Wniosek - Raiffeisen Polbank

UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
90-520 Łódź, ul. Gdańska 132
tel. 42 66 66 500 lub 801 597 597
[email protected], www.uniqa.pl
Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi
KRS 0000005751, NIP 554-100-15-22
Kapitał zakładowy i wpłacony: 42 774 700 PLN
Wniosek
Wniosek o wypłatę
świadczenia
Dane dotyczące ubezpieczenia
Nr polisy:
Nazwa ubezpieczenia:
Agent
Indywidualne Ubezpieczenie na życie dla Kredytobiorców
Raiffeisen Bank Polska S.A. - „Twój Kredyt Standard”
Raiffeisen Bank Polska S.A.
Ubezpieczony
Nazwisko
Imię
Wnioskujący
Ubezpieczony
PESEL
Nazwisko
Inna
osoba
Imię
PESEL
E-mail
Telefon kontaktowy
Adres zamieszkania
Adres korespondencyjny
Dokument identyfikacyjny
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica, nr
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica, nr
Rodzaj
data wydania
Numer
Organ wystawiający
Stopień pokrewieństwa
z Ubezpieczonym
(wypełnić, gdy składający Wniosek jest inną osobą niż Ubezpieczony)
Rodzaj zdarzenia ubezpieczeniowego i kogo dotyczy
Rodzaj zdarzenia:
Zgon
Niezdolność do pracy
Trwałe inwalidztwo
Informacje o zdarzeniu
Data zdarzenia
RKG-SK1 v.1 - 2015.04.03 - PASTERNAK Anna - WERSJA NIE PRZEZNACZONA DO OBSŁUGI UBEZPIECZEŃ
W przypadku:
(rok, m-ąc, dzień)
• zgonu:
podać datę zgonu
• zdarzeń w następstwie nieszczęśliwego wypadku:
podać datę nieszczęśliwego wypadku
Jeżeli Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd samochodowy lub inny wymagający posiadania uprawnień podać cechy tego dokumentu:
Miejsce zdarzenia (dokładny adres lub opis):
Opis zdarzenia:
*
właściwe zakreślić
** niepotrzebne skreślić
1/3
Przyczyna zgonu (wypełnić w przypadku zgonu):
Przyczyna utraty zdrowia (niezdolność do pracy):
Opis obrażeń:
Adres placówki medycznej, w której osoba była leczona:
Czy wypadek był zgłoszony na policję?:
Tak
Nie
Tak
Nie
Jednostka policji mogąca potwierdzić zajście nieszczęśliwego wypadku:
Czy osoba objęta ochroną w chwili zajścia nieszczęśliwego wypadku była po spożyciu alkoholu
lub innych środków odurzających?
Wykaz dokumentów dołączonych do wniosku*
*
Rodzaj dokumentu
1.
Odpis aktu zgonu
2.
Statystyczna karta zgonu lub jakikolwiek dokument medyczny stwierdzające przyczynę zgonu
3.
Dokumentacja dotycząca Nieszczęśliwego wypadku w szczególności kopie protokołu powypadkowego z Policji,
prokuratury lub sądu
4.
Kopie dokumentacji medycznej potwierdzającą zasadność roszczenia
5.
Oryginał lub kopię orzeczenia wydanego przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, KRUS lub innego
organu uprawnionego do orzekania w tym zakresie
6.
Inne
właściwe zakreślić
** niepotrzebne skreślić
Trwałe inwalidztwo
L.p.
Trwała i całkowita
niezdolność do pracy
Rodzaj zdarzenia
Zgon Ubezpieczonego
RKG-SK1 v.1 - 2015.04.03 - PASTERNAK Anna - WERSJA NIE PRZEZNACZONA DO OBSŁUGI UBEZPIECZEŃ
Świadkowie mogący potwierdzić zajście nieszczęśliwego wypadku:
2/3
Wypłata należnego świadczenia
(wypełnia Wnioskujący w sytuacji, gdy jednocześnie jest osobą uprawnioną do otrzymania świadczenia)
Należne świadczenie*
proszę przelać na rachunek karty kredytowej
Imię i nazwisko / Nazwa
Nr rachunku bankowego:
w Banku:
Raiffeisen Bank Polska S.A.
Dodatkowe uwagi Wnioskodawcy
Naruszenie obowiązku zgłoszenia prawidłowych danych
Na powyższe pytania odpowiedziałem/łam zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy.
Oświadczenia
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Zostałem poinformowany, że administratorem danych jest UNIQA
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132, dane osobowe są zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania umowy ubezpieczenia, odbiorcami danych są podmioty wskazane w ustawie z dnia 22 maja 2003 roku o działalności
ubezpieczeniowej, podanie danych jest dobrowolne, posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia.
Wyrażam zgodę na wystąpienie przez UNIQA TU na Życie S.A. do podmiotów, które udzielały świadczeń zdrowotnych o informacje o okolicznościach
związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikację podanych danych o stanie zdrowia, ustalenie prawa do świadczenia z zawartej umowy
ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, a także informacje o przyczynie śmierci, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Podmioty,
o których mowa zwalniam z zachowania tajemnicy lekarskiej wobec UNIQA TU na Życie S.A
Miejscowość, data
Czytelny podpis Wnioskodawcy
RKG-SK1 v.1 - 2015.04.03 - PASTERNAK Anna - WERSJA NIE PRZEZNACZONA DO OBSŁUGI UBEZPIECZEŃ
Ochrona danych osobowych
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody ** na przetwarzanie moich danych osobowych, również w przyszłości, w zakresie niezbędnym dla celów
marketingu bezpośredniego produktów lub usług przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, jak również na posłużenie się przez ten
podmiot, a także przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna telefonem, wizjofonem, telefaksem, pocztą elektroniczną lub innym
środkiem komunikacji elektronicznej w celu złożenia propozycji zawarcia umowy.
Miejscowość, data
*
właściwe zakreślić
Czytelny podpis Wnioskodawcy
** niepotrzebne skreślić
3/3