wiecie realnym rzeczywicie mówi¹ nam prawdê? Do real world studies on antipsychotics tell us the real truth? HANS JÛRGEN MÕLLER Department of Psychiatry, University of Munich, Nussbaumstrasse 7, Monachium, Niemcy W ostatnich latach coraz wiêkszego znaczenia nabieraj¹ tak zwane badania efektywnoci, prowadzone w wiecie rzeczywistym [próby pragmatyczne], których autorzy twierdz¹, ¿e mog¹ one daæ lepsz¹ odpowied na pytania o skutecznoæ i skutki uboczne leczenia psychofarmakologicznego ni¿ badania fazy III. Rzeczywista przewaga tych badañ efektywnoci leków przeciwpsychotycznych budzi jednak w¹tpliwoci [1]. Nie mo¿na zaprzeczyæ, ¿e badania efektywnoci, tak samo jak innego rodzaju badania fazy IV, mog¹ daæ uzupe³niaj¹cy pogl¹d na wyniki badañ fazy III. Wydaje siê, ¿e w niektórych badaniach efektywnoci dobór pacjentów jest inny ni¿ w badaniach fazy III, lecz wcale nie s¹ one reprezentatywne dla przeciêtnych prób klinicznych. Czêsto bywa, ¿e wybierani s¹ pacjenci z ³agodniejszymi lub bardziej przewlek³ymi objawami ni¿ ma to miejsce w badaniach fazy III, co powoduje, ¿e trudniej wykazaæ efekty dzia³ania leku, a zw³aszcza ró¿nice miêdzy poszczególnymi lekami, poniewa¿ odnona podgrupa pacjentów mo¿e czêciowo nie reagowaæ na jaki lek. W przeciwieñstwie do badañ fazy III, podejcie jak w rzeczywistym wiecie w wiêkszym stopniu dopuszcza w³¹czanie osób z innymi wspó³wystêpuj¹cymi zaburzeniami, pacjentów przyjmuj¹cych równoczenie inne leki, itp., dziêki czemu mo¿na uzyskaæ wiêcej informacji ni¿ z analogicznych badañ fazy III. Czêsto jednak brakuje zró¿nicowanej analizy wp³ywu tych zmiennych. Nie wykorzystuje siê wiêc szansy, aby dowiedzieæ siê czego wiêcej o tych zmiennych maskuj¹cych. Z drugiej strony, uwzglêdnienie w analizie takich zmiennych maskuj¹cych [wed³ug terminologii badania fazy III] zwiêksza wariancjê i w konsekwencji zmniejsza proporcjê sygna³u do szumu, co utrudnia znalezienie ró¿nic miêdzy dwoma grupami (problem b³êdu beta, b³êdu drugiego rodzaju), nawet jeli czynniki te s¹ adekwatnie uwzglêdnione w analizie statystycznej. Niekiedy bywa nawet, ¿e bez warunków placebo trudno oceniæ, czy rzeczywicie dzia³anie leku przynios³o jaki efekt, zw³aszcza jeli ró¿nica miêdzy pomiarami przed i po leczeniu jest nieoczekiwanie ma³a i jeli nie ma ró¿nic miêdzy dwoma aktywnymi substancjami porównawczymi. Trzeba zadaæ pytanie, czy tak zwane pragmatyczne podstawowe kryteria oceny wyników leczenia, takie, jak przerwanie terapii lub podobnie skategoryzowane punkty docelowe, jak np. poziom opieki naprawdê stanowi¹ idealne kryteria oceny wyników leczenia, zak³adaj¹c, ¿e badacze mog¹ na nie ³atwo wp³ywaæ (bo jeli nie ma lepej próby, mog¹ oni tendencyjnie oceniaæ wskutek swoich oczekiwañ). Takie kryteria maj¹ te¿ mniejsz¹ wartoæ psychometryczn¹ ni¿ kryteria odwo³uj¹ce siê do wymiarów. Inn¹ miar¹ globalnego wyniku leczenia u¿ywan¹ jako podstawowe kryterium oceny wyników leczenia w badaniach nad efektywnoci¹ jest jakoæ ¿ycia. Nie ma w¹tpliwoci, ¿e jest to wa¿ne kryterium oceny wyników terapii, odzwierciedlaj¹ce subiektywny wymiar dowiadczenia pacjentów. W klasycznym podejciu ocenia siê jakoæ ¿ycia za pomoc¹ skali samoopisowej, aby zagwarantowaæ subiektywny punkt widzenia. Ró¿ne wzglêdy przemawiaj¹ za i przeciw korzystaniu ze skal samoopisowych. Dane uzyskane t¹ metod¹ stanowi¹ uzupe³nienie ocen tego samego konstruktu / wymiaru dokonanych przez obserwatora [1]. Korelacja miêdzy ocenami dokonanymi przez obserwatora a danymi samoopisowymi mo¿e byæ niewysoka i dosyæ zmienna, zale¿nie od stanu psychopatologicznego, tzn. nasilenia i rodzaju objawów. Czêsto nie jest jasne, co w³aciwie odzwierciedlaj¹ samoopisowe oceny jakoci ¿ycia. Jeli takiej skali u¿ywa siê w badaniu jako podstawowego kryterium oceny wyników leczenia, to w¹tpliwe jest, czy jest ona wystarczaj¹co czu³a, by wykryæ ró¿nice miêdzygrupowe dotycz¹ce dokonanych przez obserwatora zmian spowodowanych przez leczenie, zwa¿ywszy, ¿e subiektywne oceny w ogóle wykazuj¹ wysok¹ wariancjê, a zw³aszcza subiektywne oceny jakoci ¿ycia. Podsumowuj¹c, z powodu mniej restrykcyjnej metodologii badania efektywnoci nie s¹ w stanie falsyfikowaæ wyników starannie zaprojektowanych badañ fazy III, mog¹ byæ tylko ród³em danych uzupe³niaj¹cych. Chocia¿ powiêca siê im tak wiele uwagi, nie powinnimy zacz¹æ w¹tpiæ we wczeniejsze wyniki badañ fazy III dotycz¹ce leków przeciwpsychotycznych. Nale¿y nadal braæ pod uwagê ca³y wachlarz danych empirycznych i kierowaæ siê nimi w ramach podejcia do leczenia opartego na dowodach naukowych [2]. PIMIENNICTWO 1. Moller HJ. Do effectiveness (real world) studies on antipsychotics tell us the real truth? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2008; 258: 25770. 2. Moller HJ, Maier W. Evidence based medicine in psychiatry. World J Biol Psychiatry (in press). Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych? 123 Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 123124 Poszukiwanie sensownej bazy dowodów empirycznych w psychiatrii The quest for a meaningful evidence base in psychiatry ROBIN EMSLEY, SUE HAWKRIDGE Department of Psychiatry, Faculty of Health Science, Stellenbosch University, Tygerberg 7505, Cape Town, Afryka Po³udniowa Podczas gdy reszta rodowiska lekarskiego szybko i mia³o wkroczy³a w erê medycyny opartej na dowodach naukowych, w psychiatrii pocz¹tkowo panowa³a niechêæ do pod¹¿ania w lady kolegów i d³ugo trwa³o, zanim przekonano siê do zasad tego podejcia. Obecnie jednak coraz wiêcej psychiatrów entuzjastycznie odnosi siê do podejcia opartego na dowodach naukowych i domaga siê dowodów dla wszelkich interwencji terapeutycznych. K³opot przy tym podejciu polega na tym, ¿e dane naukowe czêsto nie wskazuj¹ na jednoznaczny wynik, bywaj¹ niespójne, a nawet wzajemnie sprzeczne, co stwarza niebezpieczn¹ sytuacjê ci, którzy maj¹ w tym interes, mog¹ sobie dobieraæ dowody naukowe wed³ug potrzeb. Instytucje finansuj¹ce leczenie skwapliwie wy³apuj¹ badania, które nie wykaza³y wy¿szoci nowszych farmaceutyków i na podstawie ich wyników przekonuj¹ do powrotu do (tañszych) leków przeciwpsychotycznych pierwszej generacji (PPG). Równoczenie zwolennicy nowszych leków pomijaj¹ te badania, wskazuj¹c na ich niedoci¹gniêcia metodologiczne, z natury obecne we wszystkich klinicznych badaniach lekowych. Poniewa¿ symptomatologia psychiatryczna jest w du¿ej mierze subiektywna, gromadzenie dowodów naukowych przy u¿yciu obiektywnych metod pomiaru jest tym trudniejsze. Wprawdzie nast¹pi³ wiele obiecuj¹cy postêp i wzros³a nasza zdolnoæ skutecznego leczenia wiêkszoci zaburzeñ psychicznych, lecz w praktyce klinicznej nadal istniej¹ du¿e braki, a wyniki leczenia w wiecie rzeczywistym czêsto s¹ niezadowalaj¹ce. Problem polega czêciowo na zdefiniowaniu najlepszego sposobu postêpowania w praktyce na podstawie dostêpnych dowodów naukowych. Iloæ danych naukowych publikowanych co miesi¹c w specjalistycznych czasopismach bywa osza³amiaj¹ca. Artyku³ Fleischackera i Goodwina w sam¹ porê przedstawia wnikliwe omówienie niektórych trudnoci, jakie napotykaj¹ psychiatrzy próbuj¹c prze³o¿yæ wyniki badañ naukowych na najlepsz¹ praktykê. Tak wiêc, randomizowane badania kontrolowane [RCTs] kamieñ wêgielny medycyny opartej na dowodach naukowych s¹ obiektem ataków w psychiatrii, krytykuje siê je miêdzy innymi za to, ¿e niedok³adnie odzwierciedlaj¹ warunki wiata rzeczywistego [1]. Wysokie i rosn¹ce wskaniki odpowiedzi na placebo oraz przerywania leczenia w randomizowanych badaniach kontrolowanych sta³y siê nawracaj¹cym koszmarem statystyków, budz¹c powa¿ne w¹tpliwoci co do trafnoci wyników tych badañ. Próbuj¹c przeciwdzia³aæ owym wadom RCTs podejmuje siê tak zwane badania pragmatyczne, coraz czêciej publikowane w literaturze. Chocia¿ nosz¹ one kusz¹ce i wiele obiecuj¹ce nazwy skrótowe, takie, jak CATIE [2], CUtLASS [3], CAFE [4], EUFEST [5] i STAR*D [6], jednak istnieje obawa, ¿e badania te jeszcze bardziej zam¹c¹ obraz. Okazuj¹ siê równie trudne do interpretacji i wywo³uj¹ wiele kontrowersji. Wydaje siê, ¿e przeprowadzenie ka¿dego nowego badania generuje kolejn¹ grupê pytañ, na które nie ma odpowiedzi. Fleischacker i Goodwin opowiadaj¹ siê za utrzymaniem zarówno RCTs, jak i badañ pragmatycznych, przy czym te ostatnie powinno siê przeprowadzaæ na wczeniejszym etapie opracowywania leku, zanim opinie na jego temat utrwal¹ siê. Dziêki po³¹czeniu zalet naukowo rygorystycznych RCTs i pragmatycznych badañ bli¿szych praktyce w wiecie rzeczywistym mo¿emy mieæ nadziejê, ¿e przybli¿ymy siê do ustalenia, jakie sposoby leczenia s¹ najlepsze dla naszych pacjentów. Chocia¿ niew¹tpliwie ma to sens, samo w sobie mo¿e nie wystarczyæ, poniewa¿ trudnoæ polega nie tylko na uzyskaniu dowodów (danych empirycznych), ale tak¿e na ich interpretacji. Problem czêciowo mo¿e polegaæ na tym, ¿e mamy za du¿e oczekiwania wobec ka¿dej poszczególnej próby lekowej chocia¿ badania te zwykle zaprojektowane s¹ tak, by dawa³y odpowied na jedno czy dwa pytania, mimo to czêsto próbujemy ekstrapolowaæ ich wyniki na inne zagadnienia i inne populacje pacjentów. Na przyk³ad, w programie CATIE stwierdzono, ¿e perfenazyna, lek przeciwpsychotyczny pierwszej generacji (PPG), wykazuje zdumiewaj¹co dobre dzia³anie w porównaniu z lekami przeciwpsychotycznymi drugiej generacji. Uogólnienie tego wniosku na inne PPG, takie, jak haloperidol, jest jednak potencjalnie niebezpieczne. ¯adne pojedyncze badanie kliniczne, czy to randomizowane kontrolowane, czy pragmatyczne, nie jest zaprojektowane tak, by mog³o daæ odpowied na wszystkie pytania lub stanowi³o podstawê do sformu³owania definitywnego standardu leczenia ka¿de badanie dodaje co nowego do podstaw naszej wiedzy (istniej¹cej bazy danych). Oznacza to, ¿e dowody naukowe, na których opiera siê praktyka, to du¿e zbiory niekiedy niespójnych wiadomoci. Klinicyci musz¹ byæ w stanie wprowadziæ daj¹ce siê uzasadniæ wnioski z ka¿dego nowego elementu wiedzy w swej codziennej praktyce, za trafna interpretacja i przek³ad bêd¹ wymaga³y podejcia kumulatywnego na d³ug¹ metê, nie za pochopnego i niekiedy oportunistycznego koncentrowania siê na ka¿dym nowym fragmencie pojawiaj¹cych siê danych. S¹dzimy jednak, ¿e ostro¿noæ w podchodzeniu do status quo nie wystarcza; musimy zrobiæ co wiêcej, aby wyeliminowaæ tendencyjnoæ. Kwesti¹, któr¹ trzeba siê pilnie zaj¹æ, jest tendencyjnoæ publikacji. Konsekwencje wybiórczego publikowania pozytywnych wyników badañ sta³y siê bolenie jasne w kontrowersjach dotycz¹cych stosowania leków przeciwdepresyjnych i innych pokrewnych farmaceutyków u m³odzie¿y [7]. W ró¿nych niedawno ustanowionych rejestrach badañ klinicznych nale¿a³oby do³o¿yæ starañ, aby nie dopuciæ do powtórzenia siê takiej mianowicie sytuacji, ¿e przyjête i wdro¿one miêdzynarodowe standardy leczenia 124 FORUM oparto, jak siê wydaje niewiadomie, na niepe³nych danych. Wp³yw firm farmaceutycznych i produkuj¹cych sprzêt medyczny, które oskar¿a siê o nara¿anie na szwank uczciwoci zawodowej rodowiska medycznego, wymaga starannej kontroli [8, 9]. Jakoæ danych klinicznych pochodz¹cych z RCTs mo¿na poprawiæ poprzez minimalizowanie zachêt do udzia³u w badaniach [zw³aszcza przy szybkiej rekrutacji do badañ], zapewnienie nieskazitelnej metodologii, oraz stosowanie odpowiednich miar wyników leczenia. Rygorystyczne szkolenie badaczy mo¿e zwiêkszyæ precyzjê zbieranych danych klinicznych. U¿ytecznoæ badañ pragmatycznych mo¿na zwiêkszyæ uwzglêdniaj¹c szersze spektrum kontekstów klinicznych, w³¹czaj¹c populacje pacjentów z krajów rozwijaj¹cych siê oraz innych rodowisk o niskich dochodach. Co byæ mo¿e najwa¿niejsze, klinicyci bêd¹ musieli reprezentowaæ nie-dogmatyczne podejcie, mieæ gruntown¹ wiedzê o wszystkich dowodach naukowych oraz zdrowy rozs¹dek kliniczny, nadal niezast¹piony. PIMIENNICTWO 1. Gilbody S, Wahlbeck K, Adams C. Ran- domized controlled trials in schizophrenia: a critical perspective on the literature. Acta Psychiatr Scand 2002; 105: 24351. 2. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353: 120923. 3. Jones PB, Barnes TR, Davies L et al. Randomized controlled trial of the effect on Quality of Life of second- vs first-generation antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1). Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 107987. 4. McEvoy JP, Lieberman JA, Perkins DO et al. Efficacy and tolerability of olanzapine, quetiapine, and risperidone in the treatment of early psychosis: a randomized, doubleblind 52-week comparison. Am J Psychiatry 2007; 164: 105060. 5. Kahn RS, Fleischhacker WW, Boter H et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in firstepisode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open randomised clinical trial. Lancet 2008; 371: 108597. 6. Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR et al. Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurementbased care in STAR*D: implications for clinical practice. Am J Psychiatry 2006; 163: 2840. 7. Hammad TA, Laughren T, Racoosin J. Suicidality in pediatric patients treated with antidepressant drugs. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 3329. 8. DeAngelis CD, Fontanarosa PB. Impugning the integrity of medical science: the adverse effects of industry influence. JAMA 2008; 299: 18335. 9. Fava GA. Financial conflicts of interest in psychiatry. World Psychiatry 2007; 6: 1924. Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 124125 Rola badañ skutecznoci i efektywnoci A. John Rush Duke-NUS Graduate Medical School Singapore, Jalan Bukit Merah, 169547 Singapur Fleischacker i Goodwin zwracaj¹ uwagê na kilka istotnych kwestii dotycz¹cych roli badañ nad skutecznoci¹ i efektywnoci¹, w kontekcie przegl¹du najnowszych du¿ych badañ pragmatycznych. Na pocz¹tku sugeruj¹, ¿e gdyby badania skutecznoci i efektywnoci doprowadzi³y do rozbie¿nych wniosków, powinnimy ufaæ badaniom skutecznoci. Odnotowuj¹ równie¿, ¿e wyniki badañ skutecznoci, jeli s¹ pozytywne, mog¹ odnosiæ siê do ograniczonej podgrupy pacjentów (tzn. do osób spe³niaj¹cych czêsto wyrubowane kryteria kwalifikacji stosowane w badaniach skutecznoci, lub leczonych w warunkach badawczych, czyli otrzymuj¹cych du¿e dawki leku). Póniej we wnioskach s¹ jednak bardziej ³askawi dla badañ efektywnoci, powiadaj¹c, ¿e s¹ one potrzebne i proponuj¹c nawet, by domagaæ siê badañ efektywnoci zanim producent otrzyma zezwolenie i dany specyfik bêdzie w pe³ni dostêpny na rynku. Wiêc jak to jest? Czy badania efektywnoci s¹ przydatne, czy nie? W pewnym stopniu zgadzam siê z nimi, ale nie do koñca. Uwa¿am, ¿e nie ma dwojakiego rodzaju badañ (tzn. skutecznoci w odró¿nieniu od efektywnoci). Projektuje siê okrelone plany badawcze, aby uzyskaæ odpowied na okrelone pytania. Z ró¿nych pytañ wynikaj¹ ró¿ne plany badawcze. Z ró¿nych planów badawczych uzyskamy ró¿ne odpowiedzi, tak, jak byæ powinno, poniewa¿ maj¹ odpowiedzieæ na ró¿ne pytania. Badania skutecznoci (faza IIIII) projektuje siê z maksymaln¹ trafnoci¹ wewnêtrzn¹, aby odpowiedzieæ na pytania w rodzaju: jaka jest skutecznoæ, bezpieczeñstwo i tolerancja leczenia X w porównaniu z placebo, tzn. aby wyodrêbniæ kliniczny wp³yw samej tylko cz¹steczki chemicznej lub urz¹dzenia na pacjenta (czego wyrazem s¹ skutki uboczne) i na chorobê (czego wyrazem jest efekt terapeutyczny lub pogorszenie). Badania efektywnoci obejmuj¹ mnóstwo ró¿nych planów badawczych, które maj¹ przynieæ odpowied wiele ró¿nych pytañ. Ich specyfika, jak zauwa¿yli Fleischacker i Goodwin, polega na tym, ¿e badana jest szersza populacja pacjentów, u¿ywa siê wiêkszej liczby klinicznie istotnych miar wyników leczenia, i prowadzi siê leczenie w warunkach zwyk³ych w odró¿nieniu od badawczych (co mo¿e, ale nie musi zwiêkszaæ liczbê osób utrzymuj¹cych siê w badaniu i wi¹¿e siê z ryzykiem zani¿ania dawek leku). Kiedy jakie badanie skutecznoci wyka¿e skutecznoæ leku, ca³kiem prawdopodobne, ¿e wielkoæ tego efektu w praktyce bêdzie inna, zale¿nie od tego, kto jest leczony Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych? (tzn. jakiego rodzaju pacjenci) i jak jest leczony. W przypadku depresji, pacjentom z objawami lêkowymi leczenie mo¿e mniej pomagaæ [1] ni¿ pacjentom z ni¿szym poziomem lêku, nawet wówczas, gdy leczeni s¹ tak samo. Faktycznie, jak pokaza³ program STAR*D, to, w jakim momencie wprowadza siê lek w szeregu kolejnych interwencji, bêdzie mia³o wp³yw na prawdopodobieñstwo remisji [2]. Zdecydowanie zgadzam siê z ich wnioskiem: ¿e oba typy badañ s¹ u¿yteczne. Ka¿dy przyczynia siê do pog³êbienia naszej orientacji. ¯aden schemat badawczy nie zapewnia jedynie s³usznej drogi do prawdy. Natomiast podstawowe pytanie brzmi: czy potencjalna metoda leczenia rzeczywicie dzia³a w niezbyt skomplikowanych przypadkach oraz jaki jest jej koszt lub jakie ryzyko (np. niekorzystnych zdarzeñ) dla pacjenta? Jeli korzyci przewa¿aj¹ nad skutkami negatywnymi (ocenionymi w badaniach skutecznoci), to gdzie, jak i dla kogo zalecana jest dana metoda leczenia? Tymi ostatnimi pytaniami czêciowo zajmuj¹ siê tak zwane badania efektywnoci. Plany badawcze mog¹ byæ sta³e lub dopuszczaæ zmiennoæ w zakresie charakteru i typu pacjentów (np. zaburzenia i choroby wspó³wystêpuj¹ce, inne równoczenie przyjmowane leki, itd.), procedur leczniczych (np. czêstoæ wizyt, dobranie dawki leku tak, by uzyskaæ efekt terapeutyczny itd.) wówczas gdy dany lek stosowany jest w sekwencji innych metod leczenia (np. poziomy opornoci na lek), itd. Ponadto badania efektywnoci mog¹ zajmowaæ siê innymi praktycznymi zagadnieniami. Na przyk³ad, w STAR*D pacjenci mogli dokonywaæ wyboru sporód ró¿nych strategii leczenia. Wielu wybra³o wspomaganie leczenia, podczas gdy inni zdecydowali siê na zmianê leku. Te ró¿ne sposoby postêpowania leczniczego (leczenie skojarzone lub zmiana leku) nie ró¿ni³y siê pod wzglêdem czêstoci remisji jest to jasna odpowied na pytanie o porównanie skutecznoci rodków farmaceutycznych w obrêbie tej samej klasy, poza klas¹, czy o podwójnym dzia³aniu, 125 na przyk³ad przy zmianie leku w drugim etapie leczenia. Nic dziwnego, ¿e znacznie mniej liczna grupa pacjentów zdecydowa³a siê na równoczesne wspomaganie i zmianê leczenia. Pacjenci, u których w pierwszym etapie leczenia stwierdzono silne skutki uboczne i s³ab¹ skutecznoæ leku, chcieli go zmieniæ, co jest logiczne. Ci, którzy odnieli pewne korzyci przy mo¿liwych do zniesienia skutkach ubocznych w pierwszym etapie, logicznie nie chcieli straciæ owych korzyci i wobec tego wybrali wspomaganie leczenia. Najbardziej interesuj¹cy by³ nastêpuj¹cy wniosek z programu STAR*D: wiêkszy poziom opornoci na lek mia³ du¿y wp³yw na wyniki leczenia, zarówno dorane, jak i w katamnezie. A zatem to, kiedy poda siê lek jest równie wa¿ne jak to, w jaki sposób ma on byæ stosowany i dla jakich pacjentów. Ten wynik badañ powinien mieæ wp³yw na schematy badawcze w dalszych badaniach skutecznoci. W badaniach skutecznoci mo¿na tylko oceniaæ skutecznoæ w specyficznych warunkach. Jeli badania efektywnoci przynosz¹ odmienne wyniki, to logicznie rzecz bior¹c nie oznacza to, ¿e dany lek nigdy nie bêdzie dzia³a³. Oznacza to raczej, ¿e dany lek prawdopodobnie bêdzie dzia³a³ tylko w wybranych warunkach zdefiniowanych przez podgrupy pacjentów, metody leczenia, lub te¿ na przyk³ad przez to, gdzie w sekwencji innych interwencji terapeutycznych dany lek zostanie zastosowany. PIMIENNICTWO 1. Fava M, Rush AJ, Alpert JE et al. Difference in treatment outcome in outpatients with anxious versus nonanxious depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2008; 165:34251. 2. Rush AJ, Trivedi MH, Wisnieski SR et al. Acute and longerterm outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006; 163: 190517. Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 125126 Funkcjonowanie spo³eczne i jakoæ ¿ycia jako miary efektywnoci w leczeniu schizofrenii Social functioning and quality of life as measures of effectiveness in the treatment of schizophrenia JUN SOO KWON, JUNG-SEOK CHOI Department of Psychiatry, Seoul National University College of Medicine, 101 Daehak-no, Chongno-gu, Seul, Korea Z punktu widzenia praktyków opieki zdrowotnej najbardziej przydatne s¹ takie badania kliniczne, w których ocenia siê efektywnoæ leku, tzn. okrela siê, jak dobrze dzia³a dany lek w warunkach rzeczywistej praktyki klinicznej. Badania kliniczne, których celem jest okrelenie efektywnoci powinny pos³ugiwaæ siê wskanikami wyników leczenia o najwiêkszej istotnoci klinicznej dla praktyków, d¹¿¹c do jak najwiêkszej mo¿liwoci uogólniania wyników i stawiaj¹c praktyczne pytania o ryzyko, korzyci i koszty interwencji w rutynowej praktyce klinicznej [1]. Chcielibymy tu podkreliæ znaczenie funkcjonowania spo³ecznego i jakoci ¿ycia [quality of life, QOL] jako zmiennych wyra¿aj¹cych wyniki leczenia w badaniach klinicznych pacjentów ze schizofreni¹. Najnowsze badania wykaza³y, ¿e atypowe leki przeciwpsychotyczne poprawiaj¹ QOL u pacjentów ze schizofreni¹ 126 [2]. Jednak badania, w których uwzglêdniono QOL w ocenie d³ugoterminowej efektywnoci, s¹ nieliczne i niespójne. Fleischacker i Goodwin podsumowuj¹ wyniki badania kosztów i u¿ytecznoci najnowszych leków przeciwpsychotycznych w schizofrenii w programie CUtLASS [3], w którym stosowano Skalê Jakoci ¯ycia [4] jako podstawow¹ miarê wyników leczenia przy ocenie jego efektywnoci. W programie CUtLASS nie stwierdzono, aby leki przeciwpsychotyczne pierwszej generacji by³y gorsze od przeciwpsychotycznych leków drugiej generacji innych ni¿ klozapina. Podobnie, Rosenheck i in. [5] podaj¹, ¿e w randomizowanym badaniu klinicznym metod¹ podwójnie lepej próby miary efektywnoci nie wykaza³y wy¿szoci olanzapiny w porównaniu z haloperidolem w zakresie ogólnej QOL. Natomiast naturalistyczne badanie obserwacyjne pacjentów ze schizofreni¹ objêtych zwyk³¹ opiek¹ pokaza³o, ¿e leczenie ziprasidonem doprowadzi³o do podwy¿szenia zadowolenia z ogólnej aktywnoci, mierzonego za pomoc¹ Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire [6]. Mierz¹c QOL u pacjentów przyjmuj¹cych leki przeciwpsychotyczne trzeba pamiêtaæ, ¿e na wyniki pomiaru QOL mo¿e wp³ywaæ wiele ró¿nych czynników, m.in. skutki uboczne i dzienna dawka leku przeciwpsychotycznego, objawy depresyjne i negatywne, czas trwania leczenia, oraz subiektywna tolerancja leku. W naturalistycznym badaniu porównawczym Ritsner i in. [7] nie znaleli istotnych ró¿nic pod wzglêdem ogólnej QOL miêdzy pacjentami przyjmuj¹cymi typowe lub atypowe leki przeciwpsychotyczne. Po uwzglêdnieniu dawki dziennej, czasu trwania leczenia oraz subiektywnej tolerancji leku wskaniki QOL wykaza³y jednak wy¿szoæ atypowych leków przeciwpsychotycznych (olanzapiny i risperidonu) nad lekami typowymi. W niektórych randomizowanych badaniach kontrolowanych leków przeciwpsychotycznych pos³ugiwano siê jak¹ skal¹ funkcjonowania spo³ecznego jako miar¹ wyników leczenia, np. Social and Occupational Functioning Assessment Scale [9], Medical Outcomes Study Short-Form 36 Health Survey [10], lub skal¹ Personal and Social Performance [PSP] [11]. Badania te dotyczy³y jednak g³ownie interwencji krótkoterminowych, co ogranicza ich zdolnoæ do wykrywania znacz¹cych zmian w funkcjonowaniu spo³ecznym pacjentów. Podejmujemy obecnie w Korei randomizowane, kontrolowane, otwarte badanie kliniczne w celu oceny poprawy w zakresie funkcjonowania spo³ecznego pacjentów ze schizofreni¹ lub zaburzeniami schizoafektywnymi. W badaniu tym porównujemy risperidon o przed³u¿onym dzia³aniu w iniekcji z przyjmowanym doustnie. Przy u¿yciu modelu hybrydowego bêdziemy oceniali zarówno skutecznoæ, jak i efektywnoæ tych leków po roku lecze- FORUM nia. Podstawowymi miarami wyników leczenia w tym badaniu s¹ PSP oraz Social Functioning Scale. Skale do oceny funkcjonowania spo³ecznego i QOL w badaniach klinicznych musz¹ byæ odpowiednio dobrane dla badanej populacji i rodzaju zaburzenia, powinny tak¿e mierzyæ kilka wymiarów funkcjonowania spo³ecznego i QOL. Co wiêcej, musimy opracowaæ skale do pomiaru funkcjonowania niezale¿nie od objawów, skale, które wychwytywa³yby zmiany zachodz¹ce w trakcie choroby. PIMIENNICTWO 1. Tunis SR, Stryer DB, Clancy CM. Practical clinical trials: increasing the value of clinical research for decision making in clinical and healthy policy. JAMA 2003; 290: 162432. 2. Montes JM, Ciudad A, Gascon J et al. Safety, effectiveness, and quality of life of olanzapine in first-episode schizophrenia: a naturalistic study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2003; 27: 66774. 3. Jones PB, Barnes TR, Davies L et al. Randomized controlled trial of the effect on quality of life of second- vs first-generation antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1). Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 107987. 4. Heinrichs DW, Hanlon TE, Carpenter WT. The Quality of Life Scale: an instrument for rating the schizophrenic deficit syndrome. Schizophr Bull 1984; 10: 38898. 5. Rosenheck RR, Perlick D, Bingham S et al. Effectiveness and cost of olanzapine and haloperidol in the treatment of schizophrenia: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 2693702. 6. Endicott J, Nee J, Harrison W et al. Quality of life enjoyment and satisfaction questionnaire: a new measure. Psychopharmacol Bull 1993;29:3216. 7. Ritsner M, Gibel A, Perelroyzen G et al. Quality of life outcomes of risperidone, olanzapine, and typical antipsychotics among schizophrenia patients treated in routine clinical practice: a naturalistic comparative study. J Clin Psychopharmacol 2004; 24: 58291. 8. Merlo MC, Hofer H, Gekle W et al. Risperidone, 2 mg/day vs. 4 mg/day, in first-episode, acutely psychotic patients: treatment efficacy and effects on fine motor functioning. J Clin Psychiatry 2002; 63: 88591. 9. Mortimer A, Martin S, Loo H et al. A double- blind, randomized comparative trial of amisulpride versus olanzapine for 6 months in the treatment of schizophrenia. Int Clin Psychopharmacol 2004; 19: 639. 10. Strakowski SM, Johnson JL, Delbello MP et al. Quality of life during treatment with haloperidol or olanzapine in the year following a first psychotic episode. Schizophr Res 2005; 78: 1619. 11. Kane J, Canas F, Kramer M et al. Treatment of schizophrenia with paliperidone extended- release tablets: a 6-week placebocontrolled trial. Schizophr Res 2007; 90: 14761. Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 127132 Praca oryginalna Original paper © 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii Cechy osobowoci zwi¹zane z rozpoznaniem nadcinienia têtniczego Personality traits related to the diagnosis of essential hypertension KRZYSZTOF MA£YSZCZAK, ANGELIKA PYSZEL, ANDRZEJ SZUBA Katedra i Klinika Psychiatrii AM we Wroc³awiu STRESZCZENIE Cel. Oceny zwi¹zku wybranych cech osobowoci z nadcinieniem têtniczym. Metoda. W badaniu uczestniczy³o 175 osób, w tym 84 osoby leczone stacjonarnie z rozpoznaniem nadcinienia têtniczego samoistnego (52 mê¿czyzn i 32 kobiety) oraz 91 osób jako grupa kontrolna bez rozpoznania nadcinienia têtniczego (56 mê¿czyzn i 35 kobiet). Zastosowano nastêpuj¹ce narzêdzia: Skalê wrogoci Cooka-Medleya (CMHS), Skalê aleksytymii Toronto (TAS-20), Kwestionariusz aleksytymii Bermonda-Vorsta (BVAQ), Skalê dostosowania spo³ecznego Marlowa-Crowna (MCSDS), Kwestionariusz osobowoci Eysencka (EPQ-R), Kwestionariusz ogólnego zdrowia Goldberga (GHQ-30) i Inwentarz objawów SCL-90-R. Wyniki. Analiza czynnikowa ujawni³a 4 czynniki zwi¹zane z nadcinieniem Pierwszy z nich odzwierciedla nasilenie objawów psychopatologicznych (GHQ, SCL-90-R), znalaz³y siê w nim tak¿e cechy osobowoci: neurotyzm i aleksytymia (TAS-TIU). Drugi czynnik zawiera skalê dostosowania spo³ecznego MCSDS, oraz skalê k³amstwa z kwestionariusza Eysencka. Trzeci czynnik zawiera skalê psychotyzmu i sztuczn¹ skalê Alex3-2. Czwarty czynnik zawiera jedynie wartoæ BMI. Wnioski. Cechy osobowoci wykazuj¹ s³aby, ale statystycznie znamienny zwi¹zek z rozpoznaniem nadcinienia têtniczego. Neurotyzm i aleksytymia powi¹zane s¹ z nasileniem objawów lêkowo-depresyjnych, ich zwi¹zek z nadcinieniem wynika prawdopodobnie ze stanu choroby somatycznej. Dostosowanie spo³eczne i wyniki w skali k³amstwa nie s¹ powi¹zane z nasileniem objawów i mo¿na przypuszczaæ, ¿e s¹ predyktorami nadcinienia têtniczego. SUMMARY Objectives. To assess the relationship between selected personality traits and essential hypertension. Method. A total of 175 subjects participated in the study: 84 inpatients diagnosed with essential hypertension (52 men and 32 women) and 91 controls with no such diagnosis (56 men and 35 women). The following instruments were used: the Cook-Medley Hostility Scale (CMHS), the Toronto Alexithymia Scale (TAS-20), the Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire (BVAQ), the Marlowe-Crowne Social Desirability Scale (MCSDS), the Eysenck Personality Questionnaire (EPQ-R), the General Health Questionnaire (GHQ-30) by Goldberg, and the Symptom Checklist SCL-90-R. Results. Four factors related to hypertension were found in factor analysis. The first reflects psychopathological symptomatology severity measured using the GHQ and SCL-90-R, and also included two personality traits: neuroticism and alexithymia (TAS-TIU). The second factor comprised social desirability scores on MCSDS, and the Lie scale of the EPQ-R. The third included the scale of psychoticism and an artificial Alex3-2 scale, while the fourth BMI values only. Conclusions. Personality traits turned out to have a weak but statistically significant relation to the diagnosis of hypertension. Neuroticism and alexithymia were associated with anxiety-depressive symptoms severity and their relationship with hypertension results probably from the somatic condition. Neither social desirability nor the Lie scale scores were related to symptom severity and they may be assumed to be predictors of essential hypertension. S³owa kluczowe: samoistne nadcinienie têtnicze / aleksytymia / wrogoæ / neurotyzm / dostosowanie spo³eczne Key words: essential hypertension / alexithymia / hostility / neuroticism / social desirability Chwilowe cinienie krwi zale¿y od wp³ywu czynników psychicznych. Wgl¹d we w³asne emocje, opisywanie ich i uzewnêtrznianie prowadz¹ do zmniejszenia cinienia têtniczego [1, 2]. Pomimo d³ugiej historii badania czynników psychicznych w nadcinieniu, nie uda³o siê okreliæ, jakie cechy osobowoci wp³ywaj¹ na rozwój choroby, nie powiod³y siê tak¿e próby opisu osobowoci nadcinieniowej. Przedstawiana dawniej koncepcja osobowoci typu A (charakteryzuj¹cej siê prze¿ywaniem z³oci, agresj¹, napiêciem psychicznym oraz sk³onnociami do dominacji i rywalizacji) nie ma, jak siê wydaje, zwi¹zku przyczynowego z nadcinieniem têtniczym [3, 4]. Obecnie badania koncentruj¹ siê na swoistych cechach osobowoci: niejawnej wrogoci, aleksytymii, dostosowaniu spo³ecznym i neurotyzmie. Pojêcie aleksytymii wprowadzone przez Sifneosa i Nemiacha w kontekcie cech osobowoci sprzyjaj¹cych wystêpowaniu chorób somatycznych oznacza uogólnione zaburzenia procesów emocjonalnych prowadz¹ce do braku umiejêtnoci rozpoznawania w³asnych stanów emocjonalnych i powoduj¹ce trudnoci w odczuwaniu, prze¿ywaniu, rozumieniu, rozró¿nianiu i werbalizowaniu emocji [5, 6]. Stworzono kwestionariusze, s³u¿¹ce do pomiaru aleksytymii: skale TAS-26 i TAS-20 (Toronto Alexithymia Scale) opracowane przez Taylora i wsp., oraz kwestionariusz BVAQ (Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire), nazywany tak¿e ALEX-40 [7, 8, 9, 10]. Badania statystycznego zwi¹zku aleksytymii z nadcinieniem têtniczym przeprowadzili Jula, Osti i Todarello wraz ze wspó³pracownikami [11, 12, 13]. Pacjenci 128 z nadcinieniem charakteryzowali siê znacz¹co wiêkszymi wynikami w zakresie cech aleksytymicznych ni¿ osoby zdrowe. Nie badano jednak wp³ywu zmiennych zak³ócaj¹cych (np. nasilenia objawów lêkowych, depresyjnych, wp³ywu stresu zwi¹zanego z chorob¹), nie prowadzono tak¿e badañ prospektywnych. Linden i wsp. badaj¹c osoby zdrowe, bez nadcinienia têtniczego stwierdzili, ¿e wartoci skali TAS nie by³y zwi¹zane z wartociami cinienia têtniczego krwi w czasie eksperymentalnie wywo³ywanych sytuacji stresowych [14]. Jeszcze bardziej niejednoznaczne okaza³y siê wyniki badania poziomu neurotyzmu w nadcinieniu têtniczym. Coelho i wsp. [15] oraz Pijanowska i wsp. [16] wykazali wiêksze wartoci neurotyzmu, w grupach pacjentów z rozpoznaniem nadcinienia w porównaniu do grupy bez tego rozpoznania. Irvine i wsp. [17] badali wartoci neurotyzmu u osób z nadcinieniem, które by³y wiadome choroby i osób, które nie by³y wiadome. Osoby wiadome charakteryzowa³y siê wiêksz¹ redni¹ wartoci¹ neurotyzmu ni¿ osoby niewiadome, które nie ró¿ni³y siê od osób zdrowych pod tym wzglêdem. Negatywne wyniki w zakresie zwi¹zku neurotyzmu z nadcinieniem têtniczym uzyskali tak¿e inni badacze [18, 19, 20]. Niejawna wrogoæ dotyczy obecnoci niewiadomych wrogich i agresywnych wyobra¿eñ, fantazji oraz emocji, które w wiadomoci zastêpowane s¹ treciami akceptowanymi spo³ecznie. Np. wrogoæ do przedstawicieli innej kultury, wyznania czy orientacji seksualnej mo¿e byæ zast¹piona upozorowaniem jej w nadmiern¹ tolerancjê lub zmniejszana poprzez unikanie konfrontowania siê z treciami wywo³uj¹cymi agresywne emocje. Najczêciej u¿ywanymi kwestionariuszami do oceny wrogoci s¹: skale Spielbergera Angerout and Anger-in, oraz skala Cooka-Medleya pochodz¹ca z kwestionariusza osobowoci MMPI. D³ugotrwa³e prospektywne badanie kohortowe zwi¹zku niejawnej wrogoci z nadcinieniem têtniczym przeprowadzili Yan i wsp. W 15-letniej obserwacji wziê³o udzia³ 3308 osób (kobiet i mê¿czyzn) z populacji ogólnej w wieku 1830 lat. Wykazano zwi¹zek pomiêdzy poziomem niejawnej wrogoci a rozpoznaniem nadcinienia têtniczego [21]. Everson i wsp. przeprowadzili badanie prospektywne, oceniaj¹ce zwi¹zek pomiêdzy agresj¹ jawn¹ i t³umion¹ u 537 osób, pocz¹tkowo z prawid³owym cinieniem têtniczym, w okresie 4-letnim. Agresjê oceniono za pomoc¹ skal Spielbergera. Wykazano, ¿e zarówno wy¿szy poziom agresji niewiadomej, jak i wiadomej, zwiêksza³ ryzyko wyst¹pienia nadcinienia têtniczego [22]. Konstrukt dostosowania spo³ecznego (social desirability) opisuje nadmiern¹, obronn¹ sk³onnoæ do identyfikacji z wymaganiami spo³ecznymi, kosztem w³asnych, indywidualnych potrzeb. Sk³ada on siê ze wiadomej potrzeby kszta³towania wizerunku i zachowania zgodnego ze spo³ecznymi stereotypami, oraz z niewiadomego procesu zniekszta³cania postrzegania siebie samego, opartego na identyfikacji z projektowanymi czêciami superego. Dostosowanie spo³eczne, mierzone za pomoc¹ skali Marlowea-Crownea zwi¹zane jest ze zwiêkszonym ryzykiem wzglêdnym rozwoju nadcinienia têtniczego, niezale¿nym od wieku, p³ci i BMI [23, 24]. CEL Badanie zosta³o przeprowadzone w celu oceny zwi¹zku wybranych cech osobowoci z nadcinieniem têtniczym. Opublikowano wiele prac na temat wp³ywu cech osobowoci na cinienie krwi, nie jest jednak jasne, czy cechy te Krzysztof Ma³yszczak, Angelika Pyszel, Andrzej Szuba s¹ ze sob¹ powi¹zane oraz, jaki jest ich zwi¹zek z nasileniem objawów lêkowo-depresyjnych. Analiza wielu cech osobowoci jednoczenie pozwala na ocenê swoistego i nieswoistego zwi¹zku z rozpoznaniem nadcinienia têtniczego. BADANI I METODY W badaniu uczestniczy³o 175 osób w tym 84 osoby leczone z rozpoznaniem nadcinienia têtniczego samoistnego (52 mê¿czyzn i 32 kobiety) oraz 91 osób jako grupa kontrolna (56 mê¿czyzn i 35 kobiet). Tabl. 1 przedstawia szczegó³owe parametry demograficzne badanych osób. Pacjenci byli leczeni w Katedrze i Klinice Chorób Wewnêtrznych, Zawodowych i Nadcinienia Têtniczego Akademii Medycznej we Wroc³awiu. Rozpoznanie, stopieñ i stadium nadcinienia by³y okrelone u ka¿dego z pacjentów za pomoc¹ badania klinicznego, sk³adaj¹cych siê z wywiadu, ogólnego badania fizykalnego, 24 godzinnego monitorowania cinienia têtniczego krwi, oraz badañ okrelaj¹cych uszkodzenie narz¹dów (serca, têtnic, nerek). Stopieñ zaawansowania nadcinienia by³ oceniany zgodnie ze wskazówkami Europejskiego Towarzystwa Hipertensjologicznego [25]. Stadium choroby oceniane by³o na podstawie wytycznych wiatowej Organizacji Zdrowia [26]. Pacjenci z nadcinieniem wtórnym nie byli w³¹czani do badania. Grupa kontrolna sk³ada³a siê z osób bez rozpoznania nadcinienia têtniczego. Nie by³y one badane internistycznie, opieralimy siê na ich w³asnych deklaracjach, co do stanu zdrowia. Grupa kontrolna rekrutowana by³a wród pacjentów oddzia³u chirurgicznego, personelu medycznego, studentów medycyny, nauczycieli szko³y podstawowej oraz cz³onków rodzin zespo³u badawczego. Badanie przeprowadzono za zgod¹ Komisji Bioetyki przy Akademii Medycznej we Wroc³awiu. Wszyscy uczestnicy udzielili pisemnej zgody na udzia³ w badaniu, po uzyskaniu informacji o jego cechach i przebiegu. Narzêdzia badawcze Badanie mia³o charakter przekrojowy. Jego uczestnicy wype³nili zestaw kwestionariuszy pozwalaj¹cych na ocenê nasilenia objawów psychopatologicznych, cierpienia psychicznego, wybranych cech osobowoci, oraz odnotowanie podstawowych danych demograficznych. Zastosowano nastêpuj¹ce kwestionariusze: Skalê aleksytymii Toronto (Toronto Alexithymia Scale, TAS-20) [27, 28], Kwestionariusz aleksytymii Bermonda-Vorsta (Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire, BVAQ) [29, 30], Skalê wrogoci Cooka-Medleya (Cook-Medley Hostility Scale, CMHS) [31], Skalê dostosowania spo³ecznego Marlowa-Crowna (Marlowe-Crowne Social Desirability Scale, MCSDS) [23], Kwestionariusz osobowoci Eysencka (Eysenck Personality Questionnaire-Revised, EPQ-R) [32], Inwentarz objawów SCL-90-R (Symptom Checklist 90-Revised) [33] i Kwestionariusz ogólnego zdrowia Goldberga (General Health Questionnaire, GHQ-30) [34]. Oddzielny kwestionariusz, opracowany przez autorów dotyczy³ danych demograficznych i elementów wywiadu medycznego. W analizie wyników uwzglêdniono tak¿e dwie sztuczne skale wywodz¹ce siê z kwestionariusza BVAQ: AlexH, oraz Alex3-2. Skala AlexH zawiera pozycje skali BVAQ, które najbardziej ró¿nicowa³y grupê z nadcinieniem i grupê kon- 129 Cechy osobowoci zwi¹zane z rozpoznaniem nadcinienia têtniczego troln¹ we wczeniejszym badaniu [35]. Skala Alex3-2 jest sztuczn¹ zmienn¹ otrzyman¹ z podskal skali BVAQ za pomoc¹ ich dodawania i odejmowania (werbalizacja + reaktywnoæ + analizowanie fantazjowanie rozpoznawanie). Nie ma ona teoretycznego wyjanienia, zosta³a stworzona we wczeniejszym badaniu w taki sposób, aby ró¿nice pomiêdzy grupami by³y jak najwiêksze. Indeks masy cia³a (BMI) obliczano z u¿yciem formu³y: BMI = waga [kg]/wzrost2 [m2]. Analiza statystyczna Ró¿nice rednich wyników pomiêdzy grupami oceniono za pomoc¹ testu t Studenta. Wyodrêbnione w ten sposób zmienne charakteryzuj¹ce siê poziomem istotnoci statystycznej poni¿ej 0,1 w³¹czono do analizy czynnikowej g³ównych sk³adowych, bior¹c grupê chorych jako podstawê obliczeñ. Liczbê czynników okrelono w oparciu o kryterium wartoci w³asnej >1, ortogonalizacjê wykonano za pomoc¹ metody VARIMAX. Wyniki analizy czynnikowej potwierdzono za pomoc¹ tabeli korelacyjnej zawieraj¹cej wspó³czynniki korelacji Pearsona wybranych zmiennych. WYNIKI W tabl. 1 przedstawiono podstawowe dane demograficzne badanych osób. Grupy: chorych i kontrolna nie ró¿ni³y siê pod wzglêdem wieku, ró¿ni³y siê natomiast pod wzglêdem BMI i wykszta³cenia. redni czas trwania nadcinienia têtniczego w grupie chorych wynosi³ 7,31 lat. U 12 (14%) pacjentów stwierdzono 1 stopieñ nadcinienia, u 47 (56%) pacjentów stopieñ 2, u 25 (30%) stopieñ 3. Pierwsze stadium nadcinienia stwierdzono u 28 (33%) badanych, drugie u 49 (58%), a trzecie u 8 (10%) osób. Tabl. 2 przedstawia porównanie wyników w zakresie cech osobowoci i nasilenia objawów w grupie pacjentów z nadcinieniem têtniczym i grupie kontrolnej. rednie wszystkich zmiennych objawowych (GHQ i SCL-90-R) ró¿ni¹ siê pomiêdzy grupami. Zmienne zwi¹zane z cechami osobowoci ró¿ni¹ siê w mniejszym stopniu, jedynie w przypadku neurotyzmu, k³amstwa i podskali TIU ze skali TAS-20 ró¿nice s¹ statystycznie istotne. Skale objawowe okaza³y siê wysoko skorelowane, zamiast du¿ej ich liczby, do analizy czynnikowej wprowadzono jedynie dwie: GHQ i GSI (ogólny indeks SCL-90-R). Wyniki analizy czynnikowej przedstawia tabl. 3. Pierwszy z czynników odzwierciedla nasilenie objawów psychopatologicznych (GHQ i GS), znalaz³y siê w nim tak¿e zmienne cech osobowoci: neurotyzmu, TAS-TIU, oraz zmienna AlexH. Drugi czynnik ³¹czy skalê dostosowania spo³ecznego MCSDS, skalê k³amstwa z kwestionariusza Eysencka oraz wiek. Trzeci czynnik zawiera skalê psychotyzmu i sztuczn¹ skalê Alex3-2. Czwarty czynnik zawiera jedynie wartoæ BMI. Dla potwierdzenia wyników analizy czynnikowej obliczono korelacje pomiêdzy zmiennymi (tablica 4). Podskala TIU koreluje znacz¹co ze skalami objawowymi i wynikami neurotyzmu, podobnie jak skala TAS i AlexH. Skale k³amstwa i dostosowania spo³ecznego zwi¹zane s¹ jedynie ze sob¹ nawzajem. Sztuczna skala Alex3-2, oraz BMI nie koreluj¹ z pozosta³ymi zmiennymi. OMÓWIENIE WYNIKÓW Wyniki wykazuj¹, ¿e porównywanie poziomu cech osobowoci w badaniu przekrojowym mo¿e byæ myl¹ce. Zwi¹zki korelacyjne pomiêdzy skalami mierz¹cymi cechy osobowoci a rozpoznaniem nadcinienia s¹ s³abe i mog¹ byæ ³atwo zag³uszone przez charakteryzuj¹ce siê wiêkszym wp³ywem zmienne objawowe. U osób chorych somatycznie nasilenie objawów depresyjnych i lêkowych jest wiêksze ni¿ u osób zdrowych. Ró¿nica wynika przede wszystkim z faktu bycia chorym somatycznie i jest naturaln¹ reakcj¹ na sytuacjê stresuj¹c¹. Cierpienie psychiczne oraz objawy lêkowe i depresyjne, wp³ywaj¹ na wyniki w skalach oceniaj¹cych cechy osobowoci. Zjawisko wp³ywu nasilenia objawów depresyjnych na poziom neurotyzmu jest dobrze udokumentowane i nazwane zosta³o efektem stanu [36]. Ta odwrotna zale¿noæ ma znaczny wp³yw na korelacjê pomiêdzy cechami osobowoci i nasileniem objawów. Analizuj¹c ró¿nice pomiêdzy grupami chorych i zdrowych mo¿na zauwa¿yæ wy¿szy poziom neurotyzmu u osób chorych. Nie jest to jednak rezultatem sk³onnoci osób neurotycznych do zapadania na choroby somatyczne a raczej wynikiem wzrostu poziomu neurotyzmu pod wp³ywem objawów depresyjnych zwi¹zanych z chorob¹. Przeprowadzono nawet badania prospektywne dotycz¹ce nadcinienia têtniczego, które potwierdzi³y ten mechanizm i wykaza³y, ¿e neurotyzm nie jest predyktorem nadcinienia têtniczego [17], a nawet w badaniu przekrojowym jego poziom bardziej zale¿y od zmiennych zak³ócaj¹cych (np. wieku) ni¿ rozpoznania nadcinienia [37]. Miêdzygrupowe ró¿nice zmiennych nie mówi¹ wiele o ich zwi¹zku z rozpoznaniem nadcinienia têtniczego. Znacz¹ce nasilenie objawów mo¿e wp³ywaæ na wyniki w zakresie cech osobowoci. Dlatego wzajemne zale¿noci zmiennych analizowano za pomoc¹ analizy czynnikowej. Objê³a ona wszystkie zmienne, których rednie ró¿ni³y siê pomiêdzy grupami w sposób statystycznie istotny lub na granicy istotnoci statystycznej. Tablica 1. Podstawowe dane demograficzne osób badanych. Table 1. Basic sociodemographic characteristics of the sample. Badana zmienna Wiek (lata) Wykszta³cenie (lata) BMI (kg/m2) Badana grupa pacjenci (n = 84) grupa kontrolna (n = 91) odchylenie odchylenie rednia rednia standard. standard. 38,92 14,0 28,07 12,48 3,71 5,90 38,99 15,3 24,03 13,88 3,39 4,18 Test t Studenta t p 0,04 2,35 5,23 0,97 0,02 <0,001 130 Krzysztof Ma³yszczak, Angelika Pyszel, Andrzej Szuba Tablica 2. Porównanie wyników w zakresie cech osobowoci i nasilenia objawów w grupie pacjentów z nadcinieniem têtniczym i grupie kontrolnej. Table 2. Comparison of personality traits and symptom severity in hypertension patients and in the control group. Badana grupa Badana zmienna pacjenci (rednia) grupa kontrolna (rednia) Kwestionariusz osobowoci Eysencka, EPQ-R neurotyzm 12,9 9,74 k³amstwo 11,7 10,4 ekstrawersja 14,7 14,4 psychotyzm 6,51 7,39 Kwestionariusz aleksytymii Bermonda-Vorsta, BVAQ wynik sumaryczny 102,3 103,7 s³owa 22,4 23,1 marzenia 23,6 22,3 wgl¹d 19,0 18,3 emocje 19,3 20,1 mylenie 18,7 19,9 skala Alex3-1 17,4 22,8 skala AlexH 32,1 34,4 Skala dostosowania spo³ecznego Marlowa-Crowna, MCSDS wynik sumaryczny 19,6 18,2 Skala wrogoci Cooka-Medleya, CMHS wynik sumaryczny 21,7 20,6 Kwestionariusz ogólnego zdrowia, GHQ wynik sumaryczny 7,09 3,90 Skala aleksytymii z Toronto, TAS-20 wynik sumaryczny 52,2 48,3 podskala TIU 19,1 14,7 podskala TOU 13,6 13,2 podskala OSM 19,7 20,4 Inwentarz objawów, SCL-90-R SOM (somatyzacja) 1,07 0,33 O_C (natrêctwa) 0,919 0,45 I_S (wra¿liwoæ interpersonalna) 0,674 0,37 DEP(depresja) 0,888 0,41 ANX (lêk) 0,958 0,33 HOS (wrogoæ) 0,568 0,26 PHOB (fobie) 0,516 0,19 PAR (treci paranoidalne) 0,640 0,38 PSY (psychotycznoæ) 0,637 0,29 AI 0,905 0,44 GSI (indeks nasilenia) 0,206 0,088 Tablica 3. Wyniki analizy czynnikowej. Table 3. Results of factor analysis. Badane zmienne Podskala TIU wg TAS TAS, skala aleksytymii, Skala AlexH wg BVAQ Indeks nasilenia wg SCL-90-R Neurotyzm wg EPQ-R Kwestionariusz GHQ K³amstwo (EPQ-R) Skala dostosowania, MCSDS Lata nauki Skala Alex3-2 wg BVAQ Psychotyzm wg EPQ-R Wskanik masy cia³a, BMI Wariancja wyjaniona % wyjanionej wariancji Czynnik 1 0,87 0,82 0,80 0,71 0,77 0,63 0,36 Czynnik 2 Czynnik 3 0,35 0,82 0,75 0,51 0,34 Czynnik 4 0,35 0,37 0,71 0,65 3,80 0,32 1,75 0,15 1,31 0,11 0,79 1,18 0,10 Test t Studenta t p 3,52 2,13 0,44 1,81 0,0006 0,035 0,66 0,071 0,52 0,85 1,32 0,89 1,08 1,34 3,11 1,83 0,60 0,40 0,19 0,37 0,28 0,18 0,0021 0,069 1,94 0,054 0,98 0,33 3,46 0,0007 1,92 4,82 0,53 0,92 0,056 < 0,0001 0,60 0,36 7,76 5,13 3,37 4,63 6,03 3,41 3,98 3,11 4,67 4,62 5,84 < 0,0001 < 0,0001 0,0009 < 0,0001 < 0,0001 0,0008 0,0001 0,002 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 Pierwszy z czterech uzyskanych czynników obejmuje zarówno skale objawowe GHQ i SCL-90-R, jak i niektóre cechy osobowoci: neurotyzm, TAS-20/TIU, oraz AlexH. Budzi to w¹tpliwoci, co do zwi¹zku poziomu aleksytymii mierzonej za pomoc¹ skali TAS z nadcinieniem, tym bardziej, ¿e podobne wyniki uzyskiwano w zakresie neurotymu, okaza³o siê, ¿e ró¿nice jego poziomu by³y wtórne (wynika³y z faktu choroby) a nie pierwotne. Wyniki analizy wskazuj¹, ¿e miêdzygrupowa ró¿nica wyników skali TIU mo¿e byæ rezultatem podobnego, jak w przypadku neurotyzmu wp³ywu objawów na wyniki TIU. Mylenie o aleksytymii jako o swoistej cesze osobowoci sk³ania do badania jej zwi¹zku z nadcinieniem têtniczym. Warto jednak zauwa¿yæ, ¿e koncepcja aleksytymii nie ma mocnego pod³o¿a teoretycznego. Mo¿na wysun¹æ zastrze¿enie, ¿e grupuje ró¿ne patomechanizmy prowadz¹ce do niesprawnoci psychicznej: biologiczne zwi¹zane ze struktur¹ mózgu oraz psychologiczne np. osobowoæ narcystyczn¹, która jest 131 Cechy osobowoci zwi¹zane z rozpoznaniem nadcinienia têtniczego Tablica 4. Korelacje pomiêdzy zmiennymi zwi¹zanymi z nadcinieniem. Table 4. Correlations between hypertension-related variables. Badane zmienne Wskanik masy cia³a, BMI Lata nauki Wymiar neurotyzmu wg EPQ-R Wymiar k³amstwa wg EPQ-R Wymiar psychotyzmu wg EPQ-R skala AlexH wg BVAQ skala Alex3-2 wg BVAQ Skala dostosowania MCSDS Skala wrogoci MCHS Skala aleksytymii, TAS Podskala TIU wg TAS Kwestionariusz GHQ Wskanik masy cia³a, BMI Wymiar neurotyzmu wg EPQ-R Wymiar k³amstwa wg EPQ-R 0,30 0,25 Wymiar psychotyzmu wg EPQ-R 0,52 0,25 0,54 0,47 0,60 0,58 zawsze zwi¹zana ze znacznym deficytem wgl¹du w uczucia. To drugie znaczenie jest bliskie koncepcji neurotyzmu. Wyniki badania sugeruj¹, aby nie traktowaæ wyników aleksytymii jako odrêbnej, niezale¿nej zmiennej, a jako zmienn¹ z³o¿on¹. Dobrym przyk³adem jest skala AlexH, bêd¹ca podskal¹ kwestionariusza BVAQ. Utworzona zosta³a z tych pozycji, które najsilniej ró¿nicowa³y grupê chorych od grupy kontrolnej. Skala ta wykazuje silny zwi¹zek z rozpoznaniem nadcinienia [35]. Analiza czynnikowa udowodni³a jednak jej zale¿noæ od nasilenia objawów i znacz¹ca korelacjê ze skal¹ TAS-20. Wydaje siê, ¿e skala AlexH nie wnosi nowej wartoci psychometrycznej i sk³ada siê z pozycji koreluj¹cych wysoko z poziomem neurotyzmu i skalami objawowymi. Mo¿na przypuszczaæ, ¿e po usuniêciu wariancji skali TAS-20 zwi¹zanej z neurotyzmem, jej zwi¹zek z nadcinieniem bêdzie s³abszy. Ciekawe jest, ¿e dwie skale aleksytymii: TAS-20 i BVAQ wykazuj¹ ró¿ny zwi¹zek z rozpoznaniem nadcinienia. O ile rednie wyniki w skali TAS ró¿ni¹ siê pomiêdzy grupami, a w przypadku jej podskali TIU ró¿nice s¹ znacz¹ce statystycznie, to zarówno ca³a skala BVAQ, jak i wszystkie jej wymiary takiej zale¿noci nie wykazuj¹. Niemniej obie skale umiarkowanie koreluj¹ ze sob¹ (r = 0,58). Zgodnoæ tych dwóch skal aleksytymii jest wiêc ograniczona, nie jest jasne, która z nich lepiej odpowiada konstruktowi aleksytymii. Sztuczna zmienna Alex3-2 nie jest zwi¹zana ani z wartociami ca³kowitymi TAS-20 i BVAQ, ani ze zmiennymi objawowymi. Mo¿e ona byæ artefaktem, niemniej, zwi¹zek wyników skali Alex3-2 potwierdzi³ siê tak¿e w drugim badaniu, na innej grupie pacjentów, ponadto skala ta nie wykazuje korelacji z nasileniem objawów, ani z ¿adn¹ inn¹ cech¹ osobowoci. Zas³uguje, zatem na badanie prospektywne zwi¹zku z nadcinieniem têtniczym. Skale k³amstwa i dostosowania spo³ecznego dotycz¹ podobnego konstruktu teoretycznego i st¹d ich zwi¹zek korelacyjny. Obie s¹ s³abo zwi¹zane z nasileniem cierpienia psychicznego, wydaje siê, ¿e ich zwi¹zek z nadcinieniem jest swoisty, bez porednictwa objawów. Przeprowadzone badanie prospektywne dotycz¹ce zale¿noci pomiêdzy dostosowaniem spo³ecznym a nadcinieniem têtniczym wykaza³o, ¿e ta cecha dostosowania spo³ecznego mo¿e byæ predyktorem nadcinienia têtniczego [24]. Mo¿e to nie jest na pierwszy rzut oka jasne, ¿e skale k³amstwa i dostosowa- 0,47 0,24 Skala aleksytymii (TAS) Podskala TIU wg TAS GSI indeks nasilenia wg GHQ 0,26 0,47 0,60 0,40 0,61 0,28 0,74 0,67 0,39 0,49 0,53 0,87 0,45 0,48 0,58 0,59 0,87 0,29 0,46 nia spo³ecznego s¹ zbli¿one, jednak trzeba przypomnieæ, ¿e istot¹ konstruktu Marlowea i Crownea jest oszukiwanie badaj¹cego (jako reprezentanta spo³eczeñstwa), oraz siebie samego co do prawdziwych intencji i potrzeb. Takie ukrywanie prawdy i konstruowanie pozorów, nawet, je¿eli jest niewiadome wywo³uje napiêcie psychiczne i w nastêpstwie napiêcie uk³adu autonomicznego. Koncepcja dominacji potrzeb spo³ecznych nad indywidualnymi jest obecna tak¿e w za³o¿eniach terapii Gestalt, gdzie wyró¿nia siê dwie warstwy psychiczne osobowoci neurotycznej: dominuj¹c¹ top-dog i podporz¹dkowan¹ under-dog, oraz w teorii psychoanalitycznej, jako konflikt pomiêdzy sfer¹ popêdow¹ (id) a hamuj¹cym superego. Warto zwróciæ uwagê na to, ¿e koncepcja aleksytymii zawiera podobne skojarzenia, ¿e cz³owiek mo¿e nie mieæ dostêpu do swoich emocji i co za tym idzie, do czêci psychicznego prze¿ywania. Poszukiwanie psychogennych przyczyn nadcinienia têtniczego, a tak¿e patrz¹c szerzej przyczyn chorób psychosomatycznych, opiera siê na idei negatywnego oddzia³ywania wypartych, lub zaprzeczonych emocji. Ta heurystyczna koncepcja jest trudna do weryfikacji, poniewa¿ nie ma prostej i pewnej metody badania niewiadomych prze¿yæ. Dlatego zwi¹zek cech dostosowania spo³ecznego, k³amstwa i byæ mo¿e aleksytymii z nadcinieniem jest zauwa¿alny, ale ilociowo s³aby. Poza tym nie ka¿da struktura psychiczna z przewag¹ hamowania sprzyja nadcinieniu. Nie ma w¹tpliwoci, ¿e nasilenie objawów nerwicowych i poziom neurotyzmu nie nale¿¹ do czynników wywo³uj¹cych nadcinienie têtnicze, chocia¿ mo¿na je traktowaæ jako wyznaczniki dysfunkcji osobowoci. Patrz¹c od strony fizjologicznej, cinienie têtnicze krwi jest bezporednio zwi¹zane z pobudzeniem uk³adu wspó³czulnego, zatem sprzyjaæ mu bêd¹ stany emocjonalne zawieraj¹ce prze¿ywanie agresywne i komplementarne do niego stany lêkowe. Takiemu prze¿ywaniu odpowiada w najwiêkszym stopniu charakter opisywany w teorii psychoanalitycznej jako poredni pomiêdzy struktur¹ przededypaln¹ (np. osobowoæ borderline, narcystyczna, czy histrioniczna) a neurotyczn¹ (osobowoæ obsesyjnokompulsyjna, czy histeryczna). Do tej, poredniej patologii zalicza siê osobowoci bierno-agresywn¹ i sadomasochistyczn¹. Charakteryzuj¹ siê one czêciowym wgl¹dem w emocje, oraz zdolnoci¹ do nawi¹zywania niedobrych, jednak dosyæ realnych relacji, sprzyjaj¹cych prze¿ywaniu 132 Krzysztof Ma³yszczak, Angelika Pyszel, Andrzej Szuba z³oci, lêku i agresji. Mo¿na spekulowaæ, ¿e cecha dostosowania spo³ecznego odzwierciedla w pewnym stopniu tak¹ bierno-agresywn¹ relacjê, w której prawdziwe przekonania s¹ p³ytko zaprzeczone, z wyczuwaln¹ z³oci¹. WNIOSKI Cechy osobowoci wykazuj¹ s³aby, ale statystycznie znamienny zwi¹zek z rozpoznaniem nadcinienia têtniczego. Neurotyzm i aleksytymia powi¹zane s¹ z nasileniem objawów lêkowo-depresyjnych, ich zwi¹zek z nadcinieniem wynika prawdopodobnie ze stanu choroby somatycznej. Dostosowanie spo³eczne i wyniki w skali k³amstwa nie s¹ powi¹zane z nasileniem objawów i mo¿na przypuszczaæ, ¿e s¹ predyktorami nadcinienia têtniczego. PIMIENNICTWO 1. Brown DE, James GD, Nordloh L. Comparison of factors affecting daily variation of blood pressure in Filipino-American and Caucasian nurses in Hawaii. Am J Phys Anthropol. 1998; 106: 373383. 2. Lynch JJ, Lynch KE, Friedmann E. A cry unheard: sudden reductions in blood pressure while talking about feelings of hopelessness and helplessness. Integr Physiol Behav Sci. 1992; 27: 151169. 3. Schroeder KE, Narkiewicz K, Kato M, Pesek C, Philips B, Davisom D, Somers VK. Personality Type and Neural Circulatory Control, Hypertension. 2000; 36: 830833. 4. JEJ, Sweetnam PM, Yarnell JWG, Elwood PC, Stansfeld SA. Is Type A Behaviour Really a Trier for Coronary Hart Disease Events? Gallacher Psychosom Med. 2003; 65: 339346. 5. Jakubik A. Zaburzenia osobowoci. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2003. s.96102. 6. Nemiach JC. A Psychodynamic View of Psychosomatic Medicine. Psychosom Med. 2000; 62: 299303. 7. Vorst CM Bermond B. Validity and reliability of the BermondVorst Alexithymia Questionnaire. Pers Individ Dif. 2001; 30: 413434. 8. Deborde AS, Berthoz S, Perdereau F, Godart N, Corcos M, Jeammet P. Validity of the BVAQ: a study in eating disorder patients and controls. Encephale. 2004; 30: 46473. 9. Parker JD, Taylor GJ, Bagby RM. The 20-Item Toronto Alexithymia Scale. III. Reliability and factorial validity in a community population. J Psychosom Res. 2003; 55: 26975. 10. Maruszewski T, ciga³a E. Emocje-aleksytymia-poznanie. Poznañ: Wydawnictwo Fundacji Humaniora; 1998. 11. Jula A, Salminen JK, Saarijärvi S. Alexithymia A Facet of Essential Hypertension. Hypertension. 1999; 33:10571061. 12. Osti RM, Trombini G, Magnani B. Stress and distress in essential hypertension. Psychoter Psychosom. 1980; 33: 193197. 13. Todarello O, Taylor GJ, Parker JD, Fanelli M. Alexithymia in essential hypertensive and psychiatric outpatients: a comparative study. J Psychosom Res. 1995; 39: 98794. 14. Linden W, Lenz JW, Stossel C. Alexithymia, defensiveness and cardiovascular reactivity to stress. J Psychom Res. 1996; 41: 575583. 15. Coelho R, Hughes AM, da Fonseca AF, Bond MR. Essential hypertension: the relationship of psychological factors to the severity of hypertension. J Psychosom Res. 1989; 33: 18796. 16. Pijanowska M, Zajaczkowska M, Pijanowski Z. A comparison of blood pressure load in groups of children with high and low levels of neuroticism. Pol Merkuriusz Lek. 2001; 10: 274276. 17. Irvine MJ, Garner DM, Olmsted MP, Logan AG. Personality differences between hyper-tensive and normotensive individuals: influence of knowledge of hypertension status. Psychosom Med. 1989; 51: 537549. 18. Santonastaso P, Canton G, Ambrosio GB, Zamboni S. Hypertension and neuroticism. Psychother Psychosom. 1984; 41: 711. 19. Hozawa A, Ohkubo T, Tsuji I, Kikuya M, Matsubara M, Suzuki T, Nagai K, Kitaoka H, Arai Y, Hosokawa T, Satoh H, Hisamichi S, Imai Y. Relationship between personality and selfmeasured blood pressure value at home: the Ohasama study. Clin Exp Hypertens. 2002; 24: 11523. 20. Kohler T, Scherbaum N, Richter R, Bottcher S. The relationship between neuroticism and blood pressure reexamined. An investigation of a nonclinical sample of military con-scripts. Psychother Psychosom. 1993; 60: 100105. 21. Yan LL, Liu KL, Matthews KA, Daviglus ML, Ferguson TF, Kiefe CI. Psychosocial Factors and Risk of Hypertension. The Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study. JAMA. 2003; 22/29: 21382148. 22. Everson SA, Goldberg DE, Kaplan GA, Julkunen J, Salonen, JT. Anger expression and incident hypertension. Psychosom Med. 1998; 60 (6): 730735. 23. Crowne DP, Marlowe D. A new scale of social desirability independent of psychopathology. J Consult Psychol. 1960; 24: 349354. 24. Mann SJ, James GD. Defensiveness and essential hypertension. J Psychosom Res. 1998; 45: 139148. 25. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007; 25: 11051187. 26. World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens. 1999; 17: 151183. 27. Bagby RM, Parker JD, Taylor GJ. The twenty-item Toronto Alexithymia Scale-I. Item selection and cross-validation of the factor structure. J Psychosom Res. 1994; 38: 2332. 28. Bagby RM, Taylor GJ, Parker JD. The Twenty-item Toronto Alexithymia Scale-II. Convergent, discriminant, and concurrent validity. J Psychosom Res. 1994; 38: 3340. 