Oświadczenie na potrzeby wystawienia informacji o wysokości

Oświadczenie na potrzeby wystawienia informacji o wysokości uzyskanego
przychodu za rok podatkowy
Dane osobowe
Nazwisko
Imię
Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)
-
-
Adres zamieszkania : ulica / nr domu / nr lokalu
Miejscowość
Gmina
Powiat
kod pocztowy
Poczta
-
Urząd Skarbowy
Nr rachunku bankowego
- znakiem X zaznaczyć właściwe
TAK
NIE
Oświadczam, że prowadzę działalność gospodarczą
Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)
- znakiem X zaznaczyć właściwe
TAK
NIE
Oświadczam, że jestem osobą fizyczną nieprowadzącą działalności gospodarczej
Nr ewidencyjny PESEL
miejscowość, data
czytelny podpis