05 Araszkiewicz.p65

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Aleksander Araszkiewicz, Roma Kornet
Katedra i Klinika Psychiatrii Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika
Uzależnienie od benzodiazepin
— jak zapobiegać i leczyć?
How to avoid and treat the benzodiazepines addiction?
STRESZCZENIE
Benzodiazepiny ze względu na wielokierunkowy
mechanizm działania są chętnie stosowane jako leki
objawowe we wszystkich dziedzinach medycyny,
a zwłaszcza przez lekarzy ogólnych. Artykuł uświadamia Czytelnikowi rozmiar zjawiska i pułapki terapeutyczne leżące u podłoża uzależnienia od benzodiazepin. Autorzy zastanawiają się, jak, nie rezygnując z terapii benzodiazepinami, uniknąć wywoływania de facto nowej choroby, a gdy już spotka się
pacjenta uzależnionego, co dalej? Celem pracy jest
przedstawienie obecnych poglądów na temat konsekwencji niekontrolowanego, często przewlekłego
przepisywania i stosowania benzodiazepin, zarówno z punktu widzenia lekarza, jak i pacjenta.
Słowa kluczowe: benzodiazepiny, uzależnienie
od benzodiazepin
ABSTRACT
Having the multidirectional mechanism of application, benzodiazepines are readily prescribed as symptomatical drugs in all areas of medicine, especially
willingly by general practicioners. The article points
out the extent of the phenomenon and the therapeutic traps which are the reasons of benzodiazepines addiction. It is reflected how to avoid the
development of new disease, without giving up the
benzodiazepines therapy, and when the patient is
already addicted — how the therapy should follow
Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Aleksander Araszkiewicz
Katedra i Klinika Psychiatrii
Szpital Uniwersytecki im. dr. Jurasza w Bydgoszczy
Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK w Toruniu
ul. Kurpińskiego 19, 85–096 Bydgoszcz
tel.: (052) 595 40 39, faks: (052) 585 37 66
e-mail: [email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2005; 2 (5): 88–94
Copyright © 2005 Via Medica
88
further? The goal of this article is to present the current opinions on consequences of uncontrolled and
often chronic prescribing and usage of benzodiazepines, both from the point of view of doctor and
patient.
Key words: benzodiazepines, benzodiazepines
addiction
Wstęp
Benzodiazepiny, ze względu na swój szeroki
profil terapeutyczny: przeciwlękowy, nasenny, uspokajający i rozluźniający mięśnie, są powszechnie stosowane w medycynie jako leki objawowe. Doświadczony lekarz może je wykorzystać jako cenne uzupełnienie podstawowej terapii, co wymaga jednak
bezwzględnego przestrzegania pewnych zasad, które
pozwolą uniknąć częstego i niebezpiecznego powikłania, jakim jest uzależnienie od tej grupy leków.
Brak dostatecznej wiedzy, lekkomyślność i potrzeba
natychmiastowego doraźnego sukcesu terapeutycznego są najczęstszymi powodami zbyt częstego, niekontrolowanego i niepotrzebnego leczenia benzodiazepinami i w rezultacie uzależnienia. Lekarz zamiast jednej choroby musi leczyć już dwie, przy czym
ta druga — uzależnienie — jest bardziej oporna
i w większym stopniu zaburza funkcjonowanie chorego, zarówno psychospołeczne, jak i fizyczne.
Benzodiazepiny są stosowane powszechnie we
wszystkich dziedzinach medycyny, a zwłaszcza przez
lekarzy ogólnych. Ich przepisywanie powinno być
związane z właściwym wskazaniem, a stosowanie
trwać przez określony czas. Zdarza się, że pacjenci
otrzymują receptę bez wskazania dawkowania. Chory
sam ustala sobie dawkę i czas stosowania i prosi, na
ogół skutecznie, o powtarzanie recept. Zatraca się
w takiej sytuacji poczucie upływającego czasu,
www.psychiatria.med.pl
Aleksander Araszkiewicz, Roma Kornet, Uzależnienie od benzodiazepin — jak zapobiegać i leczyć?
a pacjent zażywa lek praktycznie bez kontroli i może
mieć oczywiste problemy z odstawieniem i uzależnieniem [1].