29. Vorst CM, Bermond B. Validity and reliability of the BermondVorst Alexithymia Questionnaire. Pers Individ Dif. 2001; 30: 413434. 30. Maruszewski T, ciga³a E. Emocje-aleksytymia-poznanie. Poznañ: Wydawnictwo Fundacji Humaniora; 1998. 31. Smith TW, Frohm KD. Whats so unhealthy about hostility? Construct validity and psychosocial correlates of the Cook and Medley Ho scale. Health Psychol. 1985; 4: 503520. 32. Brzozowski P, Drwal £. Kwestionariusz Osobowoci Eysencka; polska adaptacja EPQ-R. Warszawa: Pracownie Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego; 1995. 33. Derogatis LR. SCL-90-R (revised) version manual. Baltimore: Johns Hopkins University School of Medicine; 1977. 34. Goldberg DP. The Detection of Psychiatric Illness by Questionnaire. London: Maudsley Monographs; 1972. 35. Ma³yszczak K, Pyszel A, Szuba A. Podskala Kwestionariusza Aleksytymii Bermonda-Vostra zwi¹zana z rozpoznaniem nadcinienia têtniczego. Post Psychiatr Neurol. 2007; 16: 4347. 36. Ormel J, Oldehinkel AJ, Brilman Nolen VA, Vollebergh W. Vulnerability before, during, and after a major depressive episode. A three-wave population-based study of state, scar and trait effects. Arch Gen Psychiatry. 2004, 61; 387392. 37. Ma³yszczak K, Pyszel A, Szuba A. Neurotyzm u pacjentów z nadcinieniem têtniczym. Post Psychiatr Neurol. 2007; 16: 4952. Wp³ynê³o: 25.04.2008. Zrecenzowano: 19.12.2008. Przyjêto: 21.04.2009. Adres: Dr hab. Krzysztof Ma³yszczak Katedra i Klinika Psychiatrii AM we Wroc³awiu ul. Pasteura 10, 50-367 Wroc³aw, tel. 71 7766 295, e-mail: [email protected] Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 133142 Praca oryginalna Original paper © 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii Zu¿ycie nitrogliceryny i nasilenie dolegliwoci d³awicowych a zaburzenie depresyjne i lêkowe podczas rocznej obserwacji kobiet z chorob¹ niedokrwienn¹ serca Relationship of nitroglycerin consumption and suffocating symptoms severity to depressive and anxiety disorders in IHD women a one-year study GRZEGORZ NAWARSKI1, TOMASZ PAWE£CZYK2, JOLANTA RABE-JAB£OÑSKA2 1. Poradnie Kardiologiczne SPZOZ w Poddêbicach i Centrum Medycznego Bazarowa w £odzi 2. Klinika Zaburzeñ Afektywnych i Psychotycznych Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w £odzi STRESZCZENIE Cel. Roczna ocena zu¿ycia nitrogliceryny oraz zmiany nasilenia objawów d³awicowych u kobiet z chorob¹ niedokrwienn¹ serca (ChNS), zale¿nie od wystêpowania i nasilenia u nich zaburzeñ depresyjnych oraz objawów lêkowych. Metoda. Badano kolejne osoby zg³aszaj¹ce siê do kilku poradni kardiologicznych w £odzi z rozpoznan¹ d³awic¹ piersiow¹, trwaj¹c¹ nie d³u¿ej ni¿ 1 rok. Pacjentki podzielono na trzy równe grupy po 30 chorych z: (1) ChNS bez zaburzeñ depresyjnych, (2) ChNS i zaburzeniami depresyjnymi, leczone terapeutycznych dawkach citalopramu, (3) ChNS i nieleczon¹ depresj¹. W tych grupach analizowano: (1) nasilenie dolegliwoci d³awicowych wg skali Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego, CCS, (2) zu¿ycie krótkodzia³aj¹cej nitrogliceryny wg wpisów do specjalnie przygotowanego kwestionariuszu, (3) nasilenie zaburzeñ depresyjnych i lêkowych oceniane wg BDI, STAI-X1 oraz STAI-X2). Wyniki. Zmniejszenie liczby i nasilenia objawów depresji spowodowane jej rocznym leczeniem u kobiet z ChNS wi¹za³o siê z istotn¹ korzystn¹ zmian¹ zu¿ycia nitrogliceryny oraz nasilenia dolegliwoci d³awicowych, co korelowa³o z istotnym spadkiem nasilenia lêku jako stanu i cechy. SUMMARY Objectives. The aim of the one-year study was to assess changes in nitroglycerin consumption and suffocating symptoms severity in relation to the presence and severity of depressive and anxiety disorders in women with ischemic heart disease (IHD). Method. Participants in the study were female patients diagnosed with angina pectoris in the past year, successively admitted to one of several cardiologic outpatient clinics in Lodz. Three groups of 30 patients each were enrolled: 1. IDH with no depressive disorders, 2. IHD with co-morbid depressive disorders treated with citalopram in therapeutic dosage, and 3. IHD with untreated depression. The suffocating symptoms severity was assessed using the Canadian Cardiologic Society (CCS) Angina Scale, nitroglycerin consumption using a questionnaire developed for the purposes of the study, while depressive and anxiety disorders using the Beck Depression Inventory (BDI), STAI-X1 and STAI-X2. Results. Decrements in the number and severity of depressive symptoms due to the one-year antidepressant treatment in IHD women were related to a significant positive outcome: diminished nitroglycerin consumption and suffocating symptoms severity. This was correlated with a significant decrement in trait and state anxiety levels. S³owa kluczowe: choroba niedokrwienna serca u kobiet / zaburzenia depresyjne / zu¿ycie nitrogliceryny / nasilenie dolegliwoci d³awicowych Key words: IHD in women / depressive disorders / nitroglycerin consumption / suffocating symptoms severity U znacznego odsetka kobiet nie rozpoznaje siê ChNS (choroby niedokrwiennej serca) przy¿yciowo, poniewa¿ jej objawy s¹ czêsto inne od typowych stwierdzanych u mê¿czyzn, a ponad 30% umiera nagle, bez rozpoznania choroby [1, 2]. G³ównymi czynnikami ryzyka ChNS u kobiet s¹: palenie papierosów, zaburzenia lipidowe, menopauza, stosowanie rodków antykoncepcyjnych, nadcinienie têtnicze, cukrzyca, brak aktywnoci fizycznej i oty³oæ oraz grupa tzw. czynników psychospo³ecznych. Istniej¹ du¿e trudnoci w rozpoznawaniu ChNS u kobiet. Wartoæ elektrokardiogramu spoczynkowego w rozpoznaniu ChNS jest u nich mniejsza ni¿ u mê¿czyzn, podobnie elektrokardiograficzna próba wysi³kowa jest mniej swoista i czu³a [35]. Natomiast echokardiografia obci¹¿eniowa ma istotne znaczenie w rozpoznaniu ChNS kobiet [68], a szczególnie u tych z dodatnim wynikiem próby wysi³kowej w postaci obni¿eñ odcinka ST znad ciany dolnej, wystêpuj¹cych podczas du¿ego obci¹¿enia i utrzymuj¹cych siê krótko po zakoñczeniu badania. Wg niektórych badaczy u kobiet z porednim ryzykiem ChNS mo¿na zrezygnowaæ zupe³nie z testu wysi³kowego na rzecz echokardiografii obci¹¿eniowej. Obrazowe badania izotopowe scyntygrafia talowa i angiografia izotopowa maj¹ istotne, choæ jednak mniejsze ni¿ u mê¿czyzn zastosowanie w rozpoznawaniu ChNS [10]. Mniejsza przydatnoæ scyntygrafii talowej jest uwarunkowana gromadzeniem radioizotopu przez gruczo³y piersiowe [10]. 134 Zwiêkszenie czu³oci i swoistoci badania jest mo¿liwe poprzez zastosowanie emisyjnej tomografii komputerowej pojedynczego fotonu SPECT lub znacznika emituj¹cego promieniowanie o du¿ej energii, znakowanego technetem 99 m. Angiografia radioizotopowa ma natomiast ograniczon¹ wartoæ predykcyjn¹ ze wzglêdu na trudnoci w zwiêkszeniu frakcji wyrzutowej u kobiet pod wp³ywem wysi³ku fizycznego [10]. Badanie holterowskie ma raczej znaczenie uzupe³niaj¹ce diagnostykê ChNS. Jest pomocne w diagnostyce odmiennej postaci ChNS, spowodowanej skurczem naczyñ wieñcowych (anginy Prinzmetala), pozwala wykryæ towarzysz¹ce ChNS zaburzenia rytmu i przewodzenia oraz incydenty niemego niedokrwienia, wystêpuj¹ce nawet u 90% pacjentów z ChNS. Czu³oæ i specyficznoæ badania wzrasta u kobiet powy¿ej 55 r.¿. [11]. Nowymi metodami diagnostycznymi ChNS s¹: wielorzêdowa tomografia komputerowa i angiografia têtnic wieñcowych wykonywana metod¹ rezonansu magnetycznego. Badanie koronarograficzne uznawane jest nadal za z³oty standard w rozpoznawaniu ChNS [10]. Kobiety s¹ jednak kierowane na to badanie rzadziej od mê¿czyzn, prawdopodobnie dlatego, ¿e czêciej zg³aszaj¹ dolegliwoci atypowe. Czêstoæ stwierdzanych zmian w badaniu koronarograficznym koreluje z typowoci¹ zg³aszanych dolegliwoci. Tym te¿ mo¿na t³umaczyæ wysok¹ czêstoæ zawa³ów serca obserwowan¹ u kobiet z prawid³owym standardowym koronarogramem [11]. Istotn¹ rolê w ChNS odgrywaj¹ psychospo³eczne czynniki ryzyka: depresja, zaburzenia lêkowe, typ A i D osobowoci, wrogoæ, izolacja spo³eczna i brak wsparcia spo³ecznego, przewlek³y stres, ostre czynniki stresowe. Postulowane mo¿liwe mechanizmy niekorzystnego ich dzia³ania kardiologicznego obejmuj¹: bezporedni wp³yw na uk³ad kr¹¿enia poprzez wzrost napiêcia uk³adu wspó³czulnego, wzrost cinienia têtniczego, przyspieszenie mia¿d¿ycy, zaburzenia uk³adu krzepniêcia i fibrynolizy, zaburzenia czynnoci ródb³onka oraz tendencjê do generowania z³oliwych komorowych zaburzeñ rytmu serca oraz wp³yw poredni poprzez czêstsze wspó³istnienie niezdrowego trybu ¿ycia palenia tytoniu, alkoholizmu, nieprawid³owego od¿ywiania, braku aktywnoci fizycznej [1116]. Przeprowadzone badania kliniczne retrospektywne, prospektywne jak i meta-analizy jednoznacznie wykazuj¹ cis³¹ korelacjê pomiêdzy wystêpowaniem depresji a rozwojem ChNS u osób dotychczas na ni¹ niechoruj¹cych oraz pomiêdzy wystêpowaniem objawów depresyjnych a nasileniem objawów wieñcowych u osób z ju¿ rozpoznan¹ ChNS [1122]. Wykazano liniow¹ zale¿noæ pomiêdzy stopniem nasilenia depresji a zaawansowaniem ChNS [22]. Szczególne znaczenie dla rokowania wydaje siê mieæ jeden z objawów depresji brak nadziei. W przypadku stwierdzenia tego objawu obserwuje siê czêstsze wystêpowanie nag³ej mierci wieñcowej. Najwa¿niejsze mechanizmy patofizjologiczne ³¹cz¹ce depresjê i ChNS to nadreaktywnoæ uk³adu stresowego z towarzysz¹c¹ jej aktywacj¹ uk³adu katecholaminergicznego oraz zaburzenia funkcji p³ytek krwi z aktywacj¹ uk³adu krzepniêcia, a tak¿e czasem obserwowany patologiczny wzrost aktywacji uk³adu immunologicznego o charakterze zapalnym, dysfunkcja ródb³onka naczyniowego, zwiêkszenie poziomu homocysteiny, czêstsze wspó³istnienie innych czynników ryzyka ChNS [2345]. Grzegorz Nawarski, Tomasz Pawe³czyk, Jolanta Rabe-Jab³oñska CEL PRACY Celem pracy by³a roczna ocena: (1) zu¿ycia nitroglicetrynyn (NTG) i (2) zmian w nasileniu dolegliwoci d³awicowych wg CCS, zale¿nie od wystêpowania i nasilenia zaburzeñ depresyjnych i lêkowych. BADANE OSOBY Do badania w³¹czono, po wyra¿eniu pisemnej zgody, kolejnych 90 pacjentek zg³aszaj¹cych siê do Poradni Kardiologicznych SPZOZ w Poddêbicach lub Centrum Medycznego Bazarowa w £odzi z d³awic¹ piersiow¹ trwaj¹c¹ nie d³u¿ej ni¿ rok. Protokó³ badania uzyska³ aprobatê Komisji Bioetyki Okrêgowej Izby Lekarskiej w £odzi. Kryterium wykluczaj¹ce z badania stanowi³y: przebyty zawa³ serca, niewydolnoæ serca w klasie NYHA III i IV, migotanie przedsionków, wiek > 75 lat, schorzenia narz¹du ruchu i neurologiczne uniemo¿liwiaj¹ce wykonanie próby wysi³kowej, stosowanie IMAO, okres ci¹¿y i laktacji. METODY Przebieg badania Etap I (t0). Ocena wstêpna u wszystkich pacjentek oceniano: (a) uk³ad kr¹¿enia na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego, badania elektrokardiograficznego, próby wysi³kowej na bie¿ni ruchomej, badania echokardiograficznego, 24-godzinnego badania holterowskiego, stress-echo dobutaminowego lub scyntygrafii wysi³kowej metod¹ SPECT, (b) wystêpowanie i nasilenie depresji przy pomocy Inwentarza Depresji Becka (BDI) i Kwestionariusza samooceny stanu i cechy lêku wg Spielbergera (STAI-X1, -X2), (c) nasilenie dolegliwoci d³awicowych wg skali Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego (CCS) i tygodniowego zu¿ycia preparatu krótko dzia³aj¹cej NTG (kwestionariusz), (d) wybrane badania laboratoryjne: poziom glikemii, profil lipidowego, morfologia oraz poziom kreatyniny, (e) wywiad na temat czynników ryzyka ChNS (palenie papierosów rodzinne obci¹¿enie ChNS) i BMI, Po konsultacji psychiatrycznej pacjentek z wynikiem BDI > 9 punktów i potwierdzeniem diagnozy du¿ej depresji wg ICD-10 nastêpowa³ przydzia³ pacjentek do jednej z 3 grup: (1) z ChNS bez depresji (suma punktów w BDI: 9 i mniej), (2) z ChNS i depresj¹ leczon¹ (suma punktów wg BDI: 10 lub wiêcej) po wyra¿eniu zgody na podjêcia leczenia antydepresyjnego citalopramem, lekiem z grupy inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), w dawce 20 mg na dobê, (3) z ChNS i depresj¹ nieleczon¹ (suma punktów w BDI-10 lub wiêcej) po odmowie przyst¹pienia do leczenia antydepresyjnego. Etap II (t2-t10): Ocena skutecznoci leczenia pacjentek: nasilenia depresji i lêku oraz dolegliwoci d³awicowych, zu¿ycia NTG w trakcie wizyt kontrolnych co 2 miesi¹ce. Etap III (t12): Ocena przekrojowa pacjentek po 12-miesiêcznym okresie leczenia. Zu¿ycie nitrogliceryny i nasilenie dolegliwoci d³awicowych a zaburzenie depresyjne i lêkowe... Narzêdzia Elektrokardiograficzne próby wysi³kowe wykonano na bie¿ni ruchomej firmy Aspel, zgodnie z wytycznymi Amerykañskich Towarzystw Kardiologicznych (AHA/ACC) wg protoko³u Brucea [4648]. Rozpoznanie ChNS potwierdzano wykonuj¹c badania obrazowe stress-echo z dobutamin¹ lub w przypadku badañ niediagnostycznych albo w¹tpliwoci badaj¹cego scyntygrafiê wysi³kow¹ metod¹ SPECT. Echokardiografiê obci¹¿eniow¹ wykonywa³ sam badacz posiadaj¹cy ukoñczony kurs doskonal¹cy w tym zakresie. Scyntygrafiê wysi³kow¹ serca wykonywano natomiast w Zak³adzie Medycyny Nuklearnej w £odzi z zastosowaniem MIBI (hexakis-2-methoxy-2-izobutyl-isonitrylu) znakowanego technetem 99. Echokardiograficzn¹ próbê obci¹¿eniow¹ z zastosowaniem dobutaminy wykonywano aparatem Siemens Versa Plus zgodnie z zaleceniami Sekcji Echokardiografii Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego [46]. Badanie holterowskie przeprowadzono systemem holterowskim firmy ASPEL z cyfrowym rejestratorem. Rejestracjê zapisu dokonywano wykorzystuj¹c 3 odprowadzenia: CS-2, CM-5 i IS. Jako epizod odcinka przyjêto kryteria Amerykañskich Towarzystw Kardiologicznych [46]. W analizie czasowej HRV uwzglêdniono parametry zgodnie ze standardami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [49]. Oceny dolegliwoci d³awicowych dokonano na podstawie wywiadu od chorych i klasyfikowano zgodnie z kryteriami Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego [50] do jednej z nastêpuj¹cych klas: Klasa I zwyczajna aktywnoæ fizyczna (taka jak chodzenie po p³askim terenie, wchodzenie po schodach) nie wywo³uje d³awicy. D³awica wystêpuje przy wiêkszym, gwa³towniejszym lub d³u¿ej trwaj¹cym wysi³ku fizycznym zwi¹zanym z prac¹ lub rekreacj¹. Klasa II niewielkie ograniczenie zwyczajnej aktywnoci fizycznej. D³awica wystêpuje: (1) przy szybkim chodzeniu po p³askim terenie lub szybkim wchodzeniu po schodach, (2) przy wchodzeniu pod górê, (3) przy chodzeniu po p³askim terenie lub wchodzeniu po schodach po posi³kach, (4) gdy jest zimno lub wieje wiatr, (5) pod wp³ywem stresu emocjonalnego, (6) tylko w ci¹gu kilku godzin po przebudzeniu po przejciu > 200 m po p³askim terenie i przy wchodzeniu po schodach na wiêcej ni¿ jedno piêtro w normalnym tempie i w zwyk³ych warunkach. Klasa III znaczne ograniczenie zwyk³ej aktywnoci fizycznej. D³awica wystêpuje przy przejciu 100200 m po p³askim terenie lub przy wchodzeniu po schodach na jedno piêtro w normalnym tempie i w zwyk³ych warunkach. Klasa IV jakakolwiek aktywnoæ fizyczna wywo³uje d³awicê. Mo¿e ona wystêpowaæ w spoczynku. Zu¿ycie NTG krótko dzia³aj¹cej oceniono na podstawie kwestionariusza od chorych (liczba dawek w tabletkach lub w aerozolu przyjmowanych w ci¹gu ostatniego tygodnia poprzedzaj¹cego wizytê). Analiza statystyczna Zastosowano metody opisowe oraz metody wnioskowania statystycznego. W celu opisania grupy badanych i jej podgrup w analizie cech jakociowych obliczano wska- 135 niki struktury. Dla scharakteryzowania wartoci przeciêtnej dla cech ilociowych obliczano redni¹ arytmetyczn¹ (x) i medianê (Me). Za miarê rozrzutu przyjêto odchylenie standardowe (SD), wyszczególniano te¿ wartoci minimalne i maksymalne oraz wspó³czynnik zmiennoci (CV%) bêd¹cy proporcj¹ wartoci odchylenia standardowego w stosunku do redniej. Zgodnoæ rozk³adów cech ilociowych z rozk³adem normalnym oceniano za pomoc¹ testu Shapiro-Wilka [182] uwa¿anego za jeden z najsilniejszych testów oceny normalnoci rozk³adów dla grup obserwacji 52000. Z uwagi na niezgodnoæ rozk³adów wiêkszoci zmiennych z rozk³adem normalnym oraz niejednorodnoæ wariancji w grupach analizy istotnoci ró¿nic dla cech ilociowych wykonano z wykorzystaniem testów nieparametrycznych. I tak do oceny istotnoci ró¿nic rozk³adów w dwóch grupach niezale¿nych oraz w przypadku analiz dotycz¹cych cech mierzonych za pomoc¹ skal porz¹dkowych korzystano z testu U MannaWhitneya. Test ten jest uznawany za najsilniejszy nieparametryczny odpowiednik testu t-Studenta dla prób niezale¿nych i ma zbli¿on¹ do niego interpretacjê statystyczn¹. Do oceny istotnoci ró¿nic rozk³adów dla k>2 grup korzystano z testu rang Kruskala-Wallisa. Przy istotnym wyniku tego testu dokonywano nastêpnie porównañ post hoc korzystaj¹c z testu Manna-Whitneya, przy czym wyliczano dok³adne prawdopodobieñstwa testowe wykorzystuj¹c metodê Monte-Carlo i u¿ywaj¹c 10000 tabel losowych. Wyliczano 99,9% przedzia³y ufnoci dla prawdopodobieñstw testowych. Do oceny istotnoci zmian wyników w czasie w obrêbie grup korzystano z nieparametrycznych procedur dla zmiennych zale¿nych. Przy porównywaniu dwóch pomiarów korzystano z testu kolejnoci par Wilcoxona, a dla k>2 pomiarów u¿ywano testu rang Friedmana. Dla cech wyra¿onych w skali nominalnej badano strukturê i oceniano czêstoæ wystêpowania poszczególnych klas umieszczaj¹c je w tabelach kontyngencji, w których obliczano liczebnoci oczekiwane. Rodzaj testu istotnoci dla tabel czteropolowych dobierano w zale¿noci od struktury danych, w tym liczebnoci oczekiwanych, stosuj¹c przy niskich liczebnociach oczekiwanych poprawkê Yatesa lub wyliczaj¹c prawdopodobieñstwa dok³adne. Porównania miêdzy grupami dla danych wyra¿onych jako proporcje oceniano za pomoc¹ testu niezale¿noci P2. Si³ê zwi¹zku miêdzy zmiennymi oceniano za pomoc¹ wspó³czynnika niepewnoci, który interpretowano przy istotnym wyniku testu niezale¿noci P2. Dla wszystkich analiz, za dopuszczaln¹ wartoæ prawdopodobieñstwa odrzucenia prawdziwej hipotezy zerowej przyjêto " = 0,05. Analizy i prezentacje graficzne wyników zosta³y wykonane z wykorzystaniem pakietów statystycznych SPSS 12.0 PL dla Windows i STATISTICA 8.0 PL dla Windows (licencje Kliniki Zaburzeñ Afektywnych i Psychotycznych UM w £odzi). WYNIKI Badane grupy ró¿ni³y siê wynikiem wg BDI (p < 0,005), rozpoznaniem depresji oraz podjêciem leczenia przeciwdepresyjnego. Na leczenie farmakologiczne depresji wyrazi³y zgodê pacjentki, które mia³y istotnie wy¿sze przeciêtne wyniki BDI w porównaniu do pacjentek, które nie wyrazi³y 136 Grzegorz Nawarski, Tomasz Pawe³czyk, Jolanta Rabe-Jab³oñska Pionowe s³upki oznaczaj¹ 0,95 przedzia³y ufnoci 7 6 Liczba dawek NTG 5 4 3 2 1 0 -1 0 2 4 6 8 10 12 CZAS [m-ce] Bez depresji (BD); Depresja leczona (DL); Depresja nieleczona (DN) Rycina 1. Przeciêtne tygodniowe zu¿ycie NTG w poszczególnych punktach czasowych (t0-t12) w grupach pacjentek bez depresji (BD) z zaburzeniami depresyjnymi leczonymi citalopramem (DL) nieleczonymi (DN). * p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001 (test Kruskala-Wallisa). Figure 1. Mean NTG consumption per week at different time points (t0-t12) in three groups of IHD female patients: with no depression (BD), with citalopram-treated depression (DL), and with non-treated depression (DN). * p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001 (the Kruskal-Wallis test). takiej zgody. Badane grupy nie ró¿ni³y siê istotnie statystycznie w zakresie: wieku, badanych parametrów laboratoryjnych, BMI, przyjmowanych leków kardiologicznych oraz rodzinnego wywiadu w kierunku ChNS (p > 0,05). Zu¿ycie nitrogliceryny w zale¿noci od nasilenia zaburzeñ depresyjnych i lêkowych Oceniane grupy nie ró¿ni³y siê istotnie przeciêtnym zu¿yciem NTG przed rozpoczêciem badania oraz po 2, 4 i 6 miesi¹cach leczenia. Istotne ró¿nice w zu¿yciu NTG obserwowano po 8, 10 i 12 miesi¹cach trwania badania. Istotne ró¿nice obserwowano pomiêdzy nieleczonymi pacjentkami z depresj¹ (DN) a chorymi z depresj¹ leczon¹ citalopramem (DL) w t8, t10 i t12 oraz miêdzy grup¹ bez depresji (BD) a grup¹ z depresj¹ nieleczon¹ (DN) w t10 i t12. Istotnie wy¿sze zu¿ycie NTG obserwowano wród badanych z depresj¹ nieleczon¹. W t10 i t12 pacjentki z ChNS i depresj¹ leczon¹ citalopramem (DL) nie ró¿ni³y siê w zakresie zu¿ycia NTG od pacjentek z ChNS bez depresji. W tym samym punkcie czasowym pacjentki z ChNS i depresj¹ nieleczon¹ (DN) zu¿ywa³y istotnie wiêcej NTG ni¿ chore z pozosta³ych dwóch grup. Szczegó³owe wyniki analiz przedstawiono na ryc. 1. Celem oceny zmiany zu¿ycia NTG w wyró¿nionych grupach pacjentek obliczono nowe zmienne bêd¹ce ró¿nic¹ zu¿ycia NTG w danym punkcie czasowym (np. t2, t3, , t12) a zu¿yciem NTG na pocz¹tku badania (tj. w t0). Przeciêtne zmiany zu¿ycia NTG w porównaniu z t0 porównano w grupach pacjentek z leczonymi (DL) i nieleczon¹ depresj¹ (DN) i bez nich (BD). Istotne ró¿nice w zakresie zmian zu¿ycia NTG w porównaniu do t0 obserwowano w t4, t8, t10 i t12. W t4, t10 i t12 istotne ró¿nice wystêpowa³y pomiêdzy grup¹ BD i DN oraz miêdzy grupami DL i DN. W t8 istotne ró¿nice wystêpowa³y pomiêdzy grupami DL i DN. Najmniejsz¹ zmianê zu¿ycia NTG obserwowano w grupie pacjentek z nieleczon¹ depresj¹ (DN). W koñcowym punkcie czasowym (t12) zmiana zu¿ycia NTG w porównaniu do wartoci wyjciowych (t0) nie ró¿ni³a siê istotnie w grupach pacjentek z depresj¹ leczon¹ citalopramem (DL) i bez depresji (BD). Istotnie mniejsz¹ zmianê zu¿ycia NTG ni¿ w dwóch poprzednich grupach zaobserwowano w t12 dla pacjentek z nieleczon¹ depresj¹ (DN) (szczegó³y w tabl. 1). W trakcie trwania badania obserwowano istotny spadek tygodniowego zu¿ycia NTG we wszystkich grupach pacjentek: (BD) bez depresji (test Friedmana, P2(30;6) = 119,07; p<0,0001); (DL) z depresj¹ leczon¹ citalopramem (test Friedmana, P2(30;6) = 122,1402; p < 0,0001) i (DN) z depresj¹ nieleczon¹ (test Friedmana, P2(30;6) = 49,3962; p < 0,0001). Nasilenie d³awicy piersiowej wed³ug klasyfikacji CCS Oceniane grupy nie ró¿ni³y siê istotnie nasileniem d³awicy piersiowej po 2, 6 i 10 miesi¹cach leczenia. Istotne ró¿nice obserwowano przed rozpoczêciem badania oraz po 4, 8 i 12 miesi¹cach trwania badania. Istotne ró¿nice obserwowano pomiêdzy nieleczonymi pacjentkami z depresj¹ (DN) 137 Zu¿ycie nitrogliceryny i nasilenie dolegliwoci d³awicowych a zaburzenie depresyjne i lêkowe... Tablica 1. Porównanie przeciêtnej zmiany zu¿ycia nitrogliceryny (NTG) u pacjentek bez depresji (BD) oraz z depresj¹ leczon¹ citalopramem (DL) i depresj¹ nieleczon¹ (DN) w poszczególnych punktach czasowych w porównaniu z wartociami wyjciowymi; NBD = NDL = NDN = 30 Table 1. Differences in the mean nitroglycerin (NTG) consumption at different time points (t0-t12) in comparison to the baseline level in three groups of IHD female patients: with no depression (BD), with citalopram-treated depression (DL), and with non-treated depression (DN); (in each group N = 30) Zmiana u¿ycia Grupa rednia Mediana NTG t2-t0 t4-t0 t6-t0 t8-t0 t10-t0 t12-t0 BD DL DN BD DL DN BD DL DN BD DL DN BD DL DN BD DL DN 1,300 1,367 1,000 2,633 2,433 1,333 2,633 2,767 1,867 2,800 3,433 1,833 3,300 3,700 2,000 3,567 4,000 1,867 1,00 1,50 1,00 2,0 2,0 1,0 2,0 2,5 1,0 2,0 3,0 1,0 3,0 3,5 2,0 3,5 4,0 1,0 Rozpiêtoæ od do 10,00 4,00 6,00 12,0 11,0 8,0 11,0 9,0 11,0 10,0 12,0 9,0 12,0 13,0 11,0 13,0 13,0 11,0 3,00 2,00 2,00 0,0 0,0 1,0 0,0 0,0 1,0 0,0 0,0 2,0 0,0 0,0 2,0 0,0 0,0 2,0 Test Kruskala-Wallisa SD 2,35 1,43 1,53 2,36 2,19 1,86 2,19 2,21 2,39 2,23 2,51 2,12 2,55 2,58 2,42 2,62 2,73 2,54 P (df = 2) 2 1,209 p* Test Manna-Whitneya (metoda Monte Carlo) Grupy porównane 99,9% CI dla p p£ 0,546 9,531 0,009 BD vs DL BD vs DN DL vs DN 0,661 0,007 0,011 0,6450,667¥ 0,0040,01¶ 0,0070,014 4,861 0,088 BD vs DL BD vs DN DL vs DN BD vs DL BD vs DN DL vs DN BD vs DL BD vs DN DL vs DN 0,284 0,051 0,004 0,4 0,013 0,002 0,433 0,003 0,001 0,2690,298¥ 0,0430,058¶ 0,0020,006 0,3830,416¥ 0,010,017¶ 0,0010,004 0,4170,45¥ 0,0010,005¶ <0,0010,001 8,66 0,013 10,893 0,004 13,168 0,001 podkrelono istotne zale¿noci; t0 t12 punkty czasowe obserwacji, co 2 miesi¹ce; SD odchylenie standardowe; df liczba stopni swobody; P 2 wartoæ statystyki P2 dla testu ANOVA Kruskala-Wallisa; p* wartoæ dwustronnego asymptotycznego prawdopodobieñstwa testowego dla testu Kruskala-Wallisa; p £ wartoæ dwustronnego dok³adnego prawdopodobieñstwa testowego dla testu Manna-Whitneya obliczona zgodnie z procedur¹ Monte-Carlo (próba 10000 tabel losowych przy liczbie startowej generatora liczb losowych 950129438¥, 1518639446¶, 1412775995) 99,9% CI 99,9% przedzia³ ufnoci dla p obliczonego metod¹ Monte Carlo a chorymi z depresj¹ leczon¹ citalopramem (DL) w t4, t12 oraz miêdzy grup¹ bez depresji (BD) a grup¹ z depresj¹ nieleczon¹ (DN) w t0, t4, t8 i t12. Istotnie wy¿sze nasilenie d³awicy piersiowej obserwowano w tych punktach czasowych wród pacjentek z nieleczonymi zaburzeniami depresyjnymi. W t12 pacjentki z ChNS i depresj¹ leczon¹ citalopramem (DL) nie ró¿ni³y siê w zakresie nasilenia d³awicy piersiowej od pacjentek z ChNS bez depresji. W tym samym punkcie czasowym pacjentki z ChNS i depresj¹ nieleczon¹ (DN) zg³asza³y istotnie wiêksze nasilenie dolegliwoci d³awicowych w porównaniu z oboma pozosta³ymi grupami. Szczegó³owe wyniki analiz zamieszczono na ryc. 2. Celem oceny zmiany nasilenia d³awicy piersiowej wg CCS w wyró¿nionych grupach obliczono nowe zmienne bêd¹ce ró¿nic¹ nasilenia choroby w danym punkcie czasowym (np. t2, t4, , t12) a nasileniem na pocz¹tku badania (tj. w t0). Przeciêtne zmiany nasilenia d³awicy piersiowej wg CCS w stosunku do t0 porównano w grupach pacjentek z leczonymi (DL) i nieleczon¹ depresj¹ (DN) i bez niej (BD). Istotne ró¿nice w zakresie zmiany nasilenia d³awicy piersiowej obserwowano w t10 i t12 w porównaniu do t0. W t10 i t12 istotne ró¿nice wystêpowa³y pomiêdzy grup¹ BD i DL. W t10 istotne ró¿nice wystêpowa³y tak¿e pomiê- dzy grupami BD i DN. W koñcowym punkcie czasowym przeciêtna zmiana nasilenia d³awicy piersiowej (t¬12t0) nie ró¿ni³a siê istotnie w grupie pacjentek z depresj¹ nieleczon¹ (DN) w porównaniu z pozosta³ymi dwiema grupami. Natomiast istotnie wiêksz¹ redukcjê nasilenia dolegliwoci d³awicowych (t12t0) zaobserwowano dla pacjentek z depresj¹ leczon¹ citalopramem (DL) w porównaniu z pacjentkami bez depresji (BD) tabl. 2. W trakcie trwania badania obserwowano istotny spadek nasilenia d³awicy piersiowej we wszystkich grupach pacjentek: (BD) bez depresji (test Friedmana, P2(30;6) = 55,8573; p<0,0001); (DL) z depresj¹ leczon¹ citalopramem (test Friedmana, P2(30;6) = 85,42; p < 0,0001) i (DN) z depresj¹ nieleczon¹ (test Friedmana, P2(30;6) = 63,6; p < 0,0001). Zmiany nasilenia objawów depresyjnych ocenianych przy pomocy BDI Oceniane grupy pacjentek ró¿ni³y siê istotnie nasileniem objawów depresyjnych ocenianych za pomoc¹ BDI w czasie t0 i t12. Najni¿sze wyniki BDI obserwowano w t0 i t12 w grupie pacjentek z ChNS (BD). Wród pacjentek z ChNS i depresj¹ istotnie wy¿sze wartoci BDI obserwowano w t0 w grupie pacjentek, które podjê³y psychofarmakoterapiê 138 Grzegorz Nawarski, Tomasz Pawe³czyk, Jolanta Rabe-Jab³oñska Pionowe s³upki oznaczaj¹ 0,95 przedzia³y uf noci 3,0 2,8 Nasilenie d³awicy piersiowej 2,6 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0 2 4 6 8 10 12 CZAS [miesi¹ce] Bez depresji (BD) Depresja leczona (DL) Depresja nieleczona (DN) Rycina 2. Przeciêtne nasilenie d³awicy piersiowej wed³ug CCS w poszczególnych punktach czasowych (t0-t12) w grupach pacjentek bez depresji (BD) z zaburzeniami depresyjnymi leczonymi citalopramem (DL) nieleczonymi (DN). * p<0,05; ** p<0,01 (test Kruskala-Wallisa) Figure 2. Mean severity of CCS-assessed suffocating symptoms at different time points (t0-t12) in three groups of IHD female patients: with no depression (BD), with citalopram-treated depression (DL), and with non-treated depression (DN). * p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001 (the Kruskal-Wallis test). Pionowe s³upki oznaczaj¹ 0,95 przedzia³y ufnoci Bez Depresji (BD) Depresja leczona (DL) Depresja nieleczona (DN) 35 30 25 BDI 20 15 10 5 0 t=0 t=12 CZAS [m-ce] Rycina 3. Zmiany nasilenia objawów depresyjnych ocenianych za pomoc¹ Inwentarza Depresji Becka w poszczególnych punktach czasowych (t0-t12) w grupach pacjentek z ChNS bez depresji (BD), z zaburzeniami depresyjnymi leczonymi citalopramem (DL) i nieleczonymi (DN). * p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001 (test Kruskala-Wallisa). Figure 3. Changes over time in depressive symptoms severity assessed using the BDI at different time points (t0-t12) in three groups of IHD female patients: with no depression (BD), with citalopram-treated depression (DL), and with non-treated depression (DN). * p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001 (the Kruskal-Wallis test). 139 Zu¿ycie nitrogliceryny i nasilenie dolegliwoci d³awicowych a zaburzenie depresyjne i lêkowe... Tablica 2. Porównanie przeciêtnej zmiany nasilenia d³awicy piersiowej wg CCS u pacjentek bez depresji (BD), z depresj¹ leczon¹ citalopramem (DL) i depresj¹ nieleczon¹ (DN) w poszczególnych punktach czasowych w porównaniu z wartociami wyjciowymi; NBD = NDL = NDN = 30. Table 2. Differences in the mean CCS-assessed severity of suffocating symptoms at different time points (t0-t12) in comparison to the baseline level in three groups of IHD female patients: with no depression (BD), with citalopram-treated depression (DL), and with non-treated depression (DN); (in each group N = 30) Zmiana nasilenia d³awicy Grupa rednia Mediana wg CCS t2-t0 t4-t0 t6-t0 t8-t0 t10-t0 t12-t0 BD DL DN BD DL DN BD DL DN BD DL DN BD DL DN BD DL DN 0,200 0,333 0,467 0,467 0,600 0,400 0,533 0,667 0,633 0,567 0,733 0,600 0,533 0,867 0,833 0,633 1,000 0,700 0,0 0,0 0,0 0,0 1,0 0,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 Rozpiêtoæ od do 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 2,0 1,0 2,0 2,0 1,0 1,0 1,0 0,0 0,0 1,0 0,0 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,0 Test Kruskala-Wallisa SD 0,61 0,55 0,51 0,51 0,56 0,50 0,57 0,48 0,49 0,50 0,45 0,50 0,51 0,57 0,38 0,56 0,59 0,53 P (df = 2) 2 p* Test Manna-Whitneya (metoda Monte Carlo) Grupy porównane 99,9% CI dla p p£ 2,901 0,234 2,822 0,244 0,823 0,663 1,987 0,370 7,686 0,021 6,547 0,038 BD vs DL BD vs DN DL vs DN BD vs DL BD vs DN DL vs DN 0,033 0,023 1,000 0,024 0,520 0,072 0,0270,039¥ 0,0180,028¶ 0,0010,004 0,9991,000¥ 0,5030,536¶ 0,0640,081 podkrelono istotne zale¿noci; t0 t12 punkty czasowe obserwacji, co 2 miesi¹ce; SD odchylenie standardowe; df liczba stopni swobody; CCS Kanadyjskie Towarzystwo Kardiologiczne; P 2 wartoæ statystyki P2 dla testu ANOVA Kruskala-Wallisa; p* wartoæ dwustronnego asymptotycznego prawdopodobieñstwa testowego dla testu Kruskala-Wallisa; p £ wartoæ dwustronnego dok³adnego prawdopodobieñstwa testowego dla testu Manna-Whitneya obliczona zgodnie z procedur¹ Monte-Carlo (próba 10000 tabel losowych przy liczbie startowej generatora liczb losowych 950129438¥, 1518639446¶, 1412775995) 99,9% CI 99,9% przedzia³ ufnoci dla p obliczonego metod¹ Monte Carlo (DL) w porównaniu z chorymi odmawiaj¹cymi leczenia (DN). Natomiast w punkcie czasowym t12 pacjentki z ChNS i nieleczon¹ depresj¹ (DN) charakteryzowa³a siê istotnie wy¿szym nasileniem objawów depresyjnych w porównaniu z grup¹ bez depresji (BD), jak i z depresj¹ leczon¹ citalopramem (DL) ryc. 3. depresj¹ leczon¹ citalopramem (DL) obserwowano istotn¹ dodatni¹ korelacjê pomiêdzy zmian¹ zu¿ycia NTG (t12-t0) a zmian¹ nasilenia lêku jako stanu (STAI-X1: tau = 0,47; p= 0,0003) i lêku jako cechy (STAI-X2: tau=0,33; p= 0,0096), lecz nie miêdzy zmiana nasilenia depresji wg BDI (tabl. 3) Zmian¹ nasilenia objawów depresyjnych oraz lêku jako stanu i cechy a zmiana nasilenia cech istotnie ró¿nicuj¹cych badane grupy analiza pomocnicza Analizy korelacyjne wykonano celem oceny zwi¹zków zmian w nasileniu cech, które istotnie ró¿nicowa³y, jak siê okaza³o pacjentki nale¿¹ce do osobnych grup ze zmian¹ nasilenia objawów depresyjnych i lêkowych. Jako miary si³y zwi¹zku, ze wzglêdu na brak normalnoci rozk³adów zmiennych, wykorzystano wspó³czynnik korelacji tau Kendalla, którego istotnoæ oceniano nastêpnie za pomoc¹ testu istotnoci ró¿nic. We wszystkich grupach pacjentek tj. BD, DL i DN wykazano istnienie istotnej dodatniej korelacji pomiêdzy zmian¹ nasilenia objawów depresyjnych ocenianych za pomoc¹ BDI i zmianami nasilenia lêku jako stanu i cechy (STAI-X1, -X2). Tylko u badanych z ChNS i wspó³istniej¹c¹ DYSKUSJA Podczas rocznej obserwacji 3 grup pacjentek z ChNS (1) bez depresji, (2) z depresj¹ leczon¹ i (3) nieleczon¹ stwierdzono, ¿e tylko w dwóch pierwszych grupach wystêpowa³a znacz¹ca zmiana zu¿ycia NTG oraz nasilenia dolegliwoci d³awicowych, choæ we wszystkich badanych grupach uzyskano w badaniach obiektywnych podobne efekty leczenia ChNS, co sugeruje, ¿e obecnoæ depresji i objawów lêkowych wp³ywa istotnie na monitorowane parametry (zu¿ycie NTG oraz subiektywn¹ ocenê nasilenia dolegliwoci d³awicowych). W przeprowadzonym badaniu stwierdzono równie¿ istotn¹ statystycznie korelacjê miêdzy obni¿eniem zu¿ycia NTG a zmniejszeniem nasilenia lêku jako cechy i jako stanu, ale nie zmian w nasileniu depresji u osób 140 Grzegorz Nawarski, Tomasz Pawe³czyk, Jolanta Rabe-Jab³oñska Tablica 3. Korelacja pomiêdzy zmian¹ nasilenia objawów depresyjnych oraz lêku jako stanu i cechy a zmian¹ nasilenia cech, które okaza³y siê istotnie ró¿nicuj¹cymi badane grupy analiza pomocnicza. Table 3. Correlations between changes in the severity of depressive and state/trait anxiety symptoms and changes in the level of characteristics that turned out to significantly differentiate between the groups studied a supplementary analysis. Grupa kobiet chorych na chorobê niedokrwienna serca Badana korelacje Miêdzy zmian¹ wg BDI (012) a zmian¹ nasilenia lêku jako cechy (STAI-X1) (012) nasilenia lêku jako stanu (STAI-X2) (012) zu¿ycia NTG (012) nasilenia ChNS wg CCS (012) Miêdzy zmian¹ wg STAI-X1 (012) a zmian¹ zu¿ycia NTG (012) nasilenia ChNS wg CCS (012) Miêdzy zmian¹ wg STAI-X2 (012) a zmian¹ zu¿ycia NTG (012) nasilenia ChNS wg CCS (012) z depresja leczon¹ (citalopram) z depresja nieleczon¹ bez depresji 4 Z p 4 Z p 4 0,31 0,29 0,19 0,22 2,390 2,284 1,438 1,733 0,0168 0,0224 0,1505 0,0832 0,34 0,38 0,01 0,17 2,615 2,916 0,058 1,346 0,0089 0,0035 0,9538 0,1783 0,60 0,61 0,04 0,38 4,640 <0,0001 4,725 <0,0001 0,282 0,7778 2,930 <0,0034 0,11 0,01 0,871 0,077 0,3840 0,9387 0,47 0,05 3,610 0,369 0,0003 0,7120 0,17 0,27 1,292 2,063 0,1964 0,0392 0,14 0,13 1,055 0,976 0,2912 0,3292 0,33 0,23 2,591 1,806 0,0096 0,0709 0,06 0,10 0,442 0,752 0,6582 0,4518 Z p NTG nitrogliceryna; CHNS choroba niedokrwienna serca; CCS Kanadyjskie Towarzystwo Kardiologiczne; BDI Inwentarz depresji Becka; STAI inwentarz stanu i cechy lêku; 4 wspó³czynnik korelacji rangowej Kendalla; Z wartoæ standaryzowana rozk³adu normalnego dla testu istotnoci dla wspó³czynnika ô Kendalla; p wartoæ dwustronnego asymptotycznego prawdopodobieñstwa testowego dla testu istotnoci wspó³czynnika ô Kendalla z ChNS leczonych citalopramem. Z tego faktu wynika, ¿e przede wszystkim lêk, zarówno jako cecha a tak¿e jako stan, jest ród³em nadmiernego leczenia, pomy³ek w ocenie przebiegu ChNS, a tak¿e generuje byæ mo¿e niepotrzebne koszty ekonomiczne. Na pewno jest to mniejszy problem ni¿ niedodiagnozowanie ChNS u kobiet, bo nie wi¹¿e siê z zagro¿eniem ¿ycia pacjentów, to jednak wydaje siê bardzo powa¿ny w swoich skutkach. Wydaje siê, ¿e dla zwiêkszenia i prawid³owej oceny efektów leczenia ChNS konieczna jest potwierdzenie lub wykluczenie wspó³istnienia depresji, a przede wszystkim lêku. WNIOSKI Po roku obserwacji kobiet z ChNS stwierdzono, ¿e: 1. istotne zmniejszenie zu¿ycia nitrogliceryny wyst¹pi³o tylko u pacjentek bez depresji i z depresj¹ leczon¹ farmakologicznie, 2. istotna statystycznie zmiana w nasileniu dolegliwoci d³awicowych wyst¹pi³a u badanych z CHNS bez depresji i z depresj¹ leczon¹, natomiast w grupie z depresj¹ nieleczon¹ nasilenie dolegliwoci nie uleg³o zmianie, 3. we wszystkich grupach pacjentek wykazano istnienie istotnej dodatniej korelacji pomiêdzy zmian¹ nasilenia objawów depresyjnych ocenianych za pomoc¹ BDI i zmianami nasilenia lêku jako stanu i cechy (STAI-X1, STAI -X2), 4. tylko u badanych z CHNS i jednoczenie depresj¹ leczon¹ citalopramem obserwowano istotn¹ dodatni¹ korelacjê pomiêdzy zmniejszeniem zu¿ycia nitrogliceryny (t12-t0) a obni¿eniem poziomu lêku jako stanu i lêku jako cechy, lecz nie miêdzy zmian¹ nasilenia depresji wg BDI. PIMIENNICTWO 1. Rywik S, Broda G, Piotrowski W. Epidemiologia chorób uk³adu kr¹¿enia. Program POL-MONICA Warszawa. Kardiol Pol. 1996; 44: 715. 2. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, Berra K, Chandra-Strobos N, Fabunmi RP, Grady D, Haan CK, Hades SN, Judelson DR, Keenan NL, McBride P, Oparli S, Ouyang P, Moz MC, Mendelssohn ME, Pasternak RC, Pinn VM, Robertson RM, Schenck-Gustafsson RN, Sila CA, Smith SC, Sopko Jr G, Taylor AL, Walsh BW, Wegner NK, Williams CL. Evidence Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women. Circulation. 2004; 109: 672693. 3. Barolsky SM, Gilbert CA, Faraqui A, Nutter DO, Schlaut RC. Differences in electrocardiographic response to exercise of women and men: a non Bayes factor. Circulation. 1979; 60: 10211027. 4. Nowicka A, Wierzchowiecki M, Szymanowska K. Elektrokardiograficzny test wysi³kowy, echokardiograficzna próba z dobutamin¹ oraz scyntygrafia perfuzyjna Tc99mSPECT w rozpoznaniu choroby wieñcowej u kobiet. Folia Kardiol. 2001; suplement 8: D45D52. 5. Sketch M, Mohiuddin S, Lynch J, Zencka AE, Runco K. Significant sex differences in correlation of electrocardiographic exercise testing and coronary angiograms. Am J Cardiol. 1975; 36: 169173. 6. Sawada SG, Ryan T, Fineberg N, Armstrong WR, Judson WE, Feigenbaum H. Exercise echocardiographic detection of coronary artery disease in women. J Am Coll Cardiol. 1989; 14: 14401447. 7. Dro¿d¿ J, Gabryel J. Zastosowanie echokardiograficznej próby dipirydamolowej w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca. Ultrasonografia. 2005; 20: 110113. 8. Marwick TH. Stress echocardiography. Heart. 2003; 89: 113118. 9. Pasierski T, Szwed H. Rola badania echokardiograficznego w rozpoznawaniu choroby wieñcowej u kobiet. Kardiol Pol. 2000; 52 (suplement III): III16III19. Zu¿ycie nitrogliceryny i nasilenie dolegliwoci d³awicowych a zaburzenie depresyjne i lêkowe... 10. Teresiñska A. Badanie radioizotopowe w rozpoznaniu choroby niedokrwiennej serca u kobiet. Kardiol Pol. 2000; 52 (suplement III): III20III24. 11. Piotrowicz R. Ambulatoryjna rejestracja EKG metod¹ Holtera w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca u kobiet. Kardiol Pol. 2000; 52 (suplement III): III25III27. 12. Pepine CJ, Kerensky RA, Lambert CR, Smith KM, von Mering GO, Sopko G, Merz CNB. Some thoughts on the vasculopathy of women with ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol. 2006; 47 (suplement S): S30S35. 13. Barefoot JC, Helms MJ, Mark DB, Blumenthal JA, Califf RM, Haney TL, OConnor CM, Siegler IC, Williams RB. Depression and long term mortality risk in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol. 1996; 78 (6): 613617. 14. Bunker SJ, Colquhoun DM, Murray D, Esler MD, Hickie IB, Hunt D, Jellinek VM, Oldenburg BF, Peack HG, Ruth D, Tennant CC, Tonkin AM. Stress and coronary heart disease: psychosocial risk factors. National Heart Foundation of Australia position statement update. Med J Aust. 2003; 178 (6): 272276. 15. Lesperance F, Frasure-Smith N. The Seduction of Death. Psychosom Med. 1999; 61: 1820. 16. Frasure-Smith N, Lesperance F. Depression and other psychological risks following myocardial infarction. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60: 627636. 17. Hemingway H, Marmot M. Evidence based cardiology: Psychosocial factors in the aetiology and prognosis of coronary heart disease: systematic review of prospective cohort studies. Br Med J. 1999; 318: 14601467. 18. Januzzi J, Pasternak RC. Depresja, wrogoæ i izolacja spo³eczna pacjentów z chorob¹ wieñcow¹. Kardiologia po Dyplomie. 2002; 1 (5): 816. 19. Musselman DL, Evans DL, Nemeroff CB. The relationship of depression to cardiovascular disease: epidemiology, biology and treatment. Arch Gen Psychiatry. 1998; 55: 580592. 20. Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation. 1999; 99: 21922217. 21. Surtees PG, Wainwright NWJ, Luben RN, Wareham NJ, Bingham SA, Khaw KT. Depression and ischemic heart disease mortality: Evidence from the PIC-Norfolk United Kingdom Prospective Cohort Study. Am J Psychiatry. 2008; 165: 515523. 22. Zellweger MJ, Osterwalder RH, Lengewitz W, Pfirstener ME. Coronary artery disease and depression. Eur Heart J. 2004; 25: 39. 23. Banki CM, Bissette G, Arato M, OConnor L, Nemeroff CB. Cerebrospinal fluid corticotrophin-releasing factor-like immunoreactivity in depression and schizophrenia. Am J Psychiatry. 1987; 144: 873877. 24. Rybakowski J. Depresja a choroby uk³adu sercowo-naczyniowego. WPA Bull Depr. 2003; 7: 1416. 25. Swenson JR, OConnor CM, Barton D, van Zyl T, Wedberg K. Influence of depression and effect of treatment with sertraline on quality of life after hospitalization for acute coronary syndrome. Am J Cardiol. 2003; 92: 12711276. 26. Twardowska K, Rybakowski J. O limbiczno-podwzgórzowa w depresji. Psychiatr Pol. 1996; 30: 741755. 27. Wysocki H, Rybakowski J. Depresja a choroba niedokrwienna serca. Kardiol Pol. 1999; 51: 248253. 28. Roy A, Pickar D, De Jong J, Karoum F, Linnoila M. Norepinephrine and its metabolites in cerebrospinal fluid, plasma and urine: relationship to hypothalamic-pituitary-adrenal axis function in depression. Arch Gen Psychiatry. 1988; 45: 849857. 29. Carney MR, Freedland KE, Veith RC. Depression, the autonomic nervous system, and coronary heart disease. Psychosom Med. 2005; 67: S29S33. 141 30. Carney RM, Blumenthal JA, Stein PhK, Watkins L, Catellier D, Berkman LF, Czajkowski JM, OConnor C, Stone PH. Depression, heart rate variability and acute myocardial infarction. Circulation. 2001; 104: 20242028. 31. Gorman JM, Sloan RP. Heart rate variability in depressive and anxiety disorders. Am Heart J. 2000; 140: S77S83. 32. Carney MR, Freedland KE, Veith RC. Depression, the autonomic nervous system, and coronary heart disease. Psychosom Med. 2005; 67: S29S33. 33. Joint KE, Whellan DJ, OConnor CM. Depression and cardiovascular disease: mechanisms of interaction. Biol Psychiatry. 2003; 54: 248261. 34. Laghrissi-Thode M, Wagner WR, Pollock BR, Johnson PC, Finkiel MS. Elevated platelet factor 4 and beta-thromboglobulin plasma levels in depressed patients with ischemic heart disease. Biol Psychiatry. 1997; 42: 290295. 35. Szlachciñska-Heymann A, Rybakowski J. Rola depresji w patogenezie choroby niedokrwiennej serca. Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej. 2004; 4: 95101. 36. Markovitz JH, Matthews KA. Platelets and coronary heart disease: potential psychophysiologic mechanisms. Psychosom Med. 1991; 53: 643668. 37. Von Kanel R, Mills PJ, Fainman C, Dimsdale JE. Effects of psychological stress and psychiatric disorders on blond coagulation and fibrynolysis: A behavioral pathway to coronary artery disease. Psychosom Med. 2001; 63: 531544. 38. Empana JP, Sykes DH, Luc G, Juhan-Vague I, Arveiler D, Ferrieres J, Amouyel P, Bingham A, Montaye M, Ruidavets JB, Haas B, Evans A, Jouven X, Ducimetiere P for the PRIME Study Group. Contributions of depressive mood and circulating inflammatory markers to coronary heart disease in healthy European men: The prospective epidemiological study of myocardial infarction (PRIME). Circulation. 2005; 111: 22992305. 39. Lesperance F, Frasure-Smith N, Theroux P, Irwin M. The association between major depression and level of soluble intercellular adhesion molecule 1, interleukin-6 and C-reactive protein in patients with recent acute coronary syndromes. Am J Psychiatry. 2004; 161: 271277. 40. S³u¿ewska A, Rybakowski J, Sobieska M. Aktywacja uk³adu immunologicznego w depresji endogennej. Psychiatr Pol. 1996; 30: 771782. 41. Cesari M, Penninx BW, Newman AB, Kritchevsky SB, Nicklas BJ, Sutton-Tyrrell K, Rubin SM, Ding J, Simonsick EM, Harris TB, Pahor M. Inflammatory markers and onset of cardiovascular events. Results from the Health ABC Study. Circulation. 2003; 108: 23172322. 42. Skoog T, Dichtl W, Boquist S. Plasma tumor necrosis factoralpha and early carotid atherosclerosis in healthy middle-aged men. Eur Heart J. 2002; 23: 376383. 43. Broadley AJM, Korszun A, Jones CJH, Frenneaux MP. Arterial endothelial function is impaired in treated depression. Heart. 2002; 88: 521524. 44. Sherwood A, Hinderliter AL, Watkins LL, Waugh RA, Blumenthal LJA. Impaired endothelial function in coronary heart disease patients with depressive symptomatology. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 656659. 45. Gehi A, Haas D, Pipkin S, Pipkin Sh,Whooley MA. Depression and medical adherence in outpatients with coronary artery disease. Findings from Heart and Soul Study. Arch Intern Med. 2005; 165: 25082513. 46. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, ChaitmanB, Eckel R, Fleg J, Froelicher VF, Leon AS, Pia IL, Rodney R, SimonsMorton DG, Williams MA, Bazzarre T. Exercise standards for testing and training: A statement for healthcare professionals from American Heart Association. Circulation. 2001; 104: 16941740. 142 Grzegorz Nawarski, Tomasz Pawe³czyk, Jolanta Rabe-Jab³oñska 47. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF, Mark DB, McCallister BD, Mooss AN, OReilly MG, Winters WL, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gregoratos G, Hiratzka LF, Jacobs AK, Russell RO, Smith SC. ACC / AHA 2002 guideline update for exercise testing: Summary article. A report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 ExerciseTesting Guidelines). J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 15311540. 48. Knoebel SB, Crawford MH, Dunn MI, Fisch C, Forrester JS, Hutter Am, Kennedy HL, LuX RL, Shefield LT, Fisch C. Guidelines for ambulatory electrocardiography. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Ambulatory Electrocardiography). Circulation. 1989; 79: 206215. 49. Committee of the Task Force of European Society of Cardiology the North American Society of Pacing Electrophysiology. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Circulation. 1996; 93: 10431065. 50. Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation. 1976; 54: 522523. Wp³ynê³o: 28.08.2008. Zrecenzowano: 22.09.2008. Przyjêto: 15.10.2008. Adres: Prof. Jolanta Rabe-Jab³oñska, Klinika Zaburzeñ Afektywnych i Psychotycznych Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w £odzi, ul. Czechos³owacka 8/10, 92-216 £ód, [email protected] Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 143148 Praca oryginalna Original paper © 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii Radzenie sobie ze stresuj¹cym piêtnem choroby przenoszonej drog¹ p³ciow¹ Coping with the stressful stigma of sexually transferred disease TERESA RZEPA1, RYSZARD ¯ABA2 1. Instytut Psychologii Uniwersytetu Szczeciñskiego 2. Pracownia Chorób Przenoszonych Drog¹ P³ciow¹ Katedry i Kliniki Dermatologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu STRESZCZENIE Cel. (1) sprawdzenie ró¿nic w zakresie poziomu stresu oraz strategii radzenia sobie z nim miêdzy chorymi na ki³ê i osobami zdrowymi; (2) ustalenie stylu radzenia sobie z piêtnem choroby przenoszonej drog¹ p³ciow¹. Metoda. W badaniu uczestniczy³o 21 chorych na ki³ê (14 mê¿czyzn i 7 kobiet) oraz 21 osób zdrowych, dobranych parami ze wzglêdu na kryterium p³ci i wieku. Wykorzystano kwestionariusz oceny readaptacji spo³ecznej (SRRS) z dodatkowymi zadaniami oraz (dla pacjentów) skalê przystosowania psychicznego do choroby (Mini-MAC) w adaptacji polskiej. Wyniki. Chorzy na ki³ê doznali dotkliwszych wydarzeñ stresuj¹cych ni¿ ludzie zdrowi. Wydarzenia te s¹ powi¹zane z piêtnem ki³y. Niemal wszyscy zdrowi radz¹ sobie ze stresem za pomoc¹ aktywnej strategii zadaniowej, za chorzy (zw³aszcza kobiety) stosuj¹ strategiê ucieczkow¹ i na przeczekanie. W przypadku chorych na ki³ê mê¿czyzn przewa¿a aktywny styl radzenia sobie z piêtnem, za w przypadku kobiet styl lêkowy. Wnioski. Piêtno ki³y jest przyczyn¹ wysokiego poziomu stresu u chorych mê¿czyzn i kobiet. wiadomoæ napiêtnowania i dotkliwych konsekwencji spo³ecznych jest znacz¹cym hamulcem przed ujawnieniem prawdy o chorobie i mo¿e prowadziæ do jej rozprzestrzeniania siê. SUMMARY Objectives. (1) To compare syphilis patients with healthy controls for the level of experienced stress and coping strategies; (2) to investigate their ways of coping with the stigma of sexually transferred disease (STD). Method. Participants in the study were 21 patients with syphilis (14 male and 7 female) and 21 healthy controls pair-matched for sex and age. All subjects were examined using the Social Readjustment Rating Scale (SRRS, with additional items), and the patients additionally with the Mental Adjustment to Cancer (Mini-MAC) scale in the Polish adaptation. Results. The syphilis patients as compared to healthy controls had experienced more severe stressful events, mostly associated with the stigma of syphilis. Almost all the healthy controls utilized active, task-oriented coping strategies, while the patients (particularly female) used avoidant coping and a wait-and-see strategy. Male patients with syphilis tended to utilize predominantly active ways of coping with the stigma, while females represented anxious coping. Conclusions. The stigma of syphilis results in a high level of stress in STD patients, irrespective of gender. Their awareness of being stigmatized and exposed to noxious social consequences to a significant degree prevents them from disclosing the truth about their condition, which may lead to their spreading the disease. S³owa kluczowe: ki³a / piêtno / strategia radzenia sobie ze stresem / styl radzenia sobie z chorob¹ Key words: syphilis / strategies of coping with stress / style of coping with illness Truizmem jest ju¿ dzi twierdzenie, i¿ choroba i jej nastêpstwa stanowi¹ ród³o stresu psychologicznego [1, 2, 3]. A co dopiero, gdy choroba ma charakter jednoznacznie negatywnie piêtnuj¹cy, jak ma to miejsce w przypadku chorób przenoszonych drog¹ p³ciow¹ [4, 5]. Niestety, w literaturze brakuje opracowañ na ten temat. Z perspektywy psychospo³ecznej, za adekwatn¹ i trafnie wyjaniaj¹c¹ zachowania i odczucia pacjentów naznaczonych w³anie takimi chorobami nale¿y uznaæ teoriê piêtna, zaproponowan¹ przez Ervinga Goffmana [5]. Zgodnie z ni¹, piêtno to: (1) dotkliwie dyskredytuj¹cy dan¹ osobê (lub grupê spo³eczn¹) atrybut (np. wyj¹tkowa brzydota, kalectwo, oty³oæ, zaniedbanie, negatywne cechy narodowe: arogancja, poddañczoæ, k³ótliwoæ itp.); (2) szczególny rodzaj relacji miêdzy piêtnu- j¹cym atrybutem a uznanym stereotypem (np. jasny kolor w³osów ze wzglêdu na rozpowszechniony stereotyp Ka¿da blondynka jest g³upia; czy wyrane cechy antropologiczne wiadcz¹ce o przynale¿noci do danej rasy z uwagi na stereotypy narodowe: Cygan jest k³amc¹ i z³odziejem, Arab to nawet swoj¹ matkê by sprzeda³). Warto wyjaniæ, ¿e nawet w takich przypadkach, kiedy piêtno i wiadomoæ jego posiadania, a tym samym czêstotliwoæ dowiadczania niechêci, odrzucenia czy wykluczenia spo³ecznego, wi¹¿¹ siê z widocznymi na pierwszy rzut oka oznakami, zdyskredytowanie nosiciela piêtna zale¿y w znacznym stopniu od poziomu wiedzy i kultury obserwatorów. Ponadto, nasilenie i jakoæ zachowañ dyskredytuj¹cych zale¿¹ tak¿e od akceptacji i ekspozycji piêtna przez 144 samego nosiciela oraz od jego postawy wobec posiadanego piêtna. Jednak¿e w przypadku chorób przenoszonych drog¹ p³ciow¹, wymienione czynniki ³agodz¹ce negatywn¹ si³ê piêtna odgrywaj¹ raczej niewielk¹ rolê. W ostatnich latach obserwuje siê wyrany wzrost liczby zachorowañ na choroby przenoszone drog¹ p³ciow¹, miêdzy innymi ki³ê. Przyjmuje siê, ¿e ma to zwi¹zek z migracj¹ ludnoci i ryzykownymi zachowaniami seksualnymi, bowiem do zaka¿enia dochodzi najczêciej (w oko³o 95%) poprzez kontakty seksualne. Ki³a (syphilis, lues) jest przewlek³¹ chorob¹ zakan¹, wywo³ywan¹ przez krêtka bladego (Treponema pallidum albo Spirochaeta pallidum). Przebieg choroby cechuje siê zmiennym nasileniem ró¿nych zmian klinicznych o bogatej symptomatologii, przeplatanych okresami bezobjawowymi. Choroba ta towarzyszy cz³owiekowi od bardzo dawna. Pierwsze wzmianki siêgaj¹ pocz¹tków XVI wieku, kiedy to zosta³a przywleczona do Europy przez marynarzy powracaj¹cych z dalekich wypraw. Dane epidemiologiczne wskazuj¹, ¿e liczba zachorowañ w ostatnich dziesiêcioleciach XX wieku spad³a. Jednak ju¿ w 2006 roku zg³oszono w Polsce 936 zachorowañ na wszystkie postacie ki³y, o 127 przypadków wiêcej w porównaniu z rokiem 2005. Zwiêkszy³ siê wskanik zapadalnoci na ki³ê utajon¹ wczesn¹. Nadal rodz¹ siê dzieci z ki³¹ wrodzon¹. Ki³ê w czasie ci¹¿y lub porodu stwierdzono (w 2006 roku) u 83 kobiet, w 2005 roku u 70. Ki³a u ciê¿arnej kobiety mo¿e byæ przyczyn¹ poronienia, a u noworodka wielu uszkodzeñ narz¹dów wewnêtrznych, w tym uk³adu nerwowego [6]. CEL BADANIA W przypadku wiêkszoci chorób o charakterze piêtnuj¹cym w tym g³ównie przenoszonych drog¹ p³ciow¹ (wenerycznych, zgodnie z wielowiekowym nazewnictwem trafnie wskazuj¹cym na ich ród³o) mamy do czynienia z nader skomplikowan¹ sytuacj¹ psychospo³eczn¹. Bowiem piêtno choroby wenerycznej jest najczêciej niewidoczne dla postronnego obserwatora lub trudno rozpoznawalne, zatem nieznane. Tymczasem nosiciel piêtna z regu³y dobrze wie o tym, ¿e je posiada i ¿e przede wszystkim od niego zale¿y decyzja o ujawnieniu lub zatajeniu informacji na temat w³asnej choroby. Bez w¹tpienia, decyzja ta jest bardzo trudna i stresuj¹ca. Wszak nosiciel piêtna, wychowany w okrelonych warunkach spo³eczno-kulturowych, jest w pe³ni wiadomy nie tylko mo¿liwoci naznaczenia go odpychaj¹cym okreleniem (np. zara¿ony, rozpustnik, weneryk, syfilityk), lecz równie¿ jawnego odwrócenia siê innych ludzi, a nawet wykluczenia z grupy spo³ecznej. Przewidywanie mo¿liwoci u¿ycia ró¿nych form ostracyzmu spo³ecznego stanowi wiêc dla nosiciela piêtna bardzo silny hamulec przed ujawnieniem informacji o swej chorobie. Ta wiedza jest dodatkowo wzmacniana niejako podwójnym wstydem po³¹czonym z poczuciem winy. Po pierwsze, jego ród³em jest wiadomoæ posiadania dyskredytuj¹cego atrybutu, a po drugie wiedza o piêtnuj¹cej treci samego stereotypu dotycz¹cego chorób wenerycznych. G³osi on bowiem (oprócz tego co ju¿ zosta³o powiedziane), i¿ takie choroby s¹ wiadectwem pope³nienia grzechu po¿¹dliwoci, zaliczanego do siedmiu grzechów g³ównych i równoznacznego z prowadzeniem Teresa Rzepa, Ryszard ¯aba wyj¹tkowo rozpustnego stylu ¿ycia. Ten sam stereotyp nakazuje odczytywaæ dowiadczenie choroby wenerycznej jako karê bosk¹, zsy³an¹ na rozpustników i cudzo³o¿ników. Nic wiêc dziwnego, ¿e ta zdroworozs¹dkowa i stereotypowo ugruntowana wiedza stanowi podstawê powszechnie wysokiego poziomu lêku przed chorobami przenoszonymi drog¹ p³ciow¹, g³ównie ki³¹ i AIDS. Z podanych powodów nosiciel piêtna choroby wenerycznej nieustannie doznaje stresuj¹cego napiêcia, zwi¹zanego z oczekiwaniem na potêpienie i z gotowoci¹ do jego odparcia. A tym samym pozostaje w sta³ym konflikcie wewnêtrznym, zachodz¹cym miêdzy wymogiem szczeroci a sk³onnoci¹ do stosownoci pe³nionej roli spo³ecznej [5]. W ró¿nych sytuacjach ¿yciowych musi on dokonywaæ stresuj¹cych wyborów i podejmowaæ decyzjê (ka¿dorazowo ze wzglêdu na siebie, na innych i na rodzaj sytuacji, zw³aszcza intymnych) o tym, któr¹ rolê powinien aktualnie pe³niæ: stosown¹ osoby normalnej (bez piêtna) czy te¿ szczer¹ osoby napiêtnowanej np. ki³¹. Jak mo¿na siê spodziewaæ, wiêkszoæ wyborów szczerej roli bêdzie skutkowa³a pora¿k¹, bowiem w tym przypadku prawdopodobieñstwo natrafienia na pe³ne zrozumienie i akceptacjê ze strony drugiej osoby jest minimalne. To oczywiste, ¿e zdecydowanie negatywne reakcje innych ludzi bêd¹ sk³aniaæ chorego na ki³ê do stresuj¹cego zatajania informacji o piêtnuj¹cej go chorobie. CEL Dlatego interesuj¹ce wyda³o siê sprawdzenie ró¿nic zarówno w odniesieniu do poziomu stresu, jak i sposobów radzenia sobie z nim u chorych na ki³ê, w porównaniu do osób zdrowych. Za³o¿ylimy, i¿ w przypadku osób chorych bêdziemy mieli do czynienia ze znacz¹co wy¿szym (ni¿ w przypadku osób zdrowych) poziomem stresu, powi¹zanym ze wskazaniem na wydarzenia ¿yciowe ³¹cz¹ce siê z piêtnem ki³y oraz z czêstszym (ni¿ u zdrowych) wyborem biernych strategii radzenia sobie ze stresem. Dodatkowo za³o¿ylimy, i¿ u chorych na ki³ê ze wzglêdu na si³ê posiadanego piêtna bêdzie przewa¿a³ lêkowy styl przystosowania siê do w³asnej choroby. BADANE GRUPY W celu zweryfikowania hipotezy na temat ró¿nic w zakresie poziomu stresu i sposobów radzenia sobie z nim u chorych na ki³ê i u osób zdrowych, przeprowadzilimy (od lipca 2007 do padziernika 2008) badania na grupie 21 pacjentów (14 mê¿czyzn i 7 kobiet), hospitalizowanych w Oddziale Dermatologicznym i Wenerologicznym Kliniki Dermatologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. rednia wieku chorych mê¿czyzn wynosi³a 32,5 lat, a kobiet 32 lata. Dwie kobiety by³y w rednio zaawansowanej ci¹¿y. Natomiast osoby zdrowe rekrutowa³y siê sporód studentów, we wskazanym okresie studiuj¹cych socjologiê w Uniwersytecie Szczeciñskim, w ramach studiów niestacjonarnych. St¹d te¿ bez trudnoci dobralimy celowo (do pary) 21 osób, tj. 14 mê¿czyzn i 7 kobiet, kieruj¹c siê kryterium wieku. 