wniosek - Instytut Ceramiki i Materiałów Budowlanych

wniosek - Instytut Ceramiki i Materiałów Budowlanych

Instytut Ceramiki i Materiałów Budowlanych 02-676 Warszawa ul. Postępu 9
PO WYPEŁNIENIU INFORMACJE CHRONIONE
ZAKŁAD CERTYFIKACJI
03-042 Warszawa, ul. Kupiecka 4
tel. (22) 811 46 55; e-mail: [email protected]; www.icimb.pl
Wypełnia Zakład Certyfikacji
Nr ewidencyjny
Konto bankowe
BPH S.A. nr rachunku 73 1060 0076 0000 3210 0014 9125
NIP 525-000-76-26
Data rejestracji
WNIOSEK
o certyfikację*)/rozszerzenie certyfikacji*)
na znak bezpieczeństwa
ZKP – wg systemu 2+**)
wg systemu 1
**)
na znak ISiC-Q
w celu znakowania wyrobu:
oznakowaniem CE
zgodności z normą
**)
znakiem budowlanym B
ZKP – wg PCD-ZKP (dobrowolna)
**)
Wyrażamy zgodę na spełnienie wymagań certyfikacyjnych oraz dostarczenie wszelkich informacji
niezbędnych do oceny systemu zakładowej kontroli produkcji i wyrobu oraz przyjmujemy do
wiadomości zobowiązania i informacje wyszczególnione na odwrocie
województwo:
Nazwa i adres Organizacji:
Nazwa i adres zakładów produkcyjnych:
Liczba osób zatrudnionych w
obszarze ZKP:
NIP:
Numer KRS / Wpis do ewidencji działalności gospodarczej*/:
tel.:
województwo:
*/
fax:
e-mail:
http://www:
Osoba odpowiedzialna za system:
(imię i nazwisko, stanowisko, tel., fax, e-mail)
Specyfikacja - norma lub „Kryteria ……”
Wnioskowany zakres certyfikacji - nazwa wyrobu
Identyfikacja wyrobu - symbol katalogowy, typ, odmiana (jeśli dotyczy) :
Charakterystyka wyrobu - deklarowane zastosowanie wyrobu:
*) niepotrzebne skreślić
**) zaznaczyć właściwe
F-5/P-01
Wydanie 2 z 20.01.2011r.
Aktualizacja 1 z dnia 15.04.2013r.
1/2
Instytut Ceramiki i Materiałów Budowlanych 02-676 Warszawa ul. Postępu 9
I. OŚWIADCZENIE
Składający wniosek oświadcza, że:
 zna i akceptuje przyjęte w Zakładzie Certyfikacji zasady funkcjonowania systemu certyfikacji,
określone w dokumencie „Zasady certyfikacji – Informator”, oraz
 wyraża zgodę na ewentualny udział w audicie obserwatorów PCA i/lub auditorów szkolących się
Zakładu Certyfikacji,
 wyraża zgodę na ewentualne zlecenie podwykonawcom określonych prac w procesie certyfikacji,
zgodnie z zasadami przyjętymi w Zakładzie Certyfikacji,
 wyraża zgodę na wystawienie przez ICiMB faktury VAT bez swojego podpisu.
II. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
Aprobata techniczna (jeżeli dotyczy)
Dokumentacja systemowa ZKP
Raport z badań pełnych
(zaznaczyć właściwe pole)
1/
Dokumentacja techniczna (jeżeli dotyczy)
(wykonane przez akredytowane laboratorium)
Kopia wpisu do rejestru sądowego lub
ewidencji działalności gospodarczej
Wykaz wyrobów / katalog
III. OPRACOWANIE SYSTEMU (zaznaczyć właściwe pole)
Opracowanie własne
1/
IV.
Konsultant
zakres badań określony w normie przedmiotowej dla wyrobu lub właściwych „Kryteriach….”
INFORMACJE I OBJAŚNIENIA
- Wypełniony wniosek oraz załączniki należy przesłać do Zakładu Certyfikacji ICiMB w 1 egz.
- Warunkiem przygotowania umowy jest wniesienie opłaty wstępnej, w wysokości ustalonej zgodnie z
cennikiem Zakładu Certyfikacji. Opłata wstępna podlega rozliczeniu w fakturze końcowej za
postępowanie certyfikacyjne.
- W przypadku odstąpienia od certyfikacji opłata wstępna nie podlega zwrotowi.
- Program oraz zasady certyfikacji i nadzoru dostępne są na stronie internetowej www.icimb.pl
...................................................................
Miejscowość i data
.....................................................................................
Podpis i pieczęć osoby uprawnionej
Wypełnia Zakład Certyfikacji
V. Przegląd wniosku
1.
Prawidłowość wypełnienia
TAK/NIE
2.
Załączniki
TAK/NIE
3.
Zakres certyfikacji
TAK/NIE
4.
Możliwość certyfikacji
TAK/NIE
5.
Zagrożenia
TAK/NIE
………………………………
(data; imię i nazwisko)
………………….……………………….
(podpis; data)
F-5/P-01
Wydanie 2 z 20.01.2011r.
Aktualizacja 1 z dnia 15.04.2013r.
2/2