O substancji
Piśmiennictwo poświęcone właściwościom klinicznym, farmakokinetycznym i neurochemicznym
benzodiazepin jest obszerne, ale opinie na temat
skuteczności i możliwości uzależnienia znacznie się
różnią. Te kontrowersje spowodowały, że Światowa
Organizacja Zdrowia (WHO, World Health Organization) w 1996 roku na podstawie wcześniejszego
opracowania przez grupę międzynarodowych ekspertów wydała specjalny raport na temat właściwego stosowania benzodiazepin i zagrożeń z nich wynikających. Według WHO wskazania do stosowania
benzodiazepin można podzielić na:
— psychiatryczne, w tym przede wszystkim zaburzenia lękowe, psychozy, objawy odstawienne, zaburzenia osobowości i zamiary samobójcze u pacjentów; dwa ostatnie wskazania budzą zastrzeżenia
i zdaniem autorów powinny być traktowane
z dużą ostrożnością; w zaburzeniach lękowych
(m.in. zaburzeniach panicznych, zespole lęku
uogólnionego) oprócz anksjolityków stosuje się
leki przeciwdepresyjne, które w Europie stanowią leki pierwszego rzutu w przeciwieństwie do
Stanów Zjednoczonych;
— napady padaczkowe, zwłaszcza status epilepticus, późne dyskinezy, akatyzja, schorzenia somatyczne, stany spastyczne mięśni i w premedykacji anestezjologicznej;
— stany objawowe, na przykład bezsenność [1].
Benzodiazepiny są określane różnie: jako leki
przeciwlękowe, anksjolityczne lub małe trankwilizatory. Klasyfikowane są także jako leki uspokajająco-nasenne. Ogólnie mówiąc, benzodiazepiny działają
jak leki nasenne w większych dawkach i jak uspokajające w mniejszych [2]. Syntezę benzodiazepin przeprowadzono po raz pierwszy w 1950 roku, następnie zsyntetyzowano całą grupę tego typu leków
uspokajających. Nazwa „benzodiazepiny” pochodzi
od pierścienia 1,4-diazepinowego połączonego
z pierścieniem benzenowym. Dodatkowe pochodne
powstają przez podstawienie pierścienia triazolowego (alprazolam, triazolam), imidazolowego (midazolam) czy też aromatycznego (bromazepam). Te
różnice nie wpływają na zasadniczy mechanizm działania. Wszystkie benzodiazepiny oddziałują przez
kompleks receptora GABA-chlorkowego. Jest to receptor nie tylko dla benzodiazepin, ale między innymi dla barbituranów, chlormetiazolu, zolpidemu,
a nawet alkoholu. Związanie ze swoistym receptorem
prowadzi również do hamowania wielu czynności
ośrodkowego układu nerwowego. Sedacja wyraża się
poprzez uczucie zmęczenia, spowolnienie procesów
myślowych, trudności w koncentracji. Wszystkie te
objawy są przejściowe i odwracalne. Ustępują po wyeliminowaniu leku z organizmu, a przy dłuższym zażywaniu, w wyniku zmiany wrażliwości receptorów,
ustępują po rozwinięciu się tolerancji [1].
Rozmiar zjawiska
Środki uspokajające, zwłaszcza benzodiazepiny, należą do najczęściej stosowanych leków psychotropowych w populacji ogólnej. W Stanach Zjednoczonych ocenia się, że około 90% chorych hospitalizowanych z przyczyn somatycznych otrzymuje leki
z tej grupy podczas pobytu w szpitalu. Ocenia się, że
w Stanach Zjednoczonych przynajmniej 10% populacji ogólnej używało ich przynajmniej przez miesiąc
w analizowanym roku. Jednocześnie w celach niemedycznych, a więc głównie z powodu uzależnienia, benzodiazepiny stosowało 2% populacji w ciągu życia, 2% populacji w ostatnim roku i 0,5% populacji w ostatnim miesiącu (badanie populacji USA
z 1991 r.) [3]. Z danych francuskich wynika, że 5–7%
ogólnej populacji przyjmuje regularnie benzodiazepiny. Spośród pacjentów lekarzy podstawowej opieki
zdrowotnej 20% stosuje regularnie benzodiazepiny,
w szpitalach ogólnych 20–45%, a w psychiatrycznych jeszcze więcej. W Wielkiej Brytanii w 1995 roku
tylko lekarze ogólni wystawili 18 milionów recept
na benzodiazepiny [1]. Ocenia się także, że znaczącą
liczbę benzodiazepin zapisuje się chorym na depresję, mimo że środki te nie działają antydepresyjnie.
Tego typu praktykę stosują również psychiatrzy, którzy rozpoczynają terapię depresji od benzodiazepin
i dopiero potem włączają leki antydepresyjne.
W związku z tym powinno się przeprowadzić wnikliwe badanie psychiatryczne osób, które przewlekle
nadużywają benzodiazepin, w celu rozpoznania podstawowych zaburzeń psychicznych, na przykład depresji. Dziewięćdziesiąt jeden procent pacjentów cierpiących z powodu bezsenności wtórnej choruje na
depresję.