145 Radzenie sobie ze stresuj¹cym piêtnem choroby przenoszonej drog¹ p³ciow¹ METODY Chorzy Z uwagi na delikatn¹ materiê badañ i wiedzê o wystêpowaniu u chorych opisanego poczucia naznaczenia piêtnem choroby wenerycznej, badania by³y ca³kowicie anonimowe i prowadzone indywidualnie przez dowiadczonego psychologa. Pacjenci typowani przez równie dowiadczonego dermatologa, specjalizuj¹cego siê w zakresie chorób przenoszonych drog¹ p³ciow¹ byli informowani o tym, ¿e badania dotycz¹ ustalenia zwi¹zku miêdzy hospitalizacj¹ jako jedn¹ z sytuacji stresuj¹cych a umiejêtnoci¹ radzenia sobie ze stresem. Od razu warto siê podzieliæ interesuj¹c¹ obserwacj¹, dodatkowo potwierdzaj¹c¹ si³ê badanego piêtna, przejawiaj¹c¹ siê jako potê¿ny hamulec przed jego ujawnieniem. Otó¿ mimo nawi¹zania we wszystkich przypadkach jako ¿e ka¿de badanie trwa³o oko³o dwóch godzin bardzo dobrych relacji miêdzy psychologiem a chorym, mimo wytworzenia atmosfery pe³nej zrozumienia i zainteresowania, mimo otwartoci i dodatkowych rozmów na temat osobistych problemów pacjentów, jedynie 3 osoby z ca³ej grupy (w tym jedna wy³¹cznie przez pomy³kê) wypowiedzia³y nazwê swej choroby (ki³a). Do ustalenia poziomu stresu dowiadczonego w ci¹gu ostatnich 2 lat pos³u¿y³ Kwestionariusz readaptacji spo³ecznej (SRRS, The Social Readjustment Rating Scale) [7], uzupe³niony: (1) prob¹ o wskazanie i ocenê na skalach (15 punktów) piêciu najbardziej stresuj¹cych wydarzeñ ¿yciowych; (2) prostym pytaniem opisowym, wymagaj¹cym wskazania na preferowan¹ strategiê radzenia sobie ze stresem (aktywna/zadaniowa, bierna/ucieczkowo-wycofuj¹ca siê, bierna/wyczekuj¹ca na przeczekanie); (3) prob¹ o ocenê poziomu radzenia sobie ze stresem (skala 15 punktów). Za pomoc¹ tego narzêdzia zosta³y zbadane obie grupy. Dodatkowo, chorzy na ki³ê wype³niali Skalê przystosowania psychicznego do choroby Mini-MAC, w polskiej adaptacji [3, 8]. Oczywicie, wyeliminowalimy z niej s³owa dotycz¹ce stricte choroby nowotworowej. 10 5 0 stanów stresu, ani¿eli zdrowi mê¿czyni. Do najczêstszych i najwy¿ej punktowanych piêciu wydarzeñ stresuj¹cych chorzy na ki³ê zaliczyli kolejno: 6 ciê¿ka, w³asna choroba; 3 separacja lub zerwanie z partnerem; 19 zmiana pracy; 4 mieræ w bliskiej rodzinie; 14 problemy seksualne. Dla porz¹dku dodajmy, i¿ wydarzenia stresuj¹ce wskazywane przez zdrowych mê¿czyzn dotyczy³y najczêciej zupe³nie innych spraw, np.: 21 sp³ata powa¿nego d³ugu; 16 reorganizacja przedsiêbiorstwa; 5 wypadek; 31 przeprowadzka; 4 mieræ w bliskiej rodzinie. Tablica 2. Poziom stresu w ostatnich 2 latach kobiety chore na ki³ê i zdrowe. Table 2. Level of stress in the past 2 years in women syphilis patients and healthy controls. Poziom stresu w punktach Do 200 201300 301 i wiêcej Suma 8 W pierwszej kolejnoci porównalimy wyniki osób chorych na ki³ê i zdrowych (oddzielnie mê¿czyzn i kobiet) ze wzglêdu na poziom stresu dowiadczonego w ci¹gu ostatnich 2 lat. Ró¿nice u mê¿czyzn (ryc. 1, tabl. 1) s¹ statystycznie istotne (P2 = 17,1; p<0,001), co oznacza, i¿ mê¿czyni chorzy na ki³ê doznali w ostatnich 2 latach o wiele silniejszych 6 Poziom stresu w punktach Do 200 201300 301 i wiêcej Suma Chorzy Zdrowi Suma 0 6 8 14 9 5 0 14 9 11 8 28 200 i 201 301 i < 300 > Rycina 1. Poziom stresu w ostatnich 2 latach mê¿czyni chorzy na ki³ê i zdrowi. Figure 1. Stress level in the past 2 years in men patients with syphilis and healthy controls. WYNIKI Tablica 1. Poziom stresu w ostatnich 2 latach mê¿czyni chorzy na ki³ê i zdrowi Table 1. Level of stress in the past 2 years in men syphilis patients and healthy controls. Zdrowi Chore Zdrowe Suma 0 4 3 7 7 0 0 7 7 4 3 14 Chore Zdrowe 4 2 0 200 i 201 < 300 > 301 i Rycina 2. Poziom stresu w ostatnich 2 latach kobiety chore na ki³ê i zdrowe. Figure 2. Stress level in the past 2 years in women patients with syphilis and healthy controls. Równie¿ u kobiet ró¿nice (ryc. 2, tabl. 2) s¹ statystycznie istotne (P2 = 14,0; p < 0,025). Zatem kobiety chore na ki³ê (podobnie jak chorzy mê¿czyni) dozna³y w ci¹gu ostatnich 2 lat o wiele silniejszych stanów stresu ani¿eli kobiety zdrowe. Do najczêstszych i najwy¿ej punktowanych piêciu 146 Teresa Rzepa, Ryszard ¯aba wydarzeñ stresuj¹cych kobiety chore na ki³ê zaliczy³y kolejno: 6 w³asna, ciê¿ka choroba; 3 separacja lub zerwanie z partnerem; 4 mieræ w bliskiej rodzinie; 11 powa¿na choroba cz³onka rodziny; 20 k³ótnie z mê¿em/partnerem. Natomiast kobiety zdrowe wskazywa³y na odmienne przyczyny dowiadczanego ostatnio stresu, tj.: 27 przemêczenie; 28 pogorszenie warunków ¿ycia; 8 zwolnienie z pracy; 29 problemy z szefem; 22 napad, kradzie¿. Przyjrzyjmy siê obecnie strategiom radzenia sobie ze stresem, stosowanym przez osoby chore na ki³ê i zdrowe. Jak siê okaza³o, w przypadku preferowanej strategii radzenia sobie ze stresem (tabl. 3 i 4), ró¿nice s¹, niezale¿nie od p³ci, statystycznie istotne dla ogó³u chorych i zdrowych (P2 = 12,35; p < 0,05). Warto dodaæ, ¿e chorzy mê¿czyni oceniali sw¹ umiejêtnoæ radzenia sobie ze stresem (skala: 15 punktów) rednio na 3,15, a zdrowi na 4,32. Podobnie jak chorzy mê¿czyni, chore na ki³ê kobiety ocenia³y sw¹ umiejêtnoæ w tym zakresie o wiele ni¿ej (rednia = 2,83) ni¿ zdrowe (3,81). Tablica 4. Radzenie sobie ze stresem kobiety chore na ki³ê i zdrowe. Table 4. Coping with stress in women syphilis patients and healthy controls. Strategia Aktywna (zadaniowa) Ucieczkowa Na przeczekanie Suma 8 Aktywna (zadaniowa) Ucieczkowa Na przeczekanie Suma Chorzy Zdrowi Suma 9 2 3 14 13 0 1 14 22 2 4 28 Zdrowe Suma 1 3 3 7 7 0 0 7 8 3 3 14 Chore Zdrowe 6 4 2 Tablica 3. Radzenie sobie ze stresem mê¿czyni chorzy na ki³ê i zdrowi Table 3. Coping with stress in men syphilis patients and healthy controls Strategia Chore 0 Akt Uci Prz Rycina 4. Radzenie sobie ze stresem kobiety chore na ki³ê i zdrowe. Figure 4. Coping with stress among women patients with syphilis and healthy controls. Poni¿ej (tabl. 5) prezentujemy wyniki mê¿czyzn i kobiet chorych na ki³ê, dotycz¹ce stylu radzenia sobie z piêtnem choroby wenerycznej. Styl ten okrelilimy za pomoc¹ Skali Mini-MAC, w polskiej adaptacji [3, 8, 9]. 15 10 Chorzy Zdrowi Kobiety Mê¿czyni (rednia ocena (rednia ocena w %) w %) Styl 5 0 Tablica 5. Styl radzenia sobie z chorob¹ porównanie ocen kobiet i mê¿czyzn chorych na ki³ê. Table 5. Styles of coping with illness in syphilis patients by gender. Akt Uci Prz Rycina 3. Radzenie sobie ze stresem mê¿czyni chorzy na ki³ê i zdrowi. Figure 3. Coping with stress among men patients with syphilis and healthy controls. Jak widaæ (ryc. 3, tabl. 3), zdrowi mê¿czyni zdecydowanie czêciej radz¹ sobie ze stresem poprzez stosowanie strategii aktywnej, która jest tak¿e strategi¹ preferowan¹ przez mê¿czyzn chorych na ki³ê, choæ rzadziej. Chorzy mê¿czyni wykorzystuj¹ bowiem równie¿ strategie bierne, tj. na przeczekanie (wskazan¹ tylko przez jednego zdrowego mê¿czyznê) oraz strategiê ucieczkow¹ (w ogóle nie wskazan¹ przez zdrowych mê¿czyzn). Jak wynika z przedstawionych danych (ryc. 4, tabl. 4), zdrowe kobiety radz¹ sobie ze stresem stosuj¹c wy³¹cznie strategiê aktywn¹ (zadaniow¹), wskazan¹ tylko przez jedn¹ chor¹ na ki³ê. Chore kobiety preferuj¹ przede wszystkim bierne strategie: na przeczekanie i ucieczkow¹. Aktywny (1) Lêkowy (2) Poznawczy (3) Bezradny (4) 73,1 43,3 52,5 27,9 rednia dla stylu (w %) 51,1 62,9 43,9 38,1 mê¿czyni m• • czy• ni 62,1 53,1 48,2 33,0 kobiety kobiety 80 69 40 20 0 1 2 3 4 Rycina 5. Styl radzenia sobie z chorob¹ porównanie ocen kobiet i mê¿czyzn chorych na ki³ê. Figure 5. Styles of coping with illness among syphilis patients by gender. Radzenie sobie ze stresuj¹cym piêtnem choroby przenoszonej drog¹ p³ciow¹ OMÓWIENIE Na podstawie przeprowadzonych badañ porównawczych nale¿y nie tylko stwierdziæ, i¿ chorzy na ki³ê doznali znacz¹co dotkliwszych (o wiele wy¿ej ocenianych za pomoc¹ piêciopunktowej skali) wydarzeñ stresuj¹cych ani¿eli osoby zdrowe, lecz równie¿ to, ¿e wydarzenia te by³y i s¹ w oczywisty sposób powi¹zane z rodzajem choroby (piêtnem). Bowiem tak chorzy mê¿czyni, jak i kobiety, na pierwszym miejscu wymienili ciê¿k¹, w³asn¹ chorobê, oceniaj¹c to wydarzenie jako najbardziej stresuj¹ce w ci¹gu ostatnich 2 lat. Równie wa¿ne diagnostycznie pozostaje zgodne dla chorych mê¿czyzn i kobiet wskazanie na drugim miejscu na fakt separacji lub zerwania z partnerem. Jak mo¿na siê domylaæ, g³ównym powodem tego typu decyzji by³o rozpoznanie ki³y. Potwierdzeniem tego przypuszczenia s¹ wypowiedzi wspomnianych 3 osób, które ujawni³y nazwê choroby. Kobieta nale¿¹ca do tego grona jednoznacznie stwierdzi³a, i¿ rozsta³a siê z partnerem natychmiast po zdiagnozowaniu u niej ki³y. Natomiast dwaj mê¿czyni ujawnili, i¿ zostali gwa³townie porzuceni przez partnerki, gdy tylko uznali, ¿e powinni spe³niæ wobec nich szczer¹ rolê i otwarcie poinformowaæ je o swej chorobie [5]. Ponadto, chorzy mê¿czyni czêsto wskazywali na zmianê pracy jako na wydarzenie wyj¹tkowo stresuj¹ce. Nie mo¿na wykluczyæ, i¿ taka decyzja wynika³a z obawy przed odkryciem powodu ich hospitalizacji (w kilku przypadkach powtórnej). Symptomatyczne i nie wymagaj¹ce komentarza jest równie¿ wskazywanie przez mê¿czyzn na problemy seksualne jako na wydarzenie wyj¹tkowo stresuj¹ce. Oprócz tego warto zauwa¿yæ, ¿e kobiety chore na ki³ê wskazywa³y na dwa wydarzenia, które mo¿na wprost ³¹czyæ z ich obecn¹ sytuacj¹. Chodzi o k³ótnie z mê¿em/partnerem oraz o powa¿n¹ chorobê cz³onka rodziny. Najprawdopodobniej, wybór takich wydarzeñ stresuj¹cych i ich wysokie oceny dotycz¹ pozyskania informacji o kile mê¿a/partnera oraz reakcji tych kobiet (k³ótnie) na tak negatywn¹ wiadomoæ. Chorych na ki³ê i osoby zdrowe ró¿ni¹ (tak¿e istotnie) wybory preferowanej strategii radzenia sobie ze stresem. Niemal wszystkie osoby zdrowe (z wyj¹tkiem jednego mê¿czyzny) stosuj¹ strategiê zadaniow¹, aktywn¹, traktuj¹c sytuacjê stresuj¹c¹ jako problem wymagaj¹cy skutecznego rozwi¹zania. Wród mê¿czyzn chorych na ki³ê przewa¿a tak¿e ten rodzaj strategii (9 wskazañ), lecz przy tym wystêpuje równie¿ strategia bierna, nastawiona na przeczekanie i podbudowana z³udn¹ nadziej¹, ¿e problem rozwi¹¿e siê sam (3 wskazania) oraz strategia ucieczkowa, polegaj¹ca na wycofywaniu siê i zaprzeczaniu problemowi (2 wskazania). W tym porównaniu zdecydowanie gorzej wypad³y kobiety chore na ki³ê, sporód których zaledwie jedna wskaza³a na aktywn¹ strategiê radzenia sobie ze stresem. Pozosta³e (po 3 odpowiedzi) wybra³y albo strategiê ucieczkow¹ albo na przeczekanie. Dlatego nie dziwi¹ oscyluj¹ce a¿ wokó³ jednego punktu (przy skali 15 punktów) ró¿nice w zakresie oceny umiejêtnoci radzenia sobie ze stresem przez osoby zdrowe i przez pacjentów, zarówno w przypadku mê¿czyzn, jak i kobiet. Nie zawadzi odnotowaæ, i¿ kobiety (niezale¿nie od stanu zdrowia) oceni³y swe umiejêtnoci w tym zakresie o wiele ni¿ej ani¿eli mê¿czyni. Niejako w zgodzie z powy¿ej opisanymi wyborami pozostaj¹ wskazania na dominuj¹cy styl radzenia sobie z piêtnem choroby wenerycznej (przystosowania psychicznego do 147 choroby) [3, 4, 5, 8]. Generalnie (inaczej ni¿ zak³adalimy) przewa¿a styl aktywny, zwi¹zany z uruchamianiem ducha walki i spostrzeganiem choroby jak osobistego wyzwania, co sk³ania tak funkcjonuj¹cego pacjenta do mobilizacji i aktywnego zmagania siê z chorob¹. Jednak¿e ten styl jest dominuj¹cy jedynie w przypadku mê¿czyzn. Natomiast w przypadku kobiet zajmuje on drugie miejsce. Na pierwszym miejscu kobiety wskaza³y na styl lêkowy (zak³adany hipotetycznie jako dominuj¹cy, a przez mê¿czyzn lokowany na miejscu trzecim), wiadcz¹cy o niepokoju doznawanym z powodu choroby i wiedzy o jej piêtnuj¹cym charakterze. Wówczas choroba jest oceniana jako zdarzenie silnie zagra¿aj¹ce, wzmagaj¹ce wewnêtrzne napiêcie oraz nie podlegaj¹ce osobistej kontroli. Podobne ró¿nice co do kolejnoci ocen w³asnego stylu radzenia sobie z piêtnem ki³y dotycz¹ stylu poznawczego (u mê¿czyzn na drugim, u kobiet na trzecim miejscu). Styl poznawczy (pozytywnego przewartociowania) polega na reorganizacji obrazu w³asnej choroby w taki sposób, aby nie zniszczyæ dotychczasowej oceny jakoci w³asnego ¿ycia i aby nadal móc ceniæ jego wartoæ. Najczêciej wi¹¿e siê to z uruchamianiem dostêpnych i wypróbowanych mechanizmów obronnych. Na ostatnim miejscu uplasowa³ siê (niezale¿nie od p³ci) styl wiadcz¹cy o bezradnoci, rezygnacji z walki i o zagubieniu, a w konsekwencji o biernym poddawaniu siê chorobie. Przy tym trzeba zauwa¿yæ, i¿ wybór tego stylu dotyczy ponownie w wiêkszym stopniu kobiet ni¿ mê¿czyzn. Generalnie (na ile pozwala niewielka liczebnoæ badanej grupy) stwierdzamy, i¿ piêtno ki³y jest ród³em permanentnego stresu, a wiadomoæ jego posiadania i wiedza na temat konsekwencji spo³ecznych w sytuacji ujawnienia go stanowi¹ potê¿ny bodziec sk³aniaj¹cy do utrzymywania cis³ej tajemnicy. Mamy tu zatem do czynienia z mechanizmem b³êdnego ko³a, który blokuj¹c szczer¹ rolê wobec (miêdzy innymi) partnera seksualnego mo¿e prowadziæ do rozprzestrzeniania siê tej gronej choroby. Ponadto, piêtno ki³y jest bardziej dotkliwie prze¿ywane przez kobiety, które o wiele gorzej radz¹ sobie zarówno ze stresem doznawanym z tej przyczyny, jak i z przystosowaniem siê do wiadomoci bycia nosicielk¹ piêtna. Mo¿na powiedzieæ, i¿ radykalnie zmienia ono ich wizerunek siebie i ocenê w³asnych mo¿liwoci w zmaganiu siê z chorob¹. W jej obliczu jawi¹ siê jako zestresowane, zalêknione, pe³ne napiêcia i niepokoju, zagubione i bierne. WNIOSKI 1. Piêtno ki³y jako silnie stygmatyzuj¹cej choroby przenoszonej drog¹ p³ciow¹ jest przyczyn¹ wysokiego poziomu stresu u chorych kobiet i mê¿czyzn. 2. wiadomoæ spo³ecznych konsekwencji napiêtnowania chorob¹ weneryczn¹ jest istotnym hamulcem przed ujawnieniem prawdy i mo¿e prowadziæ do rozprzestrzeniania siê tak gronej choroby jak np. ki³a. 3. Chorzy na ki³ê (niezale¿nie od p³ci) gorzej radz¹ sobie ze stresem ani¿eli osoby zdrowe. Rzadziej stosuj¹ bowiem strategiê aktywn¹, preferuj¹c strategie bierne (na przeczekanie i ucieczkow¹). Jednak¿e stwierdzona biernoæ w wiêkszym stopniu dotyczy chorych kobiet ni¿ mê¿czyzn, podobnie jak niska ocena w³asnych umiejêtnoci radzenia sobie ze stresem. 148 Teresa Rzepa, Ryszard ¯aba 4. Chorzy na ki³ê (niezale¿nie od p³ci) wskazuj¹ na aktywny styl psychicznego przystosowania do choroby. Jednak¿e styl ten dominuje w przypadku chorych mê¿czyzn. Kobiety chore na ki³ê wykazuj¹ bowiem lêkowy styl przystosowania (u mê¿czyzn znalaz³ siê on na trzecim miejscu). Na drugim miejscu w przypadku mê¿czyzn, a na trzecim w przypadku kobiet lokuje siê styl poznawczy. Za na miejscu ostatnim (niezale¿nie od p³ci) styl wiadcz¹cy o rezygnacji, biernoci i poddaniu siê chorobie. PIMIENNICTWO 1. Heszen-Niejodek I. Teoria stresu psychologicznego i radzenia sobie. W: Strelau J. red. Psychologia. Podrêcznik akademicki. Gdañsk: GWP; 2001. 2. Heszen I, Sêk H. Psychologia zdrowia. Warszawa: WN PWN; 2007. 3. Koziñska B. Typ przywi¹zania a wielowymiarowa ocena stanu podmiotowego kobiet z chorob¹ nowotworow¹ piersi. Gdañsk: niepubl. rozpr. dr; 2007. 4. Rzepa T, ¯aba R. Psychologiczne konsekwencje piêtna choroby przenoszonej drog¹ p³ciow¹. W druku. 5. Goffman E. Piêtno. Gdañsk: GWP; 2005. 6. Mroczkowski T. red. Choroby przenoszone drog¹ p³ciow¹. Lublin: Wyd. Czelej; 2006. 7. Holmes TH, Rahe RH. The Social Readjustment Rating Scale. J of Psychosom Research. 1967; 11: 213218. 8. Juczyñski Z. Narzêdzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia. Warszawa: Pracownia Testów Psychologicznych PTP; 2001. 9. Watson M, Law M, dos Santos M, Greer S, Baruch J, Bliss J. The Mini-MAC: further development of the mental adjustment to cancer scale. J of Psych Oncol. 1994; 12: 3346. Wp³ynê³o: 05.01.2009. Zrecenzowano: 09.03.2009. Przyjêto: 18.03.2009. Adres: Prof. Teresa Rzepa, Instytut Psychologii Uniwersytetu Szczeciñskiego, ul. Krakowska 71-79, 71-017 Szczecin Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 149155 Praca oryginalna Original paper © 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii Poczucie alienacji i wsparcia spo³ecznego osób choruj¹cych na stwardnienie rozsiane: s¹ powody do optymizmu Sense of alienation and perceived social support among patients with Multiple Sclerosis: there are reasons for optimism EWA MA£GORZATA SZEPIETOWSKA, MAGDALENA PRZYBY£O Zak³ad Psychologii Klinicznej i Neuropsychologii Uniwersytetu Marii Curie-Sk³odowskiej w Lublinie STRESZCZENIE Cel. Porównanie poziomu poczucia alienacji (PA) u chorych na stwardnienie rozsiane (SM) i chorych z dyskopati¹. Uwzglêdniono zmienne indywidualne (wiek, wykszta³cenie, p³eæ, poziom poczucia wsparcia spo³ecznego) oraz kliniczne (czas trwania choroby w obydwu grupach i przebieg schorzenia w przypadku SM) wi¹¿¹ce siê z poziomem poczucia alienacji. Metoda. W badaniu uczestniczy³y 23 osoby choruj¹ce na SM oraz 20 osób z dyskopati¹. Wykorzystano Skalê poczucia alienacji, Skalê wsparcia spo³ecznego (obie metody autorstwa K. Kmiecik-Baran) oraz zmodyfikowan¹ wersjê MMSE. Wyniki. Obie grupy nie ró¿ni³y siê pod wzglêdem poziomu poczucia alienacji i poczucia otrzymywanego wsparcia spo³ecznego uzyskuj¹c wyniki wskazuj¹ce na satysfakcjê z kontaktów spo³ecznych. Niektóre czynniki indywidualne i kliniczne w odmienny sposób kszta³towa³y poziom PA w porównywanych grupach. U starszych chorych na SM maleje poczucie alienacji i izolacji, za u osób z dyskopati¹ wraz z wiekiem ronie ogólne poczucie alienacji. Czas trwania choroby nie mia³ zwi¹zku z nasileniem PA w ¿adnej z grup; podobnie p³eæ nie ró¿nicowa³a wyników. Wynik MMSE korelowa³ ze wskanikami poczucia alienacji jedynie w grupie chorych z dyskopati¹. Chorzy ze zwalniaj¹co-postêpuj¹c¹ postaci¹ SM charakteryzowali siê wy¿szym wskanikiem PA i jego wymiarów ni¿ chorzy z postêpuj¹cymi typami przebiegu choroby. Wnioski. Wyniki pozwalaj¹ dyskutowaæ rolê wsparcia spo³ecznego w kompleksowej rehabilitacji pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Pozwalaj¹ tak¿e wnioskowaæ o wysokim poziomie ró¿norodnych oddzia³ywañ wspieraj¹cych tê grupê chorych. SUMMARY Objectives. In their study the authors compared patients with multiple sclerosis (MS) and those suffering from discopathy for the sense of alienation (SA) level. Individual characteristics (age, education, gender, perceived social support) and clinical variables (duration of disease in both groups and the course of illness in MS) possibly associated with the sense of alienation were taken into account. Method. Participants were 23 MS patients and 20 persons with discopathy. The Sense of Alienation Scale and Social Support Scale were used (both developed by K. Kmiecik-Baran), as well as a modified version of the MMSE. Results. No intergroup differences were found regarding the sense of alienation and perceived social support, and the scores suggest satisfaction with social contacts in both groups. Some individual and clinical factors were differentially related to SA levels in the compared groups. In older MS patients the sense of alienation and isolation was diminishing, while in persons with discopathy a global SA increased with age. In both groups neither the duration of disease nor gender were related to SA levels. MMSE scores correlated with SA indicators only in the group with discopathy. Patients with the relapsing-remitting form of MS as compared to those with progressive MS had higher levels of SA and its dimensions. Conclusions. The findings justify a discussion about the role of social support in comprehensive rehabilitation of patients with multiple sclerosis. They suggest also a high level of various interventions supporting this group of patients. S³owa kluczowe: stwardnienie rozsiane / poczucie alienacji / poczucie wsparcia spo³ecznego Key words: multiple sclerosis / sense of alienation / perceived social support Cech¹ poczucia alienacji (PA) jest subiektywne przekonanie cz³owieka o braku satysfakcjonuj¹cych zwi¹zków z wa¿nymi dlañ obszarami rzeczywistoci spo³ecznej ludmi, normami, wartociami oraz w³asnymi pogl¹dami [1, 2]. Poczucie alienacji jest pojêciem nadrzêdnym i obejmuje takie wymiary, jak: poczucie bezsilnoci/bezradnoci (przekonanie jednostki, ¿e od jej dzia³añ nie zale¿¹ skutki), poczucie bezsensu (brak wiedzy w co nale¿y wierzyæ, czego oczekiwaæ), poczucie anomii (przekonanie, ¿e normy spo³eczne nie s³u¿¹ zaspokojeniu w³asnych potrzeb), poczucie samowyobcowania (przekonanie o nieskutecznoci dzia³añ realizowanych zgodnie z w³asnymi pogl¹dami, trudnoci w okreleniu swojej to¿samoci, poczucie innoci) oraz poczucie izolacji (poczucie osamotnienia) [1, 2]. Wielowymiarowoæ zjawiska i czynników wyzwalaj¹cych PA powoduj¹, ¿e jest ono analizowane w odniesieniu do ró¿nych grup spo³ecznych. Poziom poczucia alienacji jest zale¿ny od cech osobowoci, czynników socjodemograficznych i kulturowych, w³aciwoci struktur poznawczych, stanu zdrowia [3]. Badania PA z uwzglêdnieniem stanu zdrowia psychicznego i/lub fizycznego by³y realizowane w grupach osób zara¿onych wirusem HIV/AIDS, 150 chorych na schizofreniê, uzale¿nionych od alkoholu, z depresj¹, niepe³nosprawnych ruchowo, w wieku podesz³ym bez demencji i z otêpieniem [2, 4, 5]. Wiêkszoæ badanych z powy¿szych grup cechuje wysoki stopieñ nasilenia PA wi¹¿¹cy siê z prze¿ywaniem negatywnych emocji, ograniczeniem aktywnoci psychospo³ecznej, podejmowaniem destruktywnych form aktywnoci. Konstruktywne sposoby radzenia sobie z PA maj¹ zwi¹zek z poczuciem wsparcia spo³ecznego [5, 6]. Osoby z niskim poczuciem alienacji s¹ przewiadczone o uzyskiwaniu wsparcia ze strony innych. Oba te czynniki poczucie wsparcia i alienacji mog¹ wywieraæ znacz¹cy wp³yw na zachowanie cz³owieka (np. uczestniczenie w procesie leczenia). W tym kontekcie podkrela siê istotn¹ rolê osób bliskich, specjalistów i organizacji, dostarczaj¹cych wsparcia spo³ecznego prowadz¹cego do minimalizowania PA. Zasadne zatem sta³o siê podjêcie badañ dotycz¹cych poczucia alienacji u osób chorych na stwardnienie rozsiane (SM), borykaj¹cych siê z chorob¹ przewlek³¹, o trudnej do jednoznacznego sprecyzowania etiologii, czêsto o postêpuj¹cym charakterze, prowadz¹c¹ do zale¿noci od innych. Stwardnienie rozsiane to choroba OUN dotykaj¹ca przede wszystkim osób m³odych. Rozleg³oæ i lokalizacja ognisk demielinizacyjnych wywo³uj¹ ró¿norodne objawy neurologiczne (postaci kliniczne SM), obejmuj¹ce niedow³ady czy pora¿enia koñczyn, ataksje, zaburzenia mowy o typie dyzartrii, trudnoci w utrzymaniu równowagi, utrzymaniu ka³u, moczu [7]. W zakresie funkcji psychicznych pojawia siê spowolnienie psychoruchowe [8, 9], deficyty pamiêci [9, 10, 11], uwagi, nastroju, g³ównie depresja [9, 10, 12, 13]. Deficyty te s¹ obecne ju¿ we wczesnych fazach rozwoju choroby [9, 14]. Tak¿e przebieg schorzenia mo¿e byæ ró¿ny; wyró¿nia siê SM postêpuj¹cy (wtórnie lub pierwotnie) oraz z rzutami i remisjami. Oddzia³ywania lecznicze obejmuj¹, przy braku mo¿liwoci leczenia przyczynowego, farmakoterapiê objawow¹, rehabilitacjê ruchow¹, psychoterapiê. Objawy neurologiczne i neuropsychologiczne prowadz¹ do znacznego stopnia niepe³nosprawnoci i czêsto, niskiego poczucia jakoci ¿ycia chorych na SM. Poczucie jakoci ¿ycia osób choruj¹cych na SM jest modyfikowane przez interakcje miêdzy kilkoma grupami czynników: psychiatrycznymi, psychospo³ecznymi, biologicznymi [15]. Rezultaty badañ sugeruj¹ jednak s³aby zwi¹zek miêdzy czasem trwania choroby, wiekiem chorych, p³ci¹, liczb¹ lat edukacji a poczuciem jakoci ¿ycia; czynnikiem wa¿nym mo¿e byæ stan funkcji poznawczych. Osoby z nasilonymi zaburzeniami poznawczymi mog¹ nie wykazywaæ wgl¹du w trudn¹ sytuacjê [16], za u sprawnych poznawczo progresja schorzenia zmniejsza poczucie jakoci ¿ycia [17]. Najni¿sze poczucie jakoci ¿ycia cechuje osoby z wtórnie postêpuj¹cym SM [18] oraz z przebiegiem RR w okresie rzutu [10, 19]. Czynnikiem niekorzystnym jest tak¿e mêczliwoæ charakteryzuj¹ca wiêkszoæ chorych [20]. Kompleksowa rehabilitacja w ograniczony sposób pozytywnie wp³ywa na poprawê jakoci ¿ycia [21], chocia¿ czêæ doniesieñ sygnalizuje efektywnoæ takich oddzia³ywañ [22]. Akcentuje siê istotny wp³yw problemów psychospo³ecznych na jakoæ ¿ycia chorych na SM [15]. Stres psychologiczny zmienia funkcje immunologiczne, st¹d wydarzenia stresuj¹ce (g³ównie konflikty z bliskimi) zaostrzaj¹ objawy choroby [23, 24, 25]. Odpowied immunologiczna jest Ewa M. Szepietowska, Magdalena Przyby³o modyfikowana sposobami radzenia sobie ze stresem. Osoby o ró¿nych formach przebiegu SM stosuj¹ inne style radzenia sobie [26]. Na przyk³ad chorzy z wtórnie postêpuj¹cym SM (SPMS) czêciej stosuj¹ styl oparty na emocjach nasilaj¹cy lêk i depresjê, za chorzy z pierwotnie postêpuj¹cym SM (PPMS) strategie prowadz¹ce do rozwi¹zania problemu [19]. Dla chorych na SM znaczenia nabiera wspieraj¹ca obecnoæ innych ludzi rodziny, rodowisk lokalnych, organizacji [22, 27, 28]. CEL Na funkcjonowanie osób choruj¹cych na SM wp³ywa znacz¹ca liczba czynników klinicznych, psychologicznych i spo³ecznych. Kompleksowa opieka nad t¹ grupa pacjentów jest standardem w postêpowaniu leczniczym. Pomimo to wa¿ne wydaje siê byæ wskazanie, jakie jeszcze rodzaje oddzia³ywañ mo¿na podj¹æ, aby znacz¹co podnieæ poczucie jakoci ¿ycia. Celem naszych badañ by³o porównanie poczucia alienacji i jego sk³adowych w grupie chorych na stwardnienie rozsiane i w grupie kontrolnej, oraz okrelenie czy i jakie zmienne wi¹¿¹ siê z poziomem poczucia alienacji. Uwzglêdniono: wiek badanych, liczbê lat edukacji, p³eæ, poczucie wsparcia spo³ecznego, poziom funkcji poznawczych, czas trwania choroby, a dodatkowo w grupie SM przebieg schorzenia: zwalniaj¹co-zaostrzaj¹cym (RR), pierwotnie postêpuj¹cy (PP), wtórnie postêpuj¹cy (WP). OSOBY BADANE Badania przeprowadzono na terenie Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego oraz kilku oddzia³ów neurologii w Lublinie, Rzeszowie oraz w orodku rehabilitacji w Zakopanem. Uczestniczy³y w nich 2 grupy: chorzy na stwardnienie rozsiane (SM, N = 23) oraz z dyskopati¹ (K, N = 20). Do grupy SM w³¹czono osoby na podstawie rozpoznania lekarskiego, które wyrazi³y zgodê na udzia³ w badaniu. Wy³¹czono chorych z niedos³uchem lub skar¿¹cych siê na z³e samopoczucie. Podobnie, do grupy kontrolnej zakwalifikowano chorych z dobrym samopoczuciem (wy³¹czono osoby z ostrym bólem), które wyrazi³y zgodê na uczestnictwo w badaniach. Wiek chorych na SM zawar³ siê w przedziale 2466 lat (M, rednia = 41,2; SD, odchylenie standardowe = 10,16), wiek osób z grupy kontrolnej w przedziale 3673 lata (M = 54,0, SD = 9,8). Chorzy na dyskopatiê byli istotnie starsi od pacjentów z SM (t = 4,25; p = 0,000), co mog³o tak¿e wp³yn¹æ na poziom poczucia alienacji. Przeciêtna liczba lat nauki tak¿e ró¿ni³a siê istotnie statystycznie (grupa SM: M = 14,3, SD = 2,7; grupa K: M = 12,3, SD = 3,1; t = 2,24 p = 0,031). Badani z obydwu grup nie ró¿nili siê natomiast pod wzglêdem redniej czasu chorowania (grupa SM: M = 6,28, SD = 4,87; grupa K: M = 8,4, SD = 5,37, t = 1,355, p = 0,18). W obydwu grupach by³a zbli¿ona proporcja kobiet i mê¿czyzn (grupa SM: kobiety 65,2%, mê¿czyni 34,8%; grupa K: kobiety 70%, mê¿czyni 30%). Wród osób chorych na stwardnienie rozsiane mniej ni¿ po³owa porusza³a siê samodzielnie (w grupie K 80% chorych nie wymaga³a ¿adnej pomocy przy poruszaniu siê); pozosta³e osoby wymaga³y laski, bal- 151 Poczucie alienacji i wsparcia spo³ecznego osób choruj¹cych na stwardnienie rozsiane: s¹ powody do optymizmu konika, a 1 osoba wózka inwalidzkiego; podobnie w grupie K 1 osoba u¿ywa³a wózka. Ogólnie grupa K cechowa³a siê wiêksz¹ sprawnoci¹ ruchow¹. U 14 chorych na SM odnotowano przebieg z rzutami i remisjami, u 3 wtórnie postêpuj¹cy), u 6 postêpuj¹cy pierwotnie. Wiêkszoæ chorych z grupy SM korzysta ze wiadczeñ rentowych (52,2%), blisko 35% pracuje umys³owo lub fizycznie, pozosta³e s¹ bezrobotne lub na emeryturze. W grupie K 30% pracuje, blisko po³owa jest na emeryturze, 20% na rencie, jedna bezrobotna. W obydwu grupach osoby pozostaj¹ w wiêkszoci w zwi¹zkach ma³¿eñskich; w grupie K 35% osób jest stanu wolnego, za w grupie SM 22%. METODY W badaniu wykorzystano: Skalê poczucia alienacji K. Kmiecik-Baran [1] uwzglêdniaj¹c¹ 5 wymiarów poczucia alienacji (poczucie anomiipoczucie ³adu spo³ecznego, poczucie bezsensu sensu ¿ycia, bezradnocizaradnoci, samowyobcowaniaautonomii, izolacjiintegracji z innymi ludmi oraz wynik ogólny). Wynik ogólny mieci siê w granicach 100 (niskie poczucie alienacji) 400 (wysokie poczucie alienacji), za w kolejnych 5 wymiarach od 20 (wyniki niskie) do 80 (wysokie). Rzetelnoæ skali wynosi r = 0,80. Skalê wsparcia spo³ecznego K. Kmiecik-Baran [29] oceniaj¹c¹ si³ê poczucia wsparcia spo³ecznego i jego rodzaje (informacyjne, instrumentalne, wartociuj¹ce, emocjonalne). Skala uwzglêdnia ró¿norodne ród³a wsparcia (np. rodzice, s¹siedzi, organizacje nieformalne). Wynik ogólny mieci siê w przedziale 24 (poczucie du¿ego wsparcia spo³ecznego) do 144 (poczucie braku wsparcia), za w podskalach od 6 (du¿y poziom wsparcia) do 36 (niski poziom wsparcia). Ze wzglêdu na brak analizy czynnikowej w badaniach walidacyjnych wyniki nale¿y interpretowaæ z du¿¹ ostro¿noci¹. W niniejszych badaniach analizowano poczucie wsparcia udzielanego przez bliskich. Zmodyfikowan¹ dla potrzeb niniejszych badañ Mini Mental State Examination [30], krótk¹ kliniczn¹ technikê przesiewow¹ pozwalaj¹c¹ na wstêpn¹ ocenê funkcji poznawczych (orientacji, pamiêci krótkotrwa³ej, koncentracji uwagi, liczenia, zdolnoci jêzykowych oraz praksji konstrukcyjnej). Ze wzglêdu na wystêpowanie w grupie SM ubytkowych objawów ruchowych zrezygnowano z: zadania wymagaj¹cego napisania zdania, wymagaj¹cego wykonania z³o¿onego zadania ruchowego oraz zadania rysowania; zatem wynik koñcowy móg³ wynieæ maksymalnie 25 punktów. W statystycznej analizie danych wykorzystano program SPSS dla systemu Windows 14 PL., w tym nastêpuj¹ce statystyki: test Ko³mogorowa-Smirnowa do oceny zgodnoci rozk³adu zmiennych z rozk³adem normalnym; test t-Studenta do oceny istotnoci ró¿nic miêdzy rednimi z 2 prób niezale¿nych, jednoczynnikow¹ analizê wariancji ANOVA, test Friedmanna dla k prób zale¿nych, test znaków rangowych Z Wilcoxona oraz wspó³czynnik korelacji r Pearsona. WYNIKI Pierwszy etap analiz dotyczy³ porównania poziomu poczucia alienacji w grupie SM i kontrolnej. rednie wyniki oraz wyniki oceny istotnoci ró¿nic miêdzy rednimi zamieszczono w tabl. 1. Badanych z obydwu grup cechuje przeciêtne nasilenie ogólnego poczucia alienacji oraz jego wymiarów. Wyniki chorych na SM i osób z dyskopati¹ nie ró¿ni¹ siê w sposób istotny statystycznie podobnie kszta³tuje siê poczucie integracji z innymi, poczucie sensu ¿ycia zgodnie z przyjêtymi wartociami, przekonanie o w³asnej zaradnoci, sensownoci regu³ spo³ecznych. Przeanalizowano strukturê poczucia alienacji zak³adaj¹c, ¿e mo¿e byæ ona odmienna w porównywanych grupach. Wynik uzyskany dla grupy SM (P2 = 77,72; p = 0,000) wskazuje, ¿e pomiêdzy poszczególnymi obszarami poczucia alienacji wystêpuje znacz¹ce zró¿nicowanie. Podobne wyniki uzyskano dla grupy kontrolnej (P2 = 61,79, p = 0,000). Strukturê poczucia alienacji w obu grupach pokazuje ryc. 1. Profil PA jest zbli¿ony w obydwu grupach. W grupie SM wyniki w skali poczucie anomii s¹ istotnie wy¿sze od wyników w pozosta³ych podskalach. Najni¿sze i o podobnym nasileniu rezultaty dotycz¹ skal poczucie bezradnoci i poczucie samowyobcowania (Z = 1,64, p = 0,10) oraz poczucie samowyobcowania i poczucie izolacji (Z = 0,88, p = 0,38). Chorzy z dyskopati¹ najwy¿szy rezultat uzyskali w skalach poczucie anomii i poczucie samowyobcowania. Porównywane grupy cechuj¹ siê zatem przekonaniem, ¿e zasady ¿ycia spo³ecznego nie s³u¿¹ ich interesom, co mo¿e Tablica 1. Wyniki Skali poczucia alienacji w grupach SM i kontrolnej porównania miêdzygrupowe (test t-Studenta). Table 1. Sense of Alienation mean scores and standard deviations in MS and control groups compared using Students t-test. Zmienna Wynik ogólny poczucie anomii poczucie bezsensu poczucie bezradnoci poczucie samowyobcowania poczucie izolacji Grupa chorych na SM Grupa kontrolna Test t Studenta rednia SD rednia SD t p 207, 39 51,52 40,87 40,39 38,13 36,48 32,14 8,35 8,83 9,66 9,37 7,19 207,19 49,65 39,75 39,75 40,45 37,70 28,19 4,62 6,65 9,08 9,48 6,12 0,010 0,92 0,46 0,22 0,81 0,59 ns ns ns ns ns ns SD odchylenie standardowe; ns ró¿nice nieistotne statystycznie 152 Ewa M. Szepietowska, Magdalena Przyby³o stwardnienie rozsiane 60 grupa kontrolna 50 40 30 20 10 0 poczucie anomii poczucie bezsensu poczucie poczucie bezradnoci samowyobcowania poczucie izolacji Rycina 1. Struktura poczucia alienacji w grupie SM i kontrolnej (rednie wyników). Figure 1. The structure of feeling of alienation in MS and control groups mean of results. wi¹zaæ siê z sytuacj¹ przewlek³ej choroby i koniecznoci¹ zmagania siê z wieloma problemami (dostêpnoæ do us³ug rehabilitacyjnych, leczenia, refundacji itp.). Ponadto, obydwie grupy charakteryzuje poczucie bezradnoci i bezsensu (zwi¹zane byæ mo¿e nie tylko z faktem bycia chorym) i niski poziom poczucia izolacji, co z kolei sugeruje wysoki stopieñ satysfakcji z kontaktów z innymi ludmi. W ka¿dej z grup przeanalizowano zale¿noæ pomiêdzy, kolejno, wiekiem oraz wykszta³ceniem osób badanych a poczuciem alienacji. U starszych chorych na SM poczucie alienacji i izolacji maleje (odpowiednio r = 0,427, p = 0,04; r = 0,556, p = 0,0006). Nie wykazano zwi¹zku pomiêdzy liczb¹ lat edukacji a ogólnym poczuciem alienacji i jego sk³adowymi. Z kolei u osób z dyskopati¹ wraz z wiekiem ogólne poczucie alienacji ronie (r = 0,456, p = 0,043). Wy¿sze wykszta³cenie osób z grupy kontrolnej sprzyja obni¿eniu poczucia anomii i poczucia bezsensu (odpowiednio r = 0,545, p = 0,013; r = 0,550, p = 0,012). W ¿adnej z grup nie wykazano ró¿nic w zakresie analizowanej zmiennej pomiêdzy kobietami i mê¿czyznami. W analizach korelacyjnych uwzglêdniono stopieñ poczucia wsparcia spo³ecznego wyra¿onego wynikami Skali wsparcia spo³ecznego. Wartoæ wyników osób z obydwu grup wskazuje na wysokie poczucie wsparcia bliskich, i w tym zakresie grupy nie ró¿ni¹ siê istotnie (tabl.2). Zarówno chorzy na SM, jak i osoby choruj¹ce na dyskopatiê czuj¹, ¿e uzyskuj¹ od bliskich ró¿ne formy wsparcia: emocjonalne, informacyjne, wartociuj¹ce i rzeczowe; s¹ tak¿e w porównywalnym stopniu usatysfakcjonowane poziomem otrzymywanego wsparcia (niezale¿nie od jego formy). Jednak zale¿noci pomiêdzy poczuciem alienacji a poczuciem wsparcia spo³ecznego nieco inaczej kszta³tuj¹ siê w ka¿dej z grup. Wiêcej czynników zwi¹zanych ze wsparciem spo³ecznym wi¹¿e siê z poziomem poczucia alienacji w grupie SM. Chorzy na SM s¹dz¹, ¿e im wiêcej uzyskuj¹ wsparcia informacyjnego, instrumentalnego, wartociuj¹cego i emocjonalnego tym bardziej odczuwaj¹ sens ¿ycia, czuj¹ siê zwi¹zani ze swym rodowiskiem i czuj¹, ¿e maj¹ wp³yw na swój los. Jednak¿e, przekonanie o swojej zaradnoci i autonomii nie jest zwi¹zane z poczuciem wsparcia spo³ecznego. Uszczegó³owiaj¹c, w grupie SM niskiemu poczuciu alienacji (wskanik ogólny) sprzyja ogólne poczucie wsparcia spo³ecznego (r = 0,490, p = 0,017), w tym wartociuj¹cego (r = 0,59, p = 0,003), i emocjonalnego (r = 0,500, p = 0,014). Podobnie kszta³tuj¹ siê zale¿noci w grupie kontrolnej (r= 0,512, p = 0,008; r = 0,674, p = 0,001; r = 0,498, p = 0,026). W grupie SM poczucie ³adu spo³ecznego wspó³wystêpuje z ogólnie wysokim poczuciem wsparcia (r = 0,572, p = 0,004), w tym instrumentalnego (r= 0,569, p = 0,005), wartociuj¹cego (r= 0,534, p = 0,009), emocjonalnego (r= 0,491, p = 0,017), i informacyjnego (r = 0,409, p = 0,05). Podobnie kszta³tuj¹ siê zale¿noci w odniesieniu do poczucia sensu ¿ycia a wsparcia informacyjnego (r = 0,430, p = 0,040), instrumentalnego Tablica 2. Poczucie wsparcia spo³ecznego w grupach SM i kontrolnej porównania miêdzygrupowe (test t-Studenta). Table 2. The Scale of Social Support in MS and control groups (mean of results) compared using test-t. Skale Grupa chorych na SM [rednia] Grupa kontrolna [rednia] 44,91 12,65 11,78 12,21 8,26 47,55 12,85 12,35 13,3 9,2 Wynik ogólny wsparcie informacyjne wsparcie instrumentalne wsparcie wartociuj¹ce wsparcie emocjonalne ns ró¿nice nieistotne statystycznie Test t Studenta t p 0,627 0,036 0,439 0,767 1,05 ns ns ns ns ns Poczucie alienacji i wsparcia spo³ecznego osób choruj¹cych na stwardnienie rozsiane: s¹ powody do optymizmu 250 153 ogólny 200 poczucie anomii 150 poczucie bezsensu 100 50 0 12341234 12341234 1234 12341234 1234 1234 12341234 12341234 1234 zwalniaj¹cozwalaniaj¹cozaostrzaj¹cy zaostrzaj¹cy poczucie bezradnoci 12341234 12341234 1234 1234 12341234 12341234 1234 wtórnie wtórnie postêpuj¹cy postêpuj¹cy 123412345 123412345 123412345 12345 1234 123412345 123412345 12345 pierwotnie pierwotnie postêpuj¹cy postêpuj¹cy 123 123 123 poczucie samowyobcowania 123 1234 1234 1234 poczucie izolacji Rycina 2. Przebieg SM a struktura poczucia alienacji (rednie wyników). Figure 2. The course of MS and the structure of feeling of alienation (mean of results). (r = 0,538, p = 0,008), wartociuj¹cego (r = 0,489, p = 0,018), emocjonalnego (r = 0,528, p = 0,01), oraz ogólnego poczucia wsparcia spo³ecznego (r = 0,562, p = 0,005). Natomiast w grupie kontrolnej jedynie wsparcie emocjonalne jest istotnie powi¹zane z poczuciem uporz¹dkowania ¿ycia (r = 0,448, p = 0,047), za poczuciu sensu ¿ycia sprzyja wsparcie wartociuj¹ce (r = 0,576, p = 0,008) oraz ogólne poczucie wsparcia (r = 0,455, p = 0,044). Jak wspomniano, u chorych na SM poczucie autonomii nie wi¹¿e siê ze wsparciem spo³ecznym. Z kolei przewiadczenie o integracji z innymi wi¹¿e siê ze wsparciem informacyjnym (r = 0,488, p = 0,018), wartociuj¹cym (r = 0,419, p = 0,047), emocjonalnym (r = 0,646, p = 0,001) i ogólnym poczuciem wsparcia (r = 0,520, p = 0,011). W zakresie tego wymiaru grupa kontrolna zauwa¿a rolê wsparcia emocjonalnego (r = 0,652, p = 0,002) oraz ogólnego (r = 0,520, p = 0,049). Przeanalizowano tak¿e zale¿noæ pomiêdzy poziomem poczucia alienacji a stanem mo¿liwoci poznawczych, którego wskanikiem jest wynik w zmodyfikowanej wersji MMSE. rednie w grupach SM i K nie ró¿ni³y siê istotnie wskazuj¹c na podobne mo¿liwoci poznawcze osób z obydwu grup (grupa SM: M = 22,13, SD = 1,98; grupa K: M = 21,4, SD = 2,44; t = 1,083, p = 0,285). Warto jednak podkreliæ nieco obni¿one w stosunku do maksymalnego (25 punktów) rezultaty badanych z obydwu grup. Nie wykazano istotnych korelacji pomiêdzy poziomem poczucia alienacji a rezultatami MMSE w grupie SM. W grupie kontrolnej wykazano zale¿noæ pomiêdzy stanem poznawczym a: ogólnym poziomem poczucia alienacji (r = 0,502, p = 0,024), poczuciem anomii (r = 0,454, p = 0,044) oraz poczuciem bezradnoci (r = 0,471, p = 0,036). Osoby chore na dyskopatiê o wy¿szych mo¿liwociach poznawczych cechuje ni¿szy poziom poczucia alienacji, wysokie poczucie zwi¹zku z normami spo³ecznymi oraz przekonanie o w³asnej zaradnoci. Za³o¿ono tak¿e, ¿e osoby z ró¿nym przebiegiem SM ró¿ni¹ siê w zakresie poczucia alienacji. Wyodrêbniono 3 grupy: chorych z przebiegiem typu RR (rzuty i remisje; N = 14), z pierwotnie postêpuj¹cym SM (PP; N = 6) oraz wtórnie postêpuj¹cym (WP; N = 3). rednie otrzymane w Skali poczucia alienacji przez badanych z poszczególnych podgrup obrazuje ryc. 2. Jednoczynnikowa analiza wariancji ANOVA wykaza³a, ¿e te trzy wyró¿nione podgrupy ró¿ni¹ siê istotnie jedynie w zakresie poczucia samowyobcowania (F = 4,56, p = 0,023). Osoby z postaci¹ RR uzyska³y w tej skali najwy¿sze wyniki (M=42,07, SD=8,76), istotnie ró¿ne od osób z postaci¹ WP (M = 28,67, SD= 7,02) (porównania post hoc Tuckeya: p=0,045). Ostro¿na (ze wzglêdu na ma³oliczne grupy) interpretacja danych sugeruje, i¿ chorzy u których SM przebiega z rzutami i remisjami cechuj¹ siê wy¿szym poczuciem wyizolowania od swoich przekonañ i pogl¹dów ni¿ osoby z postêpuj¹c¹ postaci¹ schorzenia. Zbadano tak¿e zwi¹zek pomiêdzy czasem trwania choroby a poziomem poczucia alienacji osobno w ka¿dej z grup. Zale¿noci takiej nie stwierdzono ani w grupie SM ani w grupie kontrolnej. OMÓWIENIE Wyniki naszych badañ sugeruj¹, i¿ pomimo ograniczeñ wynikaj¹cych z choroby, osoby cierpi¹ce na stwardnienie rozsiane maj¹, w stopniu zbli¿onym do chorych z dyskopati¹, poczucie integracji z innymi ludmi, posiadania wartoci dla których warto podejmowaæ aktywnoæ czy dzia³aæ zgodnie z w³asnymi przekonaniami oraz zaradnoci. Wy¿sze wyniki w skali anomii sugeruj¹ nie tyle przekonanie o nies³usznoci regu³ spo³ecznych, co brak akceptacji swojej choroby. Ogólny wynik, wskazuj¹cy na przeciêtny poziom poczucia alienacji nale¿y uznaæ za optymistyczny w zestawieniu z faktem, i¿ osoby choruj¹ce na SM nara¿one s¹ na liczne sytuacje trudne (objawy, diagnoza, leczenie, ograniczenie aktywnoci zawodowej, spo³ecznej, rodzinnej, ostracyzm spo³eczny) [31]. Tym wiêkszego znaczenia nabieraj¹ dzia³ania wspieraj¹ce podejmowane przez bliskich. Wsparcie jest czynnikiem o znaczeniu buforowym (w znaczeniu psychologicznym oraz neurofizjologicznym) [32]; brak poczucia wsparcia i konflikty z bliskimi s¹ z kolei uznawane za czynniki ryzyka pog³êbiania siê niepe³nosprawnoci [33]. Jednoczenie nasze wyniki wskazuj¹, ¿e poczucie wsparcia nie koreluje z poczuciem autonomii u chorych na SM (prawdopodobnie zale¿nym od stopnia sprawnoci fizycznej i mo¿liwoci samodzielnego funkcjonowania) [34]. Inne 154 badania wskazuj¹ na ró¿ne nasilenie i dynamikê potrzeby wsparcia wród chorych na SM [35]. Fakty te nale¿y wzi¹æ pod uwagê w opracowywaniu programów pomocy spo³ecznej i psychologicznej: niesprawnoæ ruchowa nie stanowi bowiem jedynego czynnika obni¿aj¹cego jakoæ ¿ycia, za wsparcie nie oddzia³uje na wszystkie problemy chorych. Poczucie posiadania wsparcia wynika z faktu, ¿e uczestnicz¹c w procesie diagnostyczno-rehabilitacyjnycm nie tylko chorzy, ale i bliscy mieli mo¿liwoæ wzbogacania wiedzy o SM, modyfikowania obrazu choroby, obni¿ania lêku i bardziej aktywnego uczestniczenia w relacjach spo³ecznych [36]. Ograniczenia wniosków z naszych badañ wi¹¿¹ siê przede wszystkim z ma³¹ liczebnoci¹ uczestników, st¹d analizy nale¿y uznaæ za wstêpne. Istotn¹ rolê w kszta³towaniu poziomu poczucia alienacji odgrywaj¹ czynniki indywidualne i kliniczne. W grupie SM wraz z wiekiem obni¿a siê poczucie alienacji i samowyobcowania; starsi chorzy cechuj¹ siê wiêksz¹ akceptacj¹ swoich pogl¹dów i swojej sytuacji. Mo¿e mieæ to zwi¹zek z pogorszeniem wgl¹du i mo¿liwoci poznawczych, co podkrelaj¹ autorzy wielu prac, ale nasze dane nie potwierdzaj¹ tych zale¿noci, byæ mo¿e z powodu zastosowania przesiewowej (nazbyt ogólnej) techniki oceny funkcji poznawczych. Natomiast w grupie chorych z dyskopati¹ wraz z wiekiem narasta poczucie alienacji. Tak¿e w tej grupie wraz ze wzrostem liczby lat edukacji poczucie anomii i bezsensu ulegaj¹ obni¿eniu, co wskazuje na istotn¹ rolê wykszta³cenia osób bez dysfunkcji OUN jako czynnika sprzyjaj¹cego efektywnemu radzeniu sobie z sytuacjami trudnymi. Sporód czynników klinicznych wa¿ny udzia³ w kszta³towaniu poczucia alienacji mo¿e mieæ przebieg SM. Osoby z chorob¹ cechuj¹c¹ siê rzutami i remisjami odznaczaj¹ siê wiêkszym poczuciem odizolowania od w³asnych pogl¹dów i przekonañ ni¿ osoby z postaci¹ wtórnie postêpuj¹c¹. Rezultaty naszych badañ s¹ zbie¿ne z innymi wykazuj¹cymi, ¿e chocia¿ grupa RR w porównaniu do innych podgrup najlepiej radzi sobie w sytuacjach trudnych [34], to w okresie rzutu cechuje siê wysokim poziomem lêku i depresji [37]. Natomiast czas trwania choroby nie ma zwi¹zku z nasileniem poczucia alienacji, co mo¿e oznaczaæ adaptacjê do sytuacji bycia chorym. Dyskusja tych wyników wymaga jednak badañ z udzia³em wiêkszej liczby chorych. WNIOSKI 1. Chorych na SM cechuje przeciêtny poziom poczucia alienacji. Poziom wsparcia bliskich jest oceniany jako wysoki i odgrywa istotn¹ rolê w kszta³towaniu poczucia integracji chorych na SM ze rodowiskiem spo³ecznym. 2. ród³em wsparcia mog¹ byæ tak¿e profesjonalici uczestnicz¹cy w procesie diagnozowania i rehabilitacji. Okrelenie, czy i w jakim stopniu tworz¹ oni sieæ wsparcia dla chorych na SM mo¿e stanowiæ istotny problem badawczy. 3. Holistyczny model postêpowania diagnostyczno-rehabilitacyjnego powinien uwzglêdniaæ nie tylko czynniki kliniczne ale i indywidualne, w tym zasoby osobiste czy spo³eczne chorych na SM. 4. Wewn¹trzgrupowe zró¿nicowanie stanu emocjonalnego (zw³aszcza obecnoæ depresji) i poznawczego oraz potrzeb nale¿y uwzglêdniæ w procesie pomagania chorym na SM. Ewa M. Szepietowska, Magdalena Przyby³o PIMIENNICTWO 1. Kmiecik-Baran K. Poczucie alienacji. Gdañsk: Wydawnictwo Uniwersytetu Gdañskiego; 1995. 2. Kmiecik-Baran K. HIV/AIDS alienacja oraz wsparcie i odrzucenie spo³eczne. Gdañsk: Wydawnictwo Uniwersytetu Gdañskiego; 1995. 3. Do³êga Z. Samotnoæ m³odzie¿y analiza teoretyczna i studia empiryczne. Katowice: Wydawnictwo Uniwersytetu l¹skiego; 2003. 4. Holmen K, Ericsonn K, Winblad B. Social and emotional loneliness among non-demented and demented elderly people. Archives of Gerontology of Geriatrics. 2000; 31: 177192. 5. Savikko N, Routasalo P, Tilvis R, Stranberg TE, Pitkala KH. Predictors and subjective causes of loneliness on an aged population. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2005; 41: 223233. 6. Jaworowska-Ob³ój Z, Skuza B. Pojêcie wsparcia spo³ecznego i jego funkcje w badaniach naukowych. Przegl¹d Psychologiczny. 1986; 3; 733746. 7. Cz³onkowska A, Cz³onkowski A. Leczenie w neurologii. Warszawa: Wydawnictwo Springer PWN; 1997. 8. Denney DR, Sworowski LA, Lynch SG. Cognitive impairment in three subtypes of multiple sclerosis. Arch Clin Neuropsychol. 2005; 20: 967981. 9. Rogers JR, Panegyres PK. Cognitive impairment in multiple sclerosis: evidence-based analysis and recommendations. J Clin Neurosci. 2007; 14: 919927. 10. Santiago O, Guardia J, Casado V, Carmona O, Arbizu Tx. Specificity of frontal dysfunctions in relapsing remitting multiple sclerosis. Arch Clin Neuropsychol. 2007; 22: 623629. 11. Szepietowska EM. Procesy pamiêciowe u osób chorych na stwardnienie rozsiane. Analiza neuropsychologiczna. Lublin: Wydawnictwo UMCS; 2006. 12. Feinstein A. Mood disorders in multiple sclerosis and the effects on cognition. J Neurol Sci. 2006; 24: 6366. 13. Sartori E, Edan G.: Assessment of cognitive dysfunction in MS. J Neurol Sci. 2006; 245: 169175. 14. Achiron A, Barak Y. Cognitive changes in early MS: a call for a common framework. J Neurol Sci. 2006; 245: 4751. 15. Mitchell A, Benito-Leon J, Gonzales JM, Rivera-Navarro J. Quality of life and its assessment in multiple sclerosis integrating physical and psychological components of wellbeing. Lancet Neurol. 2005; 4: 556566. 16. Benedict R, Wahlig E, Bakshi R, Fisman I, Munschhauer F, Zivadinov R, Weinstock-Guttman B. Predicting quality of life in MS: accounting for physical disability, fatigue, cognition, mood disorder, personality and behavior change. J Neurol Sci. 2005; 231: 2934. 17. Miltenburger C, Kobelt G. Quality of life and cost of multiple sclerosis. Clin Neurol Neurosurg. 2002; 104: 272275. 18. Jonardhan V, Bakshi R. Quality of life and its relationship to brain lesions and atrophy on magnetic resonance images in 60 patients with multiple sclerosis. Arch Neur. 2000; 57: 14851491. 19. Kroence D, Denney D. Stress and coping in multiple sclerosis: exacerbation, remission and chronic subgroups. Mult Scler. 1999; 5: 8993. 20. Pittien-Vouyovitch S, Debouviere M, Guillemin F, Vandenberghe N, Anxionnat R, Vespignani H. Fatigue in MS is related to disability, depression and quality of life. J Neurol Sci. 2006; 243: 3945. 21. Cendrowski W, Kwolek A, Wieliczko E. Jakoæ ¿ycia w stwardnieniu rozsianym: wstêpne wyniki szpitalnej rehabilitacji. Neurol Neurochir Pol. 1999; suplement 3: 578. 22. Kesselring J, Beer S. Symptomatic therapy and neurorehabilitation in MS. Lancet Neurol. 2005; 4: 643652. Poczucie alienacji i wsparcia spo³ecznego osób choruj¹cych na stwardnienie rozsiane: s¹ powody do optymizmu 23. Heesen C, Mohr DC, Huiting I, Bergh F, Gaab J, Otte C, Gold SM. Stress regulation in multiple sclerosis current issues and concepts. Mult Scler. 2007; 13: 143148. 24. Korostil M, Feinstein A. Anxiety disorders and their clinical correlates in multiple sclerosis patients. Mult Scler. 2007; 13: 6772. 25. Ackerman KD, Martino M, Heyman R, Moyna N, Robin R. Immunologic response to acute psychological stress in MS patients and controls. J Neuroimmunol. 1996; 68: 8594. 26. Beatty W, Hames K, Blanco C, Willimason S, Wilbanks S, Olson K. Correlates of coping style in patients with multiple sclerosis. Mult Scler. 1998; 4: 440443. 27. Bolewska A. Rola czynników psychospo³ecznych w rehabilitacji neuropsychologicznej. W: £ojek E, Bolewska A. red. Wybrane zagadnienia rehabilitacji neuropsychologiczne. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe Scholar; 2008. s.1366. 28. Heinrich L, Gullone E. The clinical significance of loneliness: a literature review. Clin Psychol Rev. 2006; 26; 695718. 29. Kmiecik-Baran K. Skala wsparcia spo³ecznego. Treæ i w³aciwoci psychometryczne. Przegl¹d Psychologiczny. 1995; 38 (1/2): 201214. 30. Lezak M. Neuropsychological Assessment. Oxford: Oxford University Press;1983. 155 31. Halper J. The psychosocial effect of MS: the impact of relapses. J Neurol Sci. 2007; 256: S34S38. 32. Mohr D, Genain C. Social support as a buffer in the relationship between treatment for depression and T-cell production of interferon gamma in patients with MS. J Psychosom Res. 2004; 57: 155158. 33. Nisipeanu P, Korczyn AD. Psychological stress as risk factor for exacerbations in multiple sclerosis. Neurology. 1993; 43: 13111312. 34. Jamroz-Winiewska A, Papuæ E, Bartosik-Psujek H, Belniak E, Mitoszek-Szewczyk K, Stelmasiak Z. Analiza walidacyjna wybranych aspektów psychometrycznych polskiej wersji Skali Wp³ywu Stwardnienia Rozsianego Na Jakoæ ¯ycia Chorych (MSIS-29). Neurol Neurochir Pol. 2007; 41 (3): 215222. 35. Kossakowska M. Strategie radzenia sobie z chorob¹ przewlek³¹ w stwardnieniu rozsianym. Post Psychiatr Neurol. 2008; 17 (1): 1521. 36. Skerrett T, Moss-Morris R. Fatigue and social impairment in MS; the role of patients cognitive and behavioral responses to their symptoms. J Psychosom Res. 2006; 61: 587593. 