Zespolenia ¥ródszpikowe ko¥ci ramiennej i piszczelowej przy uºyciu

Zespolenia ¥ródszpikowe
ko¥ci ramiennej i piszczelowej
przy uºyciu gwoªdzi Marchetti-Vicenzi.
Wyniki wÆasne
Intramedullary Marchetti-Vicenzi nailing
of the humerus and the tibia.
Own results
Maciej Wås, Piotr Pyka
OddziaÆ Chirurgii Ogólnej i Urazowej,
SZP ZOZ WoÆomin
Streszczenie
W artykule przedstawiono zespolenie ¥ródszpikowe
ko¥ci ramiennej i piszczelowej elastycznym
gwoªdziem Marchetti — Vicenzi. Omówiono wskazania, przeciwwskazania, zasady techniki operacyjnej i postæpowanie pooperacyjne. Analiza wyników
wÆasnych leczenia 37 pacjentów pozwala uznaì metodæ za poºytecznå i prostå technicznie.
[Acta Clinica 2002 2: 159-165]
SÆowa kluczowe: gwoªdzie ¥ródszpikowe, zespolenia zÆamañ, zespolenia ¥ródszpikowe, zÆamania
ko¥ci ramiennej, zÆamania ko¥ci piszczelowej
Wstæp
Zespolenia ¥ródszpikowe coraz czæ¥ciej
wypierajå w codziennej praktyce stosowanå
przez lata metodæ AO. Dziæki mniejszej
traumatyzacji tkanek, rzadziej doprowadzajå do powikÆañ zrostu oraz bardzo czæsto pozwalajå na bezgipsowe leczenie, co
daje choremu wiækszy komfort ºycia w czasie choroby. Gwoªdzie Marchetti-Vincenzi
wyróºnia elastyczna konstrukcja, która uÆatwia ich wprowadzenie do kanaÆu szpikowego (czæsto bez konieczno¥ci jego rozwiercania) oraz sposób blokowania dystalnego koñca gwoªdzia (bez ¥ruby ryglujåcej), co eliminuje kÆopoty techniczne z ce-
Summary
The paper presents the principles of elastic intramedullary Marchetti — Vicenzi nailing of the humerus
and the tibia. Indications, contraindications, surgical
technique and postoperative care have been presented. Own results of 37 cases can conclude that it is
satisfactory and technically easy method.
[Acta Clinica 2002 2: 159-165]
Key words: bone nails, fracture fixation, intramedullary methods, humeral fractures surgery, tibial
fractures surgery
lownikiem dystalnym skracajåc w istotnym
stopniu czas ekspozycji na promieniowanie
RTG. Od kwietnia 2000 roku w naszym
oddziale zastosowano gwoªdzie Marchetti
— Vicenzi u 37 pacjentów (u 13 chorych
zespolono ko¥ì ramiennå, a u 24 chorych
ko¥ì piszczelowå). Uzyskane wyniki zachæcajå do dalszego stosowania tego typu zespolenia.
Zespolenie ko¥ci ramiennej
Wskazaniami
do
zastosowania
gwoªdzia M-V w obræbie ko¥ci ramiennej
så: zÆamanie, zrost opóªniony oraz staw
Tom 2, Numer 2 • 159
Acta Clinica
Rtg 1 i 2. Kobieta lat 29 po wypadku komunikacyjnym
rzekomy na odcinku pomiædzy szyjkå chirurgicznå ko¥ci ramiennej a nasadå dalszå
do ok. 3,5 cm powyºej doÆu wyrostka Æokciowego.
160 • Lato 2002
Przeciwwskazania wystæpujå wówczas,
gdy: szczelina zÆamania przebiega zbyt
blisko nasady ko¥ci, istnieje szeroki kanaÆ
szpikowy, staw rzekomy atroficzny lub
zÆamanie otwarte typu II i III wg Gustillo
leczone w trybie doraªnym (naleºy odczekaì do zagojenia tkanek miækkich — w typie II 6 – 10 dni, w typie III 3 – 4 tygodnie).