Uzależnienie
Długotrwałe zażywanie benzodiazepin może
powodować wiele efektów niepożądanych, jak: osłabienie pamięci i zdolności poznawczych, niestabilność emocjonalna, zwiększony lęk i niepokój, depresja, różne symptomy fizyczne i uzależnienie. Objawy
www.psychiatria.med.pl
89
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2005, tom 5, nr 2
takie mogą wywoływać wszystkie benzodiazepiny,
czy to zażywane jako tabletki nasenne, czy też środki przeciwlękowe. Co więcej, wyniki badań wskazują,
że benzodiazepiny przestają być efektywne już po
kilku tygodniach zażywania. Tracą większą część
swojej użyteczności z powodu rozwoju tolerancji.
W miarę tego rozwoju pojawiają się „symptomy odwykowe”, mimo że chory kontynuuje przyjmowanie
benzodiazepin. Tak więc dolegliwości, na jakie cierpią zażywający te leki, stanowią mieszankę efektów
niepożądanych i objawów odstawiennych. The Committee on Safety of Medicines oraz Royal College of
Psychiatrists w Wielkiej Brytanii stwierdziły w różnych
publikacjach, że benzodiazepiny nie nadają się do
długotrwałego użytku i powinny być przepisywane
na okres najwyżej 2–4 tygodni. Co więcej, doświadczenie kliniczne pokazuje, że większość pacjentów długotrwale przyjmujących te leki zaczyna czuć się lepiej
po leczeniu odwykowym. Wiele osób stwierdza, że
dopiero po zaprzestaniu zażywania benzodiazepin
uświadomiły sobie, że ich ogólna forma była poniżej
ich możliwości przez cały okres ich stosowania [4].
Z uwagi na skuteczność i szybki początek działania benzodiazepiny są najczęściej stosowanymi lekami przeciwlękowymi i nasennymi. Ich profil działań ubocznych jest stosunkowo korzystny w porównaniu z innymi lekami psychotropowymi. Mimo to
w końcu lat 80. ubiegłego wieku wokół benzodiazepin zaczął narastać sceptycyzm, związany między
innymi z przekonaniem o licznych przypadkach nadużywania i uzależnienia. Wyniki badań wskazują, że
podobnie jak w wypadku wielu innych leków, w tym
b-adrenolityków, przewlekłe stosowanie benzodiazepin może się wiązać z uzależnieniem fizycznym,
którego wyrazem są objawy zespołu odstawienia po
nagłym przerwaniu terapii. Zespół ten objawia się
nawrotem lęku, agitacją, bezsennością i zaburzeniami sensorycznymi. W latach 90. XX wieku wykazano, że zespół odstawienny jest poważniejszym problemem w wypadku leków o krótkim okresie półtrwania, co dla części lekarzy było argumentem za stosowaniem leków o dłuższym okresie półtrwania. Te
jednak z kolei bardziej upośledzają funkcje poznawcze i czynności psychomotoryczne. Po wprowadzeniu nowoczesnych leków przeciwdepresyjnych zaczęto je coraz powszechniej stosować również w terapii
różnych zespołów lękowych. Z tego powodu w latach 1987–1999 odnotowano zmniejszenie zużycia
benzodiazepin. Niemniej jednak w dalszym ciągu
benzodiazepiny są zdaniem wielu ekspertów uważane za wartościowe preparaty główne lub pomocnicze w leczeniu zaburzeń lękowych. Zawsze należy
dokładnie ocenić potencjalny stosunek korzyści do
90
ryzyka zastosowania leku z tej grupy, stosować najmniejszą skuteczną dawkę i podawać ją przez możliwie krótki czas, a okresowo sprawdzać, czy nie
występują objawy uzależnienia [1]. Zdarza się, że
pacjenci otrzymują receptę bez wskazania dawkowania. Chory sam ustala sobie dawkę i czas stosowania i prosi, na ogół skutecznie, o powtarzanie recept. Zatraca się w takiej sytuacji poczucie upływającego czasu, a pacjent zażywa lek praktycznie bez
kontroli i może mieć oczywiste problemy z odstawieniem i uzależnieniem. Szczególne środki ostrożności należy podejmować w wypadku osób starszych
oraz z historią uzależnień od substancji psychoaktywnych [5].
Wiele zastosowań benzodiazepin w praktyce
lekarskiej stwarza nowe problemy, nie eliminując
poprzednich. Leczenie to często powoduje skutki
gorsze od zaburzenia, z powodu którego je zastosowano. Chociaż stosowanie benzodiazepin krótkodziałających w zwykłych dawkach i przez krótki okres
(do 4 tygodni) nie wiąże się ze znaczącym ryzykiem
toksyczności (z wyjątkiem pierwszego i drugiego trymestru ciąży), zapisując pierwszą dawkę jakiegokolwiek leku z tej grupy, należy pamiętać, iż nie ma
gwarancji, że czas leczenia i stosowane dawki nie
spowodują uzależnienia [3]. Uzależnienie od benzodiazepin jest odrębną jednostką w typologii psychiatrycznej, uwzględnioną zarówno w klasyfikacji
ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Healthrelated Problems, 10th revision),
jak i w DSM-IV (Diagnosticand Statistical Manual,
Fourth Edition). Podstawą diagnozy jest stwierdzenie
stosowania tych leków oraz objawów uzależnienia.