37. Papuæ E, Paw³owska B. Cechy osobowoci pacjentów z postaci¹ zaostrzaj¹co-zwalniaj¹c¹ stwardnienia rozsianego (RR-MS). Psychiatr Pol. 2005; 34 (4): 669678. Wp³ynê³o: 22.12.2008. Zrecenzowano: 22.01.2009. Przyjêto: 16.02.2009. Adres: Dr hab. Ewa Ma³gorzata Szepietowska, Zak³ad Psychologii Klinicznej i Neuropsychologii UMCS, Pl. Litewski 5, 20-080 Lublin, e-mail: [email protected] 156 Ewa M. Szepietowska, Magdalena Przyby³o Drogie Koleżanki i Koledzy, Pragniemy Państwa gorąco zaprosić do wzięcia udziału w światowym Zjeździe Międzynarodo wego To w arzystw a Neuropsyc hologicznego Międzynarodow arzystwa Neuropsychologicznego International Neuropsyc hological Society (INS) Neuropsychological w Kr akowie Krakowie enc yjn ym Uniwersytetu JJagiellońskiego agiellońskiego w Centrum K onfer Konfer onferenc encyjn yjnym w dniach: 30.06. – 03.07.2010. Zachęcamy do Przedstawienia wyników Państwa prac badawczych, a także do uczestnictwa w Zjeździe na zasadzie poszerzania lub kontynuacji edukacji zawodowej. Przyjmowanie zgłoszeń rozpocznie się jesienią tego roku. W ramach Zjazdu organizowane będą kursy i warsztaty dokształcające (m.in. warsztat z neuroobrazowania, kursy na temat diagnozy i terapii neuropsychologicznej), zakończone wydaniem certyfikatów INS. W programie zjazdu przewidziane są wykłady największych sław nauki światowej w dziedzinie neuropsychologii i nauk neurologicznych. Językiem obowiązującym na Zjeździe INS będzie angielski, lecz planujemy symultaniczne tłumaczenie na język polski kursów, warsztatów i najważniejszych wykładów. Bar dziej szczegółowe informacje są dostępne na str onie Bardziej stronie www .ins.or g.pl. www.ins.or .ins.org.pl. Dr hab. Emilia Łojek Przewodnicząca Komitetu Organizacyjnego Zjazdu INS w Polsce Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 157162 Praca pogl¹dowa Review © 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii Zachowania agresywne u nieletnich ch³opców w warunkach Zak³adu Poprawczego Aggressive behaviors in male residents of a juvenile correctional center S£AWOMIR SZUBERT1, MARTA STROMBEK-MILCZAREK2, PIOTR WIERZBIÑSKI2, MA£GORZATA SZPILEWSKA2, ANTONI FLORKOWSKI2 1. Zak³ad Orzecznictwa S¹dowo-Psychiatrycznego Uniwersytetu Medycznego w £odzi 2. Klinika Psychiatrii Doros³ych Uniwersytetu Medycznego w £odzi STRESZCZENIE Cel. Poznanie uwarunkowañ socjodemograficznych i psychopatologicznych oraz ocena zachowañ agresywnych przejawianych przez ch³opców z Zak³adu Poprawczego. Metoda. W badaniu wykorzystano Skalê Buss-Durkee badaj¹c¹ ró¿ne formy agresji oraz kwestionariusz osobowy. Oceniano tak¿e stan psychiczny obu grup. Grupê kontroln¹ stanowili gimnazjalici. Wyniki. W badanej grupie wiêkszoæ ch³opców pochodzi³a z rodzin robotniczych, gdzie g³ównym ród³em dochodów rodziny by³y ró¿nego rodzaju wiadczenia (zasi³ki, alimenty, renty), a oni sami w wiêkszoci okrelali swoj¹ sytuacjê materialn¹ jako z³¹ lub bardzo z³¹. W grupie kontrolnej oko³o po³owa dzieci pochodzi³a z rodzin inteligenckich, a oko³o 95% rodziców uzyskiwa³o dochody z tytu³u wykonywanej pracy, za warunki materialne rodziny w ponad po³owie przypadków by³y bardzo dobre. Wszyscy ch³opcy Zak³adu Poprawczego wykazywali zaburzenia zachowania i jednostkowo inne nieprawid³owoci psychopatologiczne. Natomiast w grupie gimnazjalistów nie stwierdzono ¿adnych nieprawid³owoci. Wnioski. W badanej grupie ch³opców z Zak³adu Poprawczego stwierdzono wy¿szy poziom agresji ni¿ w grupie kontrolnej. Trudnoci szkolne, zaniedbania rodowiskowe, poczucie odrzucenia przez najbli¿sze otoczenie mog³o powodowaæ narastanie agresji i poszukiwanie grup, które akceptowa³yby takie zachowania. SUMMARY Objectives. The aim of the study was to investigate socio-demographic and psychopathological determinants of aggressive behaviors in male residents of a juvenile correctional center, and to assess their aggression level. Method. The subjects were compared with junior high school students enrolled as the controls. The Buss-Durkee Scale was used to assess various forms of aggression, and a sociodemographic questionnaire developed by the authors to collect personal data. Moreover, mental condition was evaluated in both groups. Results. A majority of the correctional center residents had a working-class background. The main source of their family income included various forms of social benefits (unemployment compensation, alimony, old age or disability pensions), and they mostly rated their material situation as bad or very bad. Approximately 50% of the controls had a white-collar background, 95% of their parents were employed, and the material situation of the family was perceived as very good by over a half of the group. All the boys from the juvenile correctional center manifested behavior disorders. In some cases also other psychopathological conditions were diagnosed. On the other hand, no con duct abnormalities were found in the control group of junior high school students. Conclusions. In the study group of correctional facility residents the aggression level was higher than that among the controls. The difficult background socio-economic conditions of the former could have intensified their family problems, affecting in turn their psychophysical development. Their scholastic difficulties, environmental neglect, a sense of rejection by the family and relatives might intensify their aggression and make them seek groups that would accept such behaviors. S³owa kluczowe: agresja / m³odzie¿ / zak³ad poprawczy Key words: aggression / youth / juvenile correctional center Na przestrzeni ostatnich lat obserwujemy wyrany wzrost brutalnoci ¿ycia codziennego oraz narastanie zjawiska przestêpczoci. Tak¿e znamiennie coraz czêstsze jest wystêpowanie zachowañ agresywnych u dzieci i m³odzie¿y, zarówno w rodowisku szkolnym, rówieniczym, jak i w relacjach spo³ecznych. Zainteresowanie agresj¹ wzrasta wraz z nasilaniem siê jej przejawów w codziennym ¿yciu. Rzeczywiste rozmiary przestêpczoci wród nieletnich s¹ trudne do oszacowania, a liczba przestêpstw ujawnianych jest znacznie ni¿sza do tej faktycznie pope³nianych przez dzieci i m³odzie¿. W przestêpczoci nieletnich mo¿na zauwa¿yæ wzrost przestêpstw o charakterze agresywnym [1]. Istnieje wiele definicji agresji, z czego mo¿na porednio wnioskowaæ i¿ nie jest to pojêcie jednoznaczne [2]. Pod pojêciem agresji u¿ywa siê terminów wrogoæ, wojowniczoæ lub destrukcyjnoæ. Najbardziej miarodajn¹ definicj¹ agresji w ujêciu biologicznym wydaje siê okrelenie jej jako zachowania ograniczaj¹cego swobodê drugiego osobnika albo skierowane przeciwko jego zachowaniu lub ¿yciu [3]. Natomiast psychologia definiuje agresjê jako zachowanie 158 S³awomir Szubert, Marta Strombek-Milczarek, Piotr Wierzbiñski, Ma³gorzata Szpilewska, Antoni Florkowski fizyczne lub werbalne, które jest podejmowane z zamiarem wyrz¹dzenia krzywdy lub szkody, czy te¿ zadania bólu fizycznego b¹d cierpienia moralnego innej osobie. Wa¿na jest tu celowoæ dzia³ania, zamiar [4, 5]. Drastyczn¹ pozostaje definicja socjologiczna w ujêciu Mandla agresja jest aspo³ecznym sposobem zachowania siê wynikaj¹cym z wrogich zamiarów i chêci szkodzenia innym lub niszczenia [6]. Tak agresja, jak i jej geneza s¹ niew¹tpliwie zjawiskiem bardzo z³o¿onym. Najpopularniejszy podzia³ wed³ug kryterium genezy agresji stworzyli Cofer i Apple. Wyró¿niaj¹ oni cztery koncepcje agresji [7]: agresja jako instynkt, agresja jako reakcja na frustracjê, agresja jako nabyty popêd, agresja jako nawyk. W aspekcie socjologiczno-psychologicznym nie brakuje licznych opracowañ omawiaj¹cych zjawisko agresji. Niewiele doniesieñ traktuje o psychiatrycznych uwarunkowaniach tego problemu, zw³aszcza wród dzieci i m³odzie¿y. Warto zwróciæ uwagê, ¿e jednym z czynników, mog¹cych stymulowaæ zachowania agresywne mo¿e byæ lêk. W tak rozpatrywanym kontekcie agresja mo¿e byæ mask¹ depresji lub te¿ efektem prze¿ywania pustki emocjonalnej. Natomiast zachowania aspo³eczne mog¹ byæ prób¹ wype³nienia i roz³adowania tego rodzaju stanów emocjonalnych. Zachowania agresywne mog¹ przyjmowaæ postaæ ró¿nego rodzaju bójek oraz zachowañ z niszczeniem obiektów, jak równie¿ samouszkodzeñ i aktów samobójczych. Tak¿e agresja spontaniczna mo¿e byæ zwi¹zana z d¹¿eniem do utrzymania optymalnego poziomu stymulacji, gdzie zachowania agresywne, atak i brutalnoæ stanowi¹ ród³o samostymulacji [1]. CEL Zasadniczym celem badañ by³o poznanie uwarunkowañ oraz ocena zachowañ agresywnych ch³opców przebywaj¹cych z Zak³adzie Poprawczym (ZP) w kontekcie ewentualnych wskazañ do dzia³añ resocjalizacyjnych i psychokorekcyjnych. METODY Badaniami objêto dwie grupy ch³opców w wieku 1217 lat. Pierwsz¹ badan¹ stanowi³o 27 wychowanków ZP. Druga kontrolna grupa to 24 ch³opców uczniów jednego z ³ódzkich gimnazjów. Grupa ta zosta³a dobrana losowo po 56 osób z ka¿dej klasy, z uwzglêdnieniem wieku i p³ci. W pierwszej grupie badawczej rednia wiekowa wynosi³a 14,5 roku. W drugiej grupie wiekowej by³a ona nieco ni¿sza i wynosi³a 13,4 lata. Podczas wykonywania badañ wykorzystano: (1) Skalê Buss-Durkee do badania ró¿nych form agresji, w autoryzowanej adaptacji Mieczys³awa Choynowskiego; (2) kwestionariusz osobowy, pozwalaj¹cy na uzyskanie podstawowych informacji s³u¿¹cych charakterystyce socjoekonomicznej badanych populacji; (3) standardow¹ ocenê stanu psychicznego. W celu analizy agresywnoci wykorzystano Skalê BussDurkee. Podstawowym za³o¿eniem autorów tego kwestionariusza jest, ¿e agresja nie ma jednakowych przejawów. Jest on czêsto wykorzystywany w praktyce psychologicznej ze wzglêdu na fakt, ¿e nie diagnozuje zachowañ agresywnych globalnie, lecz pozwala zdefiniowaæ formy reakcji agresywnych, przejawiane w codziennych sytuacjach. Autorzy kwestionariusza zdefiniowali siedem ró¿nych form reakcji agresywnych: 1. atak u¿ycie si³y przeciwko innym osobom, 2. agresja porednia agresja niekierowana bezporednio na drug¹ osobê (np. z³oliwe plotki i ¿arty) oraz agresja bezkierunkowa (np. wybuchy z³oci przejawiaj¹ce siê tupaniem, krzykiem) stanowi¹ca wybuch nieuporz¹dkowany i nieukierunkowany, 3. irytacja przejawianie negatywnych uczuæ w przypadku najmniejszego podra¿nienia, 4. negatywizm zachowania opozycyjne skierowane przeciwko autorytetom i w³adzy, 5. uraza zazdroæ i nienawiæ w stosunku do otoczenia, poczucie rozgoryczenia, pokrzywdzenia i gniewu na ca³y wiat, 6. podejrzliwoæ ocena wrogoci otoczenia, od ostro¿noci wzglêdem ludzi a¿ do przekonania o tym, ¿e chc¹ wyrz¹dziæ krzywdê badanemu, 7. agresja s³owna wyra¿enie negatywnych uczuæ form¹ i treci¹ wypowiadanych s³ów. WYNIKI Wyniki badañ socjodemograficznych badanej m³odzie¿y przedstawiono w tabl. 1. Wstêpna analiza danych populacyjnych badanych ch³opców i ich rodzin pozwala dostrzec znacz¹ce ró¿nice miêdzy obiema grupami, w przypadku prawie ka¿dej analizowanej cechy. Ch³opcy nale¿¹cy do grupy badanej pochodzili w znacz¹cej wiêkszoci z rodzin robotniczych. Bardzo niewielu procent z nich mia³o pochodzenie ch³opskie i rzemielnicze, nie zaobserwowano ani jednego dziecka pochodz¹cego z rodziny inteligenckiej. Natomiast w grupie porównawczej prawie po³owa dzieci pochodzi³a z rodzin inteligenckich, za porównywalna iloæ z rodzin robotniczych. Podobn¹ zale¿noæ zaobserwowano w przypadku wykszta³cenia rodziców dzieci, które bra³y udzia³ w badaniu. Wród m³odzie¿y przebywaj¹cej w Zak³adzie Poprawczym tylko 10% ich matek mia³o wykszta³cenie rednie. Zdecydowan¹ wiêkszoæ (70%) stanowi³y matki z wykszta³ceniem podstawowym lub podstawowym niepe³nym, za ojcowie w znacz¹cej wiêkszoci (80%) posiadali wykszta³cenie podstawowe i niepe³ne podstawowe, pozostali legitymowali siê wykszta³ceniem zawodowym (20%). Nie odnotowano, aby którekolwiek z rodziców mia³o wykszta³cenie wy¿sze. Natomiast w populacji dzieci nale¿¹cych do grupy kontrolnej znaczn¹ wiêkszoæ zarówno wród matek jak i wród ojców stanowili rodzice z wykszta³ceniem wy¿szym i rednim, w sumie prawie 70% ogó³u. Pozosta³a czêæ rodziców posiada³a wykszta³cenie zawodowe. W grupie tej nie by³o rodziców z wykszta³ceniem podstawowym. W grupie badanej zaobserwowano, ¿e u 75% rodzin g³ówne ród³o dochodów ich stanowi³y wiadczenia otrzymywane bez koniecznoci wykonywania pracy zarobkowej: zasi³ki spo³eczne, zasi³ki dla bezrobotnych, alimenty, renty inwalidzkie i rodzinne. Dochody z tytu³u wykonywania pra- 159 Zachowania agresywne u nieletnich ch³opców w warunkach Zak³adu Poprawczego Tablica 1. Struktura badanych populacji pod wzglêdem pochodzenia i sytuacji materialnej rodziny. Table 1. Sample characteristics family background and socioeconomic status. Zmienna Pochodzenie spo³eczne Gimnazjalici (grupa kontrolna) [%] Porównywane cechy robotnicze ch³opskie inteligenckie rzemielnicze brak danych 75 5 5 15 Wykszta³cenie rodziców wy¿sze rednie zasadnicze podstawowe ród³o utrzymania rodziców praca najemna praca na w³asny rachunek zasi³ki (dla bezrobotnych, spo³eczny) inne np. alimenty Aktualna sytuacja rodzinna rodzina pe³na rodzina zrekonstruowana konkubinat samotna matka/ ojciec wdowa/ wdowiec placówka opiekuñcza Warunki materialne rodziny bardzo dobre dobre rednie z³e bardzo z³e cy posiada³o zaledwie 25% rodziców. Natomiast 95% rodziców badanych z grupy kontrolnej uzyskiwa³o dochody z tytu³u wykonywanej pracy najemnej lub z prowadzenia w³asnej dzia³alnoci gospodarczej. Sytuacja rodzinna dzieci przebywaj¹cych w Zak³adzie Poprawczym odbiega³a znacz¹co od sytuacji rodzinnej dzieci z grupy kontrolnej. Jedynie po³owa ch³opców Zak³adu Poprawczego pochodzi³a z rodzin pe³nych. Wychowywane przez jedno z rodziców by³o 45% badanych. W placówkach opiekuñczych przebywa³o jedynie 5% badanych dzieci. W populacji kontrolnej przewa¿a³y dzieci wychowywane przez oboje rodziców: wychowuj¹ce siê w pe³nych rodzinach lub rodzinach zrekonstruowanych. Wród wychowanków z Zak³adu Poprawczego 65% badanych oceni³o sytuacje materialn¹ swoich rodziców jako z³¹ lub bardzo z³¹, wed³ug zaledwie 35% by³a ona dobra lub rednia. Natomiast warunki materialne rodzin osób z grupy kontrolnej w ponad po³owie przypadków (55%) zosta³y ocenione przez nie jako bardzo dobre. Pozosta³a czêæ rodzin okreli³a swoje warunki jako dobre lub rednie. Analiza przedstawionych danych pozwoli³a na stwierdzenie, ¿e badane populacje dzieci ró¿ni³y siê znacznie pod wzglêdem pochodzenia spo³ecznego, warunków materialnych, w jakich by³y wychowywane i sytuacji rodzinnej. Taki stan rzeczy dla osoby badaj¹cej problem agresji zdaje siê byæ ciekawym zjawiskiem, poniewa¿ ³atwo mo¿na wykazaæ proste zale¿noci w badanej populacji pomiêdzy zachowaniami agresywnymi a warunkami ¿ycia i dojrzewania m³odych ludzi. Na podstawie badania psychiatrycznego w grupie badanej wychowanków ZP u wszystkich rozpoznano zaburze- Ch³opcy z zak³adu poprawczego [%] Matka 35 40 25 35 40 10 15 Ojciec 45 25 30 5 65 30 5 85 5 5 5 55 35 10 Matka 10 20 70 Ojciec 20 80 25 60 15 50 5 25 15 5 5 30 60 6 nia zachowania i emocji z ró¿nie nasilonymi sk³adowymi antyspo³ecznymi i agresywnymi. Niemal wszyscy przejawiali ³atwoæ wchodzenia w sytuacje emotogenne bez zastanowienia. U 20% z nich widoczne by³y cechy nadpobudliwoci psychoruchowej oraz impulsywnoci, za u 37% stwierdzono zaburzenia emocjonalne. W dwóch przypadkach (7%) stwierdzono obni¿enie sprawnoci intelektualnej do poziomu pogranicza upoledzenia umys³owego, w jednym przypadku (3,7%) stwierdzono objawy zespo³u pourazowego (encefalopatii pourazowej). W grupie kontrolnej nie wykryto nieprawid³owoci psychopatologicznych osi¹gaj¹cych wymiar kliniczny warunkuj¹cy wdro¿enie szeroko rozumianych oddzia³ywañ. Wyniki oceniaj¹ce rodzaje i natê¿enie zachowañ agresywnych przedstawiono w tabl. 2. OMÓWIENIE Problematyka agresji stanowi przedmiot wielu badañ i opracowañ naukowych. Badacze poszukuj¹ przede wszystkim róde³ agresji, jej mechanizmów i sposobów funkcjonowania w spo³eczeñstwie. Jednym z podstawowych zadañ wychowawczych jest powstrzymywanie rozwoju u dziecka i u m³odego cz³owieka zachowañ agresywnych [8, 9, 10, 11]. Wyniki przeprowadzonych badañ dotycz¹ce poziomu nasilenia poszczególnych form agresji w badanych grupach osób wydaj¹ siê porównywalne do wyników otrzymanych przez innych badaczy [11]. Prowadzono równie¿ badania wród osób nale¿¹cych do podobnych rodowisk pod wzglêdem zachowañ agresywnych, 160 S³awomir Szubert, Marta Strombek-Milczarek, Piotr Wierzbiñski, Ma³gorzata Szpilewska, Antoni Florkowski Tablica 2. Porównanie wyników uzyskanych przez badane grupy w poszczególnych formach zachowañ agresywnych. Table 2. A comparison of mean scores on various forms of aggressive behavior in the correctional center residents and the controls. Forma agresji Atak rednia % odchylenie standardowe wspó³czynnik zmiennoci Agresja porednia rednia % odchylenie standardowe wspó³czynnik zmiennoci Irytacja rednia % odchylenie standardowe wspó³czynnik zmiennoci Negatywizm rednia % odchylenie standardowe wspó³czynnik zmiennoci Uraza rednia % odchylenie standardowe wspó³czynnik zmiennoci Podejrzliwoæ rednia % odchylenie standardowe wspó³czynnik zmiennoci Agresja s³owna rednia % odchylenie standardowe wspó³czynnik zmiennoci Agresja: rednia wynik ogólny osób powy¿ej redniej osób poni¿ej redniej % odchylenie standardowe wspó³czynnik zmiennoci tylko starszych wiekiem wiêniów i studentów. W badaniach tych otrzymano podobne wyniki jakie uzyskano w prezentowanej pracy. Nie zaobserwowano wiêkszych ró¿nic pomiêdzy wymiarami agresji uzyskanych przez wiêniów i studentów w porównaniu do prezentowanych wyników. Wyj¹tkiem s¹ tutaj wymiary fizycznej agresji oraz podejrzliwoci. Pozosta³e ró¿nice pomiêdzy wymiarami agresji by³y bardzo niewielkie, najmniejsze za w przypadku agresji poredniej. W badanej przez nas grupie znaleli siê jedynie ch³opcy. Spostrze¿enia innych autorów wskazuj¹ na to, ¿e na poziom agresji u m³odzie¿y i dzieci w wieku 1214 lat nie ma wp³ywu p³eæ. Zaobserwowano jednak ró¿nicê, i¿ ch³opcy i dziewczynki stosuj¹ raczej odmienne typy zachowañ agresywnych [12]. Badacze wskazuj¹ jednak, ¿e p³eæ mêska obok innych mo¿e stanowiæ czynnik ryzyka dla póniejszych zaburzonych form zachowañ [13]. Najwiêksze ró¿nice pomiêdzy badanymi populacjami wykazano w przypadku dwóch form agresji: agresji bezporedniej i podejrzliwoci. Pierwszy z tych wyników wydaje Ch³opcy z zak³adu poprawczego 10,4 57,8 4,03 0,40 7,1 40,6 4,87 0,69 13,0 40,6 6,36 0,49 9,40 40,6 4,39 0,47 12,03 40,6 6,36 0,49 11,95 39,20 5,15 0,44 14,05 54,16 6,96 0,50 86,04 23 17 46,80 12,9 0,15 Gimnazjalici (grupa kontrolna) 6,5 36,11 3,57 0,55 6,9 37,7 5,96 0,88 12,5 37,7 7,05 0,54 10,03 37,7 3,57 0,36 10,08 37,7 7,05 0,54 7,50 25,00 4,35 0,58 13,0 46,80 6,21 0,48 69,00 21 19 38,34 32,01 0,45 siê doæ oczywisty. Ch³opcy umieszczeni w Zak³adzie Poprawczym czêsto dopucili siê czynu agresywnego, stanowi¹cego przyczynê, z powodu której siê w nim znaleli. G³êbszych przyczyn takiej sytuacji mo¿na upatrywaæ w rodowisku rodzinnym badanych i braku pozytywnych wzorców zachowañ. Dane uzyskane w naszych badaniach dla populacji wychowanków Zak³adu Poprawczego okaza³y siê potwierdzeniem przedstawionych powy¿ej przypuszczeñ. Prawie 3/4 ankietowanych oceni³o po¿ycie ma³¿eñskie swoich rodziców jako konfliktowe i niezgodne. Mo¿e to powodowaæ, ¿e osoby z takich rodzin nie maj¹ wyuczonego odruchu powstrzymywania agresji zarówno s³ownej, jak i fizycznej, poniewa¿ w rodowisku rodzinnym zabrak³o odpowiednich wzorców zachowañ, dziêki którym dziecko nauczy³oby siê opanowywaæ i minimalizowaæ si³ê pobudzenia do reakcji agresywnej spowodowanej bodcem zewnêtrznym. Wed³ug licznych badaczy nieprawid³owe wzorce zachowañ rodzicielskich, surowe karanie, odrzucaj¹ca postawa rodzica wobec dziecka, stosowanie ró¿nego rodzaju przemocy, zaniedbanie, stanowi¹ czynniki zwiêkszonego Zachowania agresywne u nieletnich ch³opców w warunkach Zak³adu Poprawczego ryzyka dla przysz³ych zaburzonych form zachowania dziecka [12, 14, 15, 16, 17]. Równie¿ ró¿nego rodzaju dysfunkcje w rodzinie jak alkoholizm oraz zachowania aspo³eczne rodziców mog¹ byæ powi¹zane z problemami w zachowaniu m³odzie¿y [12, 15, 17, 18]. Szukaj¹c róde³ zwiêkszonego poziomu agresji u m³odych ludzi, którzy popadli w powa¿ny konflikt z prawem nale¿y równie¿ wzi¹æ pod uwagê fakt ich spo³ecznego pochodzenia oraz wykszta³cenia ich rodziców. Wykazano, ¿e w spo³eczeñstwie amerykañskim rodzice z ni¿szych klas spo³ecznych oczekuj¹ od swoich synów umiejêtnoci walki fizycznej, podczas gdy rodzice z klasy wy¿szej hamowania wszelkich form ekspresji agresji fizycznej. W badanych populacjach zauwa¿ono znacz¹ce zró¿nicowanie w poziomie wykszta³cenia rodziców. W populacji uczniów znacz¹c¹ przewagê mieli rodzice z wykszta³ceniem co najmniej rednim, podczas gdy w drugiej zbiorowoci prawie wy³¹cznie obserwowano rodziców z wykszta³ceniem podstawowym i zawodowym zasadniczym. Mo¿e to nasuwaæ wniosek, ¿e niski poziom wykszta³cenia rodziców ma wp³yw na wy¿szy poziom agresji fizycznej tych dzieci. Badania potwierdzaj¹, ¿e niski status socjoekonomiczny rodziny, w po³¹czeniu z innymi negatywnymi czynnikami mo¿e odgrywaæ rolê w powstawaniu zaburzeñ zachowania u dzieci. Natomiast wród czynników chroni¹cych wymienia siê: dobre warunki ekonomiczne, zaplecze socjalne czy te¿ cenienie wartoci akceptowanych spo³ecznie [12, 16]. Analiza danych z wywiadu wykaza³a, ¿e u wiêkszoci badanej m³odzie¿y, przebywaj¹cej w Zak³adzie Poprawczym mia³a w swoim ¿yciu przypadki i zachowania wiadcz¹ce o dezadaptacji szkolnej, wiêcej ni¿ po³owa z nich mia³a trudnoci w nauce i powtarza³a tê sam¹ klasê przez dwa lata. Przypuszczalnie byæ mo¿e sytuacja powtarzania przez m³odzie¿ tej samej klasy i fakt bycia najstarszym w grupie rówieniczej jest czynnikiem mog¹cym powodowaæ frustracjê, która znajduje swoje ujcie w postaci zachowañ agresywnych. Koresponduje to ze spostrze¿eniami, i¿ znacznie wy¿szy poziom agresji fizycznej jest u m³odych ludzi, którzy powtarzali w szkole rok nauki [10]. Potwierdzaj¹ to tak¿e badania wskazuj¹ce istotne ró¿nice miêdzy dzieæmi, które maj¹ problemy z nauk¹, a tymi bez tego rodzaju trudnoci. Dzieci z pierwszej grupy wykazuj¹ wiêksze (choæ jednak mieszcz¹ce siê w granicach normy) symptomy depresji, niepokoju, maj¹ tak¿e wy¿szy poziom agresji, nadpobudliwoci oraz przestêpczoci w porównaniu z drug¹ grup¹ [19]. W grupie wychowanków ZP u wszystkich badanych rozpoznano wystêpowanie mniej lub bardziej nasilonych zaburzeñ zachowania. Jednostkowo stwierdzono obni¿enie sprawnoci intelektualnej (pogranicze upoledzenia umys³owego), a tak¿e objawy zespo³u pourazowego (encefalopatii pourazowej). Badania innych autorów potwierdzaj¹, ¿e w grupie m³odzie¿y wykazuj¹cej ró¿nego rodzaju zachowania aspo³eczne czêste s¹ komplikacje przed- i oko³oporodowe, jak równie¿ czêciej nieco ni¿szy iloraz inteligencji (II). Iloraz inteligencji wród dzieci z zaburzeniami zachowania jest przeciêtnie o 8 punktów ni¿szy w porównaniu z dzieæmi nieprzestêpczymi. Ponadto ni¿szy jest u nich II s³owny ni¿ wykonawczy, co potwierdza pewnego rodzaju trudnoci w nauce czêciej wystêpuj¹ce w tej grupie dzieci [12, 17, 18]. 161 Komentuj¹c uzyskane w badaniach wyniki warto zwróciæ jeszcze uwagê na fakt, ¿e w populacji dzieci przebywaj¹cych w Zak³adzie Poprawczym znacznie wiêcej wolnego czasu spêdza³y one na ogl¹daniu telewizji i filmów video. Nie pytano w ankiecie o rodzaj ogl¹danych programów i filmów, ale mo¿na przypuszczaæ, ¿e nie by³y to filmy ani programy przeznaczone dla dzieci, gdy¿ obecna telewizja nawet w programach informacyjnych bombarduje swoich telewidzów drastycznymi scenami i wiadomociami. Znajduje to potwierdzenie w badaniach innych autorów, które wykaza³y, ¿e poziom agresji u mê¿czyzn czêsto ogl¹daj¹cych drastyczne programy informacyjne by³ znacznie wy¿szy ni¿ u kobiet [2]. Mo¿na zatem w oparciu o uzyskane dane wysnuæ przypuszczenie, ¿e na wiêkszy poziom zachowañ agresywnych w badanej populacji ch³opców z Zak³adu Poprawczego mia³ wp³yw równie¿ dobór ogl¹danych przez nich programów telewizyjnych i filmów. Optymistycznym, koñcowym wnioskiem z przeprowadzonych badañ jest fakt, ¿e poziom poczucia winy w badanej populacji wychowanków Zak³adu Poprawczego jest znacznie wy¿szy ni¿ m³odzie¿y w grupie kontrolnej. Mo¿e to oznaczaæ, ¿e maj¹ oni przekonanie czynienia z³ego i odczuwaj¹ z tego powodu wyrzuty sumienia. Fakt taki wiadczy o potencjalnych mo¿liwociach i gotowoci badanych do poddania siê dzia³aniom resocjalizacyjnym. Jednak nie znajduje on pe³nego potwierdzenia przy analizie dalszego postêpowania wychowanków ZP po jego opuszczeniu. W wiêkszoci przypadków w stosunkowo krótkim okresie czasu popadaj¹ oni powtórnie w konflikty z prawem. Mo¿na ten problem t³umaczyæ dwojako, po pierwsze niedoskona³oci¹ obecnego systemu resocjalizacyjnego b¹d te¿ brakiem mo¿liwoci innego sposobu funkcjonowania w aktualnych uwarunkowaniach spo³ecznych. WNIOSKI 1. U wszystkich badanych ch³opców z ZP (100%) pod wzglêdem psychopatologicznym stwierdzono wystêpowanie zaburzeñ zachowania o ró¿nym nasileniu. 2. Poziom agresji w badanej grupie wychowanków ZP by³ wy¿szy, ni¿ w przypadku grupy kontrolnej. Wychowankowie ZP osi¹gali wy¿sze wyniki praktycznie w ka¿dym czynniku skali agresji, przy czym by³y one najwiêksze dla agresji bezporedniej i podejrzliwoci, a najmniejsze dla agresji poredniej. 3. Zwiêkszony poziom agresji mo¿e utrudniaæ dzieciom funkcjonowanie w rodowisku szkolnym i rówieniczym, co znajduje swoje odzwierciedlenie m.in. w trudnociach szkolnych. Te z kolei mog¹ przyczyniaæ siê do eskalacji zachowañ agresywnych. 4. Wysoki poziom agresji u badanych dzieci z ZP jest ewidentnie zwi¹zany z sytuacj¹ materialn¹ ich rodzin. A¿ 65% badanych oceni³o sytuacjê materialn¹ swojej rodziny jako z³¹ lub bardzo z³¹. Trudne warunki finansowe, zwi¹zane g³ownie z brakiem pracy rodziców oraz wtórne konflikty rodzinne mog¹ destrukcyjnie zaburzaæ proces kszta³towania siê osobowoci m³odego cz³owieka. 5. W grupie badanej odnotowano symptomatycznie wy¿szy poziom poczucia winy, co mog³oby wskazywaæ na fakt, ¿e osoby te jednak rozumiej¹ i zdaj¹ sobie sprawê z tego, ¿e czyni¹ z³o. 162 S³awomir Szubert, Marta Strombek-Milczarek, Piotr Wierzbiñski, Ma³gorzata Szpilewska, Antoni Florkowski PIMIENNICTWO 1. Ho³yst B. Psychologia kryminalistyczna. Warszawa: Wydawnictwo Prawnicze Lexis Nexis; 2004. 2. Kuma J, Szarota Z. Agresja i przemoc we wspó³czesnym wiecie. Kraków: WSP; 1998. 3. Kurcz I. Motywacja: teoria i badania. Warszawa: PWN; 1972. 4. Zimbardo PG, Ruch FL. Psychologia i ¿ycie. Warszawa: PWN; 1997. 5. Ho³yst B. Kryminologia. Warszawa: Wydawnictwo Prawnicze PWN; 2000. 6. Skorny Z. Psychologiczna analiza agresywnego zachowania siê. Warszawa: PWN; 1968. 7. Sadowski B, Chmurzyñski J. Biologiczne mechanizmy zachowania siê. Warszawa: PWN; 1989. 8. Grochulska J. Reedukacja dzieci agresywnych. Warszawa: WSiP; 1982. 9. Pospiszyl K. Psychologiczna analiza wadliwych postaw spo³ecznych m³odzie¿y. Warszawa: PWN; 1997. 10. Sutherland E. The Psychology of Agression. New York-London: J. Wiley&Sons Inc.; 1989. 11. Wójcik D. rodowisko rodzinne a poziom agresywnoci m³odzie¿y przestêpczej i nie przestêpczej. Warszawa: PWN; 1986. 12. Deater-Deckard K. Annotation: Recent Research Examining the Role of Peer Relationships in the Development of Psy- 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. chopathology. J Child Psychol Psychiatry. 2001; 42 (5): 565579. Bassarth L. Conduct Disorder: A Biopsychosocial Review. Can J Psychiatry. 2001; 46 (7): 609616. Welsh R S. Severe Parental Punishment and Delinquency: A Developmental Theory. Journal of Clinical Child Psychology. 1976; 5 (1): 172. Majchrzyk Z. Nieletni, m³odociani, doroli zabójcy i mordercy, gdzie koñczy siê norma a zaczyna patologia, Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii; 2004. Korolczuk A, Gada M, Namys³owska I. Postêpowanie z agresywn¹ m³odzie¿¹. W: Meder J. red. Zachowania agresywne przeciwdzia³anie, leczenie. Kraków: Polskie Towarzystwo Psychiatryczne; 2007. s. 127141. Barnow S, Lucht M, Hamm A, John U, Freyberger H-J. The Relation of a Family History of Alcoholism, Obstetric Complications and Family Environment to Behavioral Problems among 154 Adolescents in Germany: Results from the Children of Alcoholics Study in Pomerania. European Addiction Research. 2004; 10 (1): 814. Arseneault L, Tremblay RE, Boulerice B, Saucier J-F. Obstetrical Complications and Violent Delinquency: Testing Two Developmental Pathways. Child Dev. 2002; 73 (2): 496508. Greenham SL. Learning Disabilities and Psychosocial Adjustment: A Critical Review. Child Neuropsychology. 1999; 5 (3): 171196. Wp³ynê³o: 15.12.2008. Zrecenzowano: 22.12.2008. Przyjêto: 22.12.2008. Adres: mgr Marta Strombek-Milczarek, Klinika Psychiatrii Doros³ych Uniwersytetu Medycznego w £odzi, Szpital im. J. Babiñskiego, Oddzia³ XI B, ul. Aleksandrowska 159, 91-229 £ód, e-mail: [email protected] Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 163168 Praca pogl¹dowa Review © 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii Problemy badawcze i b³êdy metodologiczne badañ naukowych w psychiatrii wybrane zagadnienia Research problems and methodological errors in psychiatry selected issues ANDRZEJ JASIEWICZ, ANNA GRZYWACZ, MARCIN JAB£OÑSKI, JERZY SAMOCHOWIEC Katedra i Klinika Psychiatrii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie STRESZCZENIE Cel. Przybli¿enie czytelnikowi trudnoci jakie napotyka osoba zajmuj¹ca siê prowadzeniem szeroko pojêtych badañ w psychiatrii. Pogl¹dy. W artykule ujêto przegl¹d zagadnieñ badawczych i zwi¹zane z nimi potencjalne b³êdy. Pocz¹wszy od regulacji prawnych poprzez formu³owanie hipotez badania, badañ klinicznych leków, naukowych badañ genetycznych, po etap laboratoryjny i ocenê stanu psychicznego analizujemy trudnoci i potencjalne b³êdy na ka¿dym z tych etapów. Wnioski. Psychiatria ze wzglêdu na swoj¹ specyfikê wymaga odrêbnego podejcia zarówno do pacjenta, jak i sposobu prowadzenia badañ i ich interpretacji. Znajomoæ róde³ b³êdów w procesie badawczym mo¿e umo¿liwiæ ich eliminacjê, a przez to poprawê wartoci uzyskiwanych wyników. SUMMARY Objective. To present difficulties encountered by those engaged in broadly defined scientific research in psychiatry. Review. The paper presents an overview of major research issues and potential errors that may be involved at every stage of scientific research and require a multidimensional analysis. Beginning from legal regulations, through formulation of research hypotheses, clinical drug trials, genetic research, up to the laboratory stage and mental state assessment the authors analyze difficulties and potential errors than can be encountered at each of these stages. Conclusions. Due to its specificity, psychiatry requires a special approach both to individual patients and to the ways of performing research and interpreting the findings. The knowledge about sources of errors in the research process may enable us to eliminate them and thus to improve the value of obtained results. S³owa kluczowe: badania w psychiatrii / zagadnienia etyczne / badania genetyczne Key words: research in psychiatry / ethical issues / genetic research Intensywny rozwój wszystkich dziedzin medycyny, w tym psychiatrii, wi¹¿e siê z koniecznoci¹ wykorzystywania ró¿nych narzêdzi badawczych umo¿liwiajacych weryfikowanie dotychczasowych pogl¹dów, rozwój i pog³êbianie dotychczasowej wiedzy. Problemy jakie napotyka osoba zajmuj¹ca siê prowadzeniem szeroko pojêtych badañ w psychiatrii zwi¹zane s¹ przede wszystkim ze specyfik¹ podejcia do pacjenta z zaburzeniami psychicznymi i wystêpowaniem specjalnych regulacji prawnych dotycz¹cych postêpowania z chorym psychicznie. Wa¿n¹ rolê odgrywa tutaj tak¿e niedoskona³oæ narzêdzi diagnostycznych, które posiada badacz, a tak¿e bardzo czêsto niejasna, czysto hipotetyczna a wreszcie wieloczynnikowa etiologia chorób czy zaburzeñ psychicznych. Te wszystkie uwarunkowania powoduj¹, i¿ zajmowanie siê badaniami naukowymi prowadzonymi w tym obszarze napotyka szereg trudnoci. REGULACJE PRAWNE DOTYCZ¥CE PACJENTÓW CHORYCH PSYCHICZNIE Osoby z zaburzeniami psychicznymi s¹ w sposób szczególny chronione wieloma regulacjami prawnymi i etycznymi. Przeprowadzenie eksperymentu medycznego regulowa- ne jest Konstytucj¹ RP, artyku³ami kodeksu karnego oraz ustaw¹ o zawodzie lekarza. Naczeln¹ zasad¹ prowadzenia badañ naukowych jest uzyskanie wiadomej i dobrowolnej zgody objêtych nimi osób [1, 2]. Musz¹ byæ one rzetelnie poinformowane o sposobie, celu, metodach prowadzenia eksperymentu, p³yn¹cych z niego korzyciach i ewentualnych zagro¿eniach. Szczególnym problemem u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi jest zdolnoæ do pe³nego zrozumienia przekazywanych treci oraz wyra¿enia zgody na udzia³ w badaniu. Osoby, którym proponuje siê udzia³ w eksperymencie badawczym musz¹ mieæ wiadomoæ mo¿liwoci rezygnacji z uczestnictwa na ka¿dym etapie jego trwania bez negatywnych konsekwencji co do dalszego leczenia [2]. W przypadku zagro¿eñ wynikaj¹cych z nag³ego przerwania terapii prowadzonej podczas eksperymentu pacjent winien byæ o tym poinformowany przed jego rozpoczêciem [3]. Konieczne jest wyodrêbnienie osób nie mog¹cych wyraziæ pe³nej zgody na udzia³ w eksperymencie pomimo pe³nej zdolnoci do czynnoci prawnych (pacjenci psychotyczni, bez poczucia choroby, z otêpieniem). Osobn¹ kwesti¹ jest odmowa zgody przez opiekuna prawnego, szczególnie w sytuacji, kiedy wziêcie udzia³u w eksperymencie mo¿e poprawiæ sytuacjê zdrowotn¹ chorego, a osoba ubezw³asnowolniona wyra¿a na to zgodê. Etyczny aspekt w³¹czenia, 164 Andrzej Jasiewicz, Anna Grzywacz, Marcin Jab³oñski, Jerzy Samochowiec b¹d wy³¹czenia pacjenta z badañ wydaje siê mieæ szczególne znaczenie w przypadku badañ z wykorzystaniem terapii mog¹cych w sposób znacz¹cy zmieniæ sytuacjê zdrowotn¹, b¹d spo³eczn¹ badanego. Jak w takiej sytuacji nale¿a³oby traktowaæ osoby ubezw³asnowolnione, czy moralna jest odmowa udzia³u we wszystkich eksperymentach badawczych? W szczególnych sytuacjach pomocna i decyduj¹ca mo¿e okazaæ siê decyzja s¹du, zw³aszcza w przypadkach tych badañ, dziêki którym pacjent ma szansê na istotn¹ poprawê dotychczasowego stanu zdrowia przy istnieniu niewielkiego ryzyka wyst¹pienia powa¿nych efektów negatywnych proponowanej metody leczniczej [3]. Zgoda wiadoma i dobrowolna, oczywista w przypadku pacjentów z pe³nym wgl¹dem w swoj¹ sytuacjê i stan zdrowia, staje siê problemem w przypadku osób psychotycznych, z otêpieniem, czy nie maj¹cych poczucia choroby. Podobnie pacjenci leczeni w warunkach lecznictwa zamkniêtego po zastosowaniu przymusu, równie¿ wydaj¹ siê pozbawieni mo¿liwoci uczestniczenia w badaniach medycznych. Z drugiej strony konflikt interesów pomiêdzy chorym a prowadz¹cym badanie lekarzem mo¿e prowadziæ do wielu nadu¿yæ i nieprawid³owoci. Du¿e znaczenie wydaje siê mieæ sposób prowadzenia eksperymentu i unikanie zale¿noci, kiedy lekarz prowadz¹cy chorego jest jednoczenie przeprowadzaj¹cym badanie. dziæ, udowodniæ lub na jakie pytanie odpowiedzieæ. Przypadkowe, szeroko zakrojone zbieranie wyników, a nastêpnie porz¹dkowanie ich w ró¿nych konfiguracjach w celu sprawdzenia zale¿noci statystycznych czy ró¿nic miêdzy nimi, jest nieporozumieniem i przeczy racjonalnemu podejciu do pracy naukowej. Tak wiêc, wyniki dowiadczeñ naukowych zbieramy zawsze i opracowujemy z myl¹ o udowodnieniu postawionej wczeniej hipotezy, nie odwrotnie. Ogromn¹ rolê w opracowaniu uzyskanych danych pe³ni wybranie w³aciwego testu statystycznego i w³aciwy wybór/dobór próby badanej [5]. Prawid³owe planowanie eksperymentu naukowego mo¿na zobrazowaæ nastêpuj¹co [5]. Okrelenie problemu badawczego ↓ Sprecyzowanie brzmienia hipotezy ↓ Wybór w³aciwego testu statystycznego ↓ W³aciwy dobór próby badanej ↓ Zebranie danych ↓ Zastosowanie w³aciwego testu statystycznego ↓ Opublikowanie wyniku FORMU£OWANIE HIPOTEZ I B£ÊDY W STATYSTYCZNEJ ANALIZIE DANYCH BADANIA LEKOWE Ocenia siê, ¿e oko³o 60% wszystkich prac oryginalnych publikowanych w zakresie nauk biomedycznych czy farmakologicznych zawiera b³êdy opracowania statystycznego [4]. Najczêciej spotykane b³êdy w medycznej literaturze naukowej obejmuj¹: niew³aciwe planowanie dowiadczenia i/lub sformu³owanie hipotezy badawczej, stosowanie b³êdu standardowego zamiast odchylenia standardowego lub odwrotnie jako miary rozproszenia, testowanie hipotez statystycznych i doborów testów parametrycznych lub nieparametrycznych, b³êdy wynikaj¹ce z niespe³nienia warunków normalnoci rozk³adu i/lub jednorodnoci wariancji, niepoprawne oszacowanie lub niedoszacowanie w³aciwej wielkoci próby badanej, niew³aciwe stosowanie testów sparowanych i niesparowanych, niestosowanie wielokrotnych testów t jako rozwiniêcia metod analizy wariancji, niew³aciwe stosowanie testu P2 i testu dok³adnego Fishera, zamienne stosowanie analizy regresji i korelacji w badaniach asocjacji [5, 6, 7]. W celu unikniêcia wy¿ej wymienionych b³êdów nale¿y poznaæ i przestrzegaæ zasad statystyki medycznej. Planuj¹c badanie grupy pacjentów i analizê statystyczn¹ uzyskanych danych nale¿y pamiêtaæ, ¿e schemat prowadzenia dowiadczenia nie jest dowolny. Przystêpuj¹c do wykonania eksperymentu naukowego musimy wskazaæ problem badawczy, okreliæ jak brzmi hipoteza badawcza, co chcemy spraw- Pierwszym wa¿nym problemem jest dobór pacjentów do badañ. Obwarowania narzucane przez firmy farmaceutyczne zlecaj¹ce badania skutkuj¹ powstaniem niereprezentatywnych, zbyt homogennych grup pacjentów, które nie maj¹ odbicia w rzeczywistym przebiegu schorzenia. Nale¿y równie¿ wspomnieæ w tym miejscu o problemie liczebnoci grup badanych, które z regu³y s¹ zbyt ma³e, aby mog³y nieæ za sob¹ rzetelne wnioski i wyniki [8]. W zwi¹zku z powy¿szym nale¿y d¹¿yæ do przeprowadzania badañ wieloorodkowych, co umo¿liwia rekrutacjê wystarczaj¹cej grupy chorych w odpowiednim czasie, a tak¿e pozwala na interpretacje wyników w odniesieniu do szerszej populacji. W przypadku prowadzenia wiêkszoci badañ nowych farmaceutyków, a w szczególnoci leków stosowanych w terapii depresji, wiêkszoæ badañ II fazy jest prowadzona w warunkach ambulatoryjnych, co z góry narzuca wybór okrelonych chorych bior¹cych udzia³ w próbie. Z regu³y s¹ to jedynie osoby z zaburzeniami depresyjnymi endogennymi o nasileniu umiarkowanym, z pominiêciem choroby afektywnej dwubiegunowej, depresji w przebiegu uzale¿nieñ, czy zaburzeñ nastroju wspó³wystêpuj¹cych ze zmianami orodkowego uk³adu nerwowego (oun). S¹ to równie¿ chorzy, których nie dotkn¹³ problem lekoopornoci, w realnych warunkach dotycz¹cy oko³o 2030% pacjentów [9]. Nale¿y równie¿ pamiêtaæ o wspó³wystêpowaniu rozmaitych dodatkowych schorzeñ somatycznych, które mog¹ eliminowaæ pacjentów z badañ, maj¹c jednoczenie bardzo wyrany wp³yw na przebieg schorzenia, a czêsto ograniczaj¹c mo¿liwoci farmakoterapii [10]. Istotnym problemem jest wspó³istniej¹ca bardzo czêsto w realnych warunkach trudna sytuacja psychologiczna i spo³eczna chorego, Problemy badawcze i b³êdy metodologiczne badañ naukowych w psychiatrii wybrane zagadnienia która nie jest ujêta w warunkach badania, a w rzeczywistoci ma bardzo wyrany wp³yw na skutecznoæ leczenia. Nale¿y pamiêtaæ o tym, ¿e kwalifikacja chorego do badañ, czy ocena pacjenta po zakoñczonej próbie niesie za sob¹ ryzyko pope³nienia b³êdu badawczego zwi¹zanego z opisem stanu psychicznego. Wyrazem d¹¿enia do obiektywizacji badania jest szerokie stosowanie takich narzêdzi jak wywiady standaryzowane, skale i inwentarze kliniczne. Dok³adniej zagadnienie to omówiono w ostatniej czêci tego opracowania. Wa¿nym zagadnieniem jest równie¿ ustalenie czy do oceny stanu zdrowia u¿yjemy kryterium ci¹g³ego czy dychotomicznego. W pierwszym przypadku zmienna dostarcza wiêcej informacji, lepiej wskazuje na efekt leczenia, ale mo¿e byæ równie¿ mniej zrozumia³a. W sytuacji drugiej badacz zak³ada, i¿ redukcja o okrelon¹ liczbê punktów w skali oceny kwalifikuje chorego do grupy pozytywnie reaguj¹cych na podanie leku (np. redukcja o po³owê liczby punktów w skali depresji Hamiltona). Jednak mo¿e to nie mieæ prze³o¿enia na rzeczywisty stan chorego, u którego w dalszym ci¹gu mog¹ siê utrzymywaæ uci¹¿liwe objawy uniemo¿liwiaj¹ce prawid³owe funkcjonowanie lub mog¹ce prowadziæ do zachowañ zagra¿aj¹cych zdrowiu i ¿yciu chorego [11, 12]. W sytuacji kiedy badania prowadzone s¹ poza orodkami szpitalnymi pojawia siê równie¿ problem szeroko pojêtej wspó³pracy, czyli przyjmowania zaleconych leków, stosowania siê do warunków badania, za¿ywania dodatkowych niedopuszczalnych farmaceutyków czy nadu¿ywania przez chorych alkoholu lub substancji psychoaktywnych. Równie¿ czas trwania przeprowadzanych badañ (najczêciej oko³o 68 tygodni) jest z regu³y za krótki na to, aby oceniæ rzeczywist¹ przydatnoæ leku w codziennym stosowaniu [13]. Niezmiernie wa¿nym aspektem badañ lekowych jest problem zastosowania placebo, zarówno w metodzie pojedynczej jak i podwójnie lepej próby. Pacjenci bior¹cy udzia³ w tego typu badaniach w przypadku przyjmowania substancji obojêtnej s¹ pozbawieni przez ten okres w³aciwego leczenia, nara¿eni na zaostrzenie choroby i wynikaj¹ce z tego liczne zagro¿enia. Ogranicza to mo¿liwoæ zastosowania tej metody np. w przypadku psychoz schizofrenicznych, nasilonych depresji endogennych, czy schorzeñ psychiatrycznych wieku dzieciêcego [14]. Pozostaje wiêc tutaj mo¿liwoæ zastosowania badañ z tzw. lekami referencyjnymi (komparatorami), czy porównywanie ze sob¹ leków badanych w ramach grupy. W pierwszym przypadku niesie to ze sob¹ ryzyko porównywania preparatów, które z za³o¿enia ró¿ni¹ siê od siebie na tyle w profilu dzia³añ leczniczych i niepo¿¹danych, i¿ prawdopodobnym staje siê poznanie wyników jeszcze przed rozpoczêciem badania na korzyæ leku badanego. W przypadku badañ leków z tej samej grupy powstaje chocia¿by problem porównywania ze sob¹ preparatów w dawkach równowa¿nych, gdy¿ tylko wtedy mo¿liwa jest rzetelna ocena uzyskanych wyników. Nale¿y równie¿ w tym miejscu wspomnieæ o obserwowanym w ostatnich dwóch dekadach systematycznym wzrocie pozytywnej odpowiedzi na placebo [15], co mo¿e prowadziæ do wzrostu liczby badañ negatywnych w których ustalone leczenie jest lepsze od placebo, ale badany lek nie jest lepszy od placebo [16]. Aby zredukowaæ ten niekorzystny efekt nale¿y przeprowa- 165 dzaæ staranny dobór pacjentów do badañ, poprzez jasn¹ diagnozê ICD-10 lub DSM-IV, a tak¿e unikaæ chorych potencjalnie wra¿liwych na placebo. S¹ to pacjenci oporni na wczeniejsze leczenie, chorzy z zaburzeniami osobowoci (osobowoæ zale¿na, borderline, antyspo³eczna, histrioniczna), nadu¿ywaj¹cy lub uzale¿nieni od alkoholu albo innych substancji psychoaktywnych. Z£O¯ONOÆ ETIOLOGII CHORÓB PSYCHICZNYCH I MODELI BADAWCZYCH W KONTEKCIE ANALIZ GENETYCZNYCH Kolejnymi trudnociami jakie mo¿e napotkaæ badacz w trakcie swojej pracy s¹ problemy wynikaj¹ce ze specyfiki dziedziczenia chorób czy zaburzeñ psychicznych. Wa¿nym aspektem jest tutaj brak mo¿liwoci zastosowania prostego modelu dziedziczenia jednogenowego czyli sytuacji, w której wystêpowanie okrelonego polimorfizmu pojedynczego genu bêdzie skutkowa³o wyst¹pieniem danej choroby. W przypadku chorób psychicznych mówimy o dziedziczeniu wielogenowym, czyli sytuacji, kiedy do wyst¹pienia danego schorzenia konieczny jest nak³adaj¹cy siê wp³yw wielu genów, który to wp³yw jest dodatkowo modyfikowany przez czynniki rodowiskowe, uszkodzenia OUN a tak¿e osobnicze uwarunkowania neuroanatomiczne i neurochemiczne. I tak przyk³adowo w przypadku ZZA [17] mówimy o 5060% udziale czynników genetycznych oraz 4050% wp³ywów rodowiskowych [18], natomiast grupa zaburzeñ lêkowych mieci siê w przedziale 3050% [19, 20] wp³ywu czynników genetycznych, natomiast czynniki rodowiskowe odpowiadaj¹ za 6070% tych zaburzeñ. W zaburzeniach afektywnych jednobiegunowych przypuszcza siê 3345% udzia³ wp³ywu czynników genetycznych, a w przypadku schizofrenii ten udzia³ siêga 50%. Podstawowym narzêdziem s³u¿¹cym do poszukiwania wp³ywu czynników genetycznych na wyst¹pienie danego schorzenia s¹ badania rodzin, blini¹t oraz badania adopcyjne. W tych badaniach oceniamy wyst¹pienie tzw. ryzyka wzglêdnego czyli ilorazu szans wyst¹pienia choroby w grupie krewnych osoby chorej i osoby zdrowej. W przypadku badañ rodzin podstawow¹ trudnoci¹ jest nie tylko zebranie odpowiedniej grupy osób z danym schorzeniem, ale tak¿e grupy sk³onnej do poddania siê badaniu. Wydaje siê, i¿ ten problem ma szczególne znaczenie w przypadku badania dziedziczenia ró¿nego rodzaju uzale¿nieñ, a w szczególnoci dziedziczenia choroby alkoholowej. Ma tu chocia¿by miejsce sytuacja, w której ojciec badanego nie jest rodzicem biologicznym. Na podstawie badañ w³asnych szacujemy, ¿e problem ten dotyczy oko³o 10% rodzin badanych. Idealnym modelem s³u¿¹cym do oceny wp³ywu czynników rodowiskowych na wyst¹pienie danego schorzenia s¹ badania adopcyjne. U podstaw tego typu badañ le¿y za³o¿enie, i¿ czynniki genetyczne zale¿¹ tylko od rodziców biologicznych, a rodowiskowe od rodziców adopcyjnych. Powstaje tutaj jednak problem jawnoci informacji adopcyjnych, która w wielu krajach jest ograniczona. Poszukiwania genów maj¹cych udzia³ w powstawaniu chorób sprowadzaj¹ siê obecnie do dwóch podstawowych typów badañ molekularnych: badañ asocjacyjnych oraz 166 Andrzej Jasiewicz, Anna Grzywacz, Marcin Jab³oñski, Jerzy Samochowiec badañ sprzê¿eñ (metod¹ klasyczna lub nieparametryczn¹) [21, 22, 23]. Badania asocjacyjne polegaj¹ na analizie powi¹zania wspó³wystêpowania allela umiejscowionego w konkretnym locus z badan¹ cech¹. Stosuje siê tutaj techniki wyboru genów kandyduj¹cych, czyli maj¹cych hipotetyczny zwi¹zek z wyst¹pieniem danego schorzenia. W tego typu badaniach konieczna jest znajomoæ mechanizmów powoduj¹cych chorobê, co ogranicza ryzyko nieprawid³owego doboru genów. Kolejnym problemem tych poszukiwañ jest dobór grupy badanej, gdzie w przypadku du¿ych niehomogennych grup mo¿e dochodziæ do fa³szywie dodatnich asocjacji, nale¿y wiêc skupiaæ siê na badaniu jak najbardziej jednorodnych podgrup. W populacyjnych badaniach asocjacyjnych wa¿n¹ rolê odgrywa liczebnoæ grupy badanej i kontrolnej. Ma ona wyrany wp³yw na czêstoæ alleli i genotypów. Zak³adamy i¿ grupa nie powinna byæ mniejsza ni¿ 100 osób, bo mo¿e to powodowaæ wyniki fa³szywie dodatnie lub ujemne. Dodatkowym schematem badawczym s¹ wewn¹trzrodzinne badania asocjacyjne wykorzystuj¹ce rodziny dotkniête zaburzeniem. Badanie to umo¿liwia przeprowadzenie testu nierównowagi transmisji (TDT, Transmission Disequilibrium Test) w triosach bez koniecznoci rekrutacji grupy kontrolnej. Problemem jest jednak rekrutacja pe³nych biologicznych rodzin. Klasyczna analiza sprzê¿eñ pozwala obserwowaæ wspólne dziedziczenie poszukiwanego genu z okrelonym markerem. Wykorzystujemy tu zjawisko ³¹cznego przekazywania genów le¿¹cych blisko siebie. Metoda ta jest pomocna w przypadku niepe³nej wiedzy na temat czynników sprawczych danej choroby. Poprzez znajomoæ genów le¿¹cych w danym obszarze chromosomu istnieje mo¿liwoæ wyodrêbnienia genów odpowiedzialnych za wyst¹pienie choroby. Jest ona natomiast metod¹, która sprawdza siê bardzo wyranie w przypadku prostego dziedziczenia jednogenowego, które jak wiadomo nie ma zastosowania w przypadku genetycznego pod³o¿a chorób psychicznych. Klasyczna analiza sprzê¿eñ umo¿liwia ledzenie kosegregacji danej cechy z okrelonym markerem. Posiada ona jednak dwie wyrane wady: u¿ycie z³ego modelu spowoduje fa³szyw¹ ocenê sprzê¿enia, natomiast testowanie wielu modeli, wymaga przyjêcia wysokiego poziomu istotnoci. Nieparametryczna analiza sprzê¿eñ nie wymaga przyjêcia okrelonego modelu dziedziczenia [23]. Polega na obserwacji dziedziczenia alleli u par krewnych w wielu ró¿nych rodzinach. BADANIA LABORATORYJNE ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLÊDNIENIEM BADAÑ GENETYCZNYCH, RÓD£A B£ÊDÓW NA TYM ETAPIE BADANIA Podczas badañ psychiatrycznych czêsto analizujemy parametry laboratoryjne, szukamy asocjacji lub chcemy zdefiniowaæ markery biologiczne okrelonych jednostek chorobowych. Istnieje wiele prac dotycz¹cych zale¿noci parametrów biochemicznych (w tym hormonalnych) w ró¿nych zaburzeniach psychicznych. Przyk³adem jest analiza poziomów enzymów w¹trobowych tj. GGTP, AST, ALT jako markerów laboratoryjnych nadu¿ywania alkoholu [24, 25]. Wyniki badañ laboratoryjnych, jaki i innych badañ przeprowadzanych u pacjenta z zaburzeniem psychicznym po- winny byæ zgodne i logicznie zwi¹zane ze stanem pacjenta. Weryfikacja hipotez diagnostycznych powinna opieraæ siê g³ównie na oszacowaniu zgodnoci pomiêdzy danymi laboratoryjnymi a informacjami klinicznymi. Ka¿de badanie laboratoryjne obarczone jest b³êdami, znajomoæ ich przyczyn i wielkoci umo¿liwia prawid³owe oznaczenie koñcowego wyniku badania. Wyró¿niamy trzy rodzaje b³êdów: b³êdy przedlaboratoryjne (czêsto wymykaj¹ce siê spod kontroli), b³êdy laboratoryjne (s¹ wykrywalne, mierzone, a ich poziomy s¹ kontrolowane w ka¿dym laboratorium), b³êdy interpretacji wyników [4]. Ocenia siê, ¿e nawet 70% b³êdów w oznaczeniach diagnostycznych przypada na etap przedlaboratoryjny. Na ich powstawanie maj¹ wp³yw czynniki zwi¹zane z przygotowaniem pacjenta, sposobem pobierania, przechowywania i przesy³ania materia³u do badañ. Do czynników zwi¹zanych z przygotowaniem pacjenta wp³ywaj¹cych na uzyskiwane w laboratorium wyniki zaliczamy m.in. ¿ywienie, wysi³ek fizyczny (mo¿e np. powodowaæ zwiêkszenie iloci bia³ka w wydalanym moczu) i stosowane leki (mog¹ interferowaæ z metod¹ oznaczania danego parametru bezporednio lub przez metabolity). Na etapie pobierania materia³u przyczyn¹ b³êdu mo¿e byæ zanieczyszczenie próbki, uszkodzenie, pomy³ka w opisie lub jej podmiana. B³êdy trywialne na tym etapie dotycz¹ pojedynczych próbek s¹ przez to s¹ trudne do kontroli i oceny, ich eliminacja jest mo¿liwa, gdy cile s¹ przestrzegane procedury zapewnienia jakoci [4]. Diagnostyka molekularna jest aktualnie jedn¹ z najbardziej dynamicznie rozwijaj¹cych siê dziedzin biologii i medycyny. Obejmuje dwa dzia³y: diagnostykê bezporedni¹ i poredni¹. Diagnostyka bezporednia dotyczy wykrywania mutacji w DNA oraz identyfikacji DNA patogenów. W diagnostyce poredniej o wystêpowaniu zmutowanych genów wnioskuje siê na podstawie analizy sprzê¿eñ. W psychiatrii poszukujemy polimorfizmów zwi¹zanych z zaburzeniami psychicznymi w tym celu pobieramy materia³ do izolacji DNA (powszechnie stosowana jest krew obwodowa, prowadzona jest wtedy izolacja metod¹ wysalania z krwi pe³nej pobranej na EDTA). Prawid³owe pobranie materia³u biologicznego, izolacja DNA, charakterystyka próbki i przechowywanie czêsto stanowi¹ o sukcesie badania. Bardzo wa¿ny jest etap izolacji, prawid³owo przeprowadzony ma zapewniæ wysok¹ jakoæ DNA, umo¿liwia wykonanie analiz w lokalnym laboratorium, a po przetransportowaniu w innych, specjalistycznych orodkach [26]. B³êdy pope³nione w fazie przedlaboratoryjnej mog¹ prowadziæ do zdegradowania lub zanieczyszczenia DNA, czêsto uniemo¿liwiaj¹c w ogóle uzyskanie jakiegokolwiek wyniku. B£ÊDY OCENY STANU PSYCHICZNEGO I ROZPOZNANIA Choroby psychiczne ze wzglêdu na swój z³o¿ony charakter, czêsto zbli¿ony obraz kliniczny wielu jednostek chorobowych stanowi¹ trudny diagnostycznie obszar. Poruszanie siê po nim maj¹ u³atwiaæ aktualnie obowi¹zuj¹ce klasyfikacje chorób: ICD-10 i DSM-IV [27, 28]. Problemy badawcze i b³êdy metodologiczne badañ naukowych w psychiatrii wybrane zagadnienia W diagnostyce psychiatrycznej czêsto spotykamy b³êdy zwi¹zane z nieprzestrzeganiem zasad diagnozowania wspomnianych systemów, mo¿emy tu wymieniæ miedzy innymi pomijanie kryteriów czasowych i kryteriów wykluczenia, wp³yw niepewnoci diagnostycznej przy stawianiu diagnozy, wnioskowanie o rozpoznaniu na podstawie pojedynczego objawu [29]. Tradycyjna metoda oceny stanu psychicznego, oparta na obserwacji i rozmowie klinicznej, jakkolwiek sprawdza siê od dziesiêcioleci czêsto okazuje siê niewystarczaj¹ca w zastoswaniu do celów badawczych. Powodem tego jest m.in. niemo¿noæ porównania wyników badania i podatnoæ metody na zniekszta³cenia spowodowane, np. stanem emocjonalnym uczestników badania [30]. W celu obiektywizacji oceny badanych zjawisk, podniesienia powtarzalnoci i porównywalnoci uzyskiwanych wyników w powszechnym u¿yciu znajduj¹ siê wywiady standaryzowane, skale i inwentarze kliniczne. Inwentarze kliniczne (listy objawów). Zawieraj¹ zwykle has³owo podane objawy. Badaj¹cy samodzielnie zadaje pytania, koduje odpowiedzi, od niego tez zale¿y przebieg badania. Skale kliniczne. S¹ to narzêdzia pozwalaj¹ce oceniæ jakociowo i ilociowo ro¿ne wymiary/sk³adniki stanu psychicznego czy funkcjonowania badanego. Wywiady standaryzowane. Maj¹ z góry ustalony scenariusz badania (przebieg, kolejnoæ i sposób zadawania pytañ, kodowanie odpowiedzi) i znajduj¹ coraz szersze zastosowanie w badaniach naukowych. Choæ wymienione narzêdzia, podlegaj¹ standaryzacji/ strukturyzacji/systematyzacji (w mniejszym lub wiêkszym stopniu), to bez dobrej ich znajomoci (w tym zasad konstruowania i oceny) i treningu w ich stosowaniu nie gwarantuj¹ uzyskania wartociowego wyniku. ród³a b³êdów w procesie diagnostycznym mo¿na umiejscawiaæ po stronie tak badacza, jak i badanego. Po stronie badanego wymienia siê b³êdy niewiadome pamiêciowe, samooceny, obserwacji i b³êdy wiadome bagatelizowanie objawów, wyolbrzymianie, symulacjê i dysymulacjê [31, 32]. Po stronie badaj¹cego Spitzer i Fleiss [33] wymieniaj¹ szereg mo¿liwych róde³ b³êdów: zmiennoæ podmiotow¹ (dwukrotnie badany pacjent ka¿dorazowo jest w innym stanie chorobowym), zmiennoæ sytuacyjn¹ (dwukrotnie badany pacjent ka¿dorazowo jest w innej fazie choroby), zmiennoæ informacyjn¹ (badacze dysponuj¹ innymi informacjami na temat badanego i jego zaburzeñ), zmiennoæ obserwacyjn¹ (ró¿ni badacze dochodz¹ do odmiennych wniosków dotycz¹cych obecnoci i znaczenia objawów), zmiennoæ kryteriów (ró¿ni badacze u¿ywaj¹ niejednakowych kryteriów diagnostycznych opisuj¹cych dane zaburzenie). PODSUMOWANIE Psychiatria ze wzglêdu na swoj¹ specyfikê wymaga szczególnego podejcia zarówno do pacjenta, jaki i do sposobu prowadzenia badañ. Znajomoæ róde³ najczêciej spotykanych w procesie badawczym b³êdów mo¿e przy- 167 czyniæ siê do poprawy jakoci uzyskiwanych wyników. To opracowanie nie wyczerpuje ca³ej z³o¿onoci tematu, stanowiæ mo¿e jednak punkt wyjcia do dalszych rozwa¿añ. PISMIENNICTWO 1. Skrzyd³o W. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej Wyd. 5. Warszawa: Wolters Kluwer Polska; 2007. art. 39. 2. Kodeks karny z dnia 6 czerwca 1997 r. Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, rozd. 3, art. 27. 3. Ustawa o zawodzie lekarza z dnia 5 grudnia 1996r. Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152, roz. 4. 4. De Muth JE. Basic Statistics and Pharmaceutical Statistical Applications. New York-Basel: Marcel Dekker Inc.; 1999. s. 596. 5. Wata³a C. Biostatystyka wykorzystanie metod statystycznych w pracy badawczej w naukach biomedycznych. Bielsko-Bia³a: Alfa Medica Press; 2002. s. 313. 6. Armitage P, Berry G. Statistical Methods in Medical Research, 3rd Ed., Oxford-London-Ediburgh: Blackwell Science; 1994. s. 1630. 7. Zar J. Biostatistical analysis, 4 th Ed., Prentice-Hall International, Upper Saddle River, NJ: Inc. Simon & Schuster/A Viacom Company; 1999. s. 1663. 8. Posternak MA, Zimmerman M, Keitner GJ, Miller JW. A reevaluation of the exclusion criteria used in antidepressant efficacy trials. Am J Psychiatry. 2002; 159: 191200. 9. Pu¿yñski S. Depresja lekooporna. Terapia. 2005; 11: 2733. 10. Pu¿yñski S. Problemy metodologii badañ klinicznych leków przeciwdepresyjnych. Psychiatr Pol. 2005; 3: 435437. 11. Cuffel BJ, Azocar F, Tomlin M, Greenfield SF, Busch AB, Croghan TW. Remission, residual symptoms, and nonresponse in the usual treatment of major depression in managed clinical practice. J Clin Psychiatry. 2003; 64: 397402. 12. Thase ME. Defining remission in patients treated with antidepressants. Introduction, summary. J Clin Psychiatry. 1999; 60: 3536. 13. Thase ME. Redefining antidepressant efficacy toward longterm recovery. J Clin Psychiatry. 1999; 60: 159. 14. Pu¿yñski S. Problem placebo w badaniach klinicznych leków przeciwdepresyjnych. Farmakoter Psychiat Neurol. 2000; 2: 122131. 15. Walsh BT, Seidman SN, Sysko R, Gould M. Placebo response in studies of major depression: variable, substantial, and growing. JAMA. 2002; 2 (87): 18407. 16. Dworkin RH, Katz J, Gitlin MJ. Placebo response in clinical trials of depression and its implications for research on chronic neuropathic pain. Neurology. 2005; 29: 719. 17. Prescott CA, Hewitt JK, Heath AC, Eaves LJ. Environmental and genetic influences on alcohol use in a volunteer of older twins. J Stud Alcohol.1994; 55: 1833. 18. Pickens RW, Sviskis DS, McGue M, Clayton PJ. Heterogeneity in the inheritance of alcoholism: a study of male and female twins. Arch Gen Psychiatry. 1991; 48: 1928. 19. McGuffin P, Owen MJ, Gottesman LL. Psychiatric Genetic and Genomics. Oxford: Oxford University Press; 2002. 20. Kendler KS, Gardner CO, Prescott CA. Panic syndromes in a population-based sample of male and female twins. Psychol Med. 2001; 31: 9891000. 21. Brown TA. Genomy. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN; 2001. s. 2335. 22. Brown TA. Temporal course and structural relationships among dimensions of temperament and DSM-IV anxiety and mood disorder constructs. J Abnorm Psychol. 2007; 116: 31328. 23. Beck SM, Perry JC. The measurement of interview structure in five types of psychiatric and psychotherapeutic interviews. Psychiatry Fall; 2008; 71: 21933. 168 Andrzej Jasiewicz, Anna Grzywacz, Marcin Jab³oñski, Jerzy Samochowiec 24. Helander A. Biological markers of alcohol use and abuse in theory and practice. W: Agarwal DP. Seitz HH. red. Alcohol in health and disease. New York: Marcel Dekker Inc.; 2001. 25. Habrat B. Szkody zdrowotne spowodowane alkoholem. Warszawa: Springer PWN; 1996. 26. S³omski R. Przyk³ady analiz DNA. Poznañ: Wydawnictwo Akademii Rolniczej im. Augusta Cieszkowskiego w Poznaniu; 2004. s. 329. 27. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: WHO; 1992. 28. American Psychiatric Association. Diagnostic ans Statistical Manual of Mental Disorders. DSM-IV. Washington: APA; 1995. 29. Stieglitz RD, Freyberger HJ, Mombour W. Klasyfikacja i proces diagnostyczny. W: Bilikiewicz A. red. Kompendium psychiatrii psychoterapii medycyny psychosomatycznej. Warszawa: PZWL; 2005. s. 1933. 30. Pu¿yñski S, Wciórka J. Narzêdzia oceny stanu psychicznego. W: Bilikiewicz A, Pu¿yñski S, Rybakowski J, Wciórka J. red. Psychiatria. Tom I. Wroc³aw: Urban & Partner; 2002. s. 453526. 31. Stieglitz RD. Diagnostik und Klassifikation Psychischer Störungen. Göttingen: Hogrefe; 2000. 32. Stieglitz RD, Baumann U, Freyberger HJ. Psychodiagnostik in klinischer Psychologie Psychiatrie Psychotherapie. Stuttgart: Thieme; 2001. 33. Spitzer RL, Fleiss JL. A re-analysis of the reliability of psychiatric diagnosis. British Journal of Psychiatry. 1974; 125: 341347. Wp³ynê³o: 04.07.2008. Zrecenzowano: 25.07.2008. Przyjêto: 17.11.2008. Adres: Prof. Jerzy Samochowiec, Katedra i Klinika Psychiatrii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie, ul. Broniewskiego 26, 71-460 Szczecin, e-mail: [email protected] Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 169181 Praca pogl¹dowa Review © 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii Dostêpne metody badania przestrzegania zaleceñ farmakoterapeutycznych w leczeniu psychoz Available methods of compliance assessment in pharmacological treatment of psychoses KAROLINA FRIEMANN, JACEK WCIÓRKA I Klinika Psychiatryczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie STRESZCZENIE Cel. Omówienie metod pomiaru przestrzegania zaleceñ lekarskich i ich dok³adnoci oraz porównywalnoci. Pogl¹dy. Przedstawiono dostêpne metody pomiaru wype³niania zaleceñ lekarskich i omówiono ich zalety oraz ograniczenia. Zwrócono uwagê na ograniczenia metodologiczne badañ powiêconych przestrzeganiu zaleceñ. Dokonano przegl¹du metod obiektywnych, subiektywnych, porednich i bezporednich. Wnioski. Istnieje wiele metod pomiaru stosowania siê do zaleceñ lekarskich, niektóre bardzo nowoczesne (z u¿yciem elektroniki, wirtualnej rzeczywistoci) brakuje jednak metody, która zas³ugiwa³aby na miano z³otego standardu: rzetelnej, nie ingeruj¹cej zbytnio w ¿ycie pacjenta i wolnej od zniekszta³ceñ, jakimi obarczone s¹ metody oparte na samoocenie. Okrelone metody pomiaru przestrzegania zaleceñ mog¹ byæ preferowane w konkretnej sytuacji klinicznej, jednak po³¹czenie wielu metod zwiêksza rzetelnoæ i trafnoæ uzyskanych wyników. SUMMARY Objectives. To discuss methods of assessment of adherence to medical recommendations, their respective accuracy and comparability. Review. Available methods of measurement of compliance with medical recommendations are presented. Their advantages and limitations are discussed. Methodological flaws of compliance studies are outlined. The review includes objective, subjective, indirect and direct assessment methods. Conclusions. There are many methods of compliance assessment, some very modern (using electronics and virtual reality), but none seems to deserve the name of a golden standard, being: reliable, not too intruding into the patients life, and free from biases typical of selfreport techniques. Certain compliance assessment methods may be preferable to other ones in a specific clinical situation, but a combination of many methods increases the reliability and validity of obtained results. S³owa kluczowe: przestrzeganie zaleceñ / wype³nianie zaleceñ / metody pomiaru Key words: compliance / adherence / assessment methods TRUDNOCI METODOLOGICZNE Nieprzerwanie od czasów Hipokratesa, lekarzy nurtuje pytanie czy pacjent korzysta z leku zgodnie z zaleceniami lub czy w ogóle go za¿ywa [1]. W okresie postêpu i rozwoju farmakoterapii, nieprzestrzeganie zaleceñ farmakoterapeutycznych przez chorego stanowi w leczeniu psychoz z krêgu schizofrenii jedno z g³ównych ograniczeñ efektywnoci proponowanej farmakoterapii i wyzwanie dla wspó³czesnej medycyny [24]. Gdy trafnie przepisane lekarstwo nie zadzia³a³o zgodnie z przewidywaniami lekarza, potencjalnych wyjanieñ mo¿emy szukaæ wród trzech kategorii przyczyn: farmakodynamicznej, farmakokinetycznej i farmionicznej (pharmionic). O ile dwie pierwsze kategorie brzmi¹ doæ jasno i zrozumiale, to ostatnia raczej enigmatycznie. Farmioniczne przyczyny wi¹¿¹ siê z dostarczaniem leku do organizmu pacjenta: prawid³owym dawkowaniem leku, o okrelonej porze, przez okrelony czas. Farmionika (pharmionics) zajmuje siê tym, co chory robi z przepisanym lekiem, a inaczej badaniem drogi, jak¹ pokonuje gotowy produkt (lek) z pude³ka, w którym jest wydawany w aptece do orga- nizmu pacjenta [5]. Wraz z rozwojem farmakoterapii, wzrostem si³y i swoistoci dzia³ania leków oraz z³o¿onoci interakcji lekowych, niezmiernie wa¿ne sta³o siê ustalenie, czy pacjent stosuje siê do terapeutycznych wskazówek i jak. Odsetek pacjentów nieprzestrzegaj¹cych1 zaleceñ lekarskich wynosi wg Weidena [4], w zale¿noci od badania, od 10 do 80%, przy tym co najmniej 50% po pierwszym roku leczenia, a 75% po 2 latach. Badania powiêcone przestrzeganiu zaleceñ lekarskich maj¹ co najmniej trzy powa¿ne ograniczenia metodologiczne. Pierwszym jest pewna stronniczoæ doboru grup badanych, drugim zmiana zachowania wywo³ana samym badaniem, a trzecim brak niezawodnych (rzetelnych, trafnych, praktycznych) metod badania. Kane i wsp. [6] przeanalizowali 6 d³ugoterminowych programów badawczych z udzia³em pacjentów ambulatoryjnych lecz¹cych siê z powodu schizofrenii i zauwa¿y³, ¿e zaledwie 57% pacjentów poproszonych o udzia³ w badaniu 1 W tym artykule terminy przestrzeganie (compliance) i wype³nianie (adherence) zaleceñ lekarskich stosowane s¹ zamiennie. Gruntowna dyskusja jêzykowych i merytorycznych odmiennoci znaczenia tych terminów zosta³a przedstawiona w innym artykule [105]. 