Zasadå blokowania gwoªdzia M-V
w nasadzie bliºszej ko¥ci ramiennej jest
zakotwiczenie pæczka elastycznych prætów
w gÆowie ko¥ci ramiennej, a w nasadzie
dalszej stabilizacja ¥rubå blokujåcå.
W celu uzyskania dobrego efektu stabilizacji pæczkiem elastycznych prætów,
konieczny jest wybór odpowiedniej grubo¥ci gwoªdzia. Przy szeroko¥ci kanaÆu
szpikowego poniºej 8 mm stosuje siæ
gwóªdª z 4 prætami, przy szeroko¥ci od
8 do 10 mm z 5 prætami, przy szeroko¥ci
powyºej 10 mm gwóªdª z 6 prætami.
Technika operacyjna jest stosunkowo
prosta. UÆoºenie pacjenta na brzuchu, z
przeziernå dla promieni RTG podpórkå
pod operowane ramiæ, odwiedzenie w stawie barkowym 70 do 90 stopni, zgiæcie
w stawie Æokciowym 90 stopni. Z ciæcia
prostego tylnego o dÆugo¥ci 4 – 5 cm na poziomie doÆu wyrostka Æokciowego poprzez
naciæcie rozciægna miæ¥nia trójgÆowego,
warstwowo dochodzi siæ do ko¥ci ramiennej. Na szczycie doÆu wyrostka Æokciowego
rozwierca siæ otwór w warstwie korowej
dochodzåc do kanaÆu szpikowego. Otwór
poszerza siæ do ¥rednicy gwoªdzia i, w zaleºno¥ci od potrzeby, rozwierca siæ kanaÆ
szpikowy na odcinku maksymalnie 10 cm.
Nastæpnie wprowadza siæ gwóªdª do jamy
szpikowej, reponujåc zÆamanie pod kontrolå RTG. Po przej¥ciu gwoªdzia poza szparæ zÆamania, usuwa siæ drut spinajåcy præty
gwoªdzia, dziæki czemu mogå one rozpræºyì siæ w kanale szpikowym. Gwóªdª dobija siæ aº do zakotwiczenia siæ prætów
w warstwie gåbczastej gÆowy ko¥ci ramiennej. Nastæpnie blokuje siæ gwóªdª M-V
Zespolenia ¥ródszpikowe
w odcinku dystalnym ko¥ci ramiennej jednå ¥rubå ryglujåcå. Koñczynæ unieruchamia siæ na temblaku na czas 4 tygodni, ruchy czynne podejmuje siæ po upÆywie tygodnia. W przypadku niestabilnego zespolenia stosuje siæ unieruchomienie gipsowe typu Dessault przez 4 – 6 tygodni.
Rtg 3. Operowana w II dobie
Wyniki
W¥ród 13 pacjentów operowanych tå
metodå byÆo 7 kobiet i 6 mæºczyzn. Wiek
chorych od 21 do 81 lat (¥rednio 45,9 lat).
11 chorych operowano z powodu zÆamañ
urazowych, 1 z powodu zÆamania patologicznego i 1 z powodu stawu rzekomego
ko¥ci ramiennej. Zrost kostny uzyskano po
¥rednio 9,2 tygodniach po zabiegu. W obrazie RTG przebudowa kostna ¥rednio po
20,2 tygodniach. Objawy poraºenia nerwu
promieniowego obserwowane u 2 chorych
urazowych cofnæÆy siæ caÆkowicie w 19 i 22
Rtg 4. Cechy zrostu po 6 tygodniach
Rtg 5. Konsolidacja zrostu po 10 tygodniach
Tom 2, Numer 2 • 161
Acta Clinica
Fot. 1 – 4. PeÆna funkcja koñczyny po rehabilitacji
tygodniu po zabiegu. Objawy poraºenia
nerwu promieniowego stwierdzone przy
162 • Lato 2002
przyjæciu u chorej ze stawem rzekomym
cofnæÆy siæ po 30 tygodniach.
Zespolenia ¥ródszpikowe
Wynik leczenia 11 chorych uznano za
bardzo dobry — uzyskano zrost