Kryteria uzależnienia od benzodiazepin autor
podaje w wersji 4.0 systemu diagnostycznego MINI
(Mini International Neuropsychiatric Interview), który
opiera się zarówno na ICD-10, jak i DSM-IV (tab. 1).
Kryterium uzależnienia od benzodiazepin jest
również identyfikacja zespołu odstawiennego (tab. 2).
Odstawianie
Czy u każdego uzależnionego pacjenta należy
odstawiać benzodiazepiny? Podobnie jak we wszelkiego rodzaju uzależnieniach, również w wypadku
benzodiazepin należy dążyć do uzyskania stanu abstynencji.
Nie ma absolutnie żadnych wątpliwości, że
odstawiając benzodiazepiny po ich długotrwałym
zażywaniu, należy bardzo powoli zmniejszać dawkę. Nagłe odstawienie szczególnie dużej dawki może
wywołać drastyczne symptomy (konwulsje, stany
psychotyczne, ostre stany lękowe, a nawet zgon).
www.psychiatria.med.pl
Aleksander Araszkiewicz, Roma Kornet, Uzależnienie od benzodiazepin — jak zapobiegać i leczyć?
Tabela 1. Kryteria uzależnienia od benzodiazepin
Table 1. Benzodiazepines addiction criteria
K. Uzależnienie od środków psychoaktywnych
F.11–19.2 (BDA–F.13.2)
K1
a) Podczas ostatniego roku pacjent
użył częściej niż raz środka z listy
podanej niżej, aby poczuć się lepiej
lub poprawić nastrój...
nie
tak
a) Brał środki psychoaktywne po to, żeby
dojść do formy...
nie
tak
b) Podczas abstynencji miał drżenia, pocił się,
odczuwał niepokój lub brał środki
psychoaktywne, aby tego uniknąć...
nie
tak
c) Gdy brał środki psychoaktywne, używał
ich więcej, niż początkowo planował...
nie
tak
d) Usiłował ograniczyć ich używanie
lub zaprzestać brania...
nie
tak
e) W dniach, w których brał środki
psychoaktywne, sprawy związane
z ich braniem i dochodzeniem do siebie
zajmowały mu więcej niż 2 godziny...
nie
tak
f) Z powodu używania środków
psychoaktywnych poświęcał innym
sprawom mniej czasu...
nie
tak
g) Kontynuował branie, mimo świadomości
jego negatywnych skutków...
nie
tak
Lista: benzodiazepiny,....
Najczęściej używany środek, zwykła dawka:
K 2 W okresie ostatniego roku pacjent...
Jeżeli odpowiedź na pytanie w części K1 brzmi tak i w części K2 przynajmniej 3 razy tak, to rozpoznanie brzmi: uzależnienie od środków
psychoaktywnych — benzodiazepin [3].
Tabela 2. Kryteria diagnostyczne zespołu odstawiennego po zaprzestaniu stosowania środków sedatywnych, nasennych lub anksjolitycznych (F.13.3) [6]
Table 2. Sedatives, hypnotics and anxiolytics withdrawal syndrome diagnostic criteria [6]
1. Zaprzestanie (lub zmniejszenie dawki) przyjmowania
środków z tej grupy, poprzedzone długotrwałym ich
używaniem w dużych dawkach.
2. Dwa (lub więcej) spośród objawów zamieszczonych
poniżej w okresie od kilkunastu godzin do kilku dni
po spełnieniu kryterium 1:
— nadaktywność autonomiczna (np. pocenie się lub
tachykardia);
— drżenie rąk;
— bezsenność;
— nudności lub wymioty;
— przejściowe halucynacje lub iluzje (wzrokowe,
dotykowe lub słuchowe);
— pobudzenie psychomotoryczne;
— lęk;
— napady drgawkowe.
3. Objawy wymienione w kryterium 2 powodują znaczące
pogorszenie funkcjonowania psychospołecznego.
4. Wymienione objawy nie są efektem choroby somatycznej
lub innego zaburzenia psychicznego.