170 ostatecznie wziê³o w nim udzia³. W badaniu Liu i wsp. [7] z udzia³em pacjentów zaka¿onych wirusem HIV, 40% pacjentów poproszonych o udzia³ w badaniu odmówi³o. Po zaledwie 8 tygodniach od rozpoczêcia badania dysponowano danymi tylko od 80% pacjentów. Z zaplanowanych 1296 pomiarów uzyskano 666 niewiele wiêcej ni¿ 50% sporód pierwotnie planowanych [7]. Taka sytuacja ogranicza reprezentatywnoæ wniosków z tych badañ, tzn. mo¿liwoæ odnoszenia wyników badania tych w niejasny sposób selekcjonowanych grup, do ogó³u pacjentów. Mo¿na zw³aszcza przypuszczaæ, ¿e osoby wyra¿aj¹ce zgodê na udzia³ w badaniu to te, których wspó³praca jest ³atwiej osi¹galna [6, 8, 9]. Nieprzestrzeganie zaleceñ mo¿e mieæ dwojaki charakter zamierzony (intentional) i niezamierzony (nonintentional). Nieprzestrzeganie zamierzone wynika g³ównie ze wiadomej motywacji i wyboru pacjenta, w przypadku nieprzestrzegania niezamierzonego zasadnicz¹ rolê odgrywaj¹ inne czynniki, np. sprawnoæ funkcji poznawczych chorego. Sami pacjenci dokonuj¹ podstawowego rozró¿nienia pomiêdzy nieintencjonalnymi zmianami sposobu przyjmowaniu leku, zwi¹zanymi np. z zapomnieniem lub nieoczekiwan¹ zmian¹ w rutynie dnia codziennego a intencjonalnymi, które pojawiaj¹ siê w sytuacji, gdy pacjenci indywidualizuj¹ medyczn¹ poradê, jako czêæ procesu adaptacji do swojej choroby [10]. Metody, które stosujemy do ich oceny powinny byæ ró¿ne [11]. Wiêkszoæ badañ nie uwzglêdnia jednak tego podzia³u, a w wynikach badañ przytaczane s¹ zbiorcze odsetki osób niewype³niaj¹cych zaleceñ, choæ mamy tu do czynienia z dwoma zupe³nie ró¿nymi zagadnieniami. Istotnie ró¿ne zaproponowalibymy interwencje wzmacniaj¹ce przestrzeganie zaleceñ wród osób, które nie bior¹ leku, gdy¿ o tym nie pamiêtaj¹ w porównaniu z osobami, które nie bior¹ leku, gdy¿ nie s¹ przekonane do celowoci leczenia [11]. W badaniu Okuno i wsp. okaza³o siê, ¿e deficyty poznawcze by³y czynnikiem ryzyka braku wspó³pracy w leczeniu, w grupie osób powy¿ej 60 r.¿., lecz najsilniejszym predyktorem okaza³ siê jednak zamierzony brak wspó³pracy, na który istotny wp³yw mia³a relacja miêdzy lekarzem a pacjentem [12]. Stosowanie siê do zaleconego planu leczniczego mo¿e byæ wzglêdnie cile monitorowane w warunkach ca³odobowego oddzia³u szpitalnego, gdy pacjent mo¿e byæ zachêcany, nak³aniany do brania leków w przypadku odmowy dalszego leczenia lub z³ej tolerancji leku. W oddziale szpitalnym jest mo¿liwoæ wy³onienia pacjentów, którzy le toleruj¹ proponowane leczenie oraz dokonania koniecznej korekty i wzmocnienia s³abn¹cego przekonania do farmakoterapii [13]. Lecz tak¿e w warunkach oddzia³u szpitalnego wspó³praca w leczeniu bywa niezadowalaj¹ca [14]. Mimo ¿e leczenie szpitalne u³atwia wspó³pracê w leczeniu, a¿ 35% pacjentów wypisuje siê ze szpitala wbrew zaleceniom lekarza lub opuszcza oddzia³ samowolnie [15]. Sporód pacjentów wspó³pracuj¹cych w leczeniu w warunkach szpitalnych, zaledwie 3446%, podejmuje i kontynuuje leczenie w trybie ambulatoryjnym [1619]. Wród pacjentów, którzy korzystaj¹ z opieki ambulatoryjnej, 2594% nie przyjmuje leków zgodnie z zaleceniami [20, 21]. Przytoczone informacje pochodz¹ ze starszych badañ, badania nowsze rzadziej podejmuj¹ ten temat. Wyniki badañ sugeruj¹, ¿e sama forma eksperymentalnej obserwacji zwiêksza odsetek pacjentów wspó³pracuj¹cych (tzw. Hawthorne effect) [2224]. W ustrukturowanej sy- Karolina Friemann, Jacek Wciórka tuacji cile monitorowanego badania klinicznego, pacjenci zachowuj¹ siê inaczej. Dane uzyskiwane w tego typu projektach badawczych czasem doæ istotnie ró¿ni¹ siê od tego co mo¿na zaobserwowaæ na co dzieñ, gdy brak takiej struktury [23, 25]. Mimo ¿e pocz¹tek badañ powiêconych problematyce przestrzegania zaleceñ lekarskich datuje siê na pocz¹tek lat 60. minionego stulecia, temat metod jego oceny pozostaje przedmiotem kontrowersji. Trudnoæ stanowi niedoskona³oæ i niewielka iloæ metod oceny. Zgodnoæ pomiêdzy nimi jest niewielka [2629]. Badacze nie s¹ zgodni nawet co do tego, w jaki sposób klasyfikowaæ dostêpne metody pomiaru przestrzegania zaleceñ. Najczêciej wyró¿niane s¹ nastêpuj¹ce grupy metod [3032]: obiektywne i bezporednie (m.in.: wykrywanie leku we krwi, moczu lub linie pacjenta, niektórzy zaliczaj¹ tu te¿ bezporedni¹ obserwacjê [30]; obiektywne, lecz porednie (m.in. liczenie pigu³ek, monitoring elektroniczny i elektroniczny rejestr zrealizowanych recept) subiektywne i porednie (oparte na arbitralnej ocenie pacjenta, personelu medycznego lub osób z otoczenia pacjenta). Warto wspomnieæ jeszcze o dwóch metodach trudnych do w³¹czenia do wskazanego podzia³u metodê wykrywania znacznika w moczu [30, 32, 33] i ocenê zdolnoci do samodzielnego przyjmowania leku [34, 35]. W badaniu przegl¹dowym Velligan i wsp. [30] z 2006 roku, które wy³oni³o 161 artyku³ów z ostatnich trzydziestu piêciu lat, powiêconych bezporednio lub porednio zagadnieniu pomiaru przestrzegania zaleceñ lekarskich okaza³o siê, ¿e najczêciej u¿ywan¹ metod¹ by³a ocena dokonywana przez pacjenta. Takie subiektywne i porednie metody pomiaru jak wspomniany wywiad od pacjenta, ocena dokonana przez personel medyczny lub zainteresowan¹ osobê z otoczenia pacjenta i przegl¹d kart zleceñ (?) by³y jedynymi metodami u¿ytymi w ponad 77% badañ (124/161) poddanych przegl¹dowi. W mniej ni¿ 23% (37/161) badañ u¿yto metod zaliczonych przez autorów do obiektywnych, tj.: liczenia pigu³ek, badanie poziomu leku w krwi i moczu, monitoring elektroniczny i elektroniczny zapis zrealizowanych recept. Gdyby przyjrzeæ siê metodologii badañ opartych na samoocenie pacjenta okaza³oby siê, i¿ jest doæ ró¿norodna. Badacze u¿ywaj¹ czêsto metod stworzonych ad hoc dla potrzeb badania, dokonuj¹ oceny na podstawie wywiadu, wywiadu strukturalizowanego lub uznanych skal samooceny (np. ROMI, DAI, MARS), oceniaj¹ wiedzê pacjenta, dokonuj¹ oceny za pomoc¹ instrukcji lub dzienniczka lekowego wype³nianych przez pacjenta lub na podstawie jego postawy wobec leków. Wedle przytoczonego tu artyku³u przegl¹dowego w a¿ 107 z 161 badañ badacze, u¿ywali metody polegaj¹cej na samoocenie [30, 32]. Metody samooceny ró¿ni¹ siê sposobem pozyskiwania informacji, od najczêciej stosowanych w postaci bezporedniej rozmowy (wywiadu) [30] lub kwestionariusza, do rozmowy lub kwestionariusza za porednictwem telefonu [36]. Czasem pacjent odpowiada na generowane elektronicznie pytania poprzez naciniêcie przycisku w telefonie (Interactive Voice Response System) [37], kwestionariusza przes³anego poczt¹ lub poczt¹ elektroniczn¹. Kolejn¹ pod wzglêdem czêstoci u¿ycia w badaniach jest ocena dokonana przez lekarza (51/161 badañ) i ocena Dostêpne metody badania przestrzegania zaleceñ farmakoterapeutycznych w leczeniu psychoz przez osoby istotnie zainteresowane pacjentem (significant other) (35/161 badañ) [30]. Niestety metody te czêsto okazuj¹ siê zawodne i zwykle zawy¿aj¹ poziom przestrzegania zaleceñ [28,38], choæ nie wszyscy badacze s¹ co do tego zgodni. Kampman, Lethinen i Lassila [39] uzyskali wyniki wiadcz¹ce o stosunkowo wysokiej zgodnoci ocen klinicystów i samoocen pacjentów dotycz¹cych przestrzegania zaleceñ (79 ± 25%) i dobr¹ powtarzalnoæ obu metod (rzetelnoæ typu test-retest: lekarze r = 0,80, pacjenci r = 0,81) [39]. W badaniu Byerlyego i wsp. zaskakuj¹c¹ celnoci¹ w identyfikowaniu nieprzestrzegania zaleceñ przez pacjentów odznacza³ siê pracownik badawczy (research assistant), którego oceny by³y porównywalne z danymi uzyskanymi za pomoc¹ elektronicznego monitoringu, choæ rozbie¿noæ ocen zaistnia³a w 36% przypadków [40]. Z wielu innych badan wynika jednak, ¿e trafnoæ ocen klinicysty nie przekracza uzyskanej przy rzucie monet¹ i jest ca³kowicie przypadkowa, nawet wtedy, gdy lekarz ma poczucie, ¿e zna dobrze pacjenta i jest pewny swej oceny [32, 41, 42]. Wiele badañ wskazuje na to, ¿e lekarze w swych ocenach opieraj¹ siê na obrazie klinicznym lub wyniku leczenia [30, 42]. Sam wynik leczenia lub odpowied kliniczna czêsto s³u¿¹ do oceny przestrzegania. Jest to metoda prosta do zastosowania, lecz niepewna i obci¹¿ona du¿ym ryzykiem zniekszta³ceñ, gdy¿ wynik leczenia zale¿y od wielu czynników [32]. Velligan i wsp. [30] wskazuj¹ na istotne ograniczenia metodologiczne i ró¿nice uniemo¿liwiaj¹ce porównanie wyników badañ nawet wtedy, gdy zosta³y uzyskane za pomoc¹ tej samej metody. Podstawowy problem stanowi brak jasnej definicji przestrzegania zaleceñ (compliance). Badacze u¿ywaj¹ ró¿nych definicji i kryteriów zaliczania pacjentów do grupy przestrzegaj¹cych i nieprzestrzegaj¹cych zaleceñ (por. ryc.) W niektórych badaniach wystarczy zgoda na branie leków, by uznaæ pacjenta za przestrzegaj¹cego. W innych badaniach, sporód osób, które wyrazi³y zgodê na farmakoterapiê, jako przestrzegaj¹ce zaleceñ potraktowano te, które kontynuowa³y leczenie przez pewien okres (ró¿ni¹cy siê w poszczególnych badaniach) nie uwzglêdniaj¹c czy lek przyjmowany by³ (dawkowanie) w sposób zalecany. Jeszcze innym kryterium podzia³u na przestrzegaj¹cych zaleceñ lub nie bywa³ sposób za¿ywania zaleconych leków, z uwzglêdnieniem dawki leku a nawet dok³adnego czasu jej przyjêcia [30]. PRZEGL¥D METOD Leki w postaci o przed³u¿onym dzia³aniu (depot) Sytuacja jest znacznie bardziej czytelna, gdy badamy populacjê pacjentów przyjmuj¹cych leki w postaci iniekcji domiêniowych o przed³u¿onym dzia³aniu. Mniej jest wtedy trudnoci w zdefiniowaniu przestrzegania i zaklasyfikowaniu pacjenta do jednej z grup. W sposób istotny rozpraszaj¹ siê w¹tpliwoci, typu: czy to lek jest nieskuteczny? czy pacjent go nie za¿ywa? Opisywana droga podania leku eliminuje potrzebê tworzenia trudnego do opracowania narzêdzia do pomiaru przestrzegania zaleceñ lekarskich. Z tego te¿ powodu domiêniowa droga podania leku jest preferowana przez wielu autorów u pacjentów z podwy¿szonym ryzykiem lub wczeniej udokumentowanym brakiem wspó³pracy w leczeniu. Leki przeciwpsychotyczne w postaci depot wprowadzono w latach 60-tych, w celu poprawy wyników d³ugoterminowego leczenia pacjentów ze schizofreni¹. Od tego Pocz¹tkowy nabór - wszyscy, którym lek przepisano Odrzucaj¹cy lek Aprobuj¹cy lek Zaprzestanie Kontynuacja ca³kowite okresy mog¹ siê ró¿niæ pacjent mo¿e byæ tutaj zakwalifikowany, jeli odstêpstwo od zaleceñ mniejsze ni¿ za³o¿one w okreleniu punktu odciêcia wg zaleceñ okresowe odmienne dawki / czas stopieñ odmiennoci mo¿e siê ró¿niæ mo¿e zakwalifikowany tutaj,jeli mo¿e byæbyæ zakwalifikowany tutaj, jeli zaprzesta³ na czs krótszy, zaprzesta³ na d³u¿ej ni¿ okrelony ni¿ okrelony w badaniu okres 171 moc¹ decyzji / wyboru z powodu b³êdu / zapomnienia niewpisanie/ niepodanie przez personel W jasnych polach sytuacje przestrzegania zaleceñ. W polach ciemnych sytuacje nieprzestrzegania zaleceñ. W polach owalnych przes³anki zmiennoci wynikaj¹ce z arbitralnych decyzji badacza. Rycina 1. Definiowanie podmiotów /subjects/ w badaniach powiêconych przestrzeganiu zaleceñ wg Velligan i wsp. [30]. Fig. 1. How to define subjects in the research on adherence to medical recommendations, source: Velligan et al. [30]. 172 momentu toczy siê debata na temat ich skutecznoci w porównaniu z lekami doustnymi. Wedle wytycznych z roku 1998, dotycz¹cych leczenia schizofrenii neuroleptykami w formie depot, leki te: wyranie zmniejszaj¹ ryzyko nawrotu i rehospitalizacji, u³atwiaj¹ przestrzeganie zaleceñ (m.in. ³atwiej pamiêtaæ o terminie iniekcji raz na 23 tygodnie ni¿ pamiêtaæ codziennie o tabletkach), nie ma przekonywuj¹cych dowodów, ¿e w opisywanej postaci czêciej wywo³uj¹ dzia³ania niepo¿¹dane ni¿ w postaci doustnej; Opinia ekspertów g³osi³a, ¿e u ka¿dej osoby, która wymaga d³ugotrwa³ego leczenia z powodu schizofrenii nale¿y rozwa¿yæ leczenie lekiem w postaci depot. Pomimo to, jak informowali autorzy wytycznych, w wielu krajach na wiecie mniej ni¿ 20% osób choruj¹cych na schizofreniê otrzymywa³o leki w tej postaci [43]. Wedle wyników badania przeprowadzonego z udzia³em 1307 osób z rozpoznaniem schizofrenii lub psychozy schizoafektywnej klinicyci przepisywali neuroleptyki depot relatywnie rzadko (18%), pomimo czêstego nieprzestrzegania zaleceñ (w ocenie lekarzy 49%) [44]. G³ówn¹ zalet¹ leku w formie iniekcji depot, jest unikanie sytuacji ukrytego nieprzestrzegania zaleceñ (covert noncompliance), który stosunkowo ³atwo mo¿na pomyliæ z nieskutecznoci¹ leczenia. Osoba niezg³aszaj¹ca siê na iniekcjê lub odmawiaj¹ca jej przyjêcia z ró¿nych przyczyn, w sposób jednoznaczny deklaruje siê jako osoba pozostaj¹ca bez leków. Daje to mo¿liwoci rozpoczêcia ró¿nego rodzaju oddzia³ywañ. W Wielkiej Brytanii istniej¹ profilowane kliniki, przyjmuj¹ce wy³¹cznie pacjentów lecz¹cych siê neuroleptykami w formie domiêniowej. W warunkach cile monitorowanego programu, opisywana forma leczenia mo¿e mieæ i wedle niektórych badaczy ma istotny wp³yw na poziom przestrzegania zaleceñ, a co za tym idzie, na zmniejszenie czêstoci nawrotów i ponownych hospitalizacji. Do ograniczeñ tej metody leczenia nale¿y brak elastycznoci rozumiany jako niemo¿noæ szybkiego wycofania leku i zmiany leczenia, gdy wyst¹pi¹ grone lub uci¹¿liwe objawy niepo¿¹dane lub gdy lek oka¿e siê nieskuteczny. Jednak nie ma przekonuj¹cych dowodów, ¿e leczenie w formie domiêniowej niesie ze sob¹ wiêksze ryzyko dzia³añ niepo¿¹danych ni¿ leczenie w formie doustnej [45]. Autorzy zwracaj¹ uwagê na fakt, ¿e osoby, dla których leki te by³yby najbardziej wskazane nie s¹ reprezentowane w wiêkszoci badañ klinicznych nie bior¹ w nich udzia³u lub przerywaj¹ udzia³ w badaniu przed jego zakoñczeniem [46]. Z przegl¹du Walburn i wsp powiêconego satysfakcji i postawie pacjentów i pielêgniarek wobec leczenia lekami w postaci depot wynika, ¿e z 12 badañ spe³niaj¹cych za³o¿one kryteria, w 10 uzyskano pozytywn¹ opiniê na temat takiego leczenia. W 5 na 6 badañ porównuj¹cych leki w formie doustnej i depot pacjenci preferowali te drugie [47]. Eksperci zalecaj¹ te¿ rozwa¿enie tej formy leczenia w wielu klinicznych sytuacjach, nie tylko w przypadku braku wspó³pracy w leczeniu [48] a np. badanie Marinis i wsp. dowiod³o, ¿e pó³roczne leczenie risperidonem depot umo¿liwi³o poprawê w zakresie kontroli objawów, tolerancji leczenia i satysfakcji w grupie osób chorych na schizofreniê wczeniej nieskutecznie leczonych lekami doustnymi i lekami depot starszej generacji [49]. Karolina Friemann, Jacek Wciórka W wietle powy¿szych rozwa¿añ, rozwi¹zanie w postaci przepisania leku w formie depot wydawa³o siê prze³omem w leczeniu i badaniach powiêconych przestrzeganiu zaleceñ. Problem polega jednak na trudnoci w przekonaniu pacjentów do tej formy leczenia, gdy¿ najczêciej s¹ to pacjenci sceptycznie nastawieni do leczenia w ogóle. Tak¿e lekarze korzystaj¹ z tego wyboru terapeutycznego stosunkowo rzadko, traktuj¹c go czêsto jako ostatecznoæ, w przypadku nasilonego braku wspó³pracy lub w przypadku wyst¹pienia polekowego zapalenia w¹troby po zastosowaniu leku doustnego. Podsumowuj¹c, leczenie neuroleptykami w formie depot ma poza udowodnionym dzia³aniem leczniczym, walor metody obiektywnej, w sposób jednoznaczny okrelaj¹cej przestrzeganie zaleceñ, wzmacniaj¹cej je poprzez zaproponowanie jasnych oczekiwañ (np. umówionych terminów iniekcji), poprawiaj¹cej wedle niektórych doniesieñ satysfakcjê z leczenia a zw³aszcza jego wynik, w postaci pe³niejszej i trwalszej poprawy. Identyfikacja leku lub jego metabolitu W celu obejcia subiektywizmu wiêkszoci z przytoczonych wy¿ej metod uciekano siê do metod bardziej obiektywnych i bezporednich, takich jak: analiza krwi i moczu w celu wykrycia leku lub jego metabolitu lub u¿ywanie specjalnych markerów w celu wykrycia leku [29, 5052]. Tak¿e te metody maj¹ swoje ograniczenia. S¹ drogie, wymagaj¹ specjalistycznej aparatury i odczynników [22, 53, 54]. Obecnoæ neuroleptyków we krwi mo¿e byæ stwierdzana przez pewien czas po zaprzestaniu przyjmowania leku, a poziom leku w surowicy mo¿e siê istotnie ró¿niæ wród pacjentów otrzymuj¹cych tê sam¹ dawkê leku [55], np. z powodu indywidualnych ró¿nic szybkoci metabolizmu, albo wskutek interakcji z innymi lekami, które zwiêkszaj¹ lub obni¿aj¹ stê¿enie niektórych leków w surowicy [56]. Przyk³adowo, osobnicze ró¿nice w uk³adzie w¹trobowego cytochromu P450, w szczególnoci w podjednostce CYP2D6, która odpowiada za znaczn¹ czêæ metabolizmu risperidonu, mog¹ wp³ywaæ na poziom leku w surowicy i rezultat kliniczny. Okazuje siê, ¿e tzw. responders czyli osoby odpowiadaj¹ce popraw¹ kliniczn¹ na zastosowane leczenie w przypadku risperidonu maj¹ ni¿sze poziomy samego leku w surowicy, jak i jego metabolitu (9-hydroksyrisperidonu) ni¿ tzw. non-responders, pomimo otrzymywania tej samej dawki leku. U osób lecz¹cych siê d³u¿ej odnotowano wy¿sze poziomy aktywnej postaci leku w surowicy w porównaniu z osobami stosuj¹cymi risperidon krótko. Badacze t³umacz¹ tê ró¿nicê efektem starzenia siê. Obserwowane podwy¿szone poziomy leku w surowicy u osób nie reaguj¹cych na leczenie to najprawdopodobniej skutek genetycznie uwarunkowanych odmian metabolicznych lub zak³óceñ II fazy metabolizmu [57]. Na pomiar ma wp³yw dawka, czas trwania terapii, sposób dawkowania. Myl¹ce mo¿e byæ, jeli pacjent bierze lek tylko przed wizytami u lekarza (tzw. efekt szczoteczki do zêbów, toothbrush effect) [58]. By wyeliminowaæ wp³yw planowych wizyt u lekarza i zapowiedzianych badañ poziomu leku na ocenê przestrzegania zaleceñ, badanie musia³oby byæ wykonywane w sposób ca³kowicie losowy. Co wiêcej, dla wiêkszoci stosowanych leków nie dysponujemy rutynowo dostêpnymi testami [58]. Obecnie w co- Dostêpne metody badania przestrzegania zaleceñ farmakoterapeutycznych w leczeniu psychoz dziennej praktyce lekarskiej mo¿liwe a wrêcz konieczne jest monitorowanie stê¿eñ takich leków jak: fenytoina, karbamazepina, kwas walproinowy, sole litu. Poza mo¿liwoci¹ dokonywania koniecznych modyfikacji dawek leków, poszczególne wyniki badania poziomu leku we krwi daj¹ orientacyjne pojêcie o poziomie przestrzegania zaleceñ (nale¿y przy szacunkowej ocenie uwzglêdniæ powy¿sze uwagi). Metoda identyfikacji znacznika Próbowano obni¿yæ koszt metod obiektywnych, poprzez uproszczenie metody pomiaru. Opracowano metodê wykrywania znacznika, czyli nie samego leku, lecz mniej istotnego z punktu widzenia terapii, nieszkodliwego dodatku, który mo¿na ³atwo i tanio wykryæ w mo¿liwie nieinwazyjny sposób. Wymienione warunki spe³nia ryboflawina (witamina B2) w dawce 2550 mg/die. Zalet¹ tego zwi¹zku chemicznego jest krótki czas eliminacji. Zarówno ryboflawina jak i jej 5-fosforan s¹ wydzielane z moczem, g³ównie jako wolna ryboflawina substancja fluorescencyjna. Doustne przyjêcie tej witaminy po posi³ku zwiêksza jej wch³anianie do oko³o 60% dawki. Poniewa¿ stanowi czêsto stosowany suplement diety konieczne jest u¿ycie odpowiednio wysokich dawek wit. B2, by wyeliminowaæ ryzyko, ¿e badana jest fluorescencja t³a. Wymieniona dawka jest odpowiednio wysoka, mieci siê w zakresie terapeutycznym i niemal ca³kowicie wydalana jest w czasie 24 godzin. Produkuje wystarczaj¹co siln¹ fluorescencjê w 1218 godzin po przyjêciu. Badacze s¹ w stanie bez problemu odró¿niæ próbki moczu z 1218 i 3642 godzin po przyjêciu, z pe³n¹ dok³adnoci¹. Niestety, metoda nie jest miarodajna u osób, które oddaj¹ mocz wiêcej ni¿ raz w nocy [59]. Kapur i wsp. w 1991 r. [60] opisali zastosowanie ryboflawiny dawkowanej raz dziennie (50 mg), jako metody pomiaru przestrzeganie zaleceñ. Dwudziestu pacjentom leczonym w trybie ambulatoryjnym z rozpoznaniem schizofrenii, zalecono przyjmowanie ryboflawiny raz dziennie. Badanie wykaza³o, ¿e wiêkszoæ pacjentów (80%) przyjmowa³a lek niew³aciwie (4080% b³êdów) [60]. Metoda ta choæ niewymagaj¹ca drogich odczynników i aparatury jest metod¹ jakociow¹ i nie jest wolna od wczeniej opisanych ograniczeñ. Kolejnym zwi¹zkiem chemicznym stosowanym jako znacznik s¹ niskie dawki fenobarbitalu (w ró¿nych badaniach 2, 8 i 16 mg/die) [33, 61]. W takich dawkach lek, wedle twórców metody, nie wp³ywa sedatywnie i nie indukuje enzymów, natomiast jest mo¿liwy do wykrycia i zmierzenia poziomu w surowicy [33]. Metody tej u¿ywano do oceny przestrzegania zaleceñ w wielu stanach klinicznych i wykazano jej stosunkowo wysok¹ skutecznoæ. Dziêki d³ugiemu okresowi eliminacji leku za pomoc¹ opisywanej metody mo¿na dokonaæ oceny przestrzegania zaleceñ lekarskich w czasie ostatnich kilku tygodni, nie dni. W ten sposób mo¿na unikn¹æ pomy³ki zwi¹zanej z tzw. toothbrush effect gdy pacjent przed wizyt¹ u lekarza bierze lek przez dzieñ lub dwa wiedz¹c, ¿e planowany jest pomiar poziomu leku we krwi. Metodê tê stosowano rzadko, mimo ¿e jej entuzjaci twierdzili, ¿e w dawce ok. 2 mg/dobê fenobarbital jest znacznikiem ca³kowicie bezpiecznym, tj. nietoksycznym i nie indukuj¹cym enzymów w¹trobowych. Z powodu zawi³oci farmakokinetyki leku metoda stwarza trudnoci w interpretacji wyników [33, 61]. 173 Metody wykorzystuj¹ce apteczne bazy danych (prescription refill records) W porównaniu z innymi technikami oceny przestrzegania zaleceñ, u¿ycie informacji z bazy danych zrealizowanych recept stanowi metodê relatywnie now¹ [62, 63]. Du¿e, populacyjne bazy danych oferuj¹ dostêp do du¿ej iloci informacji dotycz¹cych przyjmowania leków i wzorców realizacji recept. Warunkiem stosowania tej metody jest istnienie w danym kraju zamkniêtego systemu aptecznego [32]. Ostatnio, metod opartych na informacjach z aptecznych baz danych zaczêto powszechnie u¿ywaæ w krajach dysponuj¹cych takimi bazami (m.in. w USA, Holandii, Australii, Wielkiej Brytanii) [6466]. Analitycy pracuj¹ nad stworzeniem rzetelnego narzêdzia, mierz¹cego w ten sposób poziom przestrzegania zaleceñ lub eksplorujacego zachowania zwi¹zane z wykorzystaniem leków. U¿ywano ró¿nych sposobów ilociowego ujmowania przestrzegania zaleceñ za pomoc¹ dostêpnych baz [63]. Przyk³adowo, w badaniu Rijcken i wsp. podzielono iloæ dni, w których pacjent by³ zaopatrzony w lek lub recepty przez iloæ dni kalendarzowych, w ci¹gu których by³ zarejestrowany w aptecznej bazie danych [67] . W badaniu Inciardi i Leeds [68] u¿yto ci¹g³ego, wielo-okresowego miernika przerw w przyjmowania leku (continuous, multiple-interval measure of medication gaps, CMG), jako miary braku wspó³pracy w leczeniu. Gwoli wyjanienia: CMG to wspó³czynnik wyliczany w nastêpuj¹cy sposób: dzielimy iloæ dni, kiedy pacjent by³ bez leku przez ca³kowit¹ iloæ dni w uwzglêdnianym okresie leczniczym. Sclar i wsp. [69] opracowali pierwsz¹ spójn¹ metodê oceny przestrzegania opart¹ na informacjach z aptecznych baz danych, znan¹ jako tzw. wspó³czynnik posiadania lekarstwa (medication possession ratio, MPR). MPR jest definiowany jako suma iloci wykupionych leków (leko-dni) podzielona przez liczbê dni miêdzy pierwsz¹ a ostatni¹ zrealizowan¹ recept¹, z uwzglêdnieniem liczby dni, które pokryje ostatnia zrealizowana recepta. Przy zastosowaniu tego sposobu liczenia, idealny pacjent mia³by MPR = 1, pacjent z przerwami w leczeniu MPR < 1, a osoba przedwczenie realizuj¹ca receptê (np. nadu¿ywaj¹ca leków) mia³aby MPR > 1 [62]. MPR daje wgl¹d w to czy pacjent mia³ praktyczn¹ mo¿liwoæ przyjecia leku czy go wykupi³ i czy mia³ do niego dostêp, natomiast nie daje mo¿liwoci oceny punktualnoci ani konsekwencji w wype³nianiu zaleceñ. MPR nie wskazuje jak d³ugie mog³y byæ przerwy w leczeniu u danego pacjenta [62]. By uwzglêdniæ czynnik czasu utworzono termin wytrwa³oæ (ci¹g³oæ) przyjmowania leku (medication persistency). Jak dot¹d brak jednolitej definicji i metody obliczania takiej wytrwa³oci. W zamyle tworzenia tej metody chodzi³o o ocenê, jak d³ugo pacjent mia³ realn¹ mo¿liwoæ) nieprzerwanego stosowania przepisanej farmakoterapii. Wedle kryteriów wytrwa³oci pacjenta mo¿na uznaæ albo za wytrwa³ego w leczeniu (persistent), albo za niewytrwa³ego (nonpersistent), w danym przedziale czasu. Znane s¹ trzy sposoby liczenia wytrwa³oci przyjmowania leku: jako funkcja MPR (persistency as a function of the Medication Possession Ratio) wytrwa³oæ w leczeniu zdefiniowana jako wspó³czynnik MPR wiêkszy lub równy ustalonemu progowi (np. 0,80). 174 jako funkcja dostêpnoci leku w ustalonym momencie czasu (persistency as a function of Medication Possession at a Fixed Point in Time) okreleniu posiadania leku przez pacjenta w jakim ustalonym punkcie czasu (np. okrelony dzieñ pewien czas po wystawieniu pierwszej recepty) jeli pacjent w tym momencie ma zrealizowan¹ receptê, jest zaliczony do wytrwa³ych w leczeniu przez okres od pierwszej recepty do dnia pomiaru. jako funkcja przerw pomiêdzy realizacjami recept. (persistency as a function of the Gaps Between Refills) to najczêciej u¿ywana metoda do oceny wytrwa³oci w leczeniu polegaj¹ca na ocenie przerw miêdzy realizacjami recept. Po³¹czenie oznaczenia MPR z oznaczeniem wytrwa³oci w przyjmowania leku mog³oby dostarczyæ niezwykle wa¿nych informacji o dynamice przestrzegania zaleceñ [62]. Nale¿y jednak wyranie podkreliæ, ¿e informacje dotycz¹ce zrealizowanych recept nie weryfikuj¹ w ¿aden sposób przyjmowania wykupionych leków. Wiele natomiast mówi¹ o ich praktycznej dostêpnoci dla pacjenta. Jest oczywiste, ¿e pacjent nie mo¿e stosowaæ siê do zaleceñ lekarza, jeli nie zrealizowa³ recepty (i nie posiada danego leku). Stosowanie leku warunkowane jest jego dostêpnoci¹ [70]. W obliczeniach i szacunkach warto pamiêtaæ o przerwach w realizowaniu recept spowodowanych hospitalizacjami. Zwa¿ywszy na fakt, i¿ dane dotycz¹ce hospitalizacji nie zawsze s¹ znane badaczom u¿ywaj¹cym tej metody pomiaru, stanowi to pewne jej ograniczenie [70]. Warto odnotowaæ, ¿e brak wiedzy o dawkowaniu leku u danego pacjenta uniemo¿liwia ocenê przestrzegania zaleceñ na podstawie zrealizowanych recept [63]. Metody oparte na informacjach z aptecznych baz danych s¹ metodami obiektywnymi, przydatnymi w du¿ych badaniach populacyjnych, gdzie metody bezporednie by³yby trudne lub niemo¿liwe do zastosowania [66, 67]. Mog¹ s³u¿yæ do porównañ pomiêdzy ró¿nymi grupami chorych [65, 71, 72]. S¹ wygodnym narzêdziem oceny kosztów w relacji do wype³niania zaleceñ [63, 73]. Jest to metoda tania i nieinwazyjna [62]. Istotny walor stanowi brak wp³ywu na zachowanie pacjenta zwi¹zany z metod¹ badania. Kolejny istotny walor opisywanej metody stanowi mo¿liwoæ u¿ycia jej w badaniach prospektywnych i retrospektywnych [68]. Wad¹ jest natomiast tendencja do zawy¿ania poziomu przestrzegania, np. w przypadku u pacjentów, którzy gromadz¹ leki lub przekazuj¹ je innym [41]. Hess i wsp. uwa¿aj¹ rezultaty uzyskane za pomoc¹ tych metod za s³abo koreluj¹ce z przestrzeganiem ocenianym za pomoc¹ samooceny pacjentów (patient reported adherence), natomiast za dobrze koreluj¹ce z wynikiem/obrazem klinicznym (outcome) [63]. Zbli¿on¹ mo¿liwoæ oceny przestrzegania zaleceñ a zarazem sposobu wzmacniania go stanowi wykorzystanie kartkowych przypomnieñ (postcard medication refill reminder system). System przewiduje datê, kiedy w pe³ni wspó³pracuj¹cemu w leczeniu pacjentowi zabraknie leku i powinien wykupiæ kolejn¹ receptê i wysy³a do pacjentów, którzy w przewidzianym przez system terminie nie wykupili leku, kartki z przypomnieniem o koniecznoci realizacji recepty [74]. Karolina Friemann, Jacek Wciórka Liczenie pigu³ek (pill count) Liczenie pigu³ek to jedna ze starszych metod oceny przestrzegania zaleceñ [75]. Stosowana w monitorowaniu leczenia wielu chorób m. in. grulicy, nadcinienia têtniczego, cukrzycy, chorób psychicznych, zaka¿enia wirusem HIV. Polega na liczeniu pigu³ek, które zosta³y w buteleczkach lub fiolkach, dokonywanych w okrelonych odstêpach czasu [32]. Do liczenia pigu³ek stworzono specjalne formularze, pude³eczka. W wielu badaniach metoda ta by³a i czasem dalej jest stosowana jako referencyjna [31]. Od pewnego czasu jest zastêpowana przez monitoring elektroniczny (opisany dalej) [31]. Pomimo prostoty i empirycznego charakteru, metoda ta posiada doæ istotne ograniczenia. Pacjenci mog¹ przek³adaæ pigu³ki do innych butelek, mog¹ usuwaæ leki z opakowañ przed umówion¹ wizyt¹, by ukryæ fakt niestosowania siê do zaleceñ. Z tego powodu metoda ta nie powinna byæ uwa¿ana za dobr¹ miarê wype³niania zaleceñ [32]. Mimo oczywistoci, trzeba podkreliæ, ¿e ubytek tabletek z pude³ka nie oznacza, ¿e zosta³y one u¿yte, a jeli u¿yte, to, ¿e zosta³y u¿yte wedle zaleconego sposobu [26]. Liczenie pigu³ek mo¿e nie wykryæ zmian w dawkowaniu, okresowo niedostatecznego lub nadmiernego wype³niania zaleceñ, ani usuwania pigu³ek z pude³ka. Metoda liczenia pigu³ek, choæ ³atwo dostêpna i tania, najczêciej zawy¿a poziom compliance [27]; pewne jej niedogodnoci pozwala wyeliminowaæ system elektronicznej rejestracji otwierania pude³ka. Monitoring elektroniczny (electronic monitoring, EM) Elektroniczny monitoring stanowi swoiste rozwiniêcie opisanej metody liczenia pigu³ek jest jej nowsz¹, sprawniejsz¹ wersj¹ elektroniczn¹. Jest to elektroniczne urz¹dzenie s³u¿¹ce do pomiaru czasu i iloci za¿ywanych pigu³ek. Na rynku dostêpnych jest kilka modeli ró¿nych firm (MEMS, AARDEX, Union City, CA), niektóre s³u¿¹ do celów badawczych (tylko monitoruj¹ przebieg leczenia), inne maj¹/ oferuj¹ opcjê przypominania np. dwiêkowym sygna³em o czasie za¿ycia leku. Jednym z powy¿ej wspomnianych urz¹dzeñ jest system monitorowania zdarzeñ lekowych nazywany MEMS (the Medication Event Monitoring System) firmy Aprex Corporation, (Fremont, California). Jest to nakrêtka buteleczki na leki z wbudowanym procesorem, który rejestruje fakt i czas otwarcia buteleczki. MEMS jest u¿ywany w monitorowaniu przestrzegania zaleceñ w ró¿nych populacjach chorych. Obecnie, MEMS jest uwa¿any przez niektórych badaczy za z³oty standard metod oceny przestrzegania zaleceñ [23,31], choæ zdania na ten temat s¹ podzielone [7]. Za pomoc¹ tej metody ³atwiej ni¿ przy u¿yciu innych mo¿na zbadaæ nie tylko sumaryczny efekt w postaci ubycia pigu³ek, ale równie¿ czas i iloæ otwaræ buteleczki w ci¹gu dnia. Jest w stanie daæ pe³niejsz¹, bardziej szczegó³ow¹ wiedzê na temat tego, jak pacjent realizuje umówiony sposób przyjmowania leków [76]. EM daje mo¿liwoæ obiektywnej, ilociowej oceny, mniej intruzyjnej ni¿ opisana poni¿ej obserwacja bezporednia. Ma ponadto przewagê nad liczeniem pigu³ek w postaci wiêkszej czu³oci wobec usuwanie nieu¿ytych pigu³ek lub ich nadu¿ywania. Jeli pacjent, chce oszukaæ metodê musi usuwaæ pigu³ki z opakowania w sposób zgodny z zaleconym sposobem przyjmowania leków [8]. Dostêpne metody badania przestrzegania zaleceñ farmakoterapeutycznych w leczeniu psychoz EM zdolny do zapisu i utrwalenia czasu otwarcia buteleczki na leki, dawkowania kropli (np w leczeniu jaskry), u¿ycia kanisterka (w leczeniu astmy) by³ u¿ywany w wielu sytuacjach klinicznych przez oko³o 30 ostatnich lat. Urz¹dzenia te stanowi¹ bogate ród³o wiedzy na temat sposobu realizacji zaleceñ leczniczych przez poszczególnych pacjentów. Daj¹ tak¿e mo¿liwoæ zaobserwowania pewnych ogólniejszych prawid³owoci. Za pomoc¹ tej metody nasza wiedza dotycz¹ca zachowañ zwi¹zanych z braniem leków znacznie siê wzbogaci³a [32]. Na przyk³ad, dziêki niej (www. aardexgroup.com ) wiadomo, ¿e czêciej omijane s¹ wieczorne i weekendowe dawki leku. Metoda pozwala uzyskaæ dok³adniejsze i cenne informacje dotycz¹ce przestrzegania zaleceñ w trudnych sytuacjach klinicznych, w badaniach klinicznych i badaniach powiêconych przestrzeganiu zaleceñ. Jednak w dalszym ci¹gu jest to metoda porednia (choæ obiektywna) i nie dokumentuje, czy pacjent rzeczywicie przyj¹³ w³aciwy lek, we w³aciwej dawce [32]. Pacjent mo¿e otworzyæ opakowanie i nie wzi¹æ lekarstwa, wzi¹æ niew³aciw¹ iloæ lekarstwa, uniewa¿niæ pomiar poprzez umieszczanie lekarstw w innym pojemniku lub wyjmuj¹c z pude³ka kilka dawek na raz. Koszt elektronicznego monitoringu nie jest pokrywany przez ubezpieczenie, tak wiêc tego typu urz¹dzenia nie s¹ w powszechnym u¿yciu. Za pomoc¹ EM najczêciej okrela siê przestrzeganie zaleceñ w procentach prawid³owo u¿ytych pigu³ek: 70% lub 80% zwykle stanowi graniczn¹ wartoæ, wartoæ >70% lub 80% okrelana jest jako przestrzeganie, a wartoæ < 70% lub 80% jako nieprzestrzeganie zaleceñ [77, 78]. Opublikowano szereg badañ z u¿yciem MEMS u osób chorych na schizofreniê lub psychozê schizoafektywn¹. Nakoniezny i wsp. zbadali rzetelnoæ i trafnoæ prognostyczn¹ elektronicznego monitoringu (EM) w badaniu z udzia³em chorych lecz¹cych siê ambulatoryjnie z powodu schizofrenii i psychozy schizoafektywnej (n = 61). Stwierdzili wysok¹ rzetelnoæ typu test-retest (beta = 0,75 1.19, r = 0,63 0,90). W zakresie trafnoci prognostycznej stwierdzili uzyskano znacz¹c¹ korelacjê z nasileniem objawów wg skali PANSS (wiêksze przestrzeganie zaleceñ wg EM, mniejsze nasilenie objawów wg PANSS) [79]. Na pewne ograniczenie opisywanej metody wskazali Diaz i wsp. wszyscy pacjenci bior¹cy udzia³ w ich badaniu mieli nastawienie urojeniowe wobec elektronicznej nakrêtki (paranoid about the cap) [8]. Wynikaæ to mog³o z metody doboru grupy badanej, bo w cytowanym badaniu udzia³ wziêli pacjenci o niekorzystnym przebiegu choroby, choruj¹cy przewlekle lub od specyfiki metody i specyfiki chorób psychicznych, a psychoz w szczególnoci. Kolejnym ograniczeniem metody jest jej koszt. W cytowanym badaniu Diaz i wsp. pacjenci gubili elektroniczne nakrêtki. Ka¿da zgubiona nakrêtka kosztowa³a 126 dolarów. W celu zmaksymalizowania iloci odzyskanych elektronicznych nakrêtek p³acono 5 dolarów za jej oddanie [8]. W badaniu Wetzels i wsp. [23] porównano EM z metod¹ opart¹ na iloci zrealizowanych recept. Porównano wyniki uzyskane metod¹ retrospektywn¹ przy pomocy informacji z bazy danych (12 miesiêcy wstecz) z metod¹ prospektywn¹ przy u¿yciu elektronicznej nakrêtki (2 miesi¹ce od momentu rozpoczêcia badania). W badaniu wziê³o udzia³ 161 pacjentów z nadcinieniem têtniczym rozpoznanym od co najmniej roku i niezadowalaj¹c¹ kontrol¹ cinienia mimo przyjmowa- 175 nia leków przeciwnadcinieniowych. Zgodnoæ wyników uzyskanych za pomoc¹ obu metod by³a niewielka. Podczas gdy iloæ zrealizowanych recept wykazywa³a szeroki zakres wartoci, przestrzeganie zaleceñ oceniane za pomoc¹ EM by³o wysokie prawie u wszystkich pacjentów (poziom: 90100%) [23]. Autorzy zauwa¿aj¹, ¿e krótkotrwa³e monitorowanie przyjmowania leku przez pacjenta, w momencie gdy jest on tego wiadom, jest najprawdopodobniej niewystarczaj¹ce, by uzyskaæ rzetelne dane dotycz¹ce zachowañ zwi¹zanych z przestrzeganiem zaleceñ. Sygnalizuj¹ koniecznoæ dalszych badañ, w celu okrelenia wp³ywu wywieranego przez elektroniczny monitoring na przestrzeganie zaleceñ [23], z uwagi na wspomniany Hawthorne effect wystêpuj¹cy, gdy badana osoba wie, ¿e jej zachowanie podlega ocenie [24]. Diaz zauwa¿a, ¿e nie jest to metoda neutralna i u niektórych pacjentów mo¿e wzmacniaæ, a u niektórych os³abiaæ stosowanie siê do zaleceñ [8]. Istotny wp³yw EM na poziom przestrzegania zaleceñ, mo¿e stanowiæ jej walor, ale te¿ istotnie utrudnia poznanie stanu faktycznego, choæ badacze nie s¹ co do tego zgodni. W badaniu Wagner i Ghosh-Dastidar nie potwierdzi³ siê wp³yw opisywanej metody na przestrzeganie zaleceñ. Badanie to trwa³o zaledwie 4 tygodnie i by³o przeprowadzone z udzia³em 180 osób zaka¿onych wirusem HIV [80]. Kolejne badanie weryfikuj¹ce tezê o ewentualnym wp³ywie MEMS na zachowanie osób zwi¹zane z braniem leków wykaza³o, ¿e MEMS spowodowa³o jednak zmianê zachowania zwi¹zanego z przyjmowaniem leków [81]. Niektórzy badacze staraj¹ siê wykorzystaæ wp³yw elektronicznej nakrêtki na wspó³pracê w leczeniu. Stosuj¹ j¹ jako metodê wzmocnienia wype³niania zaleceñ, u¿ywaj¹c danych uzyskanych za pomoc¹ elektronicznego monitoringu do uzyskania wiêkszego wgl¹du pacjenta w zachowanie zwi¹zane z braniem leku. Kozuki i Schepp ocenili w badaniu pilota¿owym wp³yw visual-feedback therapy na osoby z zaburzeniami psychotycznymi. Pod powy¿sz¹, enigmatyczn¹ nazw¹ kryje siê kombinacja ustrukturalizowanej terapii psychodynamicznej i wizualnego wzmocnienia (feedback) uzyskiwanego za pomoc¹ EM. Na podstawie danych uzyskanych za pomoc¹ MEMS, pacjent ma mo¿liwoæ zaobserwowania na sporz¹dzonych wykresach, diagramach, jak wygl¹da i jak zmienia siê jego zachowanie zwi¹zane ze stosowaniem leków. Wyniki badania wskazywa³y na niewielk¹, krótkotrwa³¹ poprawê respektowania zaleceñ [82]. W podobnym celu u¿yto EM w badaniu Cramera i wsp. z udzia³em pacjentów uzale¿nionych od alkoholu otrzymuj¹cych naltrexon [83]. Inni próbuj¹ u¿yæ opisywanego narzêdzia nie tylko do zmierzenia poziomu przestrzegania zaleceñ, lecz tak¿e do poznania natury zachowañ prozdrowotnych. W badaniu [76] przeprowadzonym we Francji, z udzia³em 590 osób lecz¹cych siê z powodu nadcinienia têtniczego (czas trwania badania 4 tyg.) zauwa¿ono, ¿e osoby zamieszkuj¹ce Pary¿ i okolice czêciej omija³y i przyjmowa³y z opónieniem dawki ni¿ osoby zamieszkuj¹ce na prowincji, a osoby w wieku poni¿ej 60 lat czêciej przyjmowa³y leki z opónieniem. W badaniu zaobserwowano tak¿e przytoczon¹ ju¿ prawid³owoæ, ¿e dawki wieczorne i weekendowe zapominane s¹ najczêciej [76]. Podsumowuj¹c, metoda ta mo¿e dostarczyæ danych zarówno na temat czêstoci jak i wzoru przyjmowania leków [41]. Pozwala na analizê zachowania zwi¹zanego z braniem 176 leków u osób lecz¹cych siê z powodu ró¿nych schorzeñ, w ró¿nych sytuacjach klinicznych [76], lecz obecnie jest zbyt droga i niewygodna do u¿ycia w rutynowej opiece lekarskiej [10,41]. Bezporednia obserwacja (direct observation, DO) Metoda stosowana jest w szpitalach, w oddzia³ach ca³odobowych. Pacjent za¿ywa lek w obecnoci osoby z personelu medycznego, czasem po za¿yciu jest proszony o odczekanie pewnego czasu w okrelonym miejscu widocznym dla personelu, by uniemo¿liwiæ pozbycie siê leku (np. wyplucie, zwymiotowanie). Czasem jest tak¿e proszony o otwarcie jamy ustnej, by potwierdziæ fakt, ¿e po³kn¹³ lek. Nowoczeniejsz¹ elektroniczn¹ wersjê tej metody wypróbowali amerykañscy badacze. Poprosili grupê osób w starszym wieku o uwiecznianie na kamerze cyfrowej ka¿dorazowego za¿ycia leku (ibuprofen, paracetamol, placebo). Badani prawid³owo uwiecznili 4956 z 5375 dawek, co da³o przeciêtny wynik 92% wspó³czynnika zgodnoci z zapisem kamery (camera compliance rate) wyniki waha³y siê od 71 do 100% [84]. Wad¹ metod tego typu jest ich znaczny koszt i fakt, ¿e jest to du¿a ingerencja w autonomiê pacjenta, a tak¿e w jego prywatnoæ [8]. Istotnym ograniczeniem wiêkszoci powy¿ej opisanych metod obiektywnych jest ich negatywny wp³yw na zwi¹zek terapeutyczny pacjent-lekarz [85]. Metody oceny zdolnoci do przestrzegania zaleceñ Poni¿ej wymienione zosta³y metody, które mog³yby s³u¿yæ do rozpoznania i zmierzenia zdolnoci do przestrzegania zaleceñ jednego z aspektów niezamierzonego nieprzestrzegania zaleceñ (nonintentional noncompliance). Jedn¹ z takich metod oceny jest ocena zdolnoci zarz¹dzania przyjmowaniem leku (Medication Management Ability Assessment, MMAA), która stanowi modyfikacjê testu zarz¹dzania przyjmowaniem leku (Medication Management Test) stosowanego pierwotnie w grupie osób zara¿onych wirusem HIV, otrzymuj¹cych skomplikowan¹ farmakoterapiê przeciwretrowirusow¹. Metoda ta polega na odegraniu sceny za¿ywania leków wedle sposobu zalecanego przez lekarza [35]. W badaniu Pattersona i wsp. [86] zbadano 104 pacjentów w wieku powy¿ej 45 lat z rozpoznaniem schizofrenii lub psychozy schizoafektywnej i porównano je z 33 osobami z grupy kontrolnej. Poproszono o zamarkowanie za¿ywania leków zgodnie z dawkowaniem przyjêtym dla tej grupy wieku. Czas potrzebny do oceny przestrzegania zaleceñ za pomoc¹ MMAA wynosi³ 15 minut. Pacjenci pope³niali znacz¹co wiêcej b³êdów ni¿ zdrowi z grupy kontrolnej. W grupie pacjentów wiêcej by³o osób niewype³niaj¹cych zaleceñ. Chorzy z g³êbszymi deficytami funkcji poznawczych osi¹gali gorsze wyniki MMAA. Wyniki uzyskane za pomoc¹ opisywanej metody korelowa³y z informacjami pozyskanymi, z bazy danych zrealizowanych recept (prescription refill records). Jeste i wsp. [34] w celu zbadania zwi¹zku pomiêdzy zaburzeniami funkcji poznawczych a brakiem przestrzegania zaleceñ lekarskich zastosowali metodê MMAA i skalê oceny Mattis Dementia Rating Scale (DRS). W badaniu uczestniczy³o 110 pacjentów ambulatoryjnych z rozpoznaniem schizofrenii lub psychozy schizoafektywnej. Ponadto, pacjenci wype³niali Kwestionariusz postaw wobec leku (DAI, Drug Attitude Inventory). Okaza³o siê, ¿e Karolina Friemann, Jacek Wciórka zarówno wiek, jak wyniki skal DAI i DRS korelowa³y z wynikiem MMAA. Nastêpna metoda bêd¹ca w³aciwie nowoczeniejsz¹ wersj¹ metody ju¿ opisanej jest wykorzystanie modelu wirtualnej rzeczywistoci w postaci badania stosowania leku za pomoc¹ pomieszczenia w wirtualnej rzeczywistoci (VRAMMA, Virtual Reality Apartment Medication Management Assessment), której u¿yli Baker i wsp. [87, 88]. VRAMMA to wirtualny 4-pokojowy apartament sk³adaj¹cy siê z salonu z interaktywnym zegarem i TV, sypialni, kuchni oraz ³azienki z interaktywn¹ apteczk¹. Po wyjanieniu zasad dzia³ania i sposobu poruszania siê po wirtualnym mieszkaniu, uczestnicy otrzymali fikcyjny sposób dawkowania leków, które za 15 minut mieli za¿yæ z buteleczek umieszczonych w interaktywnej apteczce. W badaniu wziê³o udzia³ 25 osób lecz¹cych siê z powodu schizofrenii i 16 osób z grupy kontrolnej. Uczestnicy byli tak¿e zbadani za pomoc¹ narzêdzia do oceny umiejêtnoci stosowania leku (medication management skills), kilku testów neurokognitywnych i skali nasilenia objawów. Okaza³o siê, ¿e pacjenci w porównaniu z grup¹ kontroln¹ osób zdrowych robili wiêcej b³êdów dotycz¹cych liczby wziêtych pigu³ek, punktualnoci ich przyjmowania oraz rzadziej sprawdzali interaktywny zegar. W obrêbie grupy pacjentów bez trudnoci dokonano podzia³u na przestrzegaj¹cych i nieprzestrzegajacych zaleceñ [88]. Skale i inne metody samooceny W odró¿nieniu od wiêkszoci metod wy¿ej wymienionych s¹ to narzêdzia mniej obiektywne, ale ³atwe do zastosowania i tanie [85]. Haynes i wsp. podkrelaj¹, ¿e w przypadku terapii nadcinienia têtniczego rozmowa z pacjentem stanowi prosty i u¿yteczny sposób oceny poziomu przestrzegania zaleceñ [89]. Proste pytanie o poziom przestrzegania zaleceñ skierowane do osób niewykazuj¹cych odpowiedzi na leczenie (tak¿e przy zmianie leku i wzrocie dawki) wykryje wiêcej ni¿ 50% pacjentów niestosuj¹cych siê do zaleceñ przy specyficznoci wynosz¹cej 87%. Nawet jeli pacjent przyznaje, ¿e nie stosowa³ siê cile do ustalonego re¿imu leczenia zwykle zawy¿a swój poziom wype³niania zaleceñ [41]. W ocenie Haynesa kluczowe pytanie brzmi: czy w okresie minionego tygodnia pomin¹³e jak¹ z zaleconych pigu³ek? Odpowied twierdz¹ca mo¿e byæ wa¿nym sygna³em niezadowalaj¹cego poziomu przestrzegania zaleceñ. Zawy¿anie realizowania zaleceñ przez pacjentów jest trudne do badania i stosunkowo s³abo udokumentowane. Powodami dla których pacjenci zawy¿aj¹ poziom realizacji zaleceñ mog¹ byæ: trudnoæ w przypominaniu sobie szczegó³ów dotycz¹cych brania leków, próba zadowolenia lekarza, próba unikniêcia konfrontacji lub kombinacja powy¿szych czynników. Wed³ug autora, w codziennej praktyce lekarskiej w³aciwe i przydatne jest skupienie wiêkszej uwagi na pacjentach, którzy nie reaguj¹ (popraw¹ lub choæby nasileniem dzia³añ niepo¿¹danych) na wzrost dawki leku oraz na tych, którzy nie zg³aszaj¹ siê na umówione wizyty [41]. W artykule powiêconym metodom samooceny przestrzegania zaleceñ okaza³o siê, ¿e na jakoæ uzyskanych informacji maj¹ wp³yw zadania postawione przez badaj¹cego: po³o¿enie nacisku na iloæ, bez zwracania uwagi na jakoæ po¿¹danych zachowañ (np. punktualnoæ i rze- Dostêpne metody badania przestrzegania zaleceñ farmakoterapeutycznych w leczeniu psychoz telnoæ informacji) skutkuje najwiêkszym przeszacowaniem (badani zawy¿yli ocenê o 23%; zawy¿y³o 69% osób), nacisk na znaczenie i rzetelnoæ informacji skutkuje przeszacowaniem poredniej wartoci (o 12%; zawy¿y³o 53% badanych), najmniej zniekszta³cone jest przeszacowanie, gdy wymagamy od badanego dok³adniejszego przypomnienia sobie rzeczywistych wydarzeñ np. pytaj¹c o plan dnia i jego interakcjê z przyjmowaniem leku (odpowiednio: 7%; 40%). Wyniki badania s¹ bardzo ciekawe, choæ nieliczna grupa badanych ogranicza mo¿liwoci uogólniania powy¿szych wyników. Za przypuszczalne przyczyny zniekszta³ceñ badacze uwa¿aj¹ oczekiwania eksperymentatora i b³êdy w przypominaniu sobie [90]. Na koñcu opiszê krótko wybrane skale samooceny przestrzegania zaleceñ. Inwentarz postawy wobec leku (DAI, Drug Attitude Inventory) [Hogan, Awad, Eastwood 91]. Najbardziej znana ze skal samooceny. Pocz¹tkowo z³o¿ona z 30 pozycji, ostatecznie ograniczona do 10, stanowi co w rodzaju z³otego standardu, do którego odwo³uj¹ siê nowsze skale samooceny i do którego s¹ one porównywane [4, 85, 92, 93]. Powsta³a poprzez zestawienie opisów dowiadczeñ pacjentów lecz¹cych siê neuroleptykami podawanymi z powodu schizofrenii. DAI-30 sk³ada siê z siedmiu podskal: subiektywna pozytywna, subiektywna negatywna, zdrowie/ choroba, lekarz, kontrola, zapobieganie, szkodliwoæ. Dziesiêæ stwierdzeñ, które w najwiêkszym stopniu rozró¿nia³y pacjentów wspó³pracuj¹cych i niewspó³pracuj¹cych w leczeniu, utworzy³o skalê DAI-10. Polska wersja DAI (Kwestionariusz postawy wobec leku) zosta³a przygotowana i zbadana przez Murawca [94]. Skala pozwala oceniæ odczucia pacjenta w stosunku do zlecanej farmakoterapii, okreliæ jego pogl¹dy zwi¹zane ze zdrowiem, umiejscowienie kontroli w kwestii przyjmowania leku i obawy wobec potencjalnych dzia³añ niepo¿¹danych leku. W badaniu Hogana i wsp. [91], sporód 150 pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii poprawnie do grup przestrzegaj¹cych lub nieprzestrzegaj¹cych zaklasyfikowano za pomoc¹ DAI-30 89% pacjentów. W³aciwoci psychometryczne opisywanej skali s¹ poddawane krytyce [85, 92]. Kwestionariusz wype³niania zaleceñ lekowych (MAQ, Medication Adherence Questionnaire) [Morisky i wsp. 95]. Skala sk³ada siê z czterech pytañ: 1. Czy kiedykolwiek zapominasz wzi¹æ lekarstwo? 2. Czy czasem jest ci obojêtne, czy bierzesz lek czy nie? 3. Czy czasem przestajesz braæ lek, gdy bior¹c go poczujesz siê lepiej? 4. Czy czasem przestajesz braæ lek, gdy bior¹c go poczujesz siê gorzej? Jest to narzêdzie uniwersalne, nieprzeznaczone dla okrelonej grupy chorych. Kwestionariusz ten zosta³ zbadany na 400-osobowej losowo wybranej grupie osób z nadcinieniem têtniczym. Wyniki uzyskane za pomoc¹ MAQ korelowa³y z kontrol¹ cinienia têtniczego [1, 84] tak¿e po 2 i po 5 latach. Skala oceny wype³niania zaleceñ lekowych (MARS, Medication Adherence Rating Scale) [Thompson i wsp. 85]. Skala przeznaczona do badania populacji chorych 177 z rozpoznan¹ psychoz¹. Stanowi z³o¿enie DAI-10 i MAQ. Zawiera wszystkie elementy skali MAQ i szeæ elementów skali DAI-10. Autorzy skali twierdz¹, ¿e skala ta w porównaniu z DAI ma lepsze w³aciwoci psychometryczne. Jest to narzêdzie o sprawdzonej rzetelnoci i trafnoci. Woniak i Szafrañski [96] porównali oba narzêdzia skalê DAI-10 i MARS stwierdzaj¹c, ¿e polska wersja DAI ma gorsze w³aciwoci psychometryczne ni¿ polska wersja skali MARS. Ocenili MARS jako narzêdzie o dobrej rzetelnoci i trafnoci, przydatne do oceny wype³niania zaleceñ w leczeniu chorych na schizofreniê. Ocena wp³ywu leków (ROMI, Rating of Medication Influences [4]) powsta³a w celu identyfikacji odczuwanych przez pacjentów trudnoci w kontynuowaniu leczenia neuroleptykiem. W zamyle mia³a sk³adaæ siê z trzech czêci: (1) zg³aszanych przez pacjenta powodów stosowania siê do zaleceñ, (2) zg³aszanych przez pacjenta powodów niestosowania siê do zaleceñ, (3) dokonywanej przez badaj¹cego oceny czynników wp³ywaj¹cych na wspó³pracê pacjenta w leczeniu lub jej brak. Ostatecznie trzecia czêæ zosta³a pominiêta z powodu niezadowalaj¹cych w³aciwoci psychometrycznych [4]. Kwestionariusz postaw wobec leczenia neuroleptycznego (ANT, Attitudes towards Neuroleptic Treatment [93]) s³u¿y do ilociowej oceny postaw wobec leczenia neuroleptykami w trakcie pierwszego epizodu psychozy. Sk³ada siê z dziesiêciu stwierdzeñ dotycz¹cych postaw i dwóch dotycz¹cych wgl¹du. Ocen dokonuje siê na skali analogowej (0100 punktów). Badacze porównali wyniki uzyskane za pomoc¹ opisywanego narzêdzia z wynikami uzyskanymi za pomoc¹ DAI-10. Wyniki okaza³y siê zgodne. Wg autorów jest to narzêdzie przydatne do oceny postaw pacjenta przed rozpoczêciem psychofarmakoterapii i w dalszych fazach leczenia [93]. Krótka skala oceny wype³niania zaleceñ (BARS, Brief Adherence Rating Scale [77]), to krótka, ³atwa do zastosowania w warunkach gabinetu lekarskiego skala do pomiaru przestrzegania zaleceñ lekarskich autorstwa Byerlyego, Nakoneznyego i Rusha. Sk³ada siê z czterech pozycji: 3 pytañ i skali analogowej do oceny proporcji dawek przyjêtych przez pacjenta w ostatnim miesi¹cu (0100%). Skala analogowa s³u¿y do ostatecznej oceny przestrzegania zaleceñ lekarza. Wspomniane trzy pytania zosta³y zapo¿yczone i zaadaptowane z d³u¿szego kwestionariusza oceny wype³niania zaleceñ u¿ytego w badaniu CATIE. Pytania dotycz¹ wiedzy pacjenta na temat ustalonego dawkowania i pominiêtych dawek leków: Pytanie 1. liczba dawek przepisanych na dzieñ, Pytanie 2. liczba dni w ubieg³ym miesi¹cu, w których pacjent nie wzi¹³ leku. Pytanie 3. liczba dni w ubieg³ym miesi¹cu, w których pacjent wzi¹³ dawkê leku mniejsz¹ ni¿ zalecona. Autorzy skali dokonali oceny w³aciwoci psychometrycznych porównuj¹c wyniki osi¹gniête za pomoc¹ opisywanego narzêdzia z wynikami osi¹gniêtymi przy u¿yciu elektronicznego monitoringu. Wyniki uzyskane za pomoc¹ obu narzêdzi istotnie korelowa³y ze sob¹. Skala, w ocenie jej autorów, odznacza siê dobr¹ czu³oci¹ (73%) i specyficznoci¹ (74%) w identyfikowaniu pacjentów ambulatoryjnych niebior¹cych leków (EM < 70%) [77]. Podsumowuj¹c, metody jakociowe (w tym skale samooceny) daj¹ mo¿liwoæ poznania motywacji i przekonañ 178 pacjentów dotycz¹cych przyjmowania leków. Oferuj¹ wiêc mo¿liwoæ zrozumienia z³o¿onoci zwi¹zanych z tym zachowañ [97]. Istotn¹ wad¹ metod jakociowej samooceny jest tendencja do zawy¿ania poziomu przestrzegania zaleceñ [7]. PORÓWNANIE METOD W badaniu Remingtona i wsp. [28], przeprowadzonym z udzia³em 52 pacjentów leczonych ambulatoryjnie, nieprzestrzeganie zaleceñ oceniane za pomoc¹ MEMS wynios³o 52%, deklarowane przez pacjentów 3%, w ocenie lekarzy 24%, a wynikaj¹ce z liczenia pigu³ek 25%. Badanie wykaza³o te¿, ¿e klinicyci pope³niali b³êdy w ocenie przestrzegania zaleceñ przez swoich pacjentów zarówno b³êdnie oceniaj¹c pacjentów nieprzestrzegaj¹cych jako przestrzegaj¹cych (13 sporód 31, tj. 42%), jak i b³êdnie kwalifikuj¹c pacjentów przestrzegaj¹cych wg MEMS jako nieprzestrzegaj¹cych (4 z 9, tj. 44%) [28]. Byerly i wsp.[38] porównali poziom wype³niania zaleceñ przez 3 kolejne miesi¹ce za pomoc¹ MEMS i oceny klinicysty dokonywanej w grupie osób chorych na schizofreniê lub psychozê schizoafektywn¹ za pomoc¹ 7-stopniowej skali (Clinician Rating Scale). Za pomoc¹ MEMS nieprzestrzeganie stwierdzono u 12 sporód 25 pacjentów (48%), klinicyci nie stwierdzili natomiast ani jednego przypadku nieprzestrzegania swych zaleceñ przy u¿yciu [38]. Tak¿e w innym badaniu Byerlyego i wsp.[40], trwaj¹cym przez 6 miesiêcy z udzia³em 35 osób z rozpoznaniem schizofrenii i 26 z rozpoznaniem psychozy schizoafektywnej, poziom przestrzegania zaleceñ by³ bardzo zale¿ny od metody oceny przez lekarza prowadz¹cego (7%), pacjenta (5%) i niezale¿nego badacza (research assistant) (54%), z pomiarem dokonanym za pomoc¹ elektronicznego monitoringu (57%). Rozbie¿noci pomiêdzy ocen¹ badacza i wynikami elektronicznego monitoringu wyst¹pi³y w 36% przypadków [40]. W kolejnym badaniu z udzia³em pacjentów z powy¿szymi rozpoznaniami, Byerly i wsp. porównali wyniki osi¹gane za pomoc¹ nowej skali samooceny (BARS) z informacjami uzyskanymi za pomoc¹ EM uzyskano zbli¿one wyniki [77]. Paes i wsp. konkluduj¹, ¿e liczenie pigu³ek i metody oparte na aptecznych bazach danych zawy¿aj¹ poziom przestrzegania zaleceñ w porównaniu z wynikami uzyskanymi za pomoc¹ MEMS [98]. Villigan i wsp. [78] zbadali poziom przestrzegania zaleceñ u 52 osób lecz¹cych siê w trybie ambulatoryjnym z powodu schizofrenii za pomoc¹ metod subiektywnych (samoocena pacjenta i ocena lekarza) i obiektywnych (liczenie pigu³ek, EM i poziom leku w surowicy). Okaza³o siê, ¿e dane uzyskane za pomoc¹ liczenia pigu³ek i elektronicznego monitoringu wysoko korelowa³y ze sob¹. Samoocena pacjenta i ocena dokonana przez lekarza s³abo korelowa³y z metod¹ liczenia pigu³ek i EM. Poziom leku w surowicy nie korelowa³ z ¿adn¹ sporód u¿ytych metod. Ze stanem klinicznym pacjenta najsilniej korelowa³y metody subiektywne, co pozwala s¹dziæ, ¿e w swej ocenie pacjenci i lekarze uwzglêdniaj¹ stan kliniczny. Badacze uznali, ¿e pacjenci i ich lekarze nie s¹ w stanie adekwatnie dokonaæ oceny przestrzegania zaleceñ [78]. Tak¿e w badaniu Kapua i wsp. [60] klinicyci przewa¿nie niew³aciwie oceniali iloæ b³ê- Karolina Friemann, Jacek Wciórka dów pope³nianych przez pacjentów przy przyjmowaniu leku. W badaniu z udzia³em 566 pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej, porównano wyniki samooceny ujawnionej w rozmowie telefonicznej z informacjami uzyskanymi z aptecznych baz danych. Stwierdzono wysok¹ zgodnoæ obu metod [36]. W badaniu przeprowadzonym z udzia³em chorych na padaczkê [27] EM okaza³ siê narzêdziem czulszym ni¿ badanie poziomu leku we krwi, który pozostawa³ bez wyranego zwi¹zku z przestrzeganiem zaleceñ. Liczenie pigu³ek istotnie zawy¿a³o poziom wspó³pracy [27]. Walsh, Mandalia i Gazzard [99] w badaniu z udzia³em 78 osób lecz¹cych siê z powodu zaka¿enia wirusem HIV (czas trwania 1 miesi¹c) stwierdzili, ¿e opracowane przez badaczy narzêdzie samooceny (MASRI, Medication Adherence Self-Report Inventory), pozwala³o uzyskaæ wyniki zbli¿one do tych, które uzyskano przy pomocy MEMS i liczenia pigu³ek. Wyniki korelowa³y tak¿e z poziomem wiremii (MASRI 93,3%, MEMS 92,9%, PC 96,8%) [99]. Sumuj¹c, wydaje siê, ¿e w badaniach powiêconych wype³nianiu zaleceñ ¿adnej z wykorzystywanych metod nie mo¿na uznaæ za z³oty standard. Ka¿da z metod ma swoje, czasem doæ istotne ograniczenia [7]. Najczulsz¹ metod¹ wykrywania nieprzestrzegania wydaje siê EM, czêsto traktowany jako metoda referencyjna. PODSUMOWANIE Dychotomiczny podzia³ na przestrzegaj¹cych i nieprzestrzegaj¹cych zaleceñ zaciera istotne ró¿nice pomiêdzy ró¿nymi zachowaniami pacjentów. Terminy te nie rozró¿niaj¹ pacjentów, którzy nie realizuj¹ recept od tych, którzy okazjonalnie omin¹ pojedyncz¹ pigu³kê, bior¹ sta³¹, zredukowan¹ dawkê lekarstwa, przyjmuj¹ lekarstwa sporadycznie lub zupe³nie ich nie bior¹. Wszystkie opisane zachowania wynikaj¹ z ró¿nych przyczyn i wymagaj¹ innych interwencji. Przyk³adowo, niewykupienie recepty mo¿e sygnalizowaæ wczeniej nierozpoznan¹ (przez lekarza) barierê, w postaci zbyt wysokich kosztów leczenia. Rozwi¹zaniem problemu by³aby zamiana leku na tañszy odpowiednik [10]. Co ciekawe, w niektórych schorzeniach dawka leku mniejsza od zaleconej okazuje siê dawk¹ skuteczn¹. W kilku badaniach tego typu strategia nazwana zosta³a inteligentnym nieprzestrzeganiem zaleceñ (intelligent nonocompliance). Pacjent uzyskuje po¿¹dany efekt redukcji objawów przy samodzielnej, jednostronnej redukcji dawki leku. W badaniach epidemiologicznych powiêconych leczeniu nadcinienia têtniczego okaza³o siê, ¿e 19% do 43% pacjentów utrzymuje prawid³owe wartoci cinienia têtniczego, pomimo brania mniejszej od zaleconej dawki leków. W takich przypadkach to raczej zalecenia formu³owane przez lekarza a nie zachowanie pacjenta powinno ulec modyfikacji. Sugeruje to koniecznoæ ostro¿noci w nadawaniu stygmatyzuj¹cej etykiety nieprzestrzegaj¹cej zaleceñ osobie, która nie bierze ka¿dej zaleconej pigu³ki [10]. Steiner i Earnest zauwa¿aj¹, ¿e rozmowa jedna z wielu metod pomiaru brania lekarstw, jest jedynym narzêdziem i sposobem zrozumienia motywacji pacjenta [10]. Osoby z przewlek³ymi stanami chorobowymi czêsto wyra¿aj¹ obawy zwi¹zane z zale¿noci¹ od lekarza i leku, oraz eksperymentuj¹ z dawkami leków, by odzyskaæ poczucie samo- Dostêpne metody badania przestrzegania zaleceñ farmakoterapeutycznych w leczeniu psychoz kontroli [100, 101]. Ceni¹ wskazówki farmakoterapeutyczne swojego lekarza, ale wykorzystuj¹ tak¿e sugestie podsuwane przez cz³onków rodziny, znajomych i media [102]. Innymi s³owy traktuj¹ zalecenia lekarza jako kliniczn¹ wskazówkê, a nie leczniczy standard [103]. Bezporednie zapytanie o branie lekarstw, z pewnoci¹ nie wykryje wszystkich pacjentów, którzy nie bior¹ leków zgodnie z zaleceniami, lecz mo¿e zapocz¹tkowaæ owocn¹ dyskusjê [10]. Mimo ¿e okrelone metody pomiaru przestrzegania zaleceñ mog¹ byæ preferowane w konkretnej sytuacji klinicznej, po³¹czenie wielu metod zwiêksza rzetelnoæ i trafnoæ uzyskanych wyników [24, 32, 104]. Metody porednie i nieobiektywne, mimo ¿e tak chêtnie i szeroko krytykowane pozostaj¹ naj³atwiej dostêpnym, tanim i nieinwazyjnym sposobem dowiedzenia siê od pacjenta, czy i jak udaje mu siê realizacja ustalonego planu leczenia. Wa¿n¹ zalet¹ metod samooceny jest, ¿e daj¹ podstawê do dialogu i dyskusji. Pacjent czarno na bia³ym zapisuje, jaki jest jego stosunek do leczenia, w jakim stopniu wype³nia zalecenia farmakoterapeutyczne. Stosuj¹c tego typu metody opieramy siê na zaufaniu do drugiej osoby, na przekonaniu, ¿e poproszona o udzielenie istotnych dla procesu zdrowienia informacji dokona tego w sposób rzetelny i zgodny ze stanem faktycznym. Liczne badania, których wyniki tu przytoczono, wskazuj¹ na znaczn¹ rozbie¿noæ wyników uzyskanych za pomoc¹ ró¿nych metod oceny poziomu wype³niania zaleceñ, ale raczej nie analizuj¹ ich znaczenia i przyczyn. Traktowanie pacjenta jak podejrzanego, który jest ledzony za pomoc¹ specjalistycznej aparatury, pomiarów stê¿eñ leku we krwi czy detekcji znacznika w moczu, wiadczy o naszej (lekarskiej) nieumiejêtnoci i niezdolnoci przekonywania, a tak¿e mo¿e przede wszystkim o bezradnoci. Zamiast tropiæ niesolidnoæ pacjentów, czasem warto siê zastanowiæ nad przyczynami takiego ich zachowania. PIMIENNICTWO 1. Haynes RB. Introduction. In: Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL, eds. Compliance in Health Care: Baltimore, Md: The Johns Hopkins University Press; 1979: 13. 2. Sullivan G, Wells KB, Morgenstern H, Leake B. Identifying modifiable risk factors for rehospitalization: a case-control study of seriously mentally ill persons in Mississippi. Am J Psychiatry 1995; 152: 174956. 3. Weiden PJ, Olfson M. Cost of relapse in schizophrenia. Schizophr Bull 1995; 21: 41929. 4. Weiden P, Rapkin B, Mott T, Zygmunt A, Goldman D, HorvitzLennon M, Frances A. Rating of Medication Influences (ROMI) Scale in Schizofrenia. Schizophrenia Bulletin 1994; 20(2): 297310. 5. John Urquhart.The odds of the three nons when an aptly prescribed medicine isnt working: non-compliance, non-absorption, non-response. Br J Clin Pharmacol. 2002; 54(2): 212220. 6. Kane JM, Borenstein M. Compliance in long term treatment of schizophrenia. Psychopharmacol Bull 1985; 21: 2327. 7. Liu H, Golin CE, Miller LG, Hays RD, Beck CK, Sanandaji S, et al. A comparison study of multiple measures of adherence to HIV protease inhibitors. Ann Intern Med. 2001; 134: 96877. 8. Diaz E, Levine HB, Sullivan MC, Sernyak MJ,Hawkins KA, Cramer JA, Woods SW. Use of the Medication Event Monitoring System to estimate medication compliance in patients with schizophrenia. J Psychiatry Neurosci. 2001; 26(4): 325329. 179 9. Corrigan PW, Libermann RP, Engel JD. From Noncompliance to Collaboration in the Treatment of Schizophrenia. Hospital and Community Psychiatry 1990; 41(11): 12031211. 10. Steiner JF, Earnest MA. The language of medication-taking. Ann Intern Med 2000; 132: 926930. 11. Barber N.Should we consider non-compliance a medical error? Qual Saf Health Care 2002; 11: 8184. 12. Okuno J, Yanagi H, Tomura S. Is cognitive impairment a risk factor for poor compliance among Japanese elderly in the community? Eur J Clin Pharmacol. 2001; 57(8): 58994. 13. Van Putten T, May PRA, Marder SR. Response to antipsychotic medication: the doctors and the consumers view. American Journal of Psychiatry 1984; 14 (1): 1619. 14. Davidhizar R, McBride A. Teaching the client with schizophrenia about medication. Patient Education and Counseling 1985; 7: 137145. 15. Chandrasena R. Premature discharge. Canadian Journal of Psychiatry 1987; 32: 259263. 16. Boczkowski JA, Zeichner A, DeSanto N. Neuroleptic compliance among chronic schizophrenic outpatients: an intervention outcome report. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1985; 53: 666671. 17. Chameides WA, Yamamoto J. Referral failures: a one year follow-up. American Journal of Psychiatry 1973; 130: 11571158. 18. Whyte R. Psychiatric new-patient clinic non-attenders. British Journal of Psychiatry 1975; 127: 160162. 19. Axelrod S, Wetzler S. Factors associated with better compliance with psychiatric aftercare. Hospital and Community Psychiatry 1989; 40:397401. 20. Baeklund F, Lundwall L. Dropping out of treatment: a critical review. Psychological Bulletin 1975; 82: 738783. 21. Eisenthal S, Emery R, Lazare A, et al. Adherence and the negotiated approach to patienthood. Archives of General Psychiatry 1979; 36: 393398. 22. Babiker IE. Noncompliance in schizophrenia. Psychiatr Dev. 1986; 4(4): 32937. 23. Wetzels GEC, Nelemans PJ, Schouten JSAG, van Wijk BLG, Prins MH. All that glisters is not gold: a comparison of electronic monitoring versus filled prescriptions an observational study.BMC Health Serv Res. 2006; 6: 8. Published online 2006 February 10. 24. TurnerBJ, Hecht FM. Improving on a Coin Toss To Predict Patient Adherence to Medications. Ann Intern Med. 2001; 134: 10041006. 25. Fleischhacker WM. Factors Influencing Compliance In Schizophrenia Patients. J Clin Psychiatry 2003; 64(suppl 16): 1013. 26. Fenton WS, Blyer CR, Heinssen RK: Determinants of medication compliance in schizophrenia: empirical and clinical findings. Schizophrenia Bulletin 1997; 23: 637651. 27. Cramer JA, Mattson RH, Prevey ML, Scheyer RD, Ouellette VL. How often is medication taken as prescribed? A novel assessment technique. JAMA. 1989 Jun 9; 261(22): 32737. Erratum in: JAMA 1989 Sep 15; 262(11): 1472.Comment in: JAMA. 1989 Oct 20; 262(15): 20912. 28. Remington G, Kwon J, Collins A, Laporte D, Mann S, Christensen B. The use of electronic monitoring (MEMS) to evaluate antipsychotic compliance in outpatients with schizophrenia. Schizophr Res. 2007; 90 (13): 22937. 29. Lam YF, Velligan DI, DiCocco M, Ereshefsky L, Maples N, Castillo D, Archuletta D, Korell S, Miller AL. Comparative assessment of antipsychotic adherence by concetration monitoring, pill count and self report. Schiz Res 2003; 60(suppl) 313. 30. Velligan DI, Yui-Wing Francis Lam3, Glahn DC, Barrett JA, Maples NJ, Ereshefsky L, Miller AL. Defining and Assessing Adherence to Oral Antipsychotics: A Review of the Literature. Schizophrenia Bulletin 2006 32(4): 724742. 31. Farmer KC. Methods for measuring and monitoring medication regimen adherence in clinical trials and clinical practice. Clinical Therapeutics 1999; 21(6): 10741090. 180 32. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to Medication. N Engl J Med 2005; 353(5): 487497. 33. Feely M, Cooke J, Price D, Singleton S, Mehta A, Bradford L, Calvert R. Low-dose phenobarbitone as an indicator of compliance with drug therapy. Br J Clin Pharmacol. 1987; 24(1): 7783. 34. Jeste SD, Patterson TL, Palmer BW, Dolder CR, Goldman S, Jeste DV.Cognitive predictors of medication adherence among middle-aged and older outpatients with schizophrenia. Schizophr Res. 2003; 63(12): 4958. 35. Hutchison LC, Jones SK, West DS, Wei JY. Assessment of medication management by community-living elderly persons with two standardized assessment tools: a cross-sectional study. Am J Geriatr Pharmacother. 2006; 4(2): 14453. 36. Pit Sw, Byles Je, Cockburn J. Accuracy Of Telephone SelfReport Of Drug Use In Older People And Agreement With Pharmaceutical Claims Data. Drugs &Aging. 2008; 25(1): 7180. 37. Searles JS, Perrine MW, Mundt JC, Helzer JE. Self-report of drinking using touch-tone telephone: extending the limits of reliable daily contact. Journal of Studies on Alcohol 1995; 56(4): 375382. 38. Byerly M, Fisher R, Whatley K, Holland R, Varghese F, Carmody T, Magouirk B, Rush AJ. A comparison of electronic monitoring vs. clinician rating of antipsychotic adherence in outpatients with schizophrenia. Psychiatry Res. 2005; 28; 133(23): 12933. 39. Kampman O., Lethinen K., Lasilla V. The reliability of compliance assessments performed by doctors and patients during neuroleptic treatment: a comparison of compliance ratings Acta Psychiatr Scand. 2001; 104(4): 299304. 40. Byerly MJ, Thompson A, Carmody T, Bugno R, Erwin T, Kashner M, Rush AJ. Validity of electronically monitored medication adherence and conventional adherence measures in schizophrenia. Psychiatr Serv 2007; 58(6): 8447. 41. Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Helping Patients Follow Prescribed Treatment. Clinical Applications. JAMA. 2002; 288: 28802883. 42. Stephenson BJ, Rowe BH, Haynes RB, et al. Is this patient taking the treatment as prescribed? JAMA 1993; 269: 27792781. 43. Kane JM, Aguglia E, Altamura AC, Ayuso Gutierrez JL, Brunello N, Fleischhacker WW, Gaebel W, Gerlach J, Guelfi JD, Kissling W, Lapierre YD, Lindström E, Mendlewicz J, Racagni G, Carulla LS, Schooler NR. Guidelines for depot antipsychotic treatment in schizophrenia. European Neuropsychopharmacology Consensus Conference in Siena, Italy. Eur Neuropsychopharmacol. 1998; 8(1): 5566. 44. Valenstein M, Copeland LA, Owen R, Blow FC, Visnic S. Adherence assessments and the use of depot antipsychotics in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2001; 62(7): 54551. 45. Barnes TR, Curson DA. Long-term depot antipsychotics. A riskbenefit assessment. Drug Saf. 1994; 10(6): 46479. 46. Adams CE, Fenton MK, Quraishi S, David AS. Systematic meta-review of depot antipsychotic drugs for people with schizophrenia. Br J Psychiatry. 2001; 179: 2909. 47. Walburn J, Gray R, Gournay K, Quraishi S, David AS. Systematic review of patient and nurse attitudes to depot antipsychotic medication. Br J Psychiatry. 2001; 179: 3007. 48. Kane JM, Leucht S, Carpenter D, Docherty JP; Expert Consensus Panel for Optimizing Pharmacologic Treatment of Psychotic Disorders. J Clin Psychiatry. 2003; 64 Suppl 12: 519. 49. Marinis TD, Saleem PT, Glue P, Arnoldussen WJ, Teijeiro R, Lex A, Latif MA, Medori R. Switching to long-acting injectable risperidone is beneficial with regard to clinical outcomes, regardless of previous conventional medication in patients with schizophrenia. Pharmacopsychiatry. 2007; 40(6): 25763. 50. Hare E, Willcox DRC. Do psychiatric in-patients take their pills? Brit J Psychiat 1967; 113: 14351439. 51. Wilson JD, Enoch MD. Estimation of drug rejection by schizophrenic in-patients, with analysis of clinical factors. Brit J Psychiatry 1967; 113: 209211. Karolina Friemann, Jacek Wciórka 52. Willcox DRC, Path MC, Gillan R, Hare EH. Do psychiatric outpatients take their drugs? Brit med J 1965; 2: 790792. 53. Roth HP, Caron HS, Hsi BP. Measuring intake of a prescribed medication. Clin Pharmacol Ther 1970; 11: 220237 54. Epstein LH, Cluss PA. A behavioral medicine perspective on adherence to long-term medical regimens. J Consult Clin Psychol 1982; 50: 950971. 55. Dahl SG. Pharmacokinetics of neuroleptic drugs and the utility of plasma level monitoring [review]. Psychopharmacol Ser 1988; 5: 3446. 56. Van Putten T, Marder SR, Wirshing WC, Aravagiri M, Chabert N. Neuroleptic plasma levels. Schizophr Bull. 1991; 17(2): 197216. 57. Riedel M, Schwarz MJ, Strassnig M, Spellmann I, MüllerArends A, Weber K, Zach J, Müller N, Möller HJ. Risperidone plasma levels, clinical response and side-effects. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005; 255(4): 2618. Epub 2004 Nov 29. 58. Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Helping Patients Follow Prescribed Treatment. Clinical Applications. JAMA. 2002; 288: 28802883. 59. James M Perel JM. Compliance during Tricyclic Antidepressant Therapy: Pharmacokinetic and Analitical Issues. Clin Chem 1988; 34(5): 881887. 60. Kapur S, Ganguli R, Ulrich R, Raghu U. Use of random-sequence riboflavin as a marker of medication compliance in chronic schizophrenics. Schizophr Res 1991; 6: 4953. 61. T. Pullar, S. Kumar, H. Chrystyn, P. Rice, S. Peaker & M. Feely. The prediction of steady-state plasma phenobarbitone concentrations (following low-dose phenobarbitone) to refine its use as an indicator of compliance. Br J Clin Pharmac 1991; 32: 329333. 62. Sikka R, Xia F, Aubert RE. Estimating Medication Persistency Using Administrative Claims Data. Am J Manag Care. 2005; 11: 449457. 63. Hess LM, Raebel MA, Conner DA, Malone DC. Measurement of Adherence in Pharmacy Administrative Databases: A Proposal for Standard Definitions and Preferred Measures. The Annals of Pharmacotherapy 2006; 40(7): 12801288. 64. Hamilton RA, Briceland LL. Use Of Prescription-Refill Records To Assess Patient Compliance. Am J Hosp Pharm. 1992; 49(7): 16916. 65. Hassan M, Madhavan SS, Kalsekar ID, Makela EH, Rajagopalan K, Islam S, Kavookjian J, Miller LA. Comparing adherence to and persistence with antipsychotic therapy among patients with bipolar disorder. Ann Pharmacother. 2007; 41(11): 18128. 66. Steiner JF, Prochazka AV. The assessment of refill compliance using pharmacy records: methods, validity, and applications. J Clin Epidemiol. 1997; 50(1): 10516 67. Rijcken CA, Tobi H, Vergouwen AC, De Jong-Van Den Berg LT. Refill rate of antipsychotic drugs: an easy and inexpensive method to monitor patients compliance by using computerised pharmacy data. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2004; 13(6): 36570. 68. Inciardi JF, Leeds AL. Assessing the utility of a community pharmacy refill record as a measure of adherence and viral load response in patients infected with human immunodeficiency virus. Pharmacotherapy. 2005; 25(6): 7906. 69. Sclar DA, Chin A, Skaer TL, Okamoto MP, Nakahiro RK, Gill MA. Effect Of Health Education In Promoting Prescription Refill Compliance Among Patients With Hypertension. Clin Ther. 1991; 13: 489495. 70. Dezii ChM. Persistence With Drug Therapy: A Practical Approach Using Administrative Claims Data. Managed Care February 2001, 4245. 71. Briesacher BA, Andrade SE, Fouayzi H, Chan KA. Comparison of drug adherence rates among patients with seven different medical conditions.Pharmacotherapy. 2008; 28(4): 43743. Dostêpne metody badania przestrzegania zaleceñ farmakoterapeutycznych w leczeniu psychoz 72. Grossberg R, Zhang Y, Gross R. A time-to-prescription-refill measure of antiretroviral adherence predicted changes in viral load in HIV. J Clin Epidemiol. 2004; 57(10): 110710. 73. Svarstad BL, Shireman TI, Sweeney JK. Using drug claims data to assess the relationship of medication adherence with hospitalization and costs. Psychiatr Serv. 2001; 52(6): 80511. 74. Brown DJ, Ellsworth A, Taylor JW. Identification of potentially noncompliant patients with a mailed medication refill reminder system.Contemp Pharm Pract. 1980; 3(4): 2448. 75. Lee JY, Kusek JW, Greene PG, Bernhard S, Norris K, Smith D, Wilkening B, WrightJT Jr. Assessing medication adherence by pill count and electronic monitoring in the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) Pilot Study. Am J Hypertens. 1996; 9(8): 71925. 76. Mallion JM, Dutrey-Dupagne C, Vaur L, Genes N, Renault M, Elkik F, Baguet P, Boutelant S. Benefits of electronic pillboxes in evaluating treatment compliance of patients with mild to moderate hypertension. J Hypertens. 1996; 14(1): 13744. 77. Byerly MJ, Nakonezny PA, Rush J. The Brief Adherence Rating Scale (BARS) validated against electronic monitoring in assessing the antipsychotic medication adherence of outpatients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophrenia Research 2008; 100(13): 6069. 78. Velligan DI, Wang M, Diamond P, Glahn DC, Castillo D, Bendle S, Lam YWF, Ereshefsky L, Miller AL. Relationships Among Subjective and Objective Measures of Adherence to Oral Antipsychotic Medications. Psychiatr Serv 2007; 58: 11871192. 79. Nakonezny PA, Byerly MJ, Rush AJ. Electronic monitoring of antipsychotic medication adherence in outpatients with schizophrenia or schizoaffective disorder: an empirical evaluation of its reliability and predictive validity. Psychiatry Res. 2008; 157(13): 25963. Epub 2007 Nov 1. 80. Wagner GJ, Ghosh-Dastidar B. Electronic monitoring: adherence assessment or intervention? HIV Clin Trials. 2002; 3(1): 4551. 81. Wendel CS, Mohler MJ, Kroesen K, Ampel NM, Gifford AL, Coons SJ. Barriers to use of electronic adherence monitoring in an HIV clinic. Ann Pharmacother 2001; 35(9): 10105. 82. Kozuki Y, Schepp KG. Visual-feedback therapy for antipsychotic medication adherence. Int Clin Psychopharmacol. 2006; 21(1): 5761. 83. Cramer J, Rosenheck R, Kirk G, Krol W, Krystal J. Medication compliance feedback and monitoring in a clinical trial: predictors and outcomes. Value Health 2003; 6: 566573. 84. Carroll ChC, Trappe TA.Personal Digital Video: A Method To Monitor Drug Regimen Adherence During Human Clinical Investigations. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology 2006; 33(12): 11251127. 85. Thompson K, Kulkarni J, Sergejew AA. Reliability and validity of a new Medication Adherence Rating Scale (MARS) for the psychoses. Schiz Res 2000; 42: 241247. 86. Patterson T.L., Lacro J., McKibbin C.L., Moscona S., Hughs T, Jeste D.V. Medication management ability assessment: results from a performance-based measure in older outpatients with schizophrenia. J Clin Psychopharmacol 2002; 22(1): 119. 87. Kurtz MM, Baker E, Pearlson GD, Astur RS. A Virtual Reality Apartment as a Measure of Medication Management 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 181 Skills in Patients With Schizophrenia: A Pilot Study. Schizophr Bull 2007; 33(5): 116270. Epub 2006 Sep 6. Baker EK, Kurtz MM, Astur RS. Virtual reality assessment of medication compliance in patients with schizophrenia. Cyberpsychol Behav. 2006; 9(2): 2249. Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL, Gibson ES, Bernholz CD, Mukherjee J. Can simple clinical measurements detect patient noncompliance? Hypertension 1980; 2: 757764 . Finney JW, Putnam DE, Boyd ChB. Improving the accuracy of self-reports of adherence. Journal of Applied Behavior Analysis 1998; 31: 485488. Hogan TP, Awad AG, Eastwood R. A self reported scale predictive of drug compliance in schizophrenia, reliability and discriminative validity. Psychol Med. 1983; 13(1): 17783. Wolters HA, Knegtering R, Wiersma D, van den Bosch RJ. Evaluation of the Subjects Response to Antipsychotics Questionnaire. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21: 6369. Kampman O, Lehtinen K, Lassila V, Leinonen E, Poutanen O, Koivisto A. Attitudes towards neuroleptic treatment: reliability and validity of the attitudes towards neuroleptic treatment (ANT) questionnaire. Schizophr Res. 2000; 45(3): 22334. Murawiec S. Kwestionariusz postawy wobec leku przedstawienie skali klinicznej. Postêpy Psychiatrii i Neurologii. 1997; 6: 325332. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986; 24(1): 6774. Woniak A, Szafrañski T. Medication Adherence Rating Scale (MARS) nowa skala do oceny wspó³pracy w leczeniu pacjentów ze schizofreni¹. Psychiatria Polska 2004; 37(3): 313. Dowell J, Hudson H. A qualitative study of medication-taking behaviour in primary care. Fam Pract. 1997; 14(5): 36975. Paes AH, Bakker A, Soe-Agnie CJ. Measurement of patient compliance. Pharm World Sci. 1998; 20(2): 737. Walsh JC, Mandalia S, Gazzard BG. Responses to a 1 month self-report on adherence to antiretroviral therapy are consistent with electronic data and virological treatment outcome. AIDS. 2002; 16(2): 26977. Stone VE, Clarke J, Lovell J, Steger KA, Hirschhorn LR, Boswell S, et al. HIV/AIDS patients perspectives on adhering to regimens containing protease inhibitors. J Gen Intern Med. 1998; 13: 58693. Smith MY, Rapkin BD, Morrison A, Kammerman S. Zidovudine adherence in persons with AIDS. The relation of patient beliefs about medication to self-termination of therapy. J Gen Intern Med. 1997; 12: 21623. Donovan JL. Patient decision making. The missing ingredient in compliance research. Int J Technol Assess Health Care 1995; 11: 44355. Eddy DM. Clinical decision making: from theory to practice. Designing a practice policy. Standards, guidelines, and options. JAMA. 1990; 263: 3077, 3081, 3084. Sumartojo E. When tuberculosis treatment fails. A social behavioral account of patient adherence. Am Rev Respir Dis. 1993; 147(5): 131120. Friemann K, Wciórka J. Compliance prze¿ytek czy termin u¿yteczny. Postêpy Psychiatrii i Neurologii. 2008; 17(4): 365375. Adres: Lek. Karolina Friemann, I Klinika Psychiatryczna IPiN, al. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa, tel. (22) 4582 532, e-mail: [email protected] 182 Karolina Friemann, Jacek Wciórka Śląskie Stowarzyszenie Ad Vitam Dignam Szpital Centrum Psychiatrii w Katowicach I Klinika Psychiatrii IPN w Warszawie Śląski Oddział PTP oraz Sekcja Rehabilitacji i Psychiatrii Środowiskowej PTP Konferencja nau k o w o-szk olenio wa nauk o-szkolenio oleniow Kazuistyka w Psyc hiatrii Psychiatrii VII Szczyrk, Hotel „Orle Gniazdo” 24 – 26 września 2009 Kolejne konferencje w Szczyrku Kazuistyka w Psychiatrii potwierdziły, że jedną z najatrakcyjniejszych form pogłębienia wiedzy lekarskiej na każdym etapie rozwoju zawodowego jest analiza przypadków kazuistycznych. Dorobek tych konferencji jest każdorazowo publikowany w Postępach Psychiatrii i Neurologii. Jak poprzednio, celem kolejnego spotkania w Szczyrku będzie umożliwienie przedstawienia kazuistyki z różnych dziedzin psychiatrii, zwłaszcza problematyki klinicznej, psychiatrii sądowej, farmakoterapii oraz psychoterapii. K omitet Naukowy: prof. Jacek Wciórka (przewodniczący), doc. Janusz Heitzman, prof. Robert Hese, prof. Andrzej Jakubik, prof. Irena Krupka-Matuszczyk, dr hab. Bartosz Łoza, prof. Janusz Perzyński, prof. Małgorzata Rzewuska K omitet Or ganizac yjn y : Krzysztof Czuma (przewodniczący), Organizac ganizacyjn yjny Anna Gąsiorek-Pakosz (wiceprzewodnicząca), Beata Galoch-Wilczek (sekretarz), Dorota Baranowska-Bartyzel, Renata Rybacka-Torbus, Marta Staszak, Bartłomiej Staszak, Przemysław Wysocki, Maciej Żerdziński Adr es K omitetu O yjnego: Adres Komitetu Orr ganizac ganizacyjnego: Szpital „Centrum Psychiatrii”, Oddział Psychiatrii III 40-340 Katowice, ul. Korczaka 27 K ontakt: tel. (032) 603-84-79, 603-85-36 fax (032) 603-85-52 mail: [email protected] Miejsce kon fer encji: konfer ferencji: Hotel „Orle Gniazdo”, ul. Wrzosowa 28A, 43-370 Szczyrk INFORMA CJ AOK ONFERENCJI INFORMACJ CJA KONFERENCJI ONFERENCJI:: www .ka zuistyka.pl www.ka .kazuistyka.pl www .psychiatria.pl www.psychiatria.pl www .centrumpsychiatrii.eu www.centrumpsychiatrii.eu K oszt uczestnictw a: wpłata do 31.VI.2009 – 350 zł (obejmuje materiały zjazdowe, uczestnictwa: wyżywienie i udział w imprezach towarzyszących). Kartę zgłoszenia lub jej kopię wraz z kopią dowodu wpłaty proszę przesłać na adres Komitetu Organizacyjnego do dnia 15.VII.2009 Nr konta: Śląskie Stowarzyszenie „Ad Vitam Dignam” Bank Śląski S.A. VII Oddział w Katowicach 20 1050 1214 1000 0007 0001 8096 Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 183187 Praca pogl¹dowa Review © 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii Otêpienie semantyczne znaczenie wywiadu oraz oceny neuropsychologicznej w diagnostyce ró¿nicowej Semantic dementia the role of interview and neuropsychological assessment in differential diagnosis EMILIA J. SITEK1,2, DARIUSZ WIECZOREK3, EWA NARO¯AÑSKA2, JAROS£AW S£AWEK1,2 1. Zak³ad Pielêgniarstwa Neurologiczno-Psychiatrycznego Akademii Medycznej w Gdañsku 2. Oddzia³ Neurologii Szpitala Specjalistycznego w. Wojciecha w Gdañsku 3. Katedra i Klinika Rehabilitacji Akademii Medycznej w Gdañsku STRESZCZENIE Cel. Praca ma na celu opis specyfiki zaburzeñ poznawczych w otêpieniu semantycznym na tle innych zespo³ów otêpiennych oraz ukazanie roli wywiadu i oceny neuropsychologicznej w diagnostyce ró¿nicowej. Pogl¹dy. Otêpienie semantyczne (semantic dementia, SD jest jednym z wariantów otêpienia czo³owo-skroniowego (frontotemporal dementia, FTD). Podstawowy deficyt w tej formie otêpienia stanowi stopniowa utrata wiedzy semantycznej. W odró¿nieniu od choroby Alzheimera zaburzenia pamiêci epizodycznej pojawiaj¹ siê póniej i s¹ mniej nasilone od zaburzeñ pamiêci semantycznej. Zaburzenia funkcji jêzykowych dotycz¹ g³ównie nazywania, co pozwala odró¿niæ SD od afazji pierwotnej postêpuj¹cej. Brak lub nieznaczne nasilenie zaburzeñ zachowania pozwala zró¿nicowaæ SD od wariantu FTD z dominuj¹cymi zaburzeniami zachowania. Diagnoza neuropsychologiczna umo¿liwia ocenê, czy zaburzenia pamiêci semantycznej dominuj¹ w obrazie klinicznym i na ile profil innych zaburzeñ funkcji poznawczych jest charakterystyczny dla SD. Zestawienie danych neuropsychologicznych z wynikami neuroobrazowania strukturalnego i funkcjonalnego, ukazuj¹cymi zanik i dysfunkcjê biegunów przednich p³atów skroniowych, pozwala na rozpoznanie SD. Wnioski. Otêpienie semantyczne stanowi odrêbn¹ jednostkê kliniczn¹, która dotychczas by³a w Polsce bardzo rzadko rozpoznawana. Obecny stan wiedzy na temat charakterystyki SD umo¿liwia diagnostykê ró¿nicow¹, której niezbêdnymi elementami s¹ ocena neuropsychologiczna oraz badania neuroobrazowe. SUMMARY Objectives. The aim of the article is to describe cognitive dysfunction specificity in semantic dementia (SD ) in the context of other dementia types and to point to the importance of interview and neuropsychological assessment in differential diagnosis. Views. Semantic dementia (SD) is a subtype of frontotemporal dementia (FTD). Progressive loss of semantic knowledge constitutes the core deficit. Episodic memory dysfunction is of late onset and milder character than semantic memory impairment, differentiating SD from Alzheimers disease. Language dysfunction at onset is limited mostly to naming and single-word comprehension, which allows differentiation between SD and various primary progressive aphasia types. Absence or mild intensity of behavioral disturbance in SD differentiate the condition from the behavioral variant FTD. Neuropsychological assessment allows to establish whether semantic memory deficit predominates in the clinical picture and to what extent the profile of other cognitive functions is characteristic of SD. Neuropsychological data combined with structural and functional neuroimaging findings that show atrophy and dysfunction of temporal poles provide grounds for a reliable diagnosis of SD. Conclusions. Semantic dementia is a separate clinical entity, so far rarely diagnosed in Poland. Differential diagnosis of SD, enabled by the state-of-the-art knowledge about the condition characteristics, requires both neuropsychological assessment and neuroradiological examination. S³owa kluczowe: otêpienie semantyczne / afazja pierwotna postêpuj¹ca / choroba Alzheimera / otêpienie czo³owo-skroniowe Key words: semantic dementia / primary progressive aphasia / Alzheimers disease / frontotemporal dementia / frontotemporal lobar degeneration SPEKTRUM OTÊPIEÑ CZO£OWO-SKRONIOWYCH W ramach spektrum zwyrodnieñ czo³owo-skroniowych (frontotemporal lobar degeneration, FTLD) wyró¿nia siê m.in. otêpienie semantyczne (semantic dementia, SD), afazjê pierwotn¹ postêpuj¹c¹ (primary progressive aphasia, PPA), wariant czo³owy otêpienia czo³owo-skroniowego (frontal variant of frontotemporal dementia, fv-FTD), p³atowe zwyrodnienie czo³owo-skroniowe z chorob¹ neuronu ruchowego (frontotemporal lobar degeneration-motor neuron disease, FTLD-MND), postêpuj¹ce pora¿enie nadj¹drowe (progressive supranuclear palsy, PSP), zwyrodnienie korowo-podstawne (corticobasal degeneration, CBD) oraz otêpienie czo³owo-skroniowe z parkinsonizmem sprzê¿one z chromosomem 17 (frontotemporal dementia with parkinsonism linked to chromosome 17, FTDP-17) [1, 2, 3]. Wydaje siê, ¿e o ile w przypadku podejrzenia FTLD-MND, CBD, PSP i FTDP-17 ocena neuropsychologiczna ma charakter uzupe³niaj¹cy, w SD, PPA i fv-FTD stanowi niezbêdny element procesu diagnostycznego. Problem diagnozy otêpieñ czo³owo-skroniowych zajmuje zarówno neurologów, psychiatrów, jak i neuropsychologów. 184 Celem pracy jest pokazanie kryteriów diagnostycznych SD, charakterystyki objawów SD w kontekcie czynnoci ¿ycia codziennego oraz mo¿liwoci wykorzystania oceny neuropsychologicznej w diagnostyce ró¿nicowej. Opis funkcjonowania pacjentów z SD w codziennym ¿yciu ma na celu pokazanie, na jakie skargi chorego oraz rodziny warto zwróciæ uwagê w trakcie pierwszej wizyty pacjenta z podejrzeniem otêpienia. KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE OTÊPIENIA SEMANTYCZNEGO Kryteria diagnostyczne SD zosta³y opracowane przez Hodgesa i wsp. w 1992 [za: 4], nastêpnie uszczegó³owione w 1998 [3]. Na obraz kliniczny SD sk³adaj¹ siê: 1. selektywne zaburzenia pamiêci semantycznej powoduj¹ce g³êbok¹ anomiê; zaburzenia rozumienia pojedynczych s³ów, zarówno mówionych, jak i pisanych; zaburzenia fluencji semantycznej;zubo¿enie wiedzy o wiecie i znaczeniu s³ów, 2. wzglêdnie zachowane inne funkcje jêzykowe, szczególnie kompetencja sk³adniowa i fonologiczna, zarówno w zakresie ekspresji s³ownej, jak i rozumienia, 3. zachowane funkcje wzrokowo-przestrzenne, pamiêæ operacyjna oraz zdolnoæ rozwi¹zywania problemów niewerbalnych 4. wzglêdnie zachowan¹ pamiêæ autobiograficzn¹ i zapamiêtywanie bie¿¹cych zdarzeñ (pamiêæ epizodyczna) 5. prozopagnozja i/lub agnozjê asocjacyjna Rozpoznanie SD poza ustaleniem charakterystycznego wzorca zaburzeñ funkcji poznawczych, co zostanie przedstawione poni¿ej, wymaga oceny neurologicznej i neuroradiologicznej [5]. W badaniu neurologicznym na wczesnym etapie choroby nie stwierdza siê objawów deliberacyjnych. Niekiedy obserwowane s¹ spowolnienie ruchowe, sztywnoæ oraz dr¿enie. Badanie elektroencefalograficzne nie wykazuje odchyleñ od normy. Sporód badañ neuroobrazowych, sugerowan¹ metod¹ oceny strukturalnej jest rezonans magnetyczny (MRI), za funkcjonalnej tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT). W badaniach neuroobrazowych stwierdza siê symetryczne, b¹d te¿ asymetryczne, zmiany w p³atach skroniowych, szczególnie w biegunie przednim oraz czêciach dolno-bocznych p³ata skroniowego, przy wzglêdnie zachowanym kompleksie hipokampa [5, 6]. Stosunkowo czêsto obserwuje siê izolowane zmiany w lewej pó³kuli, rzadziej w pó³kuli prawej [4]. Stopieñ atrofii lewego bieguna p³ata skroniowego koreluje z nasileniem deficytu semantycznego [7]. Zmiany w obrazowaniu funkcjonalnym mog¹ poprzedzaæ atrofiê obserwowaln¹ w MRI. Znaczenie wywiadu i obserwacji w diagnostyce ró¿nicowej Charakterystyczn¹ cech¹ pacjentów z SD jest obni¿enie wgl¹du w zaburzenia funkcji poznawczych. Chorzy, jeli zauwa¿aj¹ jakiekolwiek trudnoci, skar¿¹ siê jedynie na trudnoci z aktualizacj¹ s³ów oraz niekiedy prosz¹ o wyjanienie s³owa, którego nie zrozumieli podczas rozmowy [7]. Emilia J. Sitek, Dariusz Wieczorek, Ewa Naro¿añska, Jaros³aw S³awek Pacjenci z afazj¹ pierwotn¹ postêpuj¹c¹ czêsto sami szukaj¹ pomocy medycznej z powodu narastaj¹cej anomii i trudnoci z budowaniem z³o¿onych wypowiedzi. W PPA, podobnie jak we wczesnych etapach choroby Alzheimera czêste jest obni¿enie nastroju [9], którego nie obserwuje siê w takim stopniu w otêpieniu semantycznym. Mowa pacjentów z SD jest czêsto opisywana jako pusta. Chory mówi p³ynnie, ale przekazuje niewiele informacji. W przeciwieñstwie do pacjenta z p³ynn¹ postaci¹ PPA niskiej zawartoci informatywnej wypowiedzi nie towarzysz¹ parafazje fonemiczne ani b³êdy gramatyczne [10, 11]. W nawi¹zaniu do teorii socjolingwistycznej Basila Bernsteina pacjent pos³uguje siê kodem ograniczonym [por. 12] efektywnoæ komunikacji zale¿y od stopnia znajomoci tematu rozmowy i samego pacjenta przez rozmówcê, który jest zmuszony dekodowaæ wypowiedzi nieokrelone w odpowiednim kontekcie. W mowie pacjenta dominuj¹ zaimki nieokrelone, np ten, ta, to, tamto, tamtego, a s³owa s¹ czêsto zastêpowane innymi, bardziej typowymi w ramach danej kategorii (np. kot zamiast lew, jab³ko zamiast brzoskwinia, sklep zamiast centrum handlowe, czy piekarnia). W SD rzadsze s¹ precyzyjne omówienia i efektywne wykorzystanie pantomimy w przypadku trudnoci z aktualizacj¹ s³ów, które to s¹ charakterystyczne dla PPA. W przeciwieñstwie do p³ynnej postaci PPA zaburzenia w równym stopniu dotycz¹ aktualizacji, jak i rozumienia pojedynczych s³ów [10]. Deficyt semantyczny powoduje zarówno specyficzne, jak i niespecyficzne trudnoci w ¿yciu codziennym. Chory z SD, podobnie jak pacjent z PPA czy AD ma trudnoci z rozwi¹zywaniem krzy¿ówek, czy gr¹ w Scrabble. Podpowiedzi fonemiczne (pocz¹tku poszukiwanego s³owa) s¹ mniej skuteczne ni¿ w PPA b¹d AD, gdy¿ zaburzenie dotyczy nie poziomu fonologicznego, ale semantycznego. Pacjent z SD czêsto traci wiedzê pojêciow¹ i anomia jest tylko jednym z jej przejawów. Tak wiêc pacjent z PPA, który nie jest w stanie nazywaæ wiêkszoci warzyw i owoców, bêdzie w stanie wybraæ potrzebne mu produkty do przygotowania danej potrawy, obraæ je lub/i pokroiæ w charakterystyczny dla nich sposób, mimo niemo¿noci ich nazywania. Dla przyk³adu, badana przez nas pacjentka z p³ynn¹ postaci¹ PPA, kiedy pokazano jej rysunek banana zademonstrowa³a sposób jego obierania (co wiadczy równie¿ o zachowanej praksji ideomotorycznej) i nie mog¹c go nazwaæ zastosowa³a omówienie z parafazj¹ fonemiczn¹ przecinam, ubieram i jem. Chora ta w momencie diagnozy by³a ca³kowicie sprawna w czynnociach ¿ycia codziennego i wymaga³a pomocy tylko w sytuacjach zwi¹zanych z komunikacj¹ s³own¹. Z kolei, rodzina pacjenta z podejrzeniem otêpienia semantycznego zauwa¿y³a u niego problem z ró¿nicowaniem produktów spo¿ywczych, szczególnie warzyw i owoców, objawiaj¹cy siê trudnociami z wykorzystaniem ich we w³aciwy sposób. Pacjent ten ugotowa³ rosó³ bez miêsa i warzyw, za kroj¹c przygotowane na sa³atkê warzywa wydr¹¿y³ mi¹¿sz pomidora, pomyliwszy go z papryk¹. Porównanie obu tych przypadków pokazuje, i¿ w PPA anomia jest zaburzeniem czysto jêzykowym, za w SD stanowi przejaw deficytu semantycznego. Oczywicie zaburzenia semantyczne mog¹ siê pojawiæ tak¿e w innych formach otêpienia, ale jedynie w SD stanowi¹ pierwszy i podstawowy deficyt w trakcie trwania choroby. 185 Otêpienie semantyczne znaczenie wywiadu oraz oceny neuropsychologicznej w diagnostyce ró¿nicowej Tablica 1. Ró¿nicowanie otêpienia semantycznego od afazji pierwotnej postêpuj¹cej oraz choroby Alzheimera. Table 1. Differentiation of semantic dementia with primary progressive aphasia and Alzheimers disease. Przes³anka ró¿nicowanie Otêpienie semantyczne Afazja pierwotna postêpuj¹ca Choroba Alzheimera G³ówny problem w rozmowie z pacjentem anomia, zaburzenia rozumienia pojedynczych s³ów (pojêæ) Nazywanie Sprawnoæ w czynnociach ¿ycia codziennego Orientacja w czasie Pamiêæ zdarzeñ bie¿¹cych Orientacja w terenie Rozpoznawanie twarzy wczenie i g³êboko zaburzone lekko zaburzona anomia, niep³ynnoæ mowy lub te¿ zachowana p³ynnoæ mowy z ubóstwem treciowym niep³ynna (zacinanie siê, pauzy na poszukiwanie s³ów, skrócenie frazy) trudnoci z budowaniem z³o¿onych wypowiedzi, anomia, b³êdy gramatyczne (b³êdne koñcówki, szyk wyrazów w zdaniu) zaburzenia rozumienia wczenie i g³êboko zaburzone d³ugo zachowana zaburzenia zapamiêtywania zdarzeñ bie¿¹cych Mowa anomia, zachowania wiadcz¹ce o utracie dotychczasowej wiedzy o wiecie p³ynna (bez czêstych pauz) d³ugo zachowana d³ugo zachowana d³ugo zachowana bez zmian wczenie zaburzona wczenie zaburzona wczenie zaburzona zaburzone zapamiêtywanie nowych twarzy czêciowo zachowana (odnonie trudnoci ekspresyjnych) zachowana w niewielkim stopniu G³ówny powód zg³oszenia wiadomoæ objawów d³ugo zachowana d³ugo zachowana d³ugo zachowana mo¿liwe zaburzenia rozpoznawania twarzy bez wzglêdu na to, od kiedy twarz jest znana niewielka, czêsto brak Podczas wywiadu z rodzin¹ pacjenta warto zwróciæ uwagê na nietypowe zachowania w ¿yciu codziennym, które mog¹ wynikaæ z utraty wiedzy na temat wykorzystania ró¿nych przedmiotów. Pacjent opisywany przez Murre i wsp. [13] trzyma³ nad g³ow¹ podczas burzy poziomo u³o¿on¹ zamkniêt¹ parasolkê, innym razem s³odzi³ wino, czy te¿ przynosi³ ¿onie kosiarkê, gdy sytuacja wymaga³a u¿ycia drabiny. W przeciwieñstwie do AD, g³ówne skargi otoczenia chorego z SD nie dotycz¹ dezorientacji w terenie ani zdolnoci zapamiêtywania bie¿¹cych zdarzeñ. Dominacja zaburzeñ zachowania w wywiadzie sugeruje zazwyczaj fvFTD lub FTDP-17, choæ w SD opisuje siê zaburzenia zachowania czêstsze ni¿ w PPA [14]. Wstêpna rozmowa z chorym mo¿e pomóc w ró¿nicowaniu SD od postaci niep³ynnej PPA, gdy¿ charakterystyczna dla SD jest zachowana p³ynnoæ wypowiedzi. Ró¿nicowanie SD od p³ynnej postaci PPA, któr¹ we wczeniejszym pimiennictwie niekiedy uto¿samiano z SD [por. 15], wymaga szczegó³owej diagnostyki neuropsychologicznej. Rola diagnozy neuropsychologicznej Neuropsychologiczna diagnoza ró¿nicowa SD w zakresie podstawowym obejmuje ocenê: pamiêci (semantycznej, epizodycznej i operacyjnej) funkcji wzrokowo-przestrzennych gnozji wzrokowej zdolnoci rozwi¹zywania problemów niewerbalnych funkcji jêzykowych (mowy spontanicznej, fluencji s³ownej, nazywania, rozumienia mowy, czytania, pisania, powtarzania i aktualizacji ci¹gów zautomatyzowanych). Warto uzupe³niæ diagnozê o ocenê funkcji wykonawczych, kalkulii oraz praksji. Z uwagi na z³o¿onoæ wiêkszoci zadañ badaj¹cych funkcje wykonawcze, w szczególnoci za fakt, i¿ anga¿uj¹ funkcje jêzykowe oraz mylenie wzglêdnie p³ynna utrata w¹tku w trakcie rozmowy, anomia lekko zaburzone zaburzona pojêciowe, ich wartoæ diagnostyczna w SD jest ograniczona. Obni¿enie wyników mo¿e wi¹zaæ siê raczej z tzw. trafnoci¹ fasadow¹ zastosowanej metody [16]. Szczegó³owa ocena praksji mo¿e byæ u¿yteczna w przypadku ró¿nicowania SD z PSP czy CBD, gdzie apraksja wchodzi w sk³ad obrazu klinicznego. Trudnoci z wykonywaniem odpowiednich gestów na polecenie s³owne nie maj¹ jednak wartoci ró¿nicuj¹cej miêdzy SD a PPA. W SD mo¿na oczekiwaæ zaburzeñ praksji ideacyjnej. Diagnoza kalkulii jest przydatna jedynie w zestawieniu z wynikami oceny funkcji jêzykowych. Stwierdzenie afatycznych zaburzeñ kalkulii przemawia za rozpoznaniem p³ynnej postaci PPA, nie za SD. Zadaniem oceny neuropsychologicznej w SD jest potwierdzenie zaburzeñ semantycznych, przy wykluczeniu afatycznego t³a obserwowanych dysfunkcji oraz zaburzeñ wzrokowo-przestrzennych i zaburzeñ pamiêci epizodycznej w nasileniu charakterystycznym dla choroby Alzheimera. Warunkiem neuropsychologicznego rozpoznania SD jest diagnoza we wzglêdnie wczesnym stadium choroby lub te¿ ocena dynamiczna. W przebiegu choroby zaburzenia funkcji poznawczych, podobnie jak w PPA, uogólniaj¹ siê i do deficytu semantycznego do³¹czaj¹ siê inne dysfunkcje [4]. Wtedy, rozstrzygaj¹ca mo¿e byæ ocena dynamiczna pokazuj¹ca szybsz¹ progresjê zaburzeñ pamiêci semantycznej ni¿ innych zaburzeñ funkcji poznawczych. Ocena pamiêci semantycznej wymaga zastosowania metod znormalizowanych oraz prób eksperymentalnych. W warunkach polskich jedynymi znormalizowanymi metodami oceny pamiêci semantycznej s¹ podtesty Wiadomoci i S³ownik ze Skali Inteligencji dla Doros³ych Wechslera (WAIS-R) [17] (por. tabl. 2). Oba zadania maj¹ jednak charakter werbalny, co powoduje, ¿e niskie wyniki mog¹ w nich osi¹gaæ zarówno pacjenci z SD jak i PPA. Inne metody oceny wiedzy semantycznej, takie jak Pyramids and Palm Trees Test [18] albo Camel and Cactus Test [19] nie 186 Emilia J. Sitek, Dariusz Wieczorek, Ewa Naro¿añska, Jaros³aw S³awek Tablica 2. Zastosowanie neuropsychologicznych metod diagnostycznych w otêpieniu semantycznym. Table 2. Contribution of neuropsychological assessment methods to the diagnosis of semantic dementia. Funkcje Metody oceny Pamiêæ semantyczna Wiadomoci z WAIS-R [17] S³ownik z WAIS-R [17] Pyramids and Palm Test [18], Camel and Cactus Test [19] próby eksperymentalne Pamiêæ epizodyczna testy uczenia siê listy s³ów Reya [20], Kalifornijski [20] i Hopkinsa [20] Skala pamiêci Wechslera [20] Test figury z³o¿onej Reya kopia odroczona [21] Test diagnozowanie uszkodzeñ mózgu [22] Powtarzanie cyfr z WAIS-R [17] Test ³¹czenia punktów [23] Skala pamiêci Wechslera pamiêæ wzrokowo-ruchowa [20] Test figury z³o¿onej Reya [21] Klocki z WAIS-R [17] Visual Object and Space Perception Battery [20] Gnozja wzrokowa próby eksperymentalne, ocena b³êdów percepcyjnych w próbach nazywania, próby Poppelreutera Testy matryc Ravena [20] Bostoñski test nazywania [24], Bostoñski test do badania afazji [25], Zestaw prób do badania osób z uszkodzeniami mózgu [26], Test ¿etonów [20] Pamiêæ operacyjna Funkcje wzrokowo-przestrzenne Rozwi¹zywanie problemów niewerbalnych Funkcje jêzykowe zosta³y dotychczas zaadaptowane do warunków polskich. Ocena wiedzy semantycznej z minimalnym zaanga¿owaniem funkcji jêzykowych mo¿e obejmowaæ np. klasyfikacjê obrazków, dobór realistycznych kolorów do obrazków wykonanych w skali szaroci przedstawiaj¹cych obiekty dla których kolor jest cech¹ dystynktywn¹ (np. dobór koloru ¿ó³tego do szarego rysunku banana), dobór charakterystycznych dwiêków do obrazków, dobór narzêdzia odpowiedniego do wykonania okrelonej czynnoci [por. 10, 27]. Ponadto, ocenê wiedzy semantycznej warto zestawiæ z wynikami oceny prób badaj¹cych funkcje wzrokowo-przestrzenne oraz gnozjê wzrokow¹. Szczególnie u¿yteczne s¹ tutaj rysunki na polecenie s³owne oraz na podstawie wzoru. Dysocjacja miêdzy b³êdnym rysunkiem na polecenie s³owne a prawid³owym rysunkiem przerysowanym na podstawie wzoru jest charakterystyczna dla SD, choæ mo¿e wystêpowaæ te¿ w innych postaciach FTD, np. w FTDP-17 ma wtedy jednak inne uwarunkowania [28]. W ocenie pamiêci epizodycznej warto uwzglêdniæ zarówno pamiêæ s³own¹ jak przestrzenn¹, z wyodrêbnieniem materia³u zorganizowanego semantycznie i niezorganizowanego. W AD deficyt pamiêci epizodycznej jest modalnie niespecyficzny, w PPA pamiêæ przestrzenna jest istotnie lepsza od s³ownej, za w SD mo¿na oczekiwaæ braku ró¿nic w zakresie materia³u zorganizowanego i niezorganizowanego. Takie samo zjawisko bêdzie obserwowalne na póniejszych etapach AD, za w PPA bêdzie dotyczy³o materia³u s³ownego. Zaanga¿owanie kompetencji semantycznej w wykonywanie zadania maj¹cego badaæ pamiêæ epizodyczn¹ powodujê pora¿kê w SD [8]. Ocena pamiêci operacyjnej powinna w jak najmniejszym stopniu anga¿owaæ funkcje jêzykowe, dlatego te¿ wskazane jest zastosowanie np. testu pamiêci wzrokoworuchowej ze Skali Pamiêci Wechslera [20]. Kluczowym elementem diagnozy funkcji jêzykowych jest ocena g³êbokoci anomii i dominuj¹cego typu b³ê- dów w nazywaniu [11]. W SD nie wystêpuj¹ parafazje fonemiczne, dominuj¹ natomiast parafazje semantyczne, b³êdy percepcyjne w próbach nazywania konfrontacyjnego oraz d³ugie, aczkolwiek ubogie w treæ, omówienia. Charakterystyczne dla SD w zestawieniu z PPA s¹ zaburzenia rozumienia pojedynczych s³ów, przy lepszym rozumieniu z³o¿onych poleceñ, zachowane powtarzanie oraz wzglêdnie dobrze zachowanie czytanie i pismo. Ponadto we wczesnych stadiach SD charakterystyczna jest nietypowa asymetria wykonania prób fluencji s³ownej obni¿enie fluencji semantycznej wzglêdem fonologicznej. W PPA i AD obni¿eniu ulega zarówno fluencja fonologiczna, jak i semantyczna, przy tym ta pierwsza w wiêkszym stopniu. Za rozpoznaniem SD przemawia stwierdzenie agnozji asocjacyjnej oraz prozopagnozji, nieobserwowanych w PPA. Porównanie metod przesiewowej oceny funkcji poznawczych Mini Mental State Examination (MMSE) [29], Dementia Rating Scale (DRS) [30], Krótkiego Testu Oceny Stanu Psychicznego (KTSP) [31] i Addenbrooke Cognitive Examination-Revised (ACE-R) [32] pod wzglêdem uwzglêdnienia w nich funkcji zaburzonych w SD, wskazuje, i¿ najbardziej czu³e na wykrywanie zaburzeñ charakterystycznych dla otêpienia semantycznego mog¹ byæ ACE-R (fluencja s³owna, funkcje jêzykowe, pamiêæ semantyczna) oraz DRS (mylenie pojêciowe). Pozosta³e metody oraz podskale o charakterze przesiewowym mog¹ nie ujawniaæ odchyleñ od normy. W pimiennictwie brak jest systematycznej oceny czu³oci wymienionych testów w wykrywaniu otêpienia semantycznego, ale metaanaliza porównuj¹ca AD i FTD wykaza³a czu³oæ wskaników pamiêci oraz orientacji z ACE-R w globalnym ró¿nicowaniu tych dwóch typów otêpienia [33]. Metanaliza ta sugeruje ostro¿noæ w diagnozie ró¿nicowej FTD i AD na podstawie ilociowych wyników poszczególnych testów neuropsychologicznych, podkrelaj¹c znaczenie obserwacji i oceny jakociowej w diagnozie ró¿nicowej. Otêpienie semantyczne znaczenie wywiadu oraz oceny neuropsychologicznej w diagnostyce ró¿nicowej PODSUMOWANIE Ocena neuropsychologiczna jest niezbêdnym elementem diagnozy ró¿nicowej SD. Wymaga ona zastosowania zarówno standardowych metod oceny funkcji poznawczych jak równie¿ prób eksperymentalnych. W przypadku pacjentów z wieloletnim wywiadem w kierunku SD niezbêdna mo¿e byæ ocena dynamiczna, gdy¿ w przebiegu choroby zaburzenia funkcji poznawczych ulegaj¹ uogólnieniu. Jednak ju¿ wywiad i obserwacja w kierunku SD dokonane przez neurologa b¹d psychiatrê mog¹ wstêpnie ukierunkowaæ proces diagnostyczny tak, aby postawiæ rozpoznanie SD po zebraniu danych neuroobrazowych i neuropsychologicznych. 15. 16. 17. 18. 19. PIMIENNICTWO 1. Liberski PP, Wszo³ek ZK. red. Otêpienia czo³owo-skroniowe. Lublin: Wydawnictwo Czelej; 2005. 2. Harciarek M, Jodzio K. Neuropsychological differences between frontotemporal dementia and Alzheimers disease: a review. Neuropsychol Rev. 2005; 15 (3): 131145. 3. Neary D, Snowden JS, Gustafson L, Passant U, Stuss D, Black S, Freedman M, Kertesz A, Robert PH, Albert M, Boone K, Miller BL, Cummings J, Benson DF. Frontotemporal lobar degeneration: a consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology. 1998; 51 (6): 15461554. 4. Garrard P, Hodges JR. Semantic dementia: clinical, radiological and pathological perspectives. J Neurol. 2000; 247 (6): 409422. 5. Hodges JR, Patterson K. Semantic dementia: a unique clinicopathological syndrome. Lancet Neurol. 2007; 6 (11): 10041014. 6. ONeill S, Andreotti M, de Simone V. Demencia semántica, una enferemedad de muchas palabras. Rev Neurol. 2005; 43 (11): 685689. 7. Mummery CJ, Patterson K, Hodges JR, Wise RJS. A voxel based morphometry study of semantic dementia: relationship between temporal lobar atrophy and semantic memory. Ann Neurol. 2000; 47 (1): 3645. 8. Belliard S, Bon L, LeMoal S, Jonin PY, Vercelletto M, LeBail B. La démence sémantique. Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2007; 5 (2): 127138. 9. Mesulam MM. Primary progressive aphasia. Ann Neurol. 2001; 49 (4): 425432. 10. Adlam AL, Patterson K, Rogers TT, Nestor PJ, Salmond CH, Acosta-Cabronero J, Hodges JR. Semantic dementia and fluent primary progressive aphasia: two sides of the same coin? Brain. 2006; 129 (11): 30663080. 11. Rohrer JD, Knight WD, Warren JE, Fox NC, Rossor MN, Warren JD. Word-finding difficulty: a clinical analysis of the progressive aphasias. Brain. 2008; 131 (11): 838. 12. Bernstein B. Linguistic codes, hesitation phenomena and intelligence. Language and speech. 1962; 5 (1): 3146. 13. Murre JM, Graham KS, Hodges JR. Semantic dementia: relevance to connectionist models of long-term memory. Brain. 2001; 124 (4): 647675. 14. Rosen HJ, Allison SC, Ogar JM, Amici S, Rose K, Dronkers N, Miller BL, Gorno-Tempini ML. Behavioral features in semantic 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 187 dementia vs other forms of progressive aphasias. Neurology. 2006; 67 (10): 17521756. Mesulam MM, Grossman M, Hillis A, Kertesz A, Weintraub S. The core and halo of primary progressive aphasia and semantic dementia. Ann Neurol. 2003; 54 (suplement 5): S1114. Walsh K, Darby D. Neuropsychologia kliniczna Walsha. Gdañsk: GWP; 2008. s. 360361. Brzeziñski J, Gaul M, Hornowska E, Jaworowska A, Machowski A, Zakrzewska M. Skala inteligencji D. Wechslera dla doros³ych. Wersja zrewidowana renormalizacja WAIS-R (PL) podrêcznik. Warszawa: Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego; 2004. Howard D, Patterson K. Pyramids and palm trees: a test of semantic access from pictures and words. Bury St Edmunds, Suffolk: Thames Valley Test Company; 1992. Bozeat S, Lambon Ralhp MA, Patterson K, Hodges JR. Nonverbal semantic impairment in semantic dementia. Neuropsychologia. 2000; 38 (9): 12071215. Lezak MD. Neuropsychological Assessment. New York, Oxford: University Press; 1995. Rey A. Lexamen clinique en psychologie. Paris: Presses Universitaires de France; 1964. Weidlich S, Lamberti G. DUM Diagnozowanie uszkodzeñ mózgu wg F. Hillersa. Warszawa: ERDA; 1996. K¹dzielawa D. (red.) Podrêcznik do Baterii Testów Neuropsychologicznych Halsteada-Reitana niepublikowany maszynopis; Warszawa (1990). Kaplan EF, Goodglass H, Weintraub S. The Boston Naming Test (2nd edition). Philadelphia: Lea and Febiger; 1983. Goodglass H, Kaplan E. Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE). Philadelphia: Lea and Febiger; 1983. £ucki W. Zestaw prób do badania procesów poznawczych u pacjentów z uszkodzeniami mózgu podrêcznik. Warszawa: Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego; 1995. Garrard P, Carroll E. Lost in semantic space: a multi-modal, non-verbal assessment of feature knowledge in semantic dementia. Brain. 2006; 129 (5): 11521163. Bird TD, Nochlin D, Poorkaj P, Cherrier M, Kaye J, Payami H, Peskind E, Lampe TH, Nemens E, Boyer PJ, Schellenberg GD. A clinical pathological comparison of three families with frontotemporal dementia and identical mutations in the tau gene (P301L). Brain. 1999; 122 (4): 741756. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state. J Psychiatr Res. 1975; 12 (3): 189198. Mattis S. DRS Dementia Rating Scale professional manual. Odessa, Florida: Psychological Assessment Resources, Inc.; 1988. Kokmen E, Naessens JM, Offord KP. A short test of mental status: description and preliminary results. Mayo Clinic Proceedings. 1987; 62 (4): 281288. Mathuranath PS, Nestor PJ, Berrios GE, Rakowicz W, Hodges JR. A brief cognitive test battery to differentiate Alzheimers disease and frontotemporal dementia. Neurology. 2000; 55 (11): 16131620. Hutchinson AD, Mathias JL. Neuropsychological deficits in frontotemporal dementia and Alzheimers disease: a metaanalytic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007; 78 (9): 917928. Wp³ynê³o: 20.10.2008. Zrecenzowano: 31.10.2008. Przyjêto: 17.11.2008. Adres: Dr Emilia Sitek, Szpital Specjalistyczny w. Wojciecha w Gdañsku, Oddzia³ Neurologii, Al. Jana Paw³a II 50, 80-432 Gdañsk, [email protected] 188 Emilia J. Sitek, Dariusz Wieczorek, Ewa Naro¿añska, Jaros³aw S³awek KATEDRA PSYCHIATRII COLLEGIUM MEDICUM UNIWERSYTETU JAGIELLOÑSKIEGO STOWARZYSZENIE NA RZECZ ROZWOJU PSYCHIATRII I OPIEKI RODOWISKOWEJ SEKCJA PSYCHIATRII RODOWISKOWEJ I REHABILITACJI PTP VI Konferencja z cyklu Schizofrenia ró¿ne konteksty, ró¿ne terapie Kraków, 13 14 listopada 2009 Komitet Naukowy: dr med. Andrzej Cechnicki, mgr Anna Bielañska, dr med. £ukasz Cichocki, dr med. Maria Rostworowski, mgr Ireneusz Dziasek, prof. dr hab. Bogdan de Barbaro, dr Lucyna Dro¿d¿owicz Ci¹gle jeszcze pozostaje nam borykaæ siê z mitem o nieuleczalnoci i chronicznie niekorzystnym przebiegu schizofrenii. Czy schizofrenia jest tylko chorob¹ mózgu, czy jest to ujêcie jednostronne i zawê¿aj¹ce? Jej objawy s¹ ró¿norodne i trudno poddaj¹ siê obiektywizacji, a subiektywne cierpienie jest bardzo ró¿nie prze¿ywane przez osoby choruj¹ce. Czy koncepcje zdrowienia (recovery) i orientacji na subiektywne dowiadczenie s¹ wartociowymi perspektywami w tej debacie? Praktyka kliniczna ci¹gle stawia nas przed pytaniami jak budowaæ zaufanie, rozwijaæ relacje, pog³êbiaæ wra¿liwoæ w postrzeganiu i reflektowaniu, budziæ motywacjê? Ile wolnoci i autonomii, a ile wsparcia i zale¿noci od instytucji lecz¹cej, jak ostro¿nie odkrywaæ zwi¹zki miêdzy chorob¹ i biografi¹ (szczególnie dowiadczeniem traumatycznym), jak starannie odnajdywaæ i przygotowywaæ indywidualn¹ drogê powrotu z choroby do ¿ycia, kszta³towaæ rodowisko daj¹ce czas na przestrzeñ i zmiany? Co pacjenci odczytuj¹ jako pomocne, a co nie? Gdzie rysuj¹ siê ró¿nice w odbiorze profesjonalistów i osób prze¿ywaj¹cych psychozê? Te wszystkie pytania, podejcie integracyjne w psychoterapii, krytyczne ujêcie zagadnieñ farmakoterapii bêd¹ przedmiotem naszych sesji plenarnych i mamy nadziejê, zachêc¹ nas do ujawniania w¹tpliwoci i kontrowersji na spotkaniach warsztatowych. Formularze zg³oszeniowe po wype³nieniu nale¿y przes³aæ jako za³¹cznik wraz z op³at¹ na adres: [email protected] lub faxem na nr 012/266 14 97 Op³atê konferencyjn¹ [do 15 wrzenia 2009 360 z³, po 15 wrzenia 2009 400 z³] nale¿y wp³aciæ na konto: ING Bank l¹ski: 08 1050 1445 1000 0023 2148 1695 (W ramach op³aty konferencyjnej: wyk³ady, warsztaty, przerwy kawowe, lunch oraz uczestnictwo w uroczystej kolacji) http://www.konteksty-schizofrenia.sit.com.pl Stowarzyszenie Na Rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki rodowiskowej pl. Sikorskiego 2/8, 31-115 Kraków, tel./fax (012) 422 56 73 e-mail: [email protected] Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 189194 Praca pogl¹dowa Review © 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii Kontrowersje zwi¹zane z kontrol¹ cinienia têtniczego oraz stosowaniem leków dzia³aj¹cych na mózgowy uk³ad renina angiotensyna aldosteron w chorobie Alzheimera1 Controversies on blood pressure control and the use of drugs acting via the cerebral renin-angiotensinaldosterone system in Alzheimers disease MACIEJ BANASIAK1,2, TADEUSZ PIETRAS1, ILONA KURNATOWSKA2, £UKASZ WIETESKA3, MICHA£ NOWICKI2 1. Klinika Pneumonologii i Alergologii Instytutu Medycyny Wewnêtrznej Uniwersytetu Medycznego w £odzi 2. Klinika Nefrologii, Hipertensjologii i Transplantologii Nerek Uniwersytetu Medycznego w £odzi 3. Uniwersytet Medyczny w £odzi STRESZCZENIE Cel. Celem pracy jest omówienie roli leków dzia³aj¹cych poprzez uk³ad renina angiotensyna aldosteron (RAA) w profilaktyce i leczeniu choroby Alzheimera (chA). Pogl¹dy. Choroba Alzheimera i otêpienie naczyniopochodne (ONP) to najczêstsze przyczyny otêpienia. Ostatnie badania sugeruj¹ mozlwoæ zwi¹zku pomiêdzy chorobami naczyniowymi i neurozwyrodnieniowymi. D³ugotrwa³e nadcinienie têtnicze (NT) mo¿e przyczyniæ siê nie tylko do powstania ONP, ale tak¿e chA. Badania epidemiologiczne wskazuj¹, ¿e NT w rednim wieku mo¿e zwiêkszaæ ryzyko rozwoju chA w podesz³ym wieku. Powstaje pytanie, czy zastosowanie leków hipotensyjnych mo¿e zredukowaæ czêstotliwoæ wystêpowania otêpienia i poprawiæ funkcje poznawcze u chorych na chA. W ostatnich latach intensywnie badano rolê leków hipotensyjnych w profilaktyce chorób neurodegeneracyjnych. Wczeniejsze badania wykaza³y, ¿e w mózgowiu wystêpuje niezale¿ny uk³ad RAA odpowiedzialny za funkcje poznawcze takie jak pamiêæ czy uczenie siê. Wiadomo równie¿, ¿e inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA) oraz antagonici receptora dla angiotensyny (ARA) zmniejszaj¹ miertelnoæ i umieralnoæ, niezale¿nie od samego obni¿enia cinienia têtniczego. Podsumowanie. Zatrzymanie postêpu chA, lub zapobieganie jej rozwojowi poprzez stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny lub antagonistów receptora dla angiotensyny II, nie zosta³o ostatecznie udowodnione. Konieczne s¹ dalsze prospektywne badania z dobrze zdefiniowanymi punktami koñcowymi, aby wyjaniæ rolê uk³adu RAA oraz leków modyfikuj¹cych funkcje tego uk³adu w patogenezie chA. SUMMARY Objectives. The aim of this study is to review a potential role of antihypertensive drugs acting via the renin-angiotensin-aldosterone system (RAA) in the prevention and treatment of Alzheimers disease (AD). Views. AD and vascular dementia (VD) are the most common causes of dementia. Recent research suggests a possible relationship between vascular and neurodegenerative diseases. Therefore, long-term arterial hypertension may contribute not only to vascular dementia, but also to the development of AD. Numerous epidemiological studies have reported that high mid-life blood pressure may increase the risk of developing AD in later life. A question arises whether the use of antihypertensive drugs could reduce the incidence of dementia and improve cognitive functions in AD patients. A potential role of antihypertensive drugs acting via the renin-angiotensin-aldosterone (RAA) system in the prevention of neurodegenerative disorders has been widely studied in recent years. Earlier research findings indicate that the brain has its own independent RAA system that mediates some cognitive functions, such as memory and learning. It is also well known that angiotensinconverting enzyme inhibitors and angiotensin receptor antagonists (ARA) reduce cardiovascular morbidity and mortality rates, irrespective of their blood pressure-lowering effect. Conclusions. Although hypertension and cerebrovascular damage are significant factors in cognitive impairment and AD progression, the RAA involvement the pathophysiology of AD and the potential role of drugs acting via the RAA system in the prevention and treatment of AD remain unclear. More controlled randomized prospective trials with well-defined endpoints are needed to determine the role of the RAA system and RAA-modifying antihypertensive treatment in the pathogenesis of AD. S³owa kluczowe: choroba Alzheimera / otêpienie naczyniowe / nadcinienie têtnicze / uk³ad renina-angiotensyna-aldosteron / inhibitory konwertazy angiotensyny / antagonici receptora dla angiotensyny II Key words: Alzheimers disease / vascular dementia / arterial hypertension / renin-angiotensin-aldosterone system / angiotensin-converting enzyme inhibitors / angiotensin II-receptor antagonists Choroba Alzheimera (chA) jest najczêstsz¹ postaci¹ otêpienia [1]. Wraz z otêpieniem naczyniopochodnym (ONP) stanowi wa¿ny problem zdrowotny u osób w podesz³ym wieku. W przebiegu chA oraz ONP dochodzi, m.in. do hipofunkcji uk³adu cholinergicznego w strukturach orodkowego uk³adu nerwowego (oun) odpowiedzialnych m.in. za pamiêæ 1 i funkcje poznawcze [1]. W procesie tym postuluje siê rolê zarówno nadcinienia têtniczego (NT), jak i przewlek³ego niedokrwienia oun [25]. Wci¹¿ poszukiwane s¹ interwencje zmniejszaj¹ce zapadalnoæ oraz poprawiaj¹ce rokowanie w chA. Wiele prac wskazuje, ¿e skuteczne mog¹ okazaæ siê inhibitory Autorzy owiadczaj¹, ¿e nie maj¹ jakichkolwiek powi¹zañ finansowych z firmami produkuj¹cymi leki bêd¹ce przedmiotem publikacji. 