Może także zwiększyć ryzyko wystąpienia zespołu
objawów przewlekłych. Powolny odwyk oznacza
stopniowe zmniejszanie dawki, zwykle w okresie kilku miesięcy do ponad roku. Celem jest osiągnięcie
łagodnego, stałego i powolnego spadku stężenia
benzodiazepiny we krwi. Na przykład, osoba przyjmująca 40 mg diazepamu dziennie (albo ekwiwalent) może zmniejszyć tę dawkę o 2 mg na 1–2 tygodni, aż do osiągnięcia dawki 20 mg dziennie. Ten
etap może zatem trwać 10–20 tygodni. Od dawki
20 mg dziennie preferowana jest już wolniejsza redukcja — o 1 mg w okresie 1–2 tygodni, co zajmuje
kolejnych 20–40 tygodni. Tak więc, całkowity czas
odstawiania może trwać 30–60 tygodni. W terapii
odwykowej niezmiernie ważna jest zasada: nigdy się
nie cofać. Jeżeli jest ci wyjątkowo trudno, możesz
przedłużyć aktualny etap nawet o kilka tygodni; nigdy jednak nie zwiększaj dawki [4]! Jednocześnie ze
zmniejszeniem dawki benzodiazepin w celu łagodzenia objawów abstynencyjnych można zastosować
leczenie wspomagające. Istnieje wiele koncepcji na
ten temat. Najwięcej poprawnych metodologicznie
prac naukowych dotyczy zastosowania karbamazepiny, która ma właściwości przeciwdrgawkowe, przeciwlękowe oraz stabilizujące nastrój. Istnieją także
doniesienia na temat skuteczności tianeptyny, propranololu, buspironu i niektórych neuroleptyków.
Karbamazepinę można zalecać w dawce początkowej
100 mg na dobę już od pierwszego dnia zmniejszania
dawki benzodiazepin. Następnie dawkę można zwiększać stopniowo do 600 mg na dobę, w zależności od
nasilenia objawów abstynencyjnych. Ważnym elementem w okresie odstawiania benzodiazepin jest odpowiednia aktywność fizyczna, która łagodzi nadmierne
pobudzenie układu wegetatywnego [7].
Specyficzną grupę stanowią pacjenci w podeszłym wieku, którzy często od wielu lat zażywają małe
dawki benzodiazepin, na przykład jako lek nasenny.
Ludzie starsi mogą odstawić benzodiazepiny
z równym powodzeniem co osoby w sile wieku.
Ostatnie próby obejmujące populację 273 osób
w starszym wieku, stosujących benzodiazepiny średnio przez 15 lat, wykazały polepszenie jakości snu,
poprawę stanu fizycznego i psychicznego oraz zmniejszenie liczby wizyt u lekarza po zaprzestaniu zażywania benzodiazepin. Te wnioski potwierdzono także
w innych badaniach. Istnieją szczególne powody, dla
których pacjenci tacy powinni się starać odstawić
benzodiazepiny. Są oni bowiem — z racji wieku
— bardziej zagrożeni upadkami, złamaniami kości,
stanami splątania, zaburzeniami pamięci i innymi
problemami psychiatrycznymi. Metody przeprowadzania odwyku u ludzi w starszym wieku nie różnią
www.psychiatria.med.pl
91
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2005, tom 5, nr 2
się od tych ogólnie stosowanych. Reżim powolnego
zmniejszania dawki, jak wynika z doświadczeń prof.
Ashton, jest dobrze tolerowany nawet przez osiemdziesięciolatków, którzy przyjmowali benzodiazepiny ponad 20 lat [4]. Nowe analizy wykazują, że
w wypadku osób w starszym wieku nawet do 23%
skierowań do szpitala jest konsekwencją niepożądanych reakcji organizmu na podawane leki. Zdradliwe są między innymi benzodiazepiny, na przykład
diazepam (relanium), które przepisuje się jako środki usypiające i uspokajające. Stąd pojawiła się następująca anegdota:
Staruszka przewlekle przyjmowała różne leki na
swoje dolegliwości. Należały do nich również benzodiazepiny. Cierpiała na zaburzenia pamięci, zawroty głowy, wciąż skarżyła się na obawy i lęki. Pewnego dnia staruszka zaczęła się nagle czuć wyśmienicie.
— Czy twój lekarz znalazł wreszcie odpowiedni środek? — zapytał wnuczek. Staruszka odpowiedziała:
Nie, drogi chłopcze, zmarło mu się.