190 Maciej Banasiak, Tadeusz Pietras, Ilona Kurantowska, £ukasz Wieteska, Micha³ Nowicki konwertazy angiotensyny (IKA) oraz antagonici receptora dla angiotensyny (ARA), które dzia³aj¹ nie tylko poprzez obni¿anie cinienia têtniczego [3, 4, 6]. Dotychczasowe badania dowodz¹, ¿e orodkowy system nerwowy posiada w³asny, niezale¿ny uk³ad renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), który odpowiada za wiele zjawisk fizjologicznych i patologicznych zachodz¹cych w obrêbie mózgowia [2, 7]. Konwertaza angiotensyny jest kluczowym enzymem uk³adu RAA. Metaloproteinaza ta przekszta³ca angiotensynê I do angiotensyny II (ANG II). W efekcie dochodzi do oddzia³ywania na mózgowe receptory AT1, AT2 i AT4. Receptory te s¹ zaanga¿owane w fenomen plastycznoci neuronalnej oraz wp³ywaj¹ na takie funkcje poznawcze jak pamiêæ czy uczenie siê [8]. Funkcja angiotensyny II w orodkowym uk³adzie nerwowym Wczeniejsze badania w warunkach in vitro wykaza³y zwiêkszony rozpad â-amyloidu pod wp³ywem ANG II. Tym samym efekt IKA, móg³by byæ niekorzystny, gdy¿ leki te mia³yby przyczyniaæ siê do kumulacji amyloidu, wskutek spadku stê¿enia ANG II [9]. Ostatnie badania nie potwierdzi³y jednak poprzednich przypuszczeñ o wp³ywie ANG II na metabolizm â-amyloidu [10, 11]. Wiadomo natomiast na pewno, ¿e zwiêkszona orodkowa aktywnoæ IKA zwiêksza syntezê angiotensyny II w mózgu. Liczne prace wykaza³y u chorych na chA zwiêkszone stê¿enie konwertazy angiotensyny (IKA) w hipokampie, zakrêtach przyhipokampowych, korze czo³owej oun i j¹drze ogoniastym [1214]. Stwierdzono, ¿e ANG II hamuje uwalnianie acetylocholiny, co mo¿e byæ bezporednio odpowiedzialne za pogorszenie funkcji poznawczych u chorych na chA [15]. Od kilku lat wiadomo równie¿ o udziale angiotensyny i jej receptorów w molekularnych mechanizmach plastycznoci mózgu [16]. Badanym obecnie modelem zmian komórkowych plastycznoci synaptycznej jest mechanizm d³ugotrwa³ego wzmocnienia synaptycznego (long-term potentiation, LTP) [17]. LTP zosta³o po raz pierwszy opisane w hipokampie, obszarze mózgu odpowiedzialnym za uczenie siê u cz³owieka oraz przekszta³canie pamiêci krótkotrwa³ej w d³ugotrwa³¹ [18]. Wayner i wsp. a tak¿e Albrecht i wsp. w badaniach na szczurach wykazali, ¿e podanie angiotensyny II do pola CA1 w hipokampie, poprzez agonizm w stosunku do receptora AT1 oraz silne hamowanie receptora NMDA (N-metyloD-asparaginian), hamuje zjawisko LTP [19, 20]. Wykazali tym samym upoledzenie mechanizmu przetwarzania szlaków pamiêciowych przez angiotensynê II. Funkcja angiotensyny IV w orodkowym uk³adzie nerwowym Przeciwstawny efekt, a wiêc wzmocnienie mechanizmu LTP, zachodzi w wyniku dzia³ania angiotensyny IV, specyficznego agonisty receptorów AT4 [21] oraz angiotensyny (17), która dzia³a poprzez sprzê¿ony z bia³kiem G receptor Mas [22]. Badania nad mechanizmem dzia³ania ANG IV byæ mo¿e zaowocuj¹ opracowaniem nowej grupy leków potencjalizuj¹cych zjawisko LTP [8]. Analogi ANG IV poprzez hamowanie aminopeptydazy regulowanej przez insulinê (IRAP), jednoczenie pobudzaj¹ receptory GLUT4, zwiêkszaj¹c tym samym wychwyt glukozy przez neurony i usprawniaj¹c zjawiska konsolidacji pamiêci [23]. Lee i wsp. opisali u szczurów zale¿ny od K+ mechanizm uwalniania acetylocholiny z ziarnistoci struktur hipokampa, który zaobserwowali po podaniu do komór mózgowych analogu ANG IV [24]. Teoria zablokowania receptorów AT1 oraz pobudzenia AT4 wydaje siê wiêc uzasadniona. Nowy cel terapeutyczny, jakim jest potencjalne zastosowanie agonistów AT4 w leczeniu chA, sformu³owa³o kilka grup badawczych [25, 26]. U chorych na chA, szczególnie o typie otêpienia mieszanego, zastosowanie analogów ANG IV mog³oby zredukowaæ obszary niedokrwienia w mózgu poprzez zwiêkszenie i redystrybucjê przep³ywu krwi w mechanizmie zale¿nym od tlenku azotu [27]. Choroba Alzheimera a nadcinienie têtnicze Pojawia siê coraz wiêcej danych, ¿e zaburzenia naczyniowe, w szczególnoci nadcinienie têtnicze, odgrywaj¹ istotn¹ rolê w patogenezie chA [2830]. Stwierdzono równie¿, ¿e u chorych na chA wystêpowanie nadcinienia têtniczego w wywiadzie zwiêksza ryzyko powstania urojeñ, lêku oraz zachowañ agresywnych, a wiêc pogarsza przebieg choroby [31]. Badania neuropatologiczne wykaza³y, ¿e osoby, u których w rednim wieku wystêpowa³o wysokie têtnicze cinienie skurczowe mia³y, w podobnym stopniu jak chorzy na chA, wiêksz¹ objêtoæ komór bocznych, mniejsz¹ objêtoæ j¹der wzgórza oraz zmiany zanikowe w rejonach hipokampa. Masa centralnego uk³adu nerwowego by³a analogicznie zmniejszona [32]. Mo¿liwe wiêc, ¿e wieloletnie, nieleczone NT, zwiêksza ryzyko wyst¹pienia otêpienia w przysz³oci [30, 33, 34]. Z³o¿one zale¿noci pomiêdzy NT, ONP i chA, nie s¹ do koñca poznane [30, 35, 36]. Wykazanie zwi¹zku przyczynowego miêdzy NT a rozwojem chA komplikuje fakt, ¿e zwyrodnienie alzheimerowskie i naczyniopochodne czêsto wspó³wystêpuj¹ (tzw. otêpienie mieszane), wp³ywaj¹c na siebie nawzajem [1, 30, 37]. Zgodnie z pogl¹dem Kalarii, jest to jedno z najczêciej spotykanych w praktyce otêpieñ, a czyste postacie chA i ONP wystêpuj¹ rzadko [38]. Z badañ neuropatologicznych wynika, ¿e u jednej trzeciej chorych z chA wystêpuj¹ zmiany naczyniowe w mózgu, a wielu zmar³ych w przebiegu otêpienia naczyniowego ma zmiany zwyrodnieniowe typowe dla chA [30, 39]. Podsumowuj¹c obecn¹ wiedzê, mo¿na stwierdziæ, ¿e NT wp³ywa na rozwój lub progresjê chA poprzez wywo³ywanie: choroby ma³ych naczyñ uwa¿a siê, ¿e wspóln¹ cech¹ NT i chA, bêd¹c¹ przyczyn¹ pogorszenia funkcji poznawczych, jest niszcz¹cy wp³yw na drobne naczynia mózgowe, objawiaj¹cy siê angiopati¹ amyloidow¹, zwyrodnieniem ródb³onka, pogrubieniem b³ony podstawnej [4042], degeneracyjnych zmian istoty bia³ej NT jest czynnikiem ryzyka podkorowej i oko³okomorowej degeneracji istoty bia³ej (tzw. leukoarajozy) oraz przechodzenia bia³ek ze wiat³a naczyñ do otaczaj¹cych struktur oun (zaburzenie przepuszczalnoci bariery krew-mózg) obserwowanych równie¿ w chA [43, 44]. Wspó³istnienie leukoarajozy z chA wp³ywa na jej przebieg, zwiêkszaj¹c g³êbokoæ deficytu poznawczego [45]. Regionalnych zaburzeñ ukrwienia mózgu badania przy u¿yciu perfuzyjnego rezonansu magnetycznego wykaza³y istnienie, u osób z NT, ale bez chA, obszarów hipoperfuzji w mózgu, mog¹cych sprzyjaæ rozwojowi otêpienia [46]. Kontrowersje zwi¹zane z kontrol¹ cinienia têtniczego oraz stosowaniem leków dzia³aj¹cych na mózgowy uk³ad renina Stresu oksydacyjnego i stanu zapalnego w pimiennictwie opisywana jest zale¿noæ miêdzy prozapalnymi w³aciwociami ANG II a wystêpowaniem wielu chorób, w tym chA [47]. Choroba Alzheimera a hipoperfuzja mózgu Nadmierne obni¿enie cinienia têtniczego u chorego w starszym wieku z chA mo¿e pogorszyæ funkcje poznawcze [48]. Istniej¹ badania wyranie wskazuj¹ce na korelacje miêdzy hipotensj¹ prowadz¹c¹ do zmniejszonego ukrwienia oun a pogorszeniem funkcji kognitywnych [5, 49, 50]. W badaniach tych zaobserwowano, ¿e na kilka lat przed ujawnieniem siê chA dochodzi do obni¿enia cinienia têtniczego [51]. Przyczyn¹ s¹ najprawdopodobniej strukturalne zmiany w mózgu u chorych z otêpieniem. Czy jednak sama hipoperfuzja nie mo¿e przyczyniæ siê do zmian neurozwyrodnieniowych? Niektórzy w³anie nadaktywnoci¹ uk³adu RAA stwierdzon¹ w trakcie eksperymentalnej hipoperfuzji oun t³umacz¹ zmiany degeneracyjne w obszarach CA1 hipokampa i spadek aktywnoci cholinergicznej [52, 53]. De la Torre i wsp. opisali akumulacjê $-amyloidu w strukturach hipokampa szczurów, w wyniku przewlek³ej hipoperfuzji oun i nastêpczego wyst¹pienia stresu oksydacyjnego [54]. Korzyci wynikaj¹ce z zastosowania inhibitorów IKA i ARA Oceniaj¹c wp³yw powszechnie stosowanych leków u chorych z chA, Ellul i wsp. wykazali, ¿e chorzy przyjmuj¹cy odpowiednio inhibitory acetylocholinoesterazy, memantynê, statyny lub inhibitory konwertazy angiotensyny (iloraz szans: 0,31; 95% CI: 0,110,85) byli obci¹¿eni mniejszym ryzykiem postêpu choroby [55]. Ochronny efekt dzia³ania IKA i ARA wynikaæ mo¿e z nastêpuj¹cych, wci¹¿ badanych mechanizmów: modulacji aktywnoci cholinergicznej zapobieganie obni¿aniu aktywnoci cholinergicznej w wyniku stosowania IKA zosta³o opisane przez wielu autorów [2, 3, 6]. W najnowszych doniesieniach podkrela siê tak¿e znaczenie wybiórczej blokady mózgowych receptorów AT1 przez ARA, w zmniejszeniu hamowania uwalniania acetylocholiny przez ANG II [6, 56]. Przeciwniedokrwiennego stosowanie inhibitorów IKA nie powoduje zaburzeñ przep³ywu krwi w têtnicach szyjnych i mózgowych, prowadzi wrêcz do poprawy ukrwienia oun [57]. Antyoksydacyjnego i przeciwzapalnego zaobserwowano ochronny efekt przed toksycznym wp³ywem wolnych rodników na istotê bia³¹ mózgu, w przypadku ramiprylu [58]. W zapobieganiu peroksydacji lipidów i redukcji stresu oksydacyjnego skuteczny okaza³ siê równie¿ kandesartan [59]. Mechanizmy te wydaj¹ siê istotne, gdy¿ udowodniono, ¿e w chA dochodzi do nasilenia stresu oksydacyjnego [60]. Tiazolidynedionopodobnego ostatnie badania pokaza³y, ¿e agonici receptorów aktywowanych proliferatorami peroksysomów typu gamma (PPAR gamma) usprawniaj¹ pamiêæ i zaburzone funkcje poznawcze u chorych na chA [61]. Wród grupy leków bêd¹cych antagonistami receptora AT1 telmisartan cechuje dodatkowa w³aciwoæ, gdy¿ jest on czêciowym agonist¹ receptorów PPAR gamma. Istniej¹ przypuszczenia, ¿e telmisartan mo¿e wykazywaæ neuroochronny 191 efekt przeciwzapalny [62], podobny do opisanego dla rosiglitazonu [63]. Prowadz¹cych do wzrostu aktywnoci enzymów degraduj¹cych $-amyloid przypuszcza siê, ¿e IKA mog¹ powodowaæ wzrost stê¿enia mózgowej substancji P, co prowadzi z kolei do wzrostu poziomu neprylizyn w mózgu. Enzymy te s¹ odpowiedzialne miêdzy innymi za degradacjê $-amyloidu [64]. Korzyci ze stosowania leków dzia³aj¹cych na uk³ad RAA w chorobie Alzheimera Trudnoci z postawienia jednoznacznego nozologicznego rozpoznania chA przek³adaj¹ siê na niejednoznacznoæ oceny dzia³ania leków hipotensyjnych, w tym dzia³aj¹cych na uk³ad RAA. Znane jest korzystne dzia³anie IKA i ARA w zapobieganiu rozwojowi otêpienia naczyniowego u osób starszych [65]. Trwa wci¹¿ dyskusja, czy podobnie korzystny efekt przyniesie stosowanie tych leków w profilaktyce i leczeniu chA. Warto podkreliæ te¿ aspekt farmakoekonomiczny poprawy funkcji poznawczych. Wzrost o jeden punkt w skali MMSE (Mini-Mental State Examination) pozwala zaoszczêdziæ 2000 dolarów kosztów opieki jednego pacjenta [66]. Badania na zwierzêcych modelach chA wykaza³y korzyci z zastosowania IKA i ARA [67, 68]. Podobne wnioski uzyskano w wielu analizach epidemiologicznych. Na ³amach czasopisma Neurology w 2004 roku opublikowano randomizowane badanie, do którego Ohrui i wsp. zaklasyfikowali 162 chorych na chA i z NT [69]. Oceniono wp³yw trzech klas leków hipotensyjnych na postêp chA. Po roku obserwacji okaza³o siê, ¿e w grupie przyjmuj¹cej perindopril 2 mg/die lub kaptopril 37,5 mg/die (n = 51, rednia wieku 76 ± 2 lat, RR = 132 ± 4 mm Hg) zmniejszenie sprawnoci funkcji poznawczych wyra¿onych w skali punktowej MMSE by³o mniejsze (0,6 ± 0,1) ni¿ w grupach przyjmuj¹cych odpowiednio: enalapril lub imidapril 5 mg/die (n = 53, rednia wieku 77 ± 3, RR = 133 ± 2) spadek wyniós³ 4,6 ± 0,3; nifedypinê 20 mg/die lub nilwadypinê 4 mg/die (n = 58, rednia wieku 75 ± 2 lat, RR = 130 ± 3mm Hg) spadek wyniós³ 4,9 ± 0,3. W badaniu tym IKA przekraczaj¹ce barierê krew-mózg okaza³y siê skuteczniejsze w hamowaniu progresji chA od leków niewykazuj¹cych tej cechy oraz od antagonistów wapnia. Podobne wyniki uzyska³ zespó³ Rozziniego [70]. Analogiczne wyniki uzyskano wród osób z amnestycznym MCI (mild cognitive impairment), w przebiegu którego wystêpuje zwiêkszone ryzyko otêpienia. Najwa¿niejszym celem terapii tego zespo³u wydaje siê skuteczne i bezpieczne spowalnianie lub blokowanie konwersji do otêpienia [71]. Autorzy wykazali korzystny wp³yw IKA na zachowanie funkcji poznawczych. Zahamowanie progresji choroby przy u¿yciu IKA i ARA uzyskano równie¿ w grupach chorych na chA w innych badaniach [7274]. W badaniu obserwacyjnym OSCAR (Observational Study on Cognitive function And systolic blood pressure Reduction) po pó³rocznej obserwacji ponad 10000 pacjentów z NT stosuj¹cych eprosartan, stwierdzono poprawê funkcji poznawczych w wyniku redukcji cinienia têtniczego [75]. Badania randomizowane, podwójnie zalepione, dotycz¹ce wp³ywu leczenia nadcinienia na poprawê funkcji poznawczych i hamowanie progresji otêpienia, nie s¹ jednak zgodne. Prezentuj¹ ró¿ne wnioski, od braku wp³ywu po znaczn¹ poprawê (tabl.) 192 Maciej Banasiak, Tadeusz Pietras, Ilona Kurantowska, £ukasz Wieteska, Micha³ Nowicki Tablica 1. Wp³yw leczenia hipotensyjnego na wystêpowanie demencji w badaniach randomizowanych. Zmodyfikowane wed³ug [6]. Table 1. The effect of antihypertensive medication on dementia prevalence in randomized trials. Modified after [6]. Nazwa badania Rok Lata trwania Liczba redni wiek publikacji badania badanych badanych SHEP [79] 1994 4,5 4736 72 MRC [80] Syst-Eur [81] 1996 1998 3,9 2 2584 2902 69 68 PROGRESS [82] 2003 3,9 6105 64 SCOPE [83] 2006 4,5 4964 76 HYVET-COG [78] 2008 2,2 3336 ?80 Zastosowane leczenie Wyniki diuretyk ± beta bloker ± orodkowy brak wp³ywu lek hipotensyjny lub placebo diuretyk lub beta bloker lub placebo brak wp³ywu Ca bloker ± IKA ± diuretyk lub placebo redukcja czêstotliwoci otêpienia o 55% IKA ± diuretyk lub placebo zapadalnoæ na otêpienie mniejsza w grupie badanej u osób po przebytym udarze mózgu ARA lub placebo zahamowanie pogarszania siê funkcji poznawczych w grupie badanej indapamid± perindopril brak wp³ywu SHEP: Systolic Hypertension in the Elderly Program; MRC: Medical Research Council; Syst-Eur: Systolic Hypertension in Europe trial; PROGRESS: Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study; SCOPE: Study on Cognitive and Prognosis in the Elderly; HYVET-COG Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment; ARB antagonista receptora dla angiotensyny; IKA inhibitor konwertazy angiotensyny; Ca bloker bloker kana³u wapniowego. Wyniki pojedynczych badañ nie znajduj¹ równie¿ potwierdzenia w przeprowadzonych meta-analizach [76]. W 2006 roku w bazie Cochrane opublikowano przegl¹d systematyczny trzech randomizowanych, podwójnie zalepionych, kontrolowanych placebo badañ obejmuj¹cych ³¹cznie 12 096 pacjentów [77]. rednia wieku wynosi³a 72,8 lat, rednie cinienie têtnicze 170/84 mmHg. Nie uzyskano przekonuj¹cych dowodów, ¿e obni¿enie cinienia têtniczego zapobiega wyst¹pieniu otêpienia lub poprawie czynnoci poznawczych u pacjentów z istniej¹cym nadcinieniem bez incydentów sercowo naczyniowych w wywiadzie. Obni¿enie cinienia têtniczego spowodowa³a 11% spadek ryzyka wzglêdnego otêpienia, chocia¿ efekt ten nie by³ istotny statystycznie (p=0,38). Nie wykazano równie¿ istotnego statystycznie wp³ywu indapamidu i perindoprilu na poprawê funkcji poznawczych i zapadalnoci na otêpienie u osób po 80 roku ¿ycia w jednym z ostatnio opublikowanych, randomizowanych badañ o akronimie HYVET-COG (Hypertension in the Very Elderly Trial COGnitive function assessment), z podwójnie lep¹ prób¹ oraz placebo [78]. Wynika³o to byæ mo¿e z krótkiego okresu obserwacji chorych (jedynie 2,2 lata) oraz stosowania u czêci chorych samego diuretyku. Wykazano jednak, ¿e w³¹czenie wyników HYVET-COG w metaanalizê z poprzednimi du¿ymi badaniami randomizowanymi ujêtymi w Cochrane (PROGRESS [82], Syst-Eur [81], SHEP [79]), prowadzi do istotnej statystycznie zale¿noci (p = 0,045) [78]. Podsumowanie Ka¿dy rodzaj leczenia, który chocia¿ w niewielkim stopniu spowolni postêp nieuleczalnej jak dot¹d choroby Alzheimera, bêdzie du¿ym postêpem. Poznanie skutecznych metod farmakoterapii mog³oby istotnie opóniaæ lub zapobiegaæ rozwijaniu siê otêpienia. Poszukiwanie nowych metod jest istotne, z uwagi na fakt, ¿e leczenie jest jak dot¹d objawowe, przy u¿yciu niezbyt licznej grupy leków. Kolejne badania poka¿¹, czy ingerencja w uk³ad RAA przyniesie prze³om, podobnie jak mia³o to przed laty miejsce w leczeniu schorzeñ sercowo-naczyniowych. Na obecn¹ chwilê brak jest jednoznacznych dowodów, które by potwierdza³y skutecznoæ inhibitorów konwertazy angiotensyny lub antagonistów receptora dla angiotensyny II w hamowaniu postêpu lub leczeniu chA. Nadzieje na potwierdzenie korzyci takiej interwencji daj¹ wyniki badania HYVET-COG zestawione z innymi du¿ymi badaniami. Potrzebny jest jednak d³u¿szy czas obserwacji chorych. Z opublikowanych dotychczas danych wynika natomiast wniosek praktyczny: u chorych z otêpieniem czy to naczyniopochodnym, mieszanym czy wynikaj¹cym z chA, nale¿y systematycznie kontrolowaæ cinienie têtnicze i dobieraæ odpowiednie dawki leków. Zbyt wysokie jak i zbyt niskie wartoci cinienia têtniczego mog¹ bowiem pogorszyæ czynnoci poznawcze i przebieg choroby. Pimiennictwo 1. K³oszewska I. Choroba Alzheimera i otêpienie naczyniopochodne jak rozleg³e jest pogranicze? W: Leszek J. Choroby otêpienne Teoria i praktyka. Wroc³aw: Wydawnictwo Continuo; 2003. s. 357364. 2. Savaskan E. The role of the brain renin-angiotensin system in neurodegenerative disorders. Curr Alzheimer Res. 2005; 2: 2935. 3. Kehoe PG, Wilcock GK. Is inhibition of the renin-angiotensin system a new treatment option for Alzheimers disease? Lancet Neurol. 2007; 6: 373378. 4. Skoog I. Highs and lows of blood pressure: a cause of Alzheimers disease? Lancet Neurol. 2003; 2: 334. 5. Duschek S, Matthias E, Schandry R Essential hypotension is accompanied by deficits in attentionand working memory. Behav Med 2005; 30: 149158. 6. Takeda S, Sato N, Ogihara T, Morishita R. The renin-angiotensin system, hypertension and cognitive dysfunction in Alzheimers disease: new therapeutic potential. Front Biosci. 2008; 13: 22532265. 7. Phillips MI, de Oliveira EM. Brain renin angiotensin in disease. J Mol Med. 2008; 86: 715722. 8. Wright JW, Yamamoto BJ, Harding JW. Angiotensin receptor subtype mediated physiologies and behaviors: New discoveries and clinical target. Prog in Neur. 2008; 84: 157181. Kontrowersje zwi¹zane z kontrol¹ cinienia têtniczego oraz stosowaniem leków dzia³aj¹cych na mózgowy uk³ad renina 9. Hemming ML, Selkoe DJ. Amyloid beta-protein is degraded by cellular angiotensin-converting enzyme (ACE) and elevated by an ACE inhibitor. J Biol Chem. 2005; 11 (280): 3764437650. 10. Ekman EA, Adams SK, Troendle FJ, Stodola BA, Kahn MA, Fauq AH, Xiao HD, Bernstein KE, Eckman CB. Regulation of steadystate beta-amyloid levels in the brain by neprilysin and endothelin converting enzyme but not angiotensin-converting enzyme. J Biol Chem. 2006; 281: 3047130478. 11. Hemming ML, Selkoe DJ, Farris W. Effects of prolonged angiotensin-converting enzyme inhibitor treatment on amyloid $-protein metabolism in mouse models of Alzheimer disease. Neurobiol Dis. 2007; 26: 273281. 12. Hirawa N, Uehara Y, Kawabata Y, Numabe A, Gomi T, Ikeda T, Suzuki T, Goto A, Toyo-oka T, Omata M. Long-term inhibition of renin-angiotensin system sustains memory function in aged Dahl rats. Hypertension. 1999; 34: 496502. 13. Savaskan E, Hock C, Olivieri G, Bruttel S, Rosenberg C, Hulette C, Müller-Spahn F. Cortical alterations of angiotensin converting enzyme, angiotensin II and AT1 receptor in Alzheimers dementia. Neurobiol Aging. 2001; 22: 541546. 14. Miners JS, Ashby E, Van Helmond Z, Chalmers KA, Palmer LE, Love S, Kehoe PG. Angiotensin-converting enzyme (ACE) levels and activity in Alzheimers disease, and relationship of perivascular ACE-1 to cerebral amyloid angiopathy. Neuropathol Appl Neurobiol. 2008; 34 (2): 181193. 15. Barnes NM, Cheng CHK, Costall B, Naylor RJ, Williams TJ, Wishik CM. Angiotensin converting enzyme density is increased in temporal cortex from patients with Alzheimers disease. Eur J Pharmacol. 1991; 200: 289292. 16. Gard PR. The role of angiotensin II in cognition and behaviour. Eur J Pharmacol. 2002; 438: 114. 17. Malenka RC, Nicoll RA. Long-term potentiation a decade of progress? Science. 1999; 285: 18701874. 18. Johnston MV, Alemi L, Harum KH. Learning, memory and transcription factors. Pediatr Res. 2003; 53: 369374. 19. Albrecht D, Broser M, Kruger H, Bader M. Effects of angiotensin II and IV on geniculate activity in nontransgenic and transgenic rats. Eur J Pharmacol. 1997; 332: 5363. 20. Wayner MJ, Polan-Curtain JL, Armstrong DL. Dose and time dependency of angiotensin II inhibition of hippocampal longterm potentiation. Peptides. 1995; 16: 10791082. 21. Kramár EA, Armstrong DL, Ikeda S, Wayner MJ, Harding JW, Wright JW. The effects of angiotensin IV analogs on long-term potentiation within the CA1 region of the hippocampus in vitro. Brain Res. 2001; 897: 114121. 22. Hellner K, Walther T, Schubert M, Albrecht D. Angiotensin(17) enhances LTP in the hippocampus through the G-proteincoupled receptor Mas. Mol Cell Neurosci. 2005; 29: 427435. 23. Stragier B, De Bundel D, Sarre S, Smolders I, Vauquelin G, Dupont A, Michotte Y, Vanderheyden P. Involvement of insulin-regulated aminopeptidase in the effects of the renin-angiotensin fragment angiotensin IV: a review. Heart Fail Rev. 2008; 13: 321337. 24. Lee J, Chai SY, Mendelsohn FA, Morris MJ, Allen AM. Potentiation of cholinergic transmission in the rat hippocampus by angiotensin IV and LVV-hemorphin-7. Neuropharmacol. 2001; 40: 618623. 25. Gard PR, Rusted JM. Angiotensin and Alzheimers disease: therapeutic prospects. Expert Rev Neurother. 2004; 4: 8796. 26. Poljak A, McLean CA, Sachdev P, Brodaty H, Smythe GA. Quantification of hemorphins in Alzheimers disease brains. J Neurosci Res. 2004; 75: 704714. 27. Kramár EA, Harding JW, Wright JW. Angiotensin II-, and IV induced changes in cerebral blood flow: roles of AT1, AT2, and AT4 receptor subtypes. Regul Pept. 1997; 68: 131138. 28. Cechetto DF, Hachinski V, Whitehead SN. Vascular risk factors and Alzheimers disease. Expert Rev Neurother. 2008; 8: 743750. 29. G³uszek J, Jankowska K. Zmiany otêpienne wywo³ane nadcinieniem têtniczym. Chor Serca Nacz. 2005; 2,3: 125130. 193 30. Manolio TA, Olson J, Longstreth WT. Nadcinienie têtnicze a funkcje poznawcze: patofizjologiczny wp³yw nadcinienia têtniczego na mózg. Med po Dypl. 2004; 13: 8898. 31. Treiber KA, Lyketsos CG, Corcoran C, Steinberg M, Norton M, Green RC, Rabins P, Stein DM, Welsh-Bohmer KA, Breitner JC, Tschanz JT. Vascular factors and risk for neuropsychiatric symptoms in Alzheimers disease: the Cache County Study. Int Psychogeriatr. 2008; 20: 538553. 32. Petrovitch H, White LR, Izmirilian G, Ross GW, Havlik RJ, Markesbery W, Nelson J, Davis DG, Hardman J, Foley DJ, Launer LJ. Midlife blood pressure and neuritic plaques, neurofibrillary tangles, and brain weight at death: the HAAS. Honolulu-Asia aging Study. Neurobiol Aging. 2000; 21: 5762. 33. Launer LJ, Ross GW, Petrovitch H, Masaki K, Foley D, White LR, Havlik RJ. Midlife blood pressure and dementia: the Honolulu-Asia aging study. Neurobiol Aging. 2000; 21: 4955. 34. Kivipelto M, Ngandu T, Laatikainen T, Winblad B, Soininen H, Tuomilehto J. Risk score for the prediction of dementia risk in 20 years among middle aged people: a longitudinal population based study. Lancet Neurol. 2006; 5: 73541. 35. Bellew KM, Pigeon JG, Stang PE. Hypertension and the rate of cognitive decline in patients with dementia of the Alzheimer type. Dis Assoc Disord 2004; 18: 208213. 36. Skoog I, Lernfelt B, Landahl S, Palmertz B, Andreasson LA, Nilsson L, Persson G, Odén A, Svanborg A. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet. 1996; 347: 11411145. 37. Langa KM. Mixed dementia. JAMA. 2004; 292: 29012908. 38. Kalaria R. Similarities between Alzheimers disease and vascular dementia. J Neurol Sci. 2002; 203204: 2934. 39. Kalaria RN. The role of cerebral ischemia in Alzheimers disease. Neurolobiol Aging. 2000; 21: 321330. 40. Kalaria RN. Small vessel disease and Alzheimers dementia: pathological considerations. Cerebrovasc Dis. 2002; 13: 4852. 41. de la Torre JC, Stefano GB. Evidence that Alzheimers disease is a microvascular disorder: the role of constitutive nitric oxide. Brain Res Rev. 2000; 34: 119136. 42. Dede DS, Yavuz B, Yavuz BB, Cankurtaran M, Halil M, Ulger Z, Cankurtaran ES, Aytemir K, Kabakci G, Ariogul S. Assessment of endothelial function in Alzheimers disease: is Alzheimers disease a vascular disease? J Am Geriatr Soc. 2007; 55: 16131617. 43. Nag S. Cerebral changes in chronic hypertension: combined permeability and immunohistochemical studies. Acta Neuropathol. 1984; 62: 178184. 44. Bowman GL, Kaye JA, Moore M, Waichunas D, Carlson NE, Quinn JF. Blood-brain barrier impairment in Alzheimer disease: stability and functional significance. Neurology. 2007; 68: 18091814. 45. Zagrajek M, Pokryszko-Dragan A. Charakterystyka i obraz kliniczny leukoarajozy. Udar Mózgu. 2005; 7: 5660. 46. Dai W, Lopez OL, Carmichael OT, Becker JT, Kuller LH, Gach HM. Abnormal regional cerebral blood flow in cognitively normal elderly subjects with hypertension. Stroke. 2008; 39: 349354. 47. Das UN. Is angiotensin-II an endogenous pro-inflammatory molecule? Med Sci Monit. 2005; 11: 155162. 48. De la Torre JC. Critically attained threshold of cerebral hypoperfusion: the CATCH hypothesis of Alzheimers pathogenesis. Neurobiol of Aging. 2000; 21: 331342. 49. Moretti R, Torre P, Antonello RM, Manganaro D, Vilotti C, Pizzolato G. Risk factors for vascular dementia: hypotension as a key point. Vasc Health Risk Manag. 2008; 4: 395402. 50. Elias MF, Wolf PA, DAgostino RB, Cobb J, White LR. Untreated blood pressure level is inversely related to cognitive functioning: the Framingham Study. Am J Epidemiol. 1993; 138: 353364. 51. Guo Z, Viitanen M, Fratiglioni L, Winblad B. Low blood pressure and dementia in elderly people: the Kungsholmen project. Br Med J. 1996; 312: 805808. 194 Maciej Banasiak, Tadeusz Pietras, Ilona Kurantowska, £ukasz Wieteska, Micha³ Nowicki 52. Kumaran D, Udayabanu M, Kumar M, Aneja R, Katyal A. Involvement of angiotensin converting enzyme in cerebral hypoperfusion induced anterograde memory impairment and cholinergic dysfunction in rats. Neuroscience. 2008; 155: 626639. 53. Ouchi Y, Tsukada H, Kakiuchi T, Nishiyama S, Futatsubashi M. Changes in cerebral blood flow and postsynaptic muscarinic cholinergic activity in rats with bilateral carotid artery ligation. J Nucl Med. 1998; 39: 198202. 54. De la Torre JC, Pappas BA, Prevot V. Hippocampal nitric oxide upregulation precedes memory loss and A beta 140 accumulation after chronic brain hypoperfusion in rats. Neurol Res. 2003; 25: 635641. 55. Ellul J, Archer N, Foy CM, Poppe M, Boothby H, Nicholas H, Brown RG, Lovestone S. The effects of commonly prescribed drugs in patients with Alzheimers disease on the rate of deterioration. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007; 78: 233239. 56. Wang JM, Tan J, Leenen FH. Central nervous system blockade by peripheral administration of AT1 receptor blockers. J Cardiovasc Pharmacol. 2003; 41: 593599. 57. Hatazawa J, Shimosegawa E, Osaki Y, Ibaraki M, Oku N, Hasegawa S, Nagata K, Hirata Y, Miura Y. Long-term angiotensinconverting enzyme inhibitor perindopril therapy improves cerebral perfusion reserve in patients with previous minor stroke. Stroke. 2004; 35: 21172122. 58. Kim JS, Yun I, Choi YB, Lee KS, Kim YI. Ramipril protects from free radical induced white matter damage in chronic hypoperfusion in the rat. J Clin Neurosci. 2008; 15: 174178. 59. Ozacmak VH, Sayan H, Cetin A, Akyildiz-Igdem A. AT1 receptor blocker candesartan-induced attenuation of brain injury of rats subjected to chronic cerebral hypoperfusion. Neurochem Res. 2007; 32: 13141321. 60. Butterfield DA, Castegna A, Lauderback CM, Drake J. Evidence that amyloid beta-peptide-induced lipid peroxidation and its sequelae in Alzheimers disease brain contribute to neuronal death. Neurobiol Aging. 2002; 23: 655664 61. Jiang Q, Heneka M, Landreth GE. The role of peroxisome proliferator-activated receptor-gamma (PPARgamma) in Alzheimers disease: therapeutic implications. CNS Drugs. 2008; 22: 114. 62. Morishita R. Aegis against stroke and dementia by angiotensin type 1 receptor blockers: new beneficial aspects. Hypertens Res. 2008; 31: 13. 63. Luo Y, Yin W, Signore AP, Zhang F, Hong Z, Wang S, Graham SH, Chen J. Neuroprotection against focal ischemic brain injury by the peroxisome proliferator-activated receptor-gamma agonist rosiglitazone. J Neurochem. 2006; 97: 435448. 64. El-Amouri SS, Zhu H, Yu J, Marr R, Verma IM, Kindy MS. Neprilysin: an enzyme candidate to slow the progression of Alzheimers disease. Am J Pathol. 2008; 172: 13421354. 65. Hanes D,Weir MR. Usefulness of ARBs and ACE Inhibitors in the Prevention of Vascular Dementia in the Elderly. Am J Geriatr Cardiol. 2007; 16: 175182. 66. Jonsson L, Lindgren P, Wimo A, Jönsson B, Winblad B. Costs of Mini Mental State Examination-related cognitive impairment. Pharmacoeconomics. 1999; 16: 409416. 67. Wang J, Ho L, Chen L, Zhao Z, Zhao W, Qian X, Humala N, Seror I, Bartholomew S, Rosendorff C, Pasinetti GM. Valsartan lowers brain beta-amyloid protein levels and improves spatial learning in a mouse model of Alzheimer disease. J Clin Invest. 2007; 117: 33933402. 68. Takeda S, Sato N, Rakugi H, Morishita R. Improvement of cognitive decline and cerebrovascular dysfunction in a mouse model of Alzheimers disease by the angiotensin receptor blocker, olmesartan. Alzheimers Dement. 2008; 4 (suplement 1): 479479. 69. Ohrui T, Tomita N, Sato-Nakagawa T, Matsui T, Maruyama M, Niwa K, Arai K, Sasaki H. Effects of brain penetrating ACE 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. inhibitors on Alzheimer disease progression. Neurology. 2004; 63: 13241325. Rozzini L, Chilovi BV, Bertoletti E, Conti M, Del Rio I, Trabucchi M, Padovani A. Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors modulate the rate of progression of amnestic mild cognitive impairment. Int J Geriatr Psychiatry. 2006; 21: 550555. Reitz C, Tang MX, Manly J, Mayeux R, Luchsinger JA. Hypertension and the risk of mild cognitive impairment. Arch Neurol. 2007; 64: 17341740. Ohrui T, Matsui T, Yamaya M, Arai H, Ebihara S, Maruyama M, Sasaki H. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and incidence of Alzheimers disease in Japan. J Am Geriatr Soc. 2004; 52: 649650. Hajjar IM, Keown M, Lewis P, Almor A. Angiotensin converting enzyme inhibitors and cognitive and functional decline in patients with Alzheimers disease: an observational study. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2008; 23: 7783. Wolozin B, Lee A, Lee A, Whitmer R, Kazis L. Use of angiotensin receptor blockers is associated with a lower incidence and progression of Alzheimers disease. Alzheimers Dement. 2008; 4 (suplement 1): 118. Shlyakhto E. Observational Study on Cognitive function And systolic blood pressure Reduction (OSCAR): preliminary analysis of 6-month data from > 10000 patients and review of the literature. Current Medical Research and Opinion. 2007; 23: 1318. Feigin V, Ratnasabapathy Y, Anderson C. Does blood pressure lowering treatment prevents dementia or cognitive decline in patients with cardiovascular and cerebrovascular disease? J Neurol Sci. 2005; 15; 229230: 151155. McGuinness B, Todd S, Passmore P, Bullock R. The effects of blood pressure lowering on development of cognitive impairment and dementia in patients without apparent prior cerebrovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006. Peters R, Beckett N, Forette F, Tuomilehto J, Clarke R, Ritchie C, Waldman A, Walton I, Poulter R, Ma S, Comsa M, Burch L, Fletcher A, Bulpitt C; HYVET investigators. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurol. 2008; 7: 683689. Applegate WB, Pressel S, Wittes J, Luhr J, Shekelle RB, Camel GH, Greenlick MR, Hadley E, Moye L, Perry HM Jr. Impact of the treatment of isolated systolic hypertension on behavioral variables. Results from the systolic hypertension in the elderly program. Arch Intern Med. 1994; 154: 21542160. Prince MJ, Bird AS, Blizard RA, Mann AH. Is the cognitive function of older patients affected by antihypertensive treatment? Results from 54 months of the Medical Research Councils trial of hypertension in older adults. BMJ. 1996; 30; 312: 801805. Forette F, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Birkenhäger WH, Babarskiene MR, Babeanu S, Bossini A, Gil-Extremera B, Girerd X, Laks T, Lilov E, Moisseyev V, Tuomilehto J, Vanhanen H, Webster J, Yodfat Y, Fagard R. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet. 1998; 24; 352: 13471351. Tzourio C, Anderson C, Chapman N, Woodward M, Neal B, MacMahon S, Chalmers J; PROGRESS Collaborative Group. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease. Arch Intern Med. 2003; 12; 163: 10691075. Zanchetti A, Elmfeldt D. Findings and implications of the Study on COgnition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) a review. Blood Press. 2006; 15: 7179. Wp³ynê³o: 19.09.2008. Zrecenzowano: 16.10.2008. Przyjêto: 31.10.2008. Adres: Dr Tadeusz Pietras, Klinika Pneumonologii i Alergologii Instytutu Medycyny Wewnêtrznej Uniwersytetu Medycznego w £odzi, 91-123 £ód, ul. Kopciñskiego 22, tel/fax (42)6782129, mail: [email protected] Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 195199 Praca pogl¹dowa Review © 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii Anatomiczne podstawy i kliniczne nastêpstwa odruchu trójdzielno-sercowego The anatomical basis and clinical implications of the trigemino-cardiac reflex WOJCIECH WI¥TNICKI1, CYPRIAN WOLSKI2, BART£OMIEJ WONIAKOWSKI2, ARKADIUSZ ROTKIEWICZ2, MAREK ZAWIRSKI1, KRZYSZTOF TYBOR1 1. Klinika Neurochirurgii i Onkologii Uk³adu Nerwowego Uniwersytetu Medycznego w £odzi 2. Zak³ad Radiologii i Diagnostyki Obrazowej Uniwersytetu Medycznego w £odzi STRESZCZENIE Cel. Celem niniejszej pracy by³o przedstawienie anatomicznych uwarunkowañ i mechanizmów le¿¹cych u podstawy odruchu trójdzielno-sercowego, jak równie¿ wskazanie pewnych implikacji klinicznych zwi¹zanych z jego wyst¹pieniem. Pogl¹dy. Odruch trójdzielno-sercowy (TCR) jest zjawiskiem klinicznym, któremu w ostatnich latach powiêcono sporo uwagi. Powstaje on na skutek podra¿nienia dowolnej ga³êzi czuciowej nerwu trójdzielnego, co bezporednio wp³ywa na zwiêkszenie impulsacji przywspó³czulnej przewodzonej drog¹ nerwu b³êdnego. Dominuj¹cym obrazem w przebiegu odruchu jest pierwotne zahamowanie automatyzmu wêz³a zatokowego oraz zmniejszenie ino-, chrono- i dromotropizmu komórek miênia sercowego, bêd¹ce efektem wzrostu napiêcia przywspó³czulnego nerwu b³êdnego. W rezultacie dochodzi do spadku czêstoci pracy serca i rzutu serca, czego konsekwencj¹ jest spadek cinienia têtniczego krwi oraz brak stabilnoci hemodynamicznej. Wnioski. Z uwagi na doæ d³ugi przebieg nerwu trójdzielnego na podstawie czaszki, odruch trójdzielno-sercowy mo¿e wyst¹piæ podczas licznych zabiegów prowadzonych w tym obszarze. Dlatego te¿ znajomoæ mechanizmów le¿¹cych u podstaw odruchu, jak i jego klinicznych przejawów s¹ niezbêdne, aby skutecznie zapobiegaæ i minimalizowaæ ryzyko wyst¹pienia ewentualnych powik³añ. SUMMARY Objectives. To present the anatomical basis and mechanism underlying the trigemino-cardiac reflex (TCR), and to indicate some potential clinical implications of the TCR. Review. The TCR is a brain-stem reflex that has gained much attention in clinical medicine in recent years. The reflex is evoked by stimulation of any of the sensory branches of the trigeminal nerve, directly increasing parasympathetic impulsation transmitted via the vagal nerve. The picture predominating in the course of TCR is primary inhibiting of the automatism of the sinoatrial node, and a decrease in the ino-, chrono- and dromotropism of myocardiac cells caused by increased parasympathetic vagal tone. As a result, a sudden development of hemodynamic instability such as cardiac dysrhythmia up to asystole, arterial hypotension and apnea are manifested. Conclusions. Due to the long course of the trigeminal nerve at the skull base, the TCR may occur during surgery frequently performed in this region. Therefore, the knowledge of the mechanism and clinical features of this reflex is essential to effectively prevent and reduce the risk of potential complications associated with the trigemino-cardiac reflex. S³owa kluczowe: odruch trójdzielno-sercowy / nerw trójdzielny / bradykardia Key words: trigemino-cardiac reflex / trigeminal nerve / bradycardia Odruch trójdzielno-sercowy (TCR) jest zjawiskiem klinicznym, któremu w ostatnich latach powiêcono sporo miejsca w literaturze medycznej [1, 2, 3, 4]. Niewiele wiadomo o jego czynnociowym znaczeniu lub mechanizmach le¿¹cych u jego podstaw. Wystêpuje on w licznych odmianach klinicznych, z których najlepiej poznan¹ jest odruch oczno-sercowy (OCR). Odruch ten powstaje na skutek mechanicznego podra¿nienia nerwu ocznego (V1) lub te¿ struktur przezeñ zaopatrywanych [5, 6, 7, 8]. W obrazie klinicznym TCR dominuje zwolnienie akcji serca, zmniejszenie rzutu minutowego serca, spadek cinienia têtniczego krwi i w konsekwencji brak stabilnoci hemodynamicznej. Obserwowane zmniejszenie ino-, chronoi dromotropizmu komórek miênia sercowego jest efektem pierwotnego zahamowania automatyzmu wêz³a zatokowego i wzrostu napiêcia przywspó³czulnego nerwu b³êdnego [4]. W 1987 r. opisano przypadki, w których odruch trójdzielno-sercowy wywo³ano poprzez podra¿nienie ga³êzi czuciowych nerwu szczêkowego (V2) i nerwu ¿uchwowego (V3) [9, 10]. W póniejszym czasie wielu autorów opisa³o TCR w przebiegu licznych zabiegów z zakresu chirurgii czaszkowo- i szczêkowo-twarzowej [5, 9, 10, 11, 12]. Ostatecznym potwierdzeniem, i¿ wystêpuj¹ca na tle odruchowym bradykardia mo¿e zostaæ wywo³ana poprzez podra¿nienie ga³êzi czuciowych innych ni¿ nerwy rzêskowe by³ opis trzech przypadków klinicznych opublikowany przez Lang i wsp. [2]. W 1999 r. Schaller jako pierwszy przedstawi³ badania, w których dowiód³, ¿e odruch trójdzielno-sercowy mo¿e wyst¹piæ w przebiegu operacji guzów k¹ta mostowo-mó¿d¿kowego [4]. Wyniki jego pracy jednoznacznie dowiod³y, ¿e TCR jest odruchem, który mo¿e pojawiæ siê po stymulacji zarówno wewn¹trz- jak i zewn¹trzczaszkowego odcinka nerwu trójdzielnego. Celem niniejszej pracy by³o przedstawienie anatomicznych uwarunkowañ i mechanizmów le¿¹cych u podstaw odruchu trójdzielno-sercowego, jak równie¿ wskazanie pewnych implikacji klinicznych zwi¹zanych z jego wyst¹pieniem. 196 Wojciech wi¹tnicki, Cyprian Wolski, Bart³omiej Woniakowski, Arkadiusz Rotkiewicz, Marek Zawirski, Krzysztof Tybor Rycina 1. Schemat przebiegu nerwu trójdzielnego. Figure 1. A diagram of the course of the trigeminal nerve. PRZEBIEG NERWU TRÓJDZIELNEGO Nerw trójdzielny stanowi pi¹t¹ z dwunastu par nerwów czaszkowych. Jest nerwem mieszanym, czuciowo-ruchowym, ze znaczn¹ przewag¹ w³ókien czuciowych. W³ókna ruchowe rozpoczynaj¹ siê w j¹drze ruchowym nerwu trójdzielnego po³o¿onym w górnej czêci mostu. W³ókna czuciowe za bior¹ swój pocz¹tek w zwoju trójdzielnym (Gassera). Jest on po³o¿ony w dole rodkowym czaszki, na wierzcho³ku piramidy koci skroniowej, w zag³êbieniu zwanym wyciskiem nerwu trójdzielnego. Zwój Gassera otoczony jest przestrzeni¹ utworzon¹ przez rozdwojon¹ oponê tward¹, zwan¹ jam¹ zwoju trójdzielnego (Meckela). Nerw trójdzielny opuszcza podstawê mózgowia na granicy mostu i konarów rodkowych mó¿d¿ku. W³ókna dorodkowe wnikaj¹ do mózgowia. W³ókna odrodkowe za, tworz¹c korzeñ czuciowy nerwu, przebiegaj¹ wraz z w³óknami ruchowymi (korzeñ ruchowy) miêdzy zatok¹ skalist¹ i namiotem mó¿d¿ku w stronê wierzcho³ka piramidy koci skroniowej [13]. Korzeñ czuciowy nerwu pi¹tego wnika nastêpnie do jamy Meckela i ³¹czy siê ze zwojem Gassera. Opuszczaj¹c ten zwój, nerw trójdzielny dzieli siê na trzy g³ówne ga³êzie: nerw oczny (V1), nerw szczêkowy (V2) i nerw ¿uchwowy (V3). W swym przebiegu ku szczelinie oczodo³owej górnej, nerw oczny biegnie w obrêbie ciany bocznej zatoki jamistej. Po dotarciu do szczeliny dzieli siê na trzy zasadnicze ga³êzie: nerw ³zowy, nerw czo³owy i nerw nosowo-rzêskowy. Nerw szczêkowy opuszcza jamê czaszki przez otwór okr¹g³y i wnika do do³u skrzyd³owo-podniebiennego. W tym miejscu zachodzi podzia³ tego nerwu na jego g³ówne ga³êzie: ga³¹ podoczodo³ow¹, ga³¹ jarzmow¹ i ga³¹ ³¹cz¹c¹ ze zwojem klinowo-podniebiennym. Ostatnia z trzech g³ównych ga³êzi nerwu trójdzielnego, nerw ¿uchwowy, kieruje siê ku do³owi podskroniowemu, opuszczaj¹c jamê czaszki przez otwór owalny. W obrêbie do³u podskroniowego nerw ten dzieli siê na ga³êzie czuciowe (ga³¹ oponowa, nerw jêzykowy, nerw uszno-skroniowy, nerw policzkowy i dalsze ich ga³êzie), ruchowe (nerw ¿uciowy i jego ga³êzie) oraz mieszane (nerw zêbodo³owy dolny i jego odga³êzienia). Przedstawione wy¿ej zale¿noci przedstawia ryc. 1. DROGA IMPULSU NERWOWEGO W PRZEBIEGU TCR Odruch trójdzielno-sercowy powstaje na skutek podra¿nienia dowolnego odcinka nerwu trójdzielnego, tak zewn¹trz-, jak i wewn¹trzczaszkowego. W ci¹gu ostatnich dwuTablica 1. Drogi aferentne impulsu w przebiegu odruchu trójdzielnosercowego. Na podstawie VF Blanc [3]. Table 1. TCR pathways afferent impulse transmission. Based on VF Blanc [3]. Autor Nerw / ga³¹ czuciowa Bainton nerw uszno-skroniowy ga³¹ jarzmowo-skroniowa Loewinger i wsp. nerw uszno-skroniowy ga³¹ jarzmowo-skroniowa Shearer nerw uszno-skroniowy ga³¹ jarzmowo-skroniowa Ragno i wsp. ga³êzie nerwu szczêkowego Stott nerw czo³owy/nadbloczkowy ga³êzie zêbodo³owe górne Barnard ga³êzie nerwu szczêkowego nerw uszno-skroniowy Lang i wsp. ga³êzie nerwu szczêkowego nerw zêbodo³owy dolny G³ówne pnie nerwowe V3 V2 V3 V2 V3 V2 V2 V1 V2 V2 V3 V2 V3 Anatomiczne podstawy i kliniczne nastêpstwa odruchu trójdzielno-sercowego 197 Rycina 2. Droga nerwowa odruchu trójdzielno-sercowego. Figure 2. Neural pathway of the trigemino-cardiac reflex. dziestu lat opisano liczne przypadki, w których drog¹ aferentn¹ impulsu w przebiegu rozmaitych zabiegów chirurgicznych stanowi³y odga³êzienia wszystkich trzech pni nerwu trójdzielnego [2, 9, 10, 11, 12, 15, 16, 17]. Powy¿sz¹ zale¿noæ przedstawia zamieszczona poni¿ej tabela. Powsta³y na skutek podra¿nienia wspomnianych wy¿ej ga³êzi potencja³ czynnociowy przewodzony jest dorodkowo drog¹ nerwów V1-V3 do zwoju Gassera. Dalej w³ókna dorodkowe wnikaj¹ do mózgowia do jednego z trzech j¹der koñcowych. Wszystkie trzy j¹dra, tj. j¹dro pasma ródmózgowiowego, j¹dro mostowe i j¹dro rdzeniowe stanowi¹ czynnociowo jeden kompleks istoty szarej zgrupowanej w obrêbie pnia mózgu. Z j¹der koñcowych nerwu trójdzielnego powstaje wstêga trójdzielna, która po skrzy¿owaniu na poziomie mostu dochodzi do zespo³u najwa¿niejszych dróg projekcyjnych wstêpuj¹cych, czyli do wstêgi przyrodkowej. W ten sposób w³ókna pi¹tego nerwu czaszkowego biegn¹ do wzgórza i dalej do kory przewodz¹c czucie ekstero- i proprioceptywne z twarzy. Nastêpnie impuls wraca drogami projekcyjnymi zstêpuj¹cymi torebki wewnêtrznej do j¹der koñcowych i drog¹ krótkich w³ókien porednicz¹cych przebiegaj¹cych w tworze siatkowatym jest przewodzony tak ku obszarowi przedniej, brzusznobocznej czêci rdzenia przed³u¿onego (RVLM), jak i ku j¹dru grzbietowemu nerwu b³êdnego, po³o¿onemu w rdzeniu przed³u¿onym [2, 18]. W tym miejscu dochodzi do prze³¹czenia drogi dorodkowej odruchu na drogê odrodkow¹. Do serca impuls dociera za porednictwem ga³êzi sercowych górnych, dolnych i sercowych piersiowych. Przebieg drogi nerwowej odruchu przedstawia ryc. 2. TCR W PRAKTYCE KLINICZNEJ W literaturze medycznej odruch trójdzielno-sercowy zosta³ zdefiniowany jako epizod nag³ej bradykardii, w przebiegu której czêstoæ pracy serca jest mniejsza ni¿ 60/min, za rednia wartoæ cinienia têtniczego krwi zmniejsza siê o 20% lub wiêcej na skutek ródoperacyjnego podra¿nienia nerwu trójdzielnego [4]. W oparciu o dane, które uzyskano w przebiegu leczenia pacjentów, u których wyst¹pi³ odruch oczno-sercowy, stworzono listê czynników potencjalnie predestynuj¹cych do wyst¹pienia TCR [6]. Czynniki te mo¿na podzieliæ na trzy grupy. Do pierwszej zalicza siê stany wp³ywaj¹ce na przewodnictwo impulsu, m.in. hiperkalcemiê i leczenie antagonistami kana³ów wapniowych, zwalniaj¹ce propagacjê potencja³u czynnociowego. Jony wapnia (Ca2+) i jony sodu (Na+), konkuruj¹c ze sob¹, wp³ywaj¹ na przepuszczalnoæ b³ony komórkowej. Nadmiar jonów Ca2+ zwalnia dokomórkowy nap³yw jonów Na+, podwy¿szaj¹c próg pobudliwoci komórek miênia sercowego. Substancje blokuj¹ce kana³ wapniowy uniemo¿liwiaj¹ pe³n¹ generacjê potencja³u czynnociowego komórek wêz³a zatokowego, bêd¹cego potencja³em czysto wapniowym. Drug¹ grupê czynników potencjalnie predestynuj¹cych do wyst¹pienia TCR stanowi¹ rodki wp³ywaj¹ce na przekanictwo potencja³u czynnociowego. Substancje takie jak $-blokery czy agonici opioidowi (sulfentanil lub alfentanil), dzia³aj¹c bezporednio hamuj¹co na synapsy w³ókien wspó³czulnych, wtórnie nasilaj¹ impulsacjê przywspó³czuln¹. Do trzeciej grupy nale¿¹ czynniki inne, nie mieszcz¹ce siê w dwóch powy¿szych, takie jak hiperkapnia, hipoksemia lub wiek (odruch wystêpuje czêciej u dzieci z uwagi na podwy¿szon¹ spoczynkow¹ impulsacjê przywspó³czuln¹) [2, 18, 19]. Wykazano jednak, ¿e najistotniejszym czynnikiem ryzyka dla wyst¹pienia odruchu trójdzielno-sercowego jest rodzaj generuj¹cego go bodca. W przebiegu zabiegów w okolicy nerwu trójdzielnego, raptowne i d³u¿ej trwaj¹ce podra¿nienie o wiele czêciej wywo³uje odruch ni¿ postêpowanie delikatne i krótkotrwa³e [2, 3, 6]. Z przytoczonych danych wynika, ¿e pacjenci z chorob¹ niedokrwienn¹ serca, ze wspó³istniej¹cymi zaburzeniami rytmu i niewydolnoci¹ kr¹¿enia, przyjmuj¹cy leczenie $-adrenolityczne obci¹¿eni s¹ szczególnym ryzykiem wyst¹pie nia TCR i zwi¹zanych z nim powik³añ. Zdaniem autorów wskazane jest rozwa¿enie wykonywania w kontrolowanych warunkach przedoperacyjnych prób oceniaj¹cych ryzyko wyst¹pienia TCR. Przyk³adem takiego testu mo¿e byæ 198 Wojciech wi¹tnicki, Cyprian Wolski, Bart³omiej Woniakowski, Arkadiusz Rotkiewicz, Marek Zawirski, Krzysztof Tybor rejestrowanie na monitorze wp³ywu aktywacji czuciowej nerwu V na czêstoæ pracy serca (diving reflex). TCR jest stosunkowo rzadko spotykany w praktyce klinicznej. Jak dot¹d, czêstoæ wystêpowania odruchu zosta³a ustalona na poziomie 11% dla pacjentów poddanych chirurgicznemu leczeniu nerwiaka os³onowego nerwu VIII i 8% podczas licznych zabiegów prowadzonych na podstawie czaszki [20, 21]. Jednak¿e, z uwagi na ró¿norodnoæ czynników sprzyjaj¹cych wywo³aniu odruchu trójdzielnosercowego, postaci kliniczne odruchu obejmuj¹ szerokie spektrum zjawisk, pocz¹wszy od bradykardii zatokowej, poprzez rytm bliniaczy, a na bloku przedsionkowokomorowym skoñczywszy. Oprócz wspomnianych wy¿ej zaburzeñ rytmu, bradykardia mo¿e doprowadziæ do bloku zatokowego (wêze³ zatokowy pracuje, lecz impulsy nie s¹ przewodzone do miênia komór), a nawet do asystolii lub migotania komór [12]. Najlepiej jak dot¹d poznan¹ postaci¹ TCR jest odruch oczno-sercowy (OCR). W swej klasycznej postaci OCR wywo³any jest uciskiem ga³ek ocznych i powoduje zmiany w obrazie pracy serca obejmuj¹ce ujemny efekt inotropowy, dromotropowy i chronotropowy [18]. Zgodnie z badaniami Blanc, odruchowi oczno-sercowemu nie towarzyszy zmniejszenie cinienia têtniczego krwi [6]. Odruch oczno-sercowy posiada doæ liczne odmiany, które wystêpuj¹ w przebiegu wielu zabiegów z zakresu chirurgii czaszkowo-twarzowej. Wg Precious i wsp. czêstoæ bradykardii/asystolii w przebiegu wspomnianych zabiegów wynosi 1,6% [22]. Jak dot¹d, zwi¹zek pomiêdzy okrelon¹ procedur¹ a wyst¹pieniem TCR stwierdzono m.in. dla operacji z³amanego ³uku jarzmowego, chirurgicznych zabiegów z zakresu koci szczêkowej oraz osteotomii Le Fort typu I [5, 10, 16, 17]. Odruch na nurkowanie (diving reflex) udowadnia, ¿e aktywacja zakoñczeñ czuciowych nerwu trójdzielnego wp³ywa na czêstoæ pracy serca równie¿ w warunkach fizjologicznych. Zimna woda dzia³aj¹c na receptory w b³onie luzowej jamy nosowej i w skórze twarzy, powoduje jednoczesn¹ aktywacjê uk³adów wspó³czulnego i przywspó³czulnego. Efektem bodca jest bradykardia oraz uogólniony skurcz naczyñ w obrêbie ca³ego cia³a, z wyj¹tkiem naczyñ mózgu, serca i zespoleñ têtniczo-¿ylnych. Drogê nerwow¹ odruchu stanowi¹ w³ókna czuciowe nerwu V, zwój Gassera i j¹dra koñcowe, nastêpnie j¹dro pasma samotnego i j¹dro grzbietowe nerwu b³êdnego. Dodatkowo zatrzymanie oddechu powoduje zahamowanie czynnoci neuronów wdechowych pnia mózgu i w konsekwencji pobudzenie neuronów obszaru przedniej, brzuszno-bocznej czêci rdzenia przed³u¿onego (RVLM), co w efekcie prowadzi do zwê¿enia naczyñ. Bradykardia i spadek pojemnoci minutowej serca kompensuj¹ wzrost obwodowego oporu naczyniowego zapobiegaj¹c podwy¿szeniu cinienia têtniczego. W efekcie tlen zawarty w oksyhemoglobinie jest kierowany g³ównie do mózgu i serca, gdzie naczynia krwionone pozostaj¹ szerokie, za w pozosta³ych tkankach i narz¹dach narasta d³ug tlenowy. Postêp, jaki dokona³ siê w chirurgii podstawy czaszki w ci¹gu ostatnich lat umo¿liwi³ opracowanie metod dostêpu m.in. do takich miejsc, jak k¹t mostowo-mó¿d¿kowy. Jak wspomniano wczeniej, odruch trójdzielno-sercowy mo¿e wyst¹piæ tak po stymulacji obwodowego, jak i orodkowego odcinka nerwu trójdzielnego. W zwi¹zku z powy¿szym, leczenie chirurgiczne guzów tej okolicy wi¹¿e siê z ryzykiem generacji odruchu. Wykazano, i¿ w przebiegu usuwania guzów okolicy k¹ta mostowo-mó¿d¿kowego, zmniejszenie cinienia têtniczego krwi w przebiegu TCR mo¿e stanowiæ czynnik ryzyka pogorszenia lub utraty s³uchu [20, 23]. Ponadto, równie¿ wielkoæ usuwanego guza ma w tej kwestii niema³e znaczenie. Gharabaghi i wsp. stwierdzili, ¿e pacjenci z nerwiakiem os³onkowym nerwu VIII klasy T3-T4 (wg klasyfikacji Hannover), u których podczas operacji wyst¹pi³ odruch trójdzielno-sercowy, maj¹ wiêksze upoledzenie s³uchu ni¿ pacjenci, których guz by³ znacznie mniejszy [20]. Prawdopodobnym wyjanieniem tych powik³añ mo¿e byæ fakt, i¿ nag³e zmniejszenie cinienia têtniczego krwi jeszcze bardziej upoledza ju¿ i tak ograniczon¹ perfuzjê (ucisk guza) w zakresie kana³u s³uchowego wewnêtrznego i le¿¹cych w jego obrêbie struktur. Taki mechanizm mo¿e doprowadziæ do os³abienia lub nawet utraty s³uchu, mimo ¿e podczas zabiegu nie dosz³o do uszkodzenia nerwu przedsionkowo-limakowego. Co wiêcej, wiêksze guzy w tej okolicy mog¹ prowadziæ do zwiêkszenia cinienia wewn¹trz kana³u s³uchowego wewnêtrznego i w zwi¹zku z tym prowadziæ z czasem do niedokrwienia narz¹du s³uchu. Byæ mo¿e przedstawiona wy¿ej koncepcja wyjania w pewnym stopniu, dlaczego ródoperacyjne wyst¹pienie odruchu trójdzielno-sercowego mo¿e w znacznym zakresie wp³ywaæ na stopieñ upoledzenia s³uchu [20, 21, 22, 23]. Odruch trójdzielno-sercowy zosta³ równie¿ zaobserwowany w przebiegu innych zabiegów dotycz¹cych m.in. tylnego odcinka sierpa mózgu oraz przezskórnej mikrokompresji zwoju trójdzielnego przeprowadzanej w celu leczenia neuralgii nerwu V [1, 24]. Mo¿na z tego wnioskowaæ, i¿ wiedza z zakresu anatomii, jak równie¿ znajomoæ mechanizmów le¿¹cych u podstaw odruchu i jego klinicznych przejawów s¹ niezbêdne, aby skutecznie zapobiegaæ, a w razie potrzeby minimalizowaæ ryzyko wyst¹pienia ewentualnych powik³añ. Z uwagi na doæ d³ugi przebieg nerwu trójdzielnego na podstawie czaszki, odruch ten mo¿e wyst¹piæ podczas licznych zabiegów prowadzonych w tym obszarze. Dlatego te¿ nale¿y pamiêtaæ, i¿ nag³y epizod bradykardii, której towarzyszy zmniejszenie cinienia têtniczego krwi pojawiaj¹cy siê w przebiegu leczenia operacyjnego guzów okolicy czêci skalistej koci skroniowej, stoku, skrzyde³ koci klinowej, zatoki jamistej lub k¹ta mostowomó¿d¿kowego mo¿e byæ wywo³any podra¿nieniem okrelonego odcinka nerwu trójdzielnego. Jest to istotne, gdy¿ najskuteczniejsz¹ jak dot¹d metod¹ przywrócenia u pacjenta prawid³owych parametrów hemodynamicznych w przebiegu odruchu trójdzielno-sercowego okaza³o siê natychmiastowe przerwanie wszelkich dzia³añ w s¹siedztwie tego nerwu. Leczenie antycholinergiczne wydaje siê mieæ zdecydowanie mniejsze znaczenie [21]. PODZIÊKOWANIE Autorzy wyra¿aj¹ wdziêcznoæ panu dr n. med. Bogus³awowi Habratowi za niezwykle cenne i trafne uwagi, bez których wartoæ pracy, zarówno merytoryczna, jak i stylistyczna by³aby o wiele ni¿sza. Ponadto, powy¿szy artyku³ nie powsta³by, gdyby nie pomoc pana Micha³a Dawidka, który umo¿liwi³ autorom dostêp do niektórych publikacji wymienionych w spisie pimiennictwa. Anatomiczne podstawy i kliniczne nastêpstwa odruchu trójdzielno-sercowego PIMIENNICTWO 1. Brown J, Preul M. Trigeminal depressor response during percutaneus microcompression of the trigeminal ganglion for trigeminal neuralgia. Neurosurgery. 1988; 23: 745748. 2. Lang S, Lanigan D, van der Wal M. Trigemino-cardiac reflexes: maxillary and mandibular variants of the oculocardiac reflexes. Can J Anaesth. 1991; 38: 757760. 3. Blanc V. Trigeminocardiac reflexes. Can J Anaesth. 1991; 38: 696699. 4. Schaller B, Probst R, Strebel S, Fuhr P, Gratzl O. Trigeminocardiac reflex during surgery in the cerebellopontine angle. J Neurosurg. 1999; 90: 215220. 5. Robideaux V. Oculocardiac reflex caused by midface disimpaction. Anaesthesiology. 1978; 49: 433. 6. Blanc V, Hardy J, Milot J, Jacob JL. The oculocardiac reflex: a graphic and statistical analysis in infants and children. Can Anaesth Soc J. 1983; 30: 360369. 7. Kerr W, Vance J. Oculocardiac reflex from the empty orbit. Anaesthesia. 1983; 38: 833835. 8. Chesley L, Shapiro R. Oculocardiac reflex during treatment of an orbital blowout fracture. J Oral Maxillofac Surg. 1989; 47: 522523. 9. Bainton R, Bernard N, Wiles J, Brice J. Sinus arrest complicating a bitemporal approach to the treatment of pan-facial fractures. Br J Oral Maxillofac Surg. 1990; 28: 109110. 10. Loewinger J, Cohen M, Levi E. Bradycardia during elevation of a zygomatic arch fracture. J Oral Maxillofac Surg. 1987; 45: 710711. 11. Barnard N, Bainton R. Bradycardia and the trigeminal nerve. J Craniomaxillofac Surg. 1990; 18: 359360. 12. Stott D. Reflex bradycardia in facial surgery. Br J Plast Surg. 1989; 42: 595597. 199 13. Rhoton A Jr. The cerebellopontine angle and posterior fossa cranial nerves by the retrosigmoid approach. Neurosurgery. 2000; 47 (suplement): 93130. 14. Rhoton A Jr. The anterior and middle cranial base. Neurosurgery. 2002; 51 (suplement): 273302. 15. Bainton R, Lizi E. Cardiac asystole complicating zygomatic arch fracture. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987; 64: 2425. 16. Shearer E, Wenstone R. Bradycardia during elevation of zygomatic fractures a variation of the oculocardiac reflex. Anaesthesia. 1987; 42: 12071208. 17. Ragno J, Marcoot R, Taylor S. Asystole during Le Fort I osteotomy. J Oral Maxillofac Surg. 1989; 47: 10821083. 18. Pöntinen P. The importance of oculocardiac reflex during ocular surgery. Acta Ophthalmologica. 1966; 86 (suplement): 912. 19. Schaller B. Trigeminocardiac reflex: a clinical phenomenon or a new physiological entity? J Neurol. 2004; 251: 658665. 20. Gharabaghi A, Koerbel A, Samii A, Kaminsky J, von Goesseln H, Tatagiba M, Samii M. The impact of hypotension due to the trigeminocardiac reflex on auditory function in vestibular schwannoma surgery. J Neurosurg. 2006; 104: 369375. 21. Koerbel A, Gharabaghi A, Samii A, Gerganov V, von Gösseln H, Tatagiba M, Samii M. Trigeminocardiac reflex during skull base surgery: mechanism and management. Acta Neurochir. 2005; 147: 727733. 22. Precoius D, Skulsky F. Cardiac dysrhythmias complicating maxillofacial surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 1990; 19: 279282. 23. Schaller B, Heilbronner R, Pfaltz C, Probst RR, Gratzl O. Preoperative and postoperative auditory and facial nerve function in cerebellopontine angle meningiomas. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995; 112: 228234. 24. Bauer D, Youkilis A, Schenck C, Turner CR, Thompson BG. The falcine trigeminocardiac reflex: case report and review of the literature. Surgical Neurology. 2005; 63: 143148. Wp³ynê³o: 28.07.2008. Zrecenzowano: 27.08.2008. Przyjêto: 12.09.2008. Adres: Lek. Cyprian Wolski, ul. Tamka 2 m.1, 91-403 £ód, e-mail: [email protected] 200 Wojciech wi¹tnicki, Cyprian Wolski, Bart³omiej Woniakowski, Arkadiusz Rotkiewicz, Marek Zawirski, Krzysztof Tybor Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 201209 Praca kazuistyczna Case report © 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii Rozpoznanie schizofrenii jako b³¹d sztuki lekarskiej Diagnosis of schizophrenia as a case of medical malpractice JAN KOZIE££, MIECZYS£AW JANISZEWSKI, WIOLETTA JAROSZ-NOWAKOWSKA, MACIEJ MASZTALERZ Wojewódzki Orodek Lecznictwa Psychiatrycznego w Toruniu STRESZCZENIE Cel pracy. Próba ponownego omówienia zasad, które chroni³yby psychiatrów przed takimi konfliktami, jak opisany poni¿ej. Przypadek. W pracy przedstawiono historiê leczenia pacjenta MH w Wojewódzkim Orodku Lecznictwa Psychiatrycznego w Toruniu od 1991 roku oraz artyku³y prasowe dotycz¹ce tego pacjenta z 2007 roku. Staralimy siê omówiæ postêpowanie diagnostyczne w WOLP, póniejsze kolizje rozpoznañ z innymi orodkami i kryteria oceny tych rozpoznañ w kategoriach b³êdu w sztuce lekarskiej. Ponadto, podjêlimy temat relacji miêdzy psychiatrami oraz sposób opisywania problematyki zdrowia psychicznego przez media. Komentarz. Obowi¹zuj¹ce procedury diagnostyczne pozwalaj¹ zbli¿yæ do siebie stawiane w ró¿nych orodkach rozpoznania, ale nie wystarcz¹ do ich ujednolicenia. SUMMARY Objective. An attempt was made in the paper to re-discuss principles that might protect psychiatrists from such conflicts as that described below. Case. Medical history of MH, treated since 1991 in the Provincial Mental Hospital (PMH) in Toruñ, is presented together with press articles of 2007 concerning this patient. Diagnostic procedures used in the PMH, as well as subsequent discrepant diagnoses made in other psychiatric facilities are outlined. Criteria for the assessment of these diagnoses in terms of possible medical malpractice are proposed. Moreover, the issues of the relationship among psychiatrists and the way of presenting mental health problems by mass media are discussed. Commentary. The diagnostic procedures currently in force allow to increase compatibility of diagnoses made in different centers, but are not sufficient for their unification. S³owa kluczowe: schizofrenia / diagnostyka / b³¹d w sztuce Key words: schizophrenia / diagnostics / medical malpractice OPIS PRZYPADKU Pan MH zg³osi³ siê po raz pierwszy do Wojewódzkiej Przychodni Zdrowia Psychicznego w Toruniu w dniu 28 lutego 1991 r. w wieku 46 lat. Udzieli³ wtedy nastêpuj¹cego wywiadu. Ukoñczy³ szko³ê podstawow¹, potem pracowa³ na gospodarstwie ojca, w chwili wizyty w PZP prowadzi³ je samodzielnie. ¯onaty od 1975 r., troje dzieci. W 22 roku ¿ycia hospitalizowany z powodu wady serca oraz zakrzepu têtnicy ocznej, od tej pory niedowidzenie lewego oka. Trzy lata przed zg³oszeniem siê do PZP sia³ nawozy (azotany) skaleczon¹ rêk¹ i stwierdzi³, ¿e siê zatru³ dozna³ uczulenia, czu³ siê os³abiony, leczy³ go lekarz rejonowy. Twierdzi³, ¿e od tego czasu choruje, czuje siê ma³o odporny. Od stycznia 1991 r. pogorszenie samopoczucia. Bardzo drobiazgowo opisywa³ szereg dolegliwoci drêtwienie r¹k, pocenie siê, bóle w okolicy ¿o³¹dka promieniuj¹ce w okolicê krêgos³upa lêdwiowego. Czu³ siê ciê¿ko chory, bez wiêkszych nadziei na wyleczenie, niezdolny do ¿adnej pracy, nie móg³ wychodziæ na dwór. Nie móg³ te¿ braæ ¿adnych leków w postaci tabletek czy zastrzyków. Leczony przez wielu lekarzy specjalistów, którzy nie stwierdzili ¿adnych schorzeñ. Alkoholu nie pi³, papierosów nie pali³. W nocy czêsto nie sypia. Jest zmêczony, ociê¿a³y. Od stycznia nie mia³ kontaktów seksualnych z ¿on¹, bo zdrowie nie pozwa- la. Równoczenie w tekcie pojawia siê adnotacja: Wed³ug bardzo rozwlek³ych wypowiedzi pacjenta, wierzy on w jasnowidzów i czarowników trudno rozstrzygn¹æ czy jest to przes¹d czy postawa urojeniowa. Twierdzi, ¿e dawali znaki i sam zna³ osobicie 2 takich ludzi. Opisano nastêpuj¹cy stan psychiczny: kontakt doæ formalny, afekt moduluje zbyt jednostajnie, wypowiada szereg usystematyzowanych urojeñ hipochondrycznych, omamów nie zdradza, krytycyzm obni¿ony, poczucie ciê¿kiej choroby. Zalecono chloropromazynê 100 mg/die i wystawiono zwolnienie z pracy z ówczesnym rozpoznaniem 297. Pacjent bra³ lek, parê dni czu³ siê lepiej, jednak wyszed³ na dwór i nast¹pi³o ponowne pogorszenie z g³êbokim poczuciem choroby. Z tego powodu zosta³ skierowany na oddzia³ ca³odobowy jako obs. paranoia hypochondriaca. Miêdzy 1991 a 1993 rokiem pacjent by³ czterokrotnie hospitalizowany w oddzia³ach ca³odobowych WOLP. (1) Od 4 marca do 8 kwietnia 1991 r. skierowany z opisanych ju¿ przyczyn. W wywiadzie zebranym przy przyjêciu pacjent odnotowano: Od 2 miesiêcy czuje siê bardzo chory, skar¿y siê na impotencjê. Uwa¿a, ¿e szkodzi mu zimne powietrze. Zaraz siê przeziêbiam i czujê taki nerw wzd³u¿ cia³a od gard³a do cewki moczowej. Jestem s³aby, mam s³aby miêsieñ. Wzd³u¿ cia³a czujê ch³ód, sinieje mi pr¹cie. Nie mo¿e wychodziæ na dwór, kiedy s¹ mrozy. 202 Jan Kozie³³, Mieczys³aw Janiszewski, Violetta Jarosz-Nowakowska, Maciej Masztalerz Uwa¿a, ¿e jest to wina bakterii. Niemoc p³ciowa jest wynikiem s³aboci miêni i cewki moczowej. Ten zimny nerw promieniuje mu na g³owê. le siê czuje, nie mo¿e spaæ. Leczy³ siê d³u¿szy czas z powodu wady serca i nadcinienia, ale obecnie ¿adnych leków nie przyjmuje. ¯ona pacjenta twierdzi³a, ¿e jest on wulgarny, nieco agresywny, ¿e do niej i do dzieci odzywa siê bardzo wulgarnie, ¿e podejrzewa j¹ o zdradê, jest samotnikiem, nigdzie z ¿on¹ nie wychodzi, a czasami s³ysz¹c z daleka rozmowê ¿ony z innym mê¿czyzn¹ wnioskuje, ¿e ¿ona go obmawia. W czasie pobytu pacjent by³ leczony chloropromazyn¹, przez tydzieñ 300 mg/die i.m., nastêpnie 500 mg/die p.o., przy wypisie zalecono 400 mg/die. Opisywano w trakcie pobytu redukcjê urojeñ hipochondrycznych, a¿ do ich ust¹pienia przy wypisie. By³ konsultowany przez internistê i kardiologa, którzy stwierdzili niedomykalnoæ mitraln¹ zalecaj¹c okresow¹ kontrolê w Poradni Wad Serca (pierwsz¹ za 6 miesiêcy) oraz przyjmowanie hydrochlorotiazydu. Rozpoznanie przy wypisie schizofrenia paranoidalna, niedomykalnoæ mitralna I°/II° wg NYHA. (2) Od 30 czerwca do 31 sierpnia 1992 r. skierowanie z PZP wystawiono, poniewa¿ pacjent od pó³ roku nie kontynuowa³ leczenia, chloropromazynê bra³ sporadycznie, w trakcie wizyty w PZP by³ wielomówny, napiêty afektywnie, zg³asza³ pretensje co do niew³aciwego postêpowania i leczenia, nie czu³ siê chory psychicznie, tylko uwa¿a³, ¿e ma bakteryjne zapalenie serca i zg³asza³ szereg skarg typu somatycznego. Opis stanu psychicznego wielomówny, chwilami napiêty afektywnie, afektu nie daje siê zmodulowaæ, nastrój obojêtny, zg³asza szereg urojeñ hipochondrycznych, pseudofilozofuj¹cy, zupe³nie bezkrytyczny wobec swojego stanu zdrowia. Rozpoznanie ze skierowania schizofrenia paranoidalna. Przy przyjêciu pacjent mówi³ m.in.: Oko³o rok temu zacz¹³ siê pociæ, jak by³ spocony, to zasn¹³, gdy siê nie spoci³, to nie móg³ spaæ, potem zaczê³y puchn¹æ mu rêce. Szuka³ porady u ró¿nych specjalistów. Zosta³ skierowany do szpitala psychiatrycznego (le¿a³ w marcu 1991 r.), ale nie by³ chory psychicznie, tylko poci³ siê, mia³ k³opoty z gard³em, albo z p³ucami, a mo¿e z sercem, dok³adnie nie wie. Po wyjciu ze szpitala by³ kilka razy w PZP, ale póniej przesta³ braæ leki, poniewa¿ czu³ siê dobrze. Od ubieg³ej zimy prawie nie wychodzi³ z domu, poniewa¿ ma bóle gard³a, a to jest powi¹zane z sercem, ¿o³¹dkiem, boi siê przeziêbienia. Póniej czêciej wychodzi³ z domu, ponownie wêdrowa³ do ró¿nych lekarzy zg³aszaj¹c skargi somatyczne. Ostatnio znowu zacz¹³ siê pociæ, ma chore gard³o (demonstrowa³ chrz¹kanie), ale to mog¹ byæ p³uca albo serce albo ¿o³¹dek, ma te¿ od roku czerwonego penisa, poniewa¿ przeziêbi³ siê, jak zabanda¿uje penisa, to nie jest czerwony (nie ma problemów z oddawaniem moczu). Pacjent nie ma poczucia choroby psychicznej, poniewa¿ nie boli go g³owa, tylko gard³o, ma chrypkê, chyba ma chore p³uca, a mo¿e ¿o³¹dek Pacjent wypytuje mnie jakie jest po³¹czenie gard³a z ¿o³¹dkiem i z p³ucami, podaje, ¿e wczoraj zdrêtwia³a mu rêka i pyta czy jest to powi¹zane z gard³em. Podczas rozmowy demonstruje jak wygl¹da chrypka gard³owa, a jak, gdy chore s¹ p³uca. Jest przekonany, ¿e z powodu tych somatycznych dolegliwoci przebywa w szpitalu psychiatrycznym. Od roku nie wspó³¿yje seksualnie z ¿on¹, poniewa¿ ma czerwonego penisa i nie ma ochoty. W trakcie pobytu w³¹czono klozapinê zwiêksza- j¹c dawkê stopniowo do 500 mg/die, przy wypisie zalecano 350 mg/die. By³ te¿ przez 10 dni leczony penicylin¹ prokainow¹ 2x2.4 mln j. w zwi¹zku z infekcj¹ (gor¹czkowa³ >39°C z leukocytoz¹, zaczerwienione gard³o). Opisano stopniow¹ redukcjê urojeñ hipochondrycznych, co pacjent t³umaczy³ dzia³aniem penicyliny. Potwierdza³ poprawê samopoczucia, natomiast problemem by³a jego bezczynnoæ obserwowana podczas pobytu w oddziale (by³y to te¿ g³ówne skargi ¿ony w ogóle nie pracuje, nie interesuje siê gospodark¹, jedzi po lekarzach do Torunia, bo okoliczni ju¿ po³apali siê, ¿e choruje on psychicznie, jednak leków psychotropowych nie bierze, jedynie czasem daje siê przekonaæ i to obcym osobom). Tak¿e w czasie hospitalizacji konsultacja internistyczna (m.in. zalecono odstawiæ penicylinê) oraz kardiologiczna z badaniem ECHO serca rozpoznano wypadanie p³atka zastawki mitralnej i chorobê reumatyczn¹ w wywiadzie. Ostateczne rozpoznanie przy wypisie schizofrenia paranoidalna. (3) Od 1 marca do 5 kwietnia 1993 r. pacjent skierowany przez PZP, poniewa¿ ostatnio nie bra³ leków (sam mówi³, ¿e od 3 tygodni) i wed³ug ¿ony znowu sta³ siê bezczynny, okresami agresywny, nie pozwala³ jej siê niczym zaj¹æ. W oddziale przyznawa³, ¿e nie bra³ klozapiny, bo siê skoñczy³a. Nie rozumia³ dlaczego mia³ zostaæ w szpitalu, ale siê zgadza³. Podawa³, ¿e nie wychodzi z domu na zimno, bo siê zaraz zaczynaj¹ k³opoty z gard³em, stwierdza³, ¿e od 2 lat ma ustawiczne infekcje gard³a, wystarczy tylko, ¿e wyjdzie na dwór i jest zimno. Nie móg³ w zwi¹zku z tym pracowaæ. W stanie psychicznym stwierdzano m.in. spowolnienie psychoruchowe, obojêtny nastrój, afekt modulowany w w¹skim zakresie i urojenia hipochondryczne. Pacjent by³ leczony ponownie Leponexem w dawce do 400 mg/die i z zaleceniem pobierania takiej dawki zosta³ wypisany. Po konsultacji laryngologicznej stwierdzono przewlek³e zapalenie migda³ków i zalecono Dalacin C przez 8 dni. Rozpoznanie przy wypisie schizofrenia przewlek³a zaostrzona. (4) Od 1 padziernika do 22 listopada 1993 r. pacjent trafi³ po raz pierwszy na inny oddzia³, skierowanie wystawi³ lekarz Pogotowia Ratunkowego wpisuj¹c nastêpuj¹cy wywiad: ¿ona podaje, ¿e pacjent bije dzieci, próba duszenia ¿ony, grony dla otoczenia, leczony w szpitalu psychiatrycznym w Toruniu. Wywiad uzyskany przy przyjêciu do oddzia³u: nie czuje siê chory psychicznie, natomiast uwa¿a, ¿e ma przewlek³¹ chorobê infekcyjn¹, która przejawia siê to chorob¹ gard³a, to serca, to cewki moczowej. Z tego te¿ powodu klozapinê przyjmowa³ wy³¹cznie na noc 25 mg, jednak mimo to nie spa³. Niewiara ¿ony w chorobê gard³a, przypisywanie mu choroby psychicznej jest pod³o¿em konfliktów w domu przyznaje, zaprzecza jednak agresji w stosunku do rodziny. Pacjent analizuje swoje doznania somatyczne, zainteresowany organizmem, fizjologi¹, w doæ dziwaczny sposób t³umaczy ró¿ne objawy. Jak mówi robaki ju¿ go zaatakowa³y i powinien otrzymywaæ debecylinê, a ¿ona zabrania mu pójcia do lekarza, nie chce mu daæ samochodu itp. Jak mówi, mimo i¿ psychiatrzy stwierdzili, ¿e to urojenia, poszed³ do laryngologa w Golubiu i otrzyma³ pocz¹tkowo penicylinê, póniej debecylinê. Zrobiono mu wymaz z gard³a. Uwa¿a, i¿ jeli przerwie siê to leczenie, wyst¹pi gor¹czka Pobyt w szpitalu po pewnym czasie akceptuje. Interpretacja stanu psychicznego spontaniczny w kontakcie werbalnym, napêd nieco 203 Rozpoznanie schizofrenii jako b³¹d sztuki lekarskiej wzmo¿ony, nastrój podbarwiony dysforycznie, afekt doæ ¿ywy, chwilami nieadekwatny, omamy czucia ustrojowego (?), urojenia hipochondryczne, choroby, ambisentencje, zawê¿enie krêgu zainteresowañ, treci dziwaczne. W oddziale pacjent by³ spokojny, w poprawnych stosunkach z innymi pacjentami, choæ trzyma³ siê nieco na uboczu, nieaktywny, du¿o czasu spêdza³ w ³ó¿ku. Jeden z wpisów: nie widzi ¿adnego sensu w leczeniu w tutejszym szpitalu, odbiera to jako zwyciêstwo ¿ony nad nim, kategorycznie odrzuca pomys³, ¿e jego choroba gard³a mo¿e mieæ t³o psychosomatyczne. Konsultacja laryngologiczna bez istotnych odchyleñ (z¹b próchniczy). Pacjent by³ leczony haloperidolem, po przejciu na haloperidol klozapinê zast¹piono pocz¹tkowo lewopromazyn¹, ostatecznie wypisany z zaleceniem: Haldol decanoate. 100 mg/21dni, choropromazyna 200 mg wieczorem. Rozpoznanie ostateczne: schizofrenia przewlek³a, niedomykalnoæ mitralna I°/II° wg NYHA. Przy wypisie ordynator oddzia³u wystosowa³ pismo do rejonowej Poradni Laryngologicznej z sugesti¹ podawania halperidolu depot 100 mg/21dni, który to lek pacjent bardzo dobrze znosi³ (w przewidywaniu, ¿e w Poradni Laryngologicznej pacjent zaakceptuje pobieranie leku). W póniejszym okresie pacjent na przemian z ¿on¹ zg³asza³ siê do poradni, gdzie powtarzano leki. Generalnie wskazywa³ na dobre samopoczucie, choæ by³ zupe³nie bezczynny, nie interesowa³y go sprawy rodziny, gospodarstwa, tylko podczas jednej wizyty deklarowa³, ¿e wykonuje drobne prace. W jednym wypadku pacjent mówi³, ¿e gospodarstwo prowadz¹ ¿ona z synem i jest mu obojêtne co oni robi¹, póniej pojawi³a siê adnotacja o wydzier¿awieniu gospodarstwa. Od 1997 r. dopisywano do pozosta³ych leków pridinol. Z pojedynczych wpisów wynika³o, ¿e pacjent móg³ nie orientowaæ siê, ¿e otrzymuje w Poradni Laryngologicznej haloperidol w postaci depot. W 1998 r. ¿ona zrobi³a awanturê w PZP, gdy jeden z lekarzy nie zgadza³ siê wypisaæ wiêcej ni¿ 2 amp. Decaldolu dok³adnie powiedzia³a, ¿e ma to w d i grozi³a, ¿e pójdzie na skargê (ostatecznie receptê wypisa³ inny lekarz). W 2001 r. w zwi¹zku z przejciem lekarza prowadz¹cego na emeryturê pacjent trafi³ pod opiekê doktor Jarosz-Nowakowskiej, która przy pierwszej wizycie odnotowa³a m.in.: czuje siê dobrze. Bez objawów wytwórczych. Cechy rozszczepienia struktury osobowoci. Okazuje siê, ¿e pacjent od 1997 r. otrzymuje zastrzyki, nie wie jakie, ostatnio co 3 tyg. ¯ona jedzi po recepty do jakiego psychiatry. Wyjani sprawê, b¹d zg³osi siê z ¿on¹. Na kolejnej wizycie pacjent mówi³, ¿e nie bierze ¿adnych zastrzyków, deklarowa³ dobre samopoczucie, twierdzi³, ¿e z ¿on¹ nigdy siê nie k³óci, choæ te¿ nie wiedzia³, dlaczego by³ leczony w szpitalu. W opisie stanu psychicznego: kontakt wyci¹gany, w zachowaniu spokojny, krótkie wypowiedzi, rzeczowe, wyranych objawów wytwórczych nie ujawnia, cechy rozpadu struktury. Pacjent podczas tej wizyty zgadza³ siê jedynie na fenactil. W 2 miesi¹ce póniej zg³osi³a siê ¿ona relacjonuj¹c m.in., ¿e pacjent bra³ ca³y czas Decaldol myl¹c, ¿e to zastrzyki wzmacniaj¹ce, obecnie odmówi³ zgody. W latach 20022004 pacjent zg³asza³ siê do PZP 23 razy w roku stwierdzaj¹c dobre samopoczucie, deklarowa³, ¿e bierze jedynie regularnie chloropromazynê 100 mg na noc, bo po nim dobrze pi. W jednym przypadku kontaktowa³a siê telefonicznie ¿ona informuj¹c, ¿e pacjent jest bardzo dokuczliwy, nie dba o higienê, czêste zachowania agresywne, ale bli¿ej nie precyzowa³a i nie zgodzi³a siê na omówienie problemów z pacjentem (otrzyman¹ wtedy propozycjê powrotu do iniekcji depot pacjent odrzuci³). W 2005 r. pacjent nie zg³asza³ siê do PZP od lipca dop³ywa³y informacje o pogorszeniu. Najpierw telefonowa³a siostra ¿ony pacjenta, w sierpniu pacjent zg³osi³ siê do PZP z córk¹ i przyzna³, ¿e od roku nie przyjmuje chloropromazyny nie chce przyjmowaæ fenactilu, uwa¿a ¿e choruje na reumatyzm i nie chce przyjmowaæ leku od psychiatry. Wreszcie dzieñ po wizycie pacjenta we wrzeniu zg³osi³a siê ¿ona, która przeby³a udar mózgu. Wywiad, którego udzieli³a na temat mê¿a zapisano nastêpuj¹co twierdzi, ¿e jest wybuchowy, s³ownie wyzywa j¹, doskakuje do bicia, pluje, w domu nie robi nic, nie pomaga, nie pozwala, ¿eby kto jej pomóg³, ona porusza siê o kuli, grozi, ¿e j¹ zabije, udusi, dokucza jej, wylewa w domu wodê z czajnika. ¯ona uzyska³a zawiadczenie o koniecznoci hospitalizacji z art. 29 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego (nast¹pi dalsze znaczne pogorszenie). W padzierniku 2005 r. pacjent zosta³ zbadany s¹dowo-psychiatrycznie przez 2 bieg³ych Masztalerza i Kozie³³a. W czasie badania trwaj¹cego ponad pó³torej godziny przekonywa³ on bieg³ych, ¿e nies³usznie rozpoznawano u niego chorobê psychiczn¹, bo choruje tylko na reumatyzm oraz, ¿e biegli pope³niaj¹ b³¹d, bo s³uchaj¹ ¿ony pacjenta, a jego samego nie s³uchaj¹ rozpoznano schizofreniê paranoidaln¹ przewiduj¹c w razie braku hospitalizacji psychiatrycznej dalsze znaczne pogorszenie stanu zdrowia psychicznego. POMIÊDZY PRAS¥ A RZECZYWISTOCI¥ Gazeta lokalna opublikowa³a cykl artyku³ów, za ogólnopolski tygodnik jeden artyku³ w treci wszystkich tych publikacji sformu³owano szereg zarzutów w stosunku do nas, tzn. psychiatrów z Torunia, którzy mieli wczeniej stycznoæ z omawianym pacjentem. Ju¿ same tytu³y artyku³ów: Uratowany z piek³a z podtytu³em Toruñscy lekarze przez 15 lat wmawiali zdrowemu cz³owiekowi schizofreniê; ¯ycie zmarnowane przez psychiatrów (na pierwszej stronie) oraz To kompromitacja z podtytu³em Jak wykoñczyæ zdrowego cz³owieka (w g³êbi numeru); Cz³owiek, który przeszed³ przez szybê; czy wreszcie Pacjent kontra psychiatrzy z podtytu³em Dziêki skrajnej determinacji unikn¹³ ubezw³asnowolnienia i przymusowego leczenia oddaj¹ treæ tych publikacji (ryc. 1, 2, 3, 4). Redaktorzy najchêtniej z zaskoczenia wyszukiwali interesuj¹cych ich lekarzy, grzecznie prosili o 2 min. rozmowy, po czym na osobnoci wyci¹gali karty wypisowe pacjenta ze szpitala i z jednej z klinik z terenu Polski pó³nocnej pytaj¹c, dlaczego my rozpoznalimy schizofreniê i niepotrzebnie leczylimy zdrowego cz³owieka przez 15 lat Fenactilem. W przedk³adanych nam do wgl¹du kartach rozpoznawano u pacjenta organiczne zaburzenia osobowoci. Wiêkszoæ z nas podjê³a dyskusjê, czego skutki spróbujemy przybli¿yæ. W artyku³ach prostymi rodkami budowano odpowiednie napiêcie np. jeli przyjrzeæ siê zdjêciu ilustruj¹cemu piek³o, z którego pacjent zosta³ uratowany, to oka¿e siê nim Poradnia Zdrowia Psychicznego w Toruniu (rys. 2). Dosta³o siê niejako rykoszetem Kolegom ze wiecia, gdy¿ w tekcie odwo³ano siê do opisanej kilka miesiêcy 204 Jan Kozie³³, Mieczys³aw Janiszewski, Violetta Jarosz-Nowakowska, Maciej Masztalerz Rycina 1. Fragmenty artyku³ów prasowych Figure 1. Excerpts from press publications wczeniej historii pana Tomasza Sowiñskiego, który by³ gociem konferencji w Szczyrku w 2006 r. nakrelono obraz kilkunastoosobowej sali, gdzie otumanieni lekami pacjenci, poprzypinani pasami, w cisku, wyj¹ ca³e noce i wypró¿niaj¹ siê bezporednio do ³ó¿ek tym, czym lekarze ze wiecia nakarmi¹ ich z wiader (rys. 3). Opisywano te¿ dramatyczne skutki dzia³ania leków psychotropowych pacjent czu³ siê po nich okropnie, bola³a go g³owa i nie móg³ spaæ, ostatnie piêtnacie lat pamiêta³ jak przez mg³ê, bo po takich lekach nie ma ¿ycia, chce siê spaæ, skupiæ siê nie mo¿na na niczym, dni przelatuj¹ przed oczyma jak jaki film, wiat widzi siê jak przez szybê, wszyscy siê odsuwaj¹, mo¿na zapomnieæ, ¿e warto ¿yæ. Nawet psychiatriê toruñsk¹ porównano do katolicyzmu toruñskiego. Dla równowagi dodano trochê optymizmu, bo psychiatrom, którzy zanegowali nasz¹ diagnozê, uda³o siê podj¹æ skuteczn¹ interwencjê. S¹d Rodzinny zmieni³ swoj¹ decyzjê o przymusowym leczeniu i powo³a³ nowego bieg³ego, który potwierdzi³, ¿e pan H. jest zdrowy psychicznie. Pan H. wzi¹³ sprawy w swoje rêce, uzyska³ rozwód z ¿on¹ z jej winy, a teraz wspólnie z adwokatem opracowuje pozew cywilny przeciwko lekarzom oraz doniesienie do prokuratury, a jego spraw¹ zajmie siê równie¿ s¹d lekarski. Rozpoznanie schizofrenii jako b³¹d sztuki lekarskiej Rycina 2. Fragmenty artyku³ów prasowych Figure 2. Excerpts from press publications Rycina 3. Fragmenty artyku³ów prasowych Figure 3. Excerpts from press publications Rycina 4. Fragmenty artyku³ów prasowych Figure 4. Excerpts from press publications 205 206 Jan Kozie³³, Mieczys³aw Janiszewski, Violetta Jarosz-Nowakowska, Maciej Masztalerz Rycina 6. Fragmenty artyku³ów prasowych Figure 6. Excerpts from press publications Rycina 5. Fragmenty artyku³ów prasowych Figure 5. Excerpts from press publications Rycina 7. Fragmenty artyku³ów prasowych Figure 7. Excerpts from press publications Poza zarzutem, ¿e z powodu b³êdnego rozpoznania schizofrenii niepotrzebnie leczylimy zdrowego cz³owieka Fenactilem, dziennikarze podnieli jeszcze inne zarzuty w stosunku do nas: 1. bez zastrze¿eñ wierzylimy w informacje ¿ony pacjenta, która od lat przekonywa³a nas, ¿e jest on chory i niebezpieczny, mia³a na nas jaki tajemny wp³yw, 2. w ogóle nie rozmawialimy z pacjentem i nie s³uchalimy, na jakie dolegliwoci siê skar¿y³, 3. pacjent na pró¿no t³umaczy³, ¿e choruje na reumatyzm i nie pozwalalimy mu leczyæ siê u innych lekarzy, 4. d¹¿ylimy do ubezw³asnowolnienia pacjenta, 5. grozi³o mu z naszej strony zamkniêcie na ca³e ¿ycie w szpitalu psychiatrycznym w wieciu. Nie przyznajemy siê do tych zarzutów. Drugim negatywnym bohaterem artyku³ów by³a ¿ona pacjenta co do zarzutów jej stawianych, nie wiemy na ile s¹ prawdziwe. W latach osiemdziesi¹tych kochankiem ¿ony pacjenta by³ znany w okolicy czarownik. Gdy ju¿ pacjent zdecydowa³ siê pobieraæ leki psychotropowe musia³ jeæ kanapkê z margaryn¹ i patrzeæ na kochanka ¿ony, który pa³aszowa³ ugotowany przez ni¹ obiad. Na dowód swojej gehenny pacjent triumfalnie zademonstrowa³ wobec kilkudziesiêciu tysiêcy czytelników butelkê po soku Pysio nape³nion¹ w ¾ moczem, gdy¿ ¿ona uniemo¿liwia³a mu korzystanie z ubikacji (rys. 5). Nadto okazuje siê, ¿e ¿ona by³a te¿ wspó³winna, ¿e pacjent pobiera³ przez lata Fenactil robi³ to ze strachu przed ni¹, gdy¿ przez lata sprowadza³a czarodziejów z rodzimych stron. Ma³o tego, pacjent nigdy z tego powodu nie pi³, bo nas³ucha³ siê o wykañczaniu na odleg³oæ i przy pomocy wody utlenionej dolewanej do wódki. Ca³e szczêcie, ¿e nie mówi³ psychiatrom o tych czarach, bo ju¿ dawno siedzia³by w wieciu na sta³e (rys. 6, 7). Nie czas i miejsce na polemikê z absurdalnymi informacjami podanymi w artyku³ach, ale poprzestañmy na stwierdzeniu, ¿e wszelkie dane personalne psychiatrów podawano obrazuj¹c je w niektórych przypadkach zdjêciami tych psychiatrów, a nawet dokumentów przez nich podpisanych (rys. 8). KOMENTARZ B³¹d sztuki lekarskiej w dzisiejszym rozumieniu oznacza postêpowanie sprzeczne z powszechnie obowi¹zuj¹cymi zasadami wiedzy medycznej. Jest to kategoria obiektywna, niezale¿na od konkretnej osoby, czy okolicznoci, które s¹ jedynie istotne dla ustalenia subiektywnego elementu winy lekarza. Przez wieki przyjmowano, ¿e lekarz nie jest nieomylny, pewnych b³êdów nie da siê unikn¹æ, wiêc odpowiedzialnoci cywilnej za b³¹d lekarski nie ponosi. Ewolucja pojêæ pozwoli³a uciliæ pojêcie i zakres b³êdu lekarskiego, oddzieliæ go od winy w znaczeniu elementu subiektywnego, oraz odejæ od postrzegania problemu odpowiedzialnoci lekarza przez pryzmat istnienia b³êdu. 207 Rozpoznanie schizofrenii jako b³¹d sztuki lekarskiej Rycina 8. Fragmenty artyku³ów prasowych Figure 8. Excerpts from press publications S¹dy koncentruj¹ siê raczej na badaniu, czy lekarz do³o¿y³ nale¿ytej starannoci a mniej na kategorii b³êdu. Rodzaje b³êdów lekarskich s¹ powszechnie znane (diagnostyczny, terapeutyczny, rokowania) [1]. Najdoniolejszy jest b³¹d diagnostyczny, bo wp³ywa na ca³y proces leczenia. Zwykle przyczynami b³êdu diagnostycznego s¹ wadliwe przes³anki, na których opar³ siê lekarz. Lekarz nie odpowiada, je¿eli w danych okolicznociach przedsiêwzi¹³ wszystko, co jest konieczne i mo¿liwe. Dotyczy to zw³aszcza przypadków nag³ych. Tylko b³¹d zawi- niony powoduje odpowiedzialnoæ lekarza. Wi¹¿e siê ona z elementem subiektywnym winy. Tak wiêc, je¿eli psychiatra rozpozna schizofreniê u osoby, która na ni¹ nie choruje, b¹d te¿ nie rozpozna choroby tam, gdzie ona jest obecna nie oznacza to automatycznie jego odpowiedzialnoci. Istotne s¹ motywy takich a nie innych jego dzia³añ, nale¿yta starannoæ, zgodnoæ z aktualnymi standardami diagnostyczno-terapeutycznymi, a zw³aszcza obiektywnie poniesiona przez pacjenta lub inne osoby szkoda [1]. 208 Jan Kozie³³, Mieczys³aw Janiszewski, Violetta Jarosz-Nowakowska, Maciej Masztalerz Mija ponad 100 lat odk¹d po pojawieniu siê pojêcia dementia praecox, nastêpnie schizofrenia, trwa dyskusja pomiêdzy psychiatrami na temat zawartoci grupy zaburzeñ schizofrenicznych. Raz wiêksz¹ wagê przyk³ada siê do przebiegu zaburzeñ, innym razem podkrela siê wa¿noæ aktualnie stwierdzanych objawów lub koniecznoæ wykluczenia innych czynników, które mog¹ powodowaæ zaburzenia o obrazie schizofrenicznym [2]. Dzi w dobie ICD-10 i DSM-IV tak¿e miêdzy poszczególnymi orodkami, czy lekarzami nie ma (i nie mo¿e byæ) 100% zgodnoci rozpoznañ [2]. Interpretacji kryteriów diagnostycznych zawsze dokonuj¹ ludzie i niew¹tpliwie szereg czynników mo¿e utrudniaæ postêpowanie diagnostyczne. Klinicysta ustalaj¹c rozpoznanie nie uwolni siê od wyobra¿enia skutków tej diagnozy w ró¿nych obszarach ¿ycia [3]. Wracaj¹c do naszego pacjenta, za Wciórk¹ w przypadku schizofrenii pónej nale¿y liczyæ siê z wiêksz¹ szans¹, ¿e na obraz choroby bêd¹ sk³ada³y siê uformowane i utrwalone urojenia o charakterze parafrenicznym przy ma³ej dynamice przebiegu zaburzeñ. Zaburzenia w tej sytuacji przewlekaj¹ siê, choæ ich wp³yw dezadaptacyjny zwykle jest mniejszy [2]. Kêpiñski doradza ostro¿noæ przy diagnozowaniu schizofrenii pónej, kiedy struktura osobowoci jest na tyle utrwalona, ¿e jej rozszczepienie staje siê zgo³a niemo¿liwe. Podobnie jako trudne ocenia rozpoznanie schizofrenii w przypadku powolnego pocz¹tku choroby, gdy z braku dramatycznych objawów rozpoznaje siê nerwicê lub zaostrzenie psychopatii [4]. Jeli dodaæ do tego, ¿e wcale nie jest oczywista interpretacja czy nieprawdziwy s¹d jest urojeniem czy te¿ fa³sz wynika z innych przyczyn, natomiast precyzja oceny formalnych zaburzeñ mylenia jest dyskusyjna, oznacza to, ¿e rozbie¿noci diagnoz dotycz¹cych w¹tpliwych przypadków nie da siê w ka¿dym przypadku unikn¹æ, choæ wymiana informacji miêdzy psychiatrami powinno te rozbie¿noci niwelowaæ [5, 6]. Znowu odwo³uj¹c siê do Kêpiñskiego skala odchyleñ od rzeczywistoci rozci¹ga siê w schizofrenii od fa³szywej interpretacji (nastawienie urojeniowe, idee nadwartociowe), gdy wiat chorego jest w zasadzie taki sam, jak innych ludzi, tylko jakby inaczej owietlony, inne sprawy s¹ w nim najistotniejsze a¿ do ca³kowitego oderwania siê od rzeczywistoci i przeniesienia siê w wiat bli¿szy marzeniu sennemu, ni¿ temu co wokó³ siê dzieje [4]. Bilikiewicz nie ma w¹tpliwoci, ¿e nie da siê praktycznie odró¿niæ czynnego procesu schizofrenicznego od wygas³ego defektu. Równoczenie autor ten opisuje hipochondryczn¹ postaæ schizofrenii (schizofrenia somatopsychiczna Bornsztajna), w której liczne i nader uporczywe urojenia hipochondryczne s³u¿¹ choremu do zamaskowania niechêci do pracy i degradacji. W ujêciu Bilikiewicza przypadki takie odpowiadaj¹ zespo³owi o typie paranoia hypochondriaca wyros³emu na pod³o¿u schizofrenii prostej [7]. Diagnostyka ró¿nicowa omawianego przypadku winna uwzglêdniæ przede wszystkim uporczywe zaburzenia urojeniowe ró¿nicowanie w przypadku pana MH jest tu trudne, poniewa¿ analiza kilkunastoletniej dokumentacji nie dostarcza dowodów zaburzeñ spostrzegania. Nadto, ocena urojeñ hipochondrycznych, które by³y przyczyn¹ hospitalizacji psychiatrycznych na pocz¹tku lat dziewiêædziesi¹tych jako niedostosowanych kulturowo i ca³kowicie niemo¿liwych do zaistnienia jest tak¿e problematyczna. Niew¹tpliwa oryginalnoæ ich treci polega³a na wi¹zaniu przewlek³ej choroby infekcyjnej (której objawów mimo wielokrotnych badañ lekarskich nie uda³o siê potwierdziæ) uniemo¿liwiaj¹cej wychodzenie na dwór, gdy jest zimno, ze s³aboci¹ cewki moczowej. Obecnie pan MH nie wypowiada urojeñ hipochondrycznych, pomijaj¹c podtrzymywanie s¹dów sprzed kilkunastu lat. Niemniej uwa¿amy, ¿e w przypadku pana M.H. za tym, aby kryteria ogólne schizofrenii uznaæ za spe³nione, przemawia dzisiaj obecnoæ spostrze¿eñ urojeniowych (ujawni³y je omawiane artyku³y prasowe). Sposób modulowania afektu przez pana M.H. oceniamy jako wyrane niedostosowanie i mniej wyrane sp³ycenie, a wycofanie z relacji spo³ecznych oraz z wczeniejszej aktywnoci utrzymuj¹ce siê od czasu zachorowania równa siê dla nas objawom negatywnym [8]. Dla cis³oci trzeba zwróciæ uwagê, ¿e w chwili kiedy pan MH zg³osi³ siê po raz pierwszy do naszego orodka klasyfikacja ICD-10 jeszcze nie istnia³a i zmiana rozpoznania z paranoia hypochondriaca (pierwsze skierowanie do szpitala psychiatrycznego) na schizofreniê paranoidaln¹ (pierwszy wypis ze szpitala) wynika³o z przekonania lekarzy o obecnoci objawów rozszczepiennych (m.in. ewidentne objawy ambi-) z za³amaniem linii ¿yciowej [7]. Tak wiêc obowi¹zuj¹ca klasyfikacja ICD-10 nie daje w przypadku pana MH absolutnie pewnej drogi do zró¿nicowania miêdzy schizofreni¹ paranoidaln¹ i uporczywymi zaburzeniami urojeniowymi, bo niektóre interpretacje objawów wynikaj¹ z tradycji orodka. Równie¿ przebieg epizodyczny ze stabilnym deficytem nie pozwoli definitywnie wykluczyæ nietypowego przebiegu uporczywych zaburzeñ urojeniowych, chocia¿ te w zasadzie wi¹¿¹ siê z gorsz¹ skutecznoci¹ farmakoterapii i z gorszym rokowaniem [2]. Mo¿e minimalnie wiêksz¹ pewnoæ w omawianym przypadku daje ró¿nicowanie schizofrenii z psychoz¹ urojeniow¹ wed³ug DSM-IV, chocia¿ stwierdzenie cechy dziwacznoci czy dziwnoci urojeñ lub zachowania tak¿e wnosi element subiektywnej oceny badaj¹cego [9]. Niemniej sporód kryteriów A wystarczy stwierdzenie urojeñ i objawów negatywnych, a jeli urojenia s¹ dziwaczne to starcza tylko ten objaw do rozpoznania schizofrenii. W tej klasyfikacji natomiast podkrela siê znacz¹ce obni¿enie funkcjonowania zawodowego i w relacjach interpersonalnych w schizofrenii w porównaniu z okresem przed zachorowaniem, gdy zwykle w zaburzeniach urojeniowych omawiane dysfunkcje s¹ mniejsze [10]. Ró¿nicowanie w innych kierunkach jest ju¿ pewniejsze. Wieloletnie obserwacje nie pozwoli³y stwierdziæ u pana MH halucynacji zatem mo¿na wykluczyæ parafreniê. Obecnoæ bynajmniej nieepizodycznych urojeñ pocz¹tkowo hipochondrycznych, w póniejszym okresie ksobnych i przeladowczych, pozwala wykluczyæ zaburzenia osobowoci. Dobra reakcja na leki antypsychotyczne, w tym klozapinê stosowan¹ podczas dwóch hospitalizacji (raz w dawce dobowej do 500 mg, przy kolejnej hospitalizacji do 400 mg) wraz z brakiem deficytów intelektualnych wskazuje, ¿e ewentualne organiczne uszkodzenie centralnego uk³adu nerwowego nie jest zasadniczym pod³o¿em zaburzeñ. Pan MH nie nadu¿ywa³ substancji psychoaktywnych, a stwierdzane ró¿nymi badaniami nieprawid³owoci somatyczne nie wystarcza³y do wyjanienia ujawnianej symptomatologii zatem tak¿e z tych wzglêdów mo¿na 209 Rozpoznanie schizofrenii jako b³¹d sztuki lekarskiej wykluczyæ odpowiadaj¹ce tym przyczynom zaburzenia psychotyczne [7, 8]. Uwa¿amy, ¿e opisana perspektywa diagnostyczna najlepiej pozwala zrozumieæ omawiany przypadek. Niemniej jestemy tak¿e przekonani, ¿e niew¹tpliwy jest psychotyczny charakter zaburzeñ, natomiast powstrzymalibymy siê od narzucenia naszej diagnozy schizofrenii jako jedynej mo¿liwej. Pacjent niestety przed wizyt¹ u psychiatry nie dostosowuje swoich wypowiedzi i zachowania do obowi¹zuj¹cych kryteriów diagnostycznych co potrafi utrudniæ pracê psychiatry. Jednak nikt i nic nie uwolni psychiatry od odpowiedzialnoci za mo¿liwie optymalne dla pacjenta decyzje. A w przypadku pana MH uwa¿amy za jak najbardziej wskazane d¹¿enie w zgodzie z obowi¹zuj¹c¹ Ustaw¹ o OZP do przekonania go o korzyciach p³yn¹cych ze stosowania leków antypsychotycznych w jego sytuacji zw³aszcza przy aktualnej dostêpnoci leków atypowych. Dopóki nie wykracza to poza obowi¹zuj¹cy porz¹dek prawny nie mo¿na d¹¿eñ takich oceniaæ jako b³êdu w sztuce [11]. WNIOSKI 1. Nasze dowiadczenia z ostatniego roku wskazuj¹, jak wa¿ne pozostaj¹ w szybko zmieniaj¹cym siê wiecie, stare regu³y okrelaj¹ce relacje pomiêdzy lekarzami. Uwa¿amy, ¿e kiedy podejmujemy siê weryfikacji rozpoznania postawionego przez innych psychiatrów, konieczne jest przeanalizowanie oryginalnej dokumentacji medycznej w celu poznania motywów i przes³anek, którymi kierowali siê ci lekarze, czego w opisywanym przez nas przypadku zaniechano. 2. W sytuacji konfliktu w rodzinie pacjenta, w naszym przekonaniu rozs¹dek nakazuje, zachowaæ dystans i krytycznie oceniaæ fakty podawane przez obie strony tego konfliktu. Przyjêcie czarno-bia³ego obrazu takiego kon- fliktu i przyznanie pe³nej racji jednej ze stron grozi przejêciem urojeniowych pogl¹dów na temat zachowañ innych lekarzy. 3. Wszelkie kategoryczne owiadczenia w mediach wyg³aszane przez lekarzy a dotycz¹ce pracy innych lekarzy w praktyce uniemo¿liwiaj¹ póniejsz¹ dyskusjê merytoryczn¹. PIMIENNICTWO 1. Nestorowicz M. Prawo medyczne. Toruñ: Dom Organizatora; 1998: 9598. 2. Bilikiewicz A, Pu¿yñski S, Rybakowski J, Wciórka J. Psychiatria. Wroc³aw: Urban & Partner; 2002: 213236, 250276, 332341, 719723. 3. Kamiñska K, Izdebski S, Kozie³³ J. Kontrowersje diagnostyczne wokó³ rozpoznania schizofrenii u osoby przejawiaj¹cej zachowania antysocjalne. Post Psychiatr Neurol. 2005; 14, suplement 1(20): 9195. 4. Kêpiñski A. Schizofrenia. Kraków: Sagittarius; 1992. s. 1342. 5. Grzywa A. Omamy i urojenia. Wroc³aw: Urban & Partner; 2000. s. 8086, 179257. 6. Czernikiewicz A. Przewodnik po zaburzeniach jêzykowych w schizofrenii. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii: 2004. s. 1934. 7. Bilikiewicz T. Psychiatria kliniczna. Wyd. IV. Warszawa: PZWL; 1969. s. 220222, 531548. 8. Klasyfikacja zaburzeñ psychicznych i zaburzeñ zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Kraków-Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesaliusi Instytut Psychiatrii i Neurologii; 1997. 9. Scully J.H. Psychiatria. Wroc³aw: Urban & Partner; 1998. s. 6371. 10. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994. s. 283287, 296301. 11. Rzewuska M. Leczenie zaburzeñ psychicznych. Warszawa: PZWL; 2003. s. 196200, 393395, 400401. Wp³ynê³o: 03.01.2008. Zrecenzowano: 24.01.2008. Przyjêto: 28.02.2008. Adres: Jan Kozie³³, ul. Prosowa 30 87-100 Toruñ, e-mail: [email protected] 210 Jan Kozie³³, Mieczys³aw Janiszewski, Violetta Jarosz-Nowakowska, Maciej Masztalerz Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 211212 List do redakcji Letter to the Editor W¹tpliwoci dotycz¹ce poczytalnoci sprawcy Doubts concerning perpetrator accountability Do redakcji Zwracam siê z prob¹ o wydrukowanie tego listu, celem poinformowania Kole¿anek i Kolegów Lekarzy Psychiatrów, zajmuj¹cych siê opiniowaniem s¹dowo-psychiatrycznym, o postanowieniu S¹du Najwy¿szego z dnia 14.III.2008 r. (V KK 434/07), dotycz¹cym pojêcia w¹tpliwoci co do poczytalnoci sprawcy w rozumieniu art. 79 § 1 k.p.k. [1]. Postanowienie to jest poniek¹d rozwi¹zaniem problemu, który przedstawi³am 14.02.2006 r. w pimie skierowanym do naszych ówczesnych w³adz: Konsultanta Krajowego ds. Psychiatrii, Prezesa Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego i Kierownika Kliniki Psychiatrii S¹dowej IPiN, a z którym borykali siê psychiatrzy w zwi¹zku z ¿¹daniem organów procesowych wypowiedzenia siê czy zachodz¹ w¹tpliwoci co do poczytalnoci oskar¿onego w trakcie postêpowania[2]. Pismo by³o wydrukowane w Psychiatrii Polskiej w 2006 r.(T.XL.2).O problemie tym pisa³am te¿ w drugim wydaniu mego opracowania Podstawy prawne opiniowania s¹dowo-psychiatrycznego w postêpowaniu karnym...[3]. Równie¿ prawnicy zwracali uwagê na potrzebê nowelizacji art. 79 § 4 k.p.k. [4]. Oto teza postanowienia S.N. z 14.III.2008 r. (V KK 434/07): Kodeks postêpowania karnego nie tworzy w³asnej definicji poczytalnoci, odwo³uj¹c siê w tym zakresie do norm kodeksu karnego, który skutki prawne dla oskar¿onego ³¹czy jedynie ze zniesieniem lub znacznym ograniczeniem poczytalnoci w rozumieniu art. 31 § 13 k.k. Zdaniem S¹du Najwy¿szego orzekaj¹cego w sprawie, trafny jest w zasadzie konsekwentnie przyjmowany w orzecznictwie S¹du Najwy¿szego i pimiennictwie pogl¹d, ¿e ustalenie przez bieg³ych psychiatrów, ¿e nie ma podstaw do przyjêcia niepoczytalnoci albo poczytalnoci w znacznym stopniu ograniczonej (art. 31 § 1 i 2 k.k.), skutkuje brakiem w¹tpliwoci co do poczytalnoci w rozumieniu art. 79 § 1 pkt 3 k.p.k. Glosa Ryszarda A. Stefañskiego aprobuje to postanowienie S¹du Najwy¿szego. Autor zwraca uwagê na znaczenie zwrotu, istotnego dla obrony koniecznej a u¿ytego w art. 79 § 4 k.p.k.: poczytalnoæ oskar¿onego (...) nie budzi w¹tpliwoci, który jest rozbie¿nie interpretowany w judykaturze i doktrynie prawa, powoduj¹c wyran¹ ró¿nicê pogl¹dów co do tego, czy wystarczy do przyjêcia ustania tej obrony stwierdzenie bieg³ych, ¿e poczytalnoæ oskar¿onego w chwili czynu i w czasie postêpowania nie by³a ograniczona w stopniu znacznym, czy te¿ konieczne jest wyrane zaznaczenie, ¿e poczytalnoæ ta nie budzi w¹t- pliwoci, a co wynika z wadliwej redakcji tego przepisu [4]. Stefañski przytacza dotychczasowe odmienne stanowiska S¹du Najwy¿szego[1]. Stefañski [1] uwa¿a za trafne aktualne stanowisko S¹du Najwy¿szego, ¿e biegli nie mog¹ siê wypowiadaæ, czy istniej¹ w¹tpliwoci co do poczytalnoci podejrzanego, gdy¿ nauka psychiatrii pojêciem takim siê nie pos³uguje. Biegli wypowiadaj¹ siê co do okolicznoci okrelonych w art. 31 § 1 i 2 k.k., a nie co do tego, czy zachodz¹ w¹tpliwoci co do poczytalnoci. Organ procesowy powo³uj¹c bieg³ych lekarzy psychiatrów ze wzglêdu na istniej¹ce w¹tpliwoci co do poczytalnoci oskar¿onego, ma na uwadze okolicznoci wymienione w art. 31 § 1 i 2 k.k. i chodzi mu o ustalenie, czy zachodz¹ one w stosunku do oskar¿onego. Uzasadnione w¹tpliwoci dotycz¹ tego, czy oskar¿ony mia³ zniesion¹ lub ograniczon¹ w znacznym stopniu poczytalnoæ, tylko takie bowiem zak³ócenia psychiczne maj¹ znaczenie materialnoprawne. Nie powo³uje siê bieg³ych, gdy nie ma takich podejrzeñ. To biegli maj¹ rozwiaæ owe w¹tpliwoci. Jeli nie mog¹ wydaæ opinii po jednorazowym badaniu psychiatrycznym, mog¹ wnioskowaæ o zarz¹dzenie badania psychiatrycznego w po³¹czeniu w obserwacj¹ w zak³adzie leczniczym (art. 203 § 1 k.p.k.). Stwierdzenie przez bieg³ych, ¿e istniej¹ w¹tpliwoci co do poczytalnoci, oznacza³oby, ¿e biegli nie realizowali zadania, dla którego zostali powo³ani. S¹d i prokurator jak s³usznie podkrela siê w doktrynie nie s¹ w³adni wypowiedzieæ siê na temat stanu poczytalnoci, a mog¹ jedynie uznaæ, ¿e konieczne jest zbadanie tej kwestii przez bieg³ych. Informacje te zostaj¹ sprawdzone, a w¹tpliwoci wyjanione, gdy opinia sporz¹dzona we w³aciwej formie jest jasna, pe³na i niesprzeczna[1]. Ponadto Stefañski [1] zauwa¿a, ¿e zakres opinii bieg³ych psychiatrów okrela art. 202 § 4 k.p.k., mianowicie maj¹ wypowiedzieæ siê co do poczytalnoci oskar¿onego w czasie pope³nienia czynu, jego aktualnego stanu zdrowia i zdolnoci do udzia³u w postêpowaniu, a w razie potrzeby, co do koniecznoci umieszczenia go w zak³adzie zamkniêtym; nie ma w nim mowy, ¿e opinia ma zawieraæ stwierdzenia o braku w¹tpliwoci co do poczytalnoci. Gdyby ustawodawca chcia³, by biegli wypowiadali siê tak¿e w tym wzglêdzie, niew¹tpliwie wyranie by to zaznaczy³ w art. 202 § 4 k.p.k. Autor glosy stwierdza ponadto, ¿e aktualne stanowisko S¹du Najwy¿szego nie stoi na przeszkodzie ratio legis art. 79 § 1 pkt. 3 k.p.k. Nie jest nim jak nietrafnie przyjmuje siê w pimiennictwie zapewnienie nale¿ytej obrony ka¿demu oskar¿onemu, który choæby w niewielkim stopniu odbiega od normy psychicznej. Wprawdzie obrona obowi¹zkowa powstaje w momencie powziêcia uzasadnionej w¹tpliwoci co do poczytalnoci, jednak¿e art. 79 § 4 k.p.k. weryfikuje tê obronê w sytuacji, gdy te w¹tpliwoci siê nie potwierdzi³y Nie znajduj¹ one potwierdzenia w wypadku, gdy biegli nie stwierdz¹ niepoczytalnoci oskar¿onego lub ograniczenia jego poczytalnoci w stopniu znacznym. 212 Stefañski nastêpuj¹co podsumowa³ swoje wyjanienia: opinia bieg³ych, w której nie stwierdzono niepoczytalnoci oskar¿onego lub poczytalnoci ograniczonej w stopniu znacznym, wyklucza w¹tpliwoci co do poczytalnoci, a tym samym ipso iure powoduje ustanie obrony obowi¹zkowej, co zasadnie wbrew wczeniejszemu innemu stanowisku uzna³ S¹d Najwy¿szy w glosowanym postanowieniu. S¹dziæ nale¿y, ¿e to postanowienie S¹du Najwy¿szego z glos¹ Stefañskiego spowoduje tak¹ zmianê treci art. 79 § 4 k.p.k., ¿e biegli lekarze psychiatrzy nie bêd¹ ju¿ otrzymywali pytañ, na które nie s¹ w stanie odpowiedzieæ. Pimiennictwo 1. Z orzecznictwa Izby Karnej oraz Izby Wojskowej S¹du Najwy¿szego; Teza postanowienia z 14.III.2009 r. (V KK 434/07); Glosa Ryszarda A. Stefañskiego. Pañstwo i Prawo. 2008; (10):140144; List do redakcji 2. Hajdukiewicz D. Pismo do Konsultanta Krajowego ds. psychiatrii; Prezesa Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego i Kierownika Kliniki Psychiatrii S¹dowej IPiN, dot. koniecznoci interwencji w sprawie zmiany treci art. 79 § 4 k.p.k. Psychiatria Polska. 2006; 40 (2): 359362. 3. Hajdukiewicz D. Podstawy prawne opiniowania s¹dowo-psychiatrycznego w postêpowaniu karnym, w sprawach o wykroczenia oraz w sprawach nieletnich. Wyd. 2. Wydawnictwo IPiN: Warszawa; 2007, 4749; 4. Paprzycki R. Glosa do wyroku S¹du Najwy¿szego z 15 marca 2005 r., (II KK 404/04). Palestra, 910, 246252; oraz Psychiatria Polska. 2006; 45(2): 362367. Z powa¿aniem Dr Danuta Hajdukiewicz Klinika Psychiatrii S¹dowej Instytutu Psychiatrii i Neurologii Al. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa Warszawa 11 maja 2009 Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 213213 Ocena ksi¹¿ki Book review © Instytut Psychiatrii i Neurologii Maultsby Maxie C Jr. Racjonalna Terapia Zachowania. Podrêcznik terapii poznawczo-behawioralnej. ¯nin: Wydawnictwo Dominika Ksiêskiego Wulkan (przy wspó³pracy Polskiego Towarzystwa Psychologii Behawioralnej); 2008, s. 386. ISBN 83-910143-7-1. Ksi¹¿ka dotyczy terapii, któr¹ mo¿na zaliczyæ do nurtu terapii poznawczo-behawioralnej. Racjonalna terapia zachowania (RTZ) pojawi³a siê w 1960 roku i mo¿e byæ postrzegana jako odmiana klasycznej terapii CBT. Daty powstania terapii CBT i RTZ sugeruj¹ pojawienie siê obu form terapii prawie w jednakowym czasie. Mo¿e to znaczyæ, ¿e RTZ jest odrêbn¹ form¹ terapii, której korzenie siêgaj¹ bardziej do racjonalnoemotywnej terapii Alberta Ellisa ni¿ klasycznej terapii CBT jak¹ zaproponowa³ Aaron Beck. Zwa¿ywszy jednak na wiele pojawiaj¹cych siê wówczas pomys³ów terapeutycznych opartych na nowych odkryciach psychologii poznawczej, jednoznaczne ustalenie genezy i wspó³zale¿noci pomiêdzy nimi nie jest rzecz¹ prost¹. RTZ zosta³a zaproponowana przez profesora psychiatrii Maxie C. Maultsby, który praktykowa³ m.in. u Alberta Ellisa. Wydaje siê, ¿e ten fakt zaowocowa³ pojawieniem siê w nazwie podejcia okrelenia racjonalna czyli oparta na rozumowaniu jak najbardziej zbie¿nym ze stanem faktycznym, na ocenie argumentów, wynajdywaniu niecis³oci jêzykowych czy b³êdów logicznego mylenia. Racjonalna terapia zachowania czerpie tak¿e z dorobku terapii behawioralnej, w tym opiera siê na istotnej tezie stwierdzaj¹cej, ¿e wszelkie reakcje behawioralne, poznawcze, emocjonalne s¹ wyuczone, a w zwi¹zku z tym mo¿na siê ich, za pomoc¹ odpowiedniego treningu, oduczyæ. To w³anie staje siê g³ówn¹ ide¹ terapii RTZ. Pomimo wspólnego ród³a inspiracji, jest kilka istotnych ró¿nic miêdzy klasyczn¹ terapi¹ CBT a RTZ. W teorii RTZ Maultsby proponuje w³asn¹ modyfikacjê standardowego modelu ABC. Wed³ug niego model ABC mo¿na przedstawiæ na kilka sposobów, gdzie nie zawsze wystêpuje wyrane A (sytuacja aktywuj¹ca) lub B (myli/ przekonania). Proponowane warianty modelu ABC to: (1) aBC brak zewnêtrznych spostrze¿eñ czyli a, oraz istnienie silnych nawykowych myli oceniaj¹cych odpowiedzialnych za reakcje emocjonalne czy zachowaniowe. (2) AbC gdzie ma³e b oznacza bezs³owne, niewypowiedzia- ne formy przekonañ oraz gdy dawne bodce A s¹ zakodowane wraz z postawami (A-b), które to postawy wyzwalaj¹ programy nawykowych reakcji emocjonalnych .Tak wiêc czasem mo¿emy reagowaæ natychmiast, bez udzia³u wiadomych myli. Powy¿szy podzia³ stanowi interesuj¹ce uzupe³nienie klasycznego rozumienia tego zagadnienia. W ksi¹¿ce opisane s¹ tak¿e techniki stosowane w racjonalnej terapii zachowania, tu równie¿ istniej¹ pewne rozbie¿noci z klasycznie ujmowan¹ terapi¹ CBT. Najwa¿niejsze z technik to pisemna racjonalna samoanaliza (RSA) oraz racjonalna wyobrania emocjonalna (RWE). RSA umo¿liwia pacjentom zidentyfikowanie myli, odczuæ emocjonalnych i dzia³añ, sprawdzenia czy s¹ one racjonalne czyli poparte rzeczywistymi faktami. Na koñcu pacjenci ucz¹ siê bardziej racjonalnych nawyków mylenia. W klasycznej terapii CBT najczêciej tym miejscu u¿ywan¹ technik¹, podobn¹ do opisanej powy¿ej, jest dyskusja z mylami /przekonaniami, której dokonujemy w tabeli myli automatycznych. Racjonalna wyobrania emocjonalna to forma æwiczeñ nowych nawyków emocjonalnych i fizycznych, polegaj¹ca na wyobra¿aniu sobie siebie jako myl¹cy, czuj¹cy czy zachowuj¹cy siê w nowy po¿¹dany sposób. Interesuj¹cy wydaje siê tak¿e test spostrze¿eñ kamer¹. Celem tej metody jest nauczenie pacjenta jak najbardziej obiektywnej oceny rzeczywistoci. Ma to siê odbywaæ poprzez skupienie na istniej¹cych oczywistych faktach (tak jakby kamera mia³a te fakty nagrywaæ). Jest to metoda niezwykle u¿yteczna aczkolwiek pojawia siê pytanie o mo¿liwoæ zinternalizowania tego typu nowych spostrze¿eñ. Podrêcznik na temat RTZ wydaje siê bardziej przeznaczony dla trenerów ni¿ psychoterapeutów. Postawa terapeuty w RTZ jest wysoce dyrektywna, aktywna, wrêcz autorytarna i opiera siê na ellisowskim dyskursie, w którym terapeuta i pacjent, czasem w kontrowersyjny sposób, cieraj¹ siê na argumenty. Jednak propozycja RTZ mo¿e siê okazaæ ciekawa dla osób zajmuj¹cych siê doradztwem, pomoc¹ w ró¿nych problemach ¿yciowych pacjentów, sytuacjach kryzysowych, chorobach somatycznych. Ksi¹¿ka jest napisana zabawnym, humorystycznym jêzykiem. Jest równie¿ bogato ilustrowana obrazkami, plastycznie wp³ywaj¹cymi na wyobraniê czytelnika Ca³oæ sprawia, ¿e ksi¹¿kê czyta siê raczej jak pozycjê popularnonaukow¹ lub wrêcz beletrystyczn¹. To co mo¿e sprawiaæ trudnoæ (zw³aszcza osobom praktykuj¹cym CBT) to s³ownictwo, których u¿ywa autor czy t³umacz, które w wielu miejscach odbiega od wypracowanego ju¿ od kilku lat s³ownictwa polskiego w tym zakresie. Zwa¿ywszy jednak na fakt, ¿e dla pe³ni obrazu wiedzê warto pozyskiwaæ z ró¿nych róde³, ¿yczê owocnej lektury. Izabela Stefaniak I Klinika Psychiatryczna IPiN WSKAZÓWKI DLA AUTORÓW 1. Postêpy Psychiatrii i Neurologii publikuj¹ opracowania zwi¹zane z psychiatri¹, neurologi¹ i pokrewnymi dziedzinami wiedzy, które maj¹ charakter prac: (a) pogl¹dowych, referuj¹cych aktualny stan wiedzy na wybrany temat, (b) oryginalnych, przedstawiaj¹cych nowe koncepcje oraz wyniki badañ, (c) kazuistycznych, a tak¿e (d) esejów rozwa¿aj¹cych sprawy wa¿ne dla wspó³czesnoci lub przysz³oci wymienionych dziedzin. 2. Wszystkie nades³ane prace s¹ recenzowane. Autorzy i recenzenci pozostaj¹ wobec siebie anonimowi. Redakcja zastrzega sobie prawo rezygnacji (przed recenzj¹) z tekstu niespe³niaj¹cego oczekiwañ wyp³ywaj¹cych z profilu czasopisma lub poziomu merytorycznego nades³anej pracy. Prace niespe³niaj¹ce wymagañ tej instrukcji bêd¹ odsy³ane bez rozpatrywania w celu nadania im w³aciwej formy 3. Opracowania nale¿y nadsy³aæ w 2 egzemplarzach starannego wydruku komputerowego w jêzyku polskim lub angielskim (wydruk jednostronny, margines z lewej strony, 30 wierszy, 60 znaków w wierszu). D³ugoæ opracowañ niezamawianych nie powinna w zasadzie przekraczaæ 15 stron maszynopisu w przypadku opracowañ o charakterze pogl¹dowym i badawczym i 8 stron w przypadku prac kazuistycznych. Po przyjêciu pracy do druku, konieczne bêdzie nades³anie ostatecznej wersji tak¿e na noniku elektronicznym (edytor MS-Word, pliki w formacie RTF). 4. Autorzy prac pogl¹dowych i koncepcyjnych proszeni s¹ o nadanie swoim opracowaniom zawartoci i formy interesuj¹cej, o wysokiej wartoci poznawczej lub praktycznej. Oczekiwane s¹ opracowania zwiêz³e, lecz komunikatywne. Konieczne jest krótkie streszczenie (do 200 s³ów) podzielone na czêci cel, pogl¹dy, wnioski. 5. Prace badawcze rozpoczête zwiêz³ym wprowadzeniem (ukazuj¹cym rozwi¹zywany problemu badawczy na tle zastanej wiedzy), musz¹ byæ nastêpnie podzielone na nastêpuj¹ce rozdzia³y: cel sformu³owanie hipotez, pytañ, zamierzeñ badawczych, metody zasady doboru i niezbêdna charakterystyka badanej grupy, omówienie zastosowanych metod, wyniki zwiêz³e zestawienie, bez szczegó³owego omawiania zawartoci tablic czy rycin, które jednak musz¹ samodzielnie (bez pomocy tekstu) wyjaniaæ sw¹ treæ, omówienie dyskusja z wynikami innych autorów, wskazanie na praktyczne czy teoretyczne znaczenie wyników, wnioski (maksymalnie zwiêle w punktach). Nale¿y do³¹czyæ streszczenie stanowi¹ce miniaturê pracy (do 300 s³ów) podzielone na czêci: cel, metoda, wyniki, wnioski. 6. Prace kazuistyczne rozpoczête zwiêz³ym wstêpem (uzasadnienie celowoci przedstawienia przypadku i problemu), musz¹ nastêpnie zawieraæ szczegó³owy opis przypadku oraz komentarz (omawienie wniosków i implikacji klinicznych przedstawionego przypadku). Konieczne jest krótkie streszczenie (do 100 s³ów) podzielone na czêci: cel, przypadek, komentarz. 7. Strona tytu³owa pracy powinna zawieraæ tytu³, imiona (pe³ne) i nazwiska wszystkich autorów oraz nazwy orodków, w których pracuj¹, streszczenie i kilka najwa¿niejszych s³ów kluczowych w miarê mo¿liwoci tak¿e w jêzyku angielskim. Nale¿y wskazaæ i podaæ stopieñ/tytu³ naukowy oraz adres autora, do którego nale¿y kierowaæ korespondencjê (najlepiej tak¿e adres poczty elektronicznej). Oczekiwana jest te¿ akceptacja kierownika orodka, z którego pochodzi g³ówny autor (zwykle wymieniany jako pierwszy). 8. Materia³ ilustracyjny nale¿y ograniczyæ do niezbêdnego minimum i zadbaæ o jego jakoæ umo¿liwiaj¹c¹ czyteln¹ reprodukcjê (wielkoæ, kontrast). Rysunki, fotografie nale¿y do³¹czyæ oddzielnie, zaznaczaj¹c w tekcie ich oczekiwane po³o¿enie zalecane jest przygotowanie ich w postaci cyfrowej. Podpisy rycin i fotografii nale¿y za³¹czyæ na oddzielnym arkuszu. Tabele nale¿y umieciæ ka¿d¹ na oddzielnej stronie treæ tabel powinna umo¿liwiaæ odczytanie informacji niezale¿nie od tekstu pracy. Praca nie mo¿e zawieraæ nieobjanionych skrótów. 9. Pimiennictwo nale¿y podawaæ w kolejnoci cytowania ponumerowane, ograniczone do pozycji cytowanych w tekcie. Zalecany sposób cytowania w tekcie: numer ze spisu pimiennictwa np. [6], [6, 7, 8]. W spisie pimiennictwa pozycje nale¿y przedstawiaæ w sposób nastêpuj¹cy, uwzglêdniaj¹c zawsze wszystkich autorów: Haftek J, Brzeziñski J. Choroby cieni. W: Bidziñski J. red. Neurochirurgia. Warszawa: PZWL; 1988. s. 565578. Majkowski J. Elektroencefalografia kliniczna. Warszawa: PZWL; 1989. Sidorowicz S. Próba pomiaru zespo³u uzale¿nienia od alkoholu. Probl Alk. 1986; 6 (2): 57. Voruganti LP, Baker LK, Awad AG. New generation antipsychotic drugs and compliance behaviour. Curr Opin Psychiatry. 2008; 21(2): 1339. 10. W przypadku w¹tpliwoci dotycz¹cych formy opracowania, mo¿na kierowaæ siê form¹ publikacji w ostatnim numerze PPiN lub porozumieæ siê z redakcj¹. 11. Opracowania nadsy³ane do Postêpów nie mog¹ byæ jednoczenie przekazywane do rozpatrzenia innym redakcjom. Nades³anie pracy oznacza zgodê autora na przeniesienie uprawnieñ copyright na wydawcê. Przyjêta do druku praca staje siê trwale w³asnoci¹ Instytutu Psychiatrii i Neurologii. Redakcja zastrzega sobie prawo do niezbêdnych skrótów, poprawek redakcyjnych i stylistycznych, niezmieniaj¹cych istotnej treci przedstawianych pogl¹dów i informacji. 12. Nie bêd¹ rozpatrywane opracowania naruszaj¹ce w jakimkolwiek stopniu podmiotowoæ pacjentów oraz obowi¹zuj¹ce zasady etyczne. W przypadku tekstów mog¹cych sugerowaæ konflikt interesów, autorzy s¹ zobowi¹zani do owiadczenia ujawniaj¹cego ich powi¹zania potencjalnie nara¿aj¹ce na taki konflikt. Wszelkie próby plagiatu lub cytowania cudzych prac bez podania ród³a s¹ niedopuszczalne i bêd¹ ujawniane publicznie. INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 1. The Advances in Psychiatry and Neurology (APN) publish papers in the field of psychiatry, neurology and relevant disciplines, in the following sections: a) reviews outlining state-of-the-art knowledge of a selected topic, b) original articles presenting new concepts and/or research findings, c) case reports, as well as d) essays considering matters important for the present or future of the above mentioned areas. 2. All submitted manuscripts are subject to peer review. Authors and reviewers remain anonymous to each other. The Editors reserve the right to reject (prior to peer review) any submitted manuscript that does not meet either the expectations resulting from the journal profile or required factual standards. Manuscripts that do not conform to the Instructions will have to be returned to authors for correction before peer review. 3. Two good copies of the manuscript in Polish or English, (printed double-spaced on one side, with a margin on the left, 30 lines of 60 characters per page) should be submitted. Length of articles not ordered by the Editors should not exceed as a rule 15 printed pages (reviews and original papers) and 8 printed pages (case reports). Upon acceptance of the manuscript for publication, a final version of the article will have to be provided also in the electronic form (MS-Word, RTF format). 4. Authors of reviews and theoretical original papers are asked to prepare their submissions in an interesting form and with contents of a high cognitive or practical value. Papers should be concise, but communicative. A short abstract (up to 200 words) is necessary, divided into the following sections: background/objectives, review, conclusions. 5. Original study articles preceded by a brief introduction (presenting the problem under study on a background of the existing knowledge) should be divided into the following sections: objectives (hypotheses posed, research questions and aims); methods (selection criteria and characteristics of the study sample, a more detailed dscription of research methods); results (a concise presentation of the research findings, with no detailed description of the contents of tables and figures in the text, as their titles and legends should be self-explanatory); discussion (referring obtained results to these reported by other authors, and pointing out theoretical or practical significance of own research findings); conclusions (possibly brief, the main points). An abstract should be enclosed, being a miniature of the article (up to 300 words), with the same sections: objectives, methods, results, conclusions. 6. In case reports a short background (characterization the clinical problem exemplified by the case) should be followed by a detailed description of the case and a commentary (discussing clinical implications and conclusions drawn from the reported case). A short abstract (up to 100 words) is required, with the following sections: objectives, case report, and conclusions. 7. The title page should include: Author name(s) preceded by first name(s) (in full); their affiliation, i.e. name(s) of the institute or clinic, abstract, and a few key words if possible, also in English. Corresponding authors name, academic degree/title and address, preferably also E-mail address, should be given. Moreover, the Editors expect an acceptance of the submitted paper by the head of the center employing the senior author (usually listed as the first). 8. Illustrative material should be limited to a necessary minimum, and care should be taken of its quality so that it is appropriate for reproduction (size, contrast). Figures and photographs should be enclosed on separate sheets, preferably also in the digital form. Their expected placement should be indicated in the text. Figure and photograph captions should be provided on a separate sheet. Each table should be presented on a separate sheet table contents should be self-explanatory, irrespective of the main text of the article. No unexplained abbreviations must be used in the manuscript. 9. References should be numbered and arranged in order of their citation in the text, and the reference list should contain only the works cited. The recommended way of citation in the text: the cited items number in the reference list, e.g. [6], [6, 7, 8]. The entries in the list should be styled as follows, always including names of all the authors: Haftek J, Brzeziñski J. Choroby cieni. In: Bidziñski J. Ed. Neurochirurgia. Warszawa: PZWL; 1988. p. 565578. Majkowski J. Elektroencefalografia kliniczna. Warszawa: PZWL; 1989. Sidorowicz S. Próba pomiaru zespo³u uzale¿nienia od alkoholu. Probl Alk. 1986; 6 (2): 57. Voruganti LP, Baker LK, Awad AG. New generation antipsychotic drugs and compliance behaviour. Curr Opin Psychiatry. 2008; 21(2): 1339. 10. When in doubt as to the formal aspect of the submission, please consult the most recent issue of APN or contact the Editors. 11. Papers are accepted for consideration on condition that the manuscript has not been submitted or published elsewhere. Submission of an article implies transfer of the copyright from the author to the publisher. Accepted papers become a permanent property of the Institute of Psychiatry and Neurology. The Editors reserve the right to make necessary abbreviations, stylistic corrections and editorial changes that to not significantly affect the contents of the presented views or information. 12. Papers encroaching in any way on the patients subjectivity or the accepted ethical principles shall not be considered. In the case of texts that may suggest a conflict of interests, the authors are requested to submit a statement revealing their relationships that might involve the risk of such a conflict. Any attempts of plagiarism or of quoting somebodys else work without source indication are unacceptable and will be disclosed publicly.