Wielu starszych ludzi przyjmuje benzodiazepiny od wielu lat, więc odstawienie tabletek jest bardzo trudne, gdyż uzależniają one psychicznie i fizycznie. Benzodiazepiny nie tylko działają uspokajająco
i łagodzą stany lękowe, lecz rozprężają również mięśnie i wpływają ujemnie na koordynację ruchów. Stosowanie tabletek zwiększa drastycznie prawdopodobieństwo upadku, grożące ciężkimi złamaniami
kości. Dwadzieścia pięć procent osób powyżej 65 lat
i 40% osób powyżej 80 lat upada co najmniej raz
w roku. Niekorzystne skutki upadków, oprócz zranień i złamań, to również obawa przed kolejnymi
upadkami, stany lękowe, ograniczenie mobilności
i częstsze korzystanie z instytucjonalnych form opieki. Zapobieganie upadkom należy do głównych celów opieki geriatrycznej. Wyniki badań epidemiologicznych wskazują na podwyższone ryzyko upadków
u osób stosujących leki uspokajające, nasenne i przeciwdepresyjne. Powyższą zależność potwierdzono
w badaniach prospektywnych. Grimley Evans podaje, że w badaniach obejmujących liczną grupę kobiet w wieku powyżej 65 lat stwierdzono znamienny wzrost ryzyka upadków u uczestniczek próby stosujących benzodiazepiny (iloraz szans = 1,51) [8]. Inne
badania wskazują, że w podeszłym wieku zmienia
się mechanizm wchłaniania niektórych benzodiazepin w jelicie. Inaczej niż u ludzi młodych, ich stężenie w krwi po pierwotnym spadku znów się gwałtownie zwiększa. Długoterminowe podawanie benzodiazepin powoduje zmniejszenie ilości fizjologicznie produkowanej melatoniny. Jest to przesłanka do
92
twierdzenia, że benzodiazepiny podawane przez długi czas mogą powodować zaburzenia struktury snu.
Melatonina może być stosowana razem z benzodiazepinami — taki sposób stosowania pozwala na
zmniejszenie ilości zażywanych benzodiazepin. Powinna ona być stosowana 2 godziny przed snem
w dawce 3–5 mg [9].
Interesującym problemem jest przyjmowanie
benzodiazepin przez osoby młode lub w średnim
wieku, u których nie rozwinął się do tej pory pełny
zespół uzależnienia i nie wystąpiły jeszcze żadne
poważne konsekwencje długotrwałego stosowania
tych leków mimo zażywania od wielu lat. Rodzi się
pytanie, czy w takim wypadku należy mówić o uzależnieniu i podjąć się odstawiania tych leków? Nie
wdając się w szczegóły, odstawianie benzodiazepin
zdaje się słuszne.
Po zakończeniu lub w czasie odstawiania benzodiazepin rozpoczyna się drugi etap terapii pacjentów uzależnionych — leczenie pierwotnego zespołu
psychopatologicznego i/lub konsekwencji samego
uzależnienia. Bardzo często dotyczy to różnych zespołów lękowych, depresyjnych, zaburzeń osobowości lub zaburzeń procesów poznawczych. Wymagają
one odpowiedniego leczenia psychofarmakologicznego oraz psychoterapii (tab. 3).
Lista przedstawiona w tabeli nie wyczerpuje
wszystkich możliwych objawów, które mogą wystąpić u pacjenta [4]. Z takim obrazem musi się liczyć
zarówno terapeuta, jak i pacjent. Właściwe wytłumaczenie symptomatologii i przygotowanie na nią
osoby uzależnionej ułatwia osiągnięcie sukcesu terapeutycznego.
Współchorobowość
Trzeba mieć jednak świadomość, że uzależnienie od benzodiazepin jest czasem wierzchołkiem góry
lodowej. Niejednokrotnie jego pojawienie wiąże się
raczej ze źle rozpoznanym lub źle leczonym zespołem chorobowym. Aż u 22% badanych osób z rozpoznaniem depresji czy zespołów depresyjno-lękowych w trakcie leczenia ambulatoryjnego oraz u 15%
w trakcie hospitalizacji stosowano benzodiazepiny
jako jedyny lek, mimo iż leki te, jak wiadomo, nie
wykazują działania przeciwdepresyjnego [10]. Lekarze zdają się zapominać, że istnieje wiele leków antydepresyjnych mających właściwości przeciwlękowe. Według polskich danych 54% chorych przyjmujących długotrwale (> 6 tyg.) benzodiazepiny cierpi
z powodu depresji. To wśród pacjentów lekarza ogólnego przewlekle przyjmujących benzodiazepiny aż
19%, a lekarza rodzinnego nawet 20,5% [11].
www.psychiatria.med.pl
Aleksander Araszkiewicz, Roma Kornet, Uzależnienie od benzodiazepin — jak zapobiegać i leczyć?
Tabela 3. Symptomy odstawienia benzodiazepin
Table 3. Benzodiazepines withdrawal symptomes
Symptomy psychologiczne
Ekscytacja
Bezsenność, koszmary nocne, inne zaburzenia snu
Zwiększony niepokój, ataki paniki
Agorafobia, fobie społeczne
Zaburzenia percepcji
Depersonalizacja, poczucie nierealności
Halucynacje, błędne odczucia
Depresja
Obsesje
Myśli paranoidalne
Wybuchy gniewu, agresja
Słaba pamięć i koncentracja
Natarczywe wspomnienia
Łaknienie
Symptomy fizyczne
Ból głowy
Ból/sztywność (kończyny, plecy, szyja, zęby, szczęki)
Dreszcze, drętwienia, uczucie przepływu prądu (kończyny,
twarz, tułów)
Osłabienie mięśni („nogi z waty”)
Zmęczenie, objawy grypopodobne
Drżenia mięśniowe, szarpania, tiki, „porażenia prądem
elektrycznym”
Dreszcze
Zawroty głowy, zaburzenia równowagi
Nieostre/podwójne widzenie, bolesność i wyschnięcie oczu
Szum w uszach (tinnitus)
Nadwrażliwość (światło, dźwięk, dotyk, smak, zapach)
Zaburzenia gastryczne (mdłości, wymioty, biegunki, zaparcia,
bóle, rozstrzeń, trudności w przełykaniu)
Zmiana apetytu/masy ciała
Suchość w ustach, metaliczny smak, niezwykłe zapachy
Rumieńce/zlewne poty/palpitacje
Ciężki/szybki oddech
Zaburzenia moczowe/menstruacyjne/seksualne
Wysypki i swędzenie skóry
Drgawki
Jak zapobiegać?
Po pierwsze, należy pamiętać, że działanie tych
leków jest zwykle tylko wspomagające do działania
stosowanych leków podstawowych — środków przeciwdepresyjnych — i musi być ograniczone w czasie.
Należy wybierać te benzodiazepiny, które dzięki długiemu czasowi półtrwania można stosować raz
dziennie, najlepiej jedna kapsułka czy tabletka na
dzień. Taka charakterystyka farmakokinetyczna ułatwia dawkowanie, ale przede wszystkim nie powoduje szybkiego wzrostu tolerancji, co z kolei ułatwia
odstawienie leku i zmniejsza ryzyko uzależnienia (np.
klorazepat — Tranxene, Cloranxen — czy alprazolam o przedłużonym działaniu: Xanax SR). Po drugie, nawet stosowanie długodziałających benzodiazepin musi być ograniczone w czasie. Nie ma racjonalnych przyczyn w odniesieniu do benzodiazepin,
zwłaszcza krótkodziałających, żeby stosować te leki
dłużej niż 6–8 tygodni. Po trzecie, na początku należy dokładnie zaplanować okres, w jakim pacjent
będzie leczony benzodiazepinami, i stopniowo
zmniejszać dawkowanie leku, o około 1/4 co tydzień
lub co 2 tygodnie, tak aby określić w czasie moment
zakończenia terapii, a jednocześnie nie narażać pacjenta na znaczne objawy abstynencyjne, co z kolei
może go skłonić do dalszego stosowania benzodiazepin. W jaki sposób można zminimalizować ryzyko
uzależnienia od benzodiazepin? Część tych zasad
zależy od doboru pacjenta i doboru dawek [12].
Darke i wsp. proponują:
1. Starannie należy dobierać pacjentów do włączenia
u nich terapii przy użyciu benzodiazepin.
2. Rozpoczynać od małych dawek.
3. Kończyć terapię tak szybko, jak to tylko jest możliwe.
4. Dostosowywać dawkowanie benzodiazepin do
potrzeb i możliwości pacjenta.
5. Używać leków antydepresyjnych wtedy, kiedy
objawom lękowym towarzyszy depresja.
Autorzy nie chcą twierdzić, że nie da się pacjentów leczyć bezpiecznie benzodiazepinami, ale aby
to osiągnąć przed wypisaniem recepty na benzodiazepinę, należy się zastanowić, czy:
— można leczyć pacjenta innymi lekami, na przykład lekami antydepresyjnymi lub niepowodującymi uzależnień środkami nasennymi?
— pacjent spełnia kryteria stosowania benzodiazepin?
— nie istnieją współistniejące zaburzenia osobowości
(np. osobowość pograniczna) lub inne zaburzenia
psychiczne (np. uzależnienie od alkoholu), które
mogą sprzyjać rozwojowi uzależnienia?
— nie ma znaczącego ryzyka ciężkiego przebiegu
zespołu odstawiennego?
Jeśli uzna się, że na pierwsze dwa pytania odpowiedź brzmi „tak”, a na pozostałe dwa „nie”, to
możemy zastosować lek z grupy benzodiazepin, pamiętając o tym, że:
— pacjent powinien być poinformowany o grożącym mu ryzyku uzależnienia;
— czas przyjmowania leku będzie określony na początku terapii i zgodny ze standardami stosowania tych leków — jeżeli istnieje potrzeba dłuższego przyjmowania benzodiazepin, a przez to ryzyko rozwoju uzależnienia lub pacjent już jest
uzależniony od benzodiazepin, to powinno się
wybierać te benzodiazepiny, które mają dłuższy
www.psychiatria.med.pl
93
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2005, tom 5, nr 2
okres półtrwania, co umożliwia ich stosowanie
raz na dobę — na przykład chlordiazepoksyd czy
szczególnie klorazepat [13].
Zamiast podsumowania
Aby ograniczyć przepisywanie benzodiazepin,
w stanie Ontario przeprowadzono celowaną akcję
informacyjną. Ocena jej efektywności była tematem
pracy Nicholasa Pimlotta i wsp. na temat „Szkolenia
lekarzy ogólnych w celu zmniejszenia użycia benzodiazepin u starszych pacjentów” [14]. Korzystając
z rejestru realizowanych recept, odszukano lekarzy,
którzy chętnie przepisywali benzodiazepiny. Co
2 miesiące, w okresie półrocznym, wysyłano do lekarzy biuletyny edukacyjne zalecające ograniczanie
ilości przepisywanych leków, skrócenie czasu kuracji, używanie leków krótkodziałających i unikanie
szkodliwych kombinacji. Po podsumowaniu wyników
nie stwierdzono istotnych zmian w postępowaniu
leczniczym u badanych lekarzy. Ponieważ bardzo podobny program dotyczący ograniczenia przepisywania antybiotyków zakończył się sukcesem, autorzy
zastanawiali się nad przyczynami niepowodzenia. Ich
zdaniem łatwiej jest zmienić zwyczaje ordynowania
leków podawanych w określonym przedziale czasowym. Większa jest też społeczna świadomość dotycząca konieczności ograniczania antybiotykoterapii.
Kolejną przyczyną może być różnorodność zastosowań benzodiazepin [14]. Mimo faktu, że leki te są
zalecane wyłącznie do krótkotrwałego użytku,
w samej Wielkiej Brytanii jest około pół miliona ich
stałych użytkowników. Wielu z nich cierpi z powodu
skutków ubocznych, uzależnień i objawów odstawiennych, w czym nie są wspierani przez służbę zdrowia. Problem ten jest jeszcze ostrzejszy w krajach,
gdzie benzodiazepiny można nabywać bez recepty
94
(Grecja, Indie, RPA, Ameryka Południowa i in.) [4].
Trzeba uważnie podchodzić do problemu terapii
benzodiazepinami (i nie tylko), by przytoczona anegdota o staruszce i jej lekarzu nie dotyczyła nas samych. Czas powiedzieć „stop” zalecaniu benzodiazepin w terapii zaburzeń depresyjno-lękowych, ograniczyć ich nadmierne i niekontrolowane przepisywanie, zaprzestać traktowania ich jak panaceum na
szybkie rozwiązanie problemów terapeutycznych.
PIŚMIENNICTWO
1. Sęp-Kowalikowa B. Uzależnienie od benzodiazepin w świetle
współczesnych poglądów. Gazeta AMG, luty 2003.
2. Kaplan H.I., Sadock B.J. Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych 1998; 71–81.
3. Czernikiewicz A. Stosowanie benzodiazepin w praktyce lekarskiej. Uzależnienie od benzodiazepin — diagnostyka, rozmiar
zjawiska. Dyskusje o Depresji; 2003; 22: 2–4.
4. Heather A.C. The Ashton Manual 2002; 2–47.
5. Rosenbaum J.F. Attitudes toward benzodiazepines over the
years. J. Clin. Psych. 2005; 66 (supl. 2): 4.
6. American Psychiatric Asociation, Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders — Fourth Edition DSM-IV.
Washington DC.
7. Kornowski J. Leczenie pacjentów uzależnionych od benzodiazepin. Dyskusje o Depresji 2003; 22: 5–7.
8. Grimley Evans J. Drugs and falls in later life. Lancet 2003; 361: 448.
9. Krzystanek M. Siedem twarzy melatoniny. Maturitas 2002; 41:
85–104.
10. Jaracz J. Problemy diagnostyczne i terapeutyczne dotyczące
grupy osób długotrwale niezdolnych do pracy z powodu depresji. Dyskusje o Depresji 2001; 16; 8–11.
11. Wojnar M., Nawacka-Pawlaczyk D., Czernikiewicz A., Żmigrodzka I., Wasilewski D. Zaburzenia depresyjne u pacjentów
podstawowej opieki zdrowotnej przyjmujących przewlekle benzodiazepiny. Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4:
7–15.
12. Czernikiewicz A. Jak stosować benzodiazepiny i się nie uzależnić... dla wielbicieli alprazolamu, xanaxu, afobamu i innych
tych cudownych leków. Medycyna Rodzinna 2002; 5: 20.
13. Bazire S. Psychiatric drug inventory 2002; Quay Books,
Salisbury.
14. Pimlott N.J., Hux J.E., Wilson L.M., Kahon M., Lie, Rosser W.W.
Educating physicians to reduce benzodiazepine use by elderly
patients: a randomized controlled trial. CMAJ 2003; 168: 835.
www.psychiatria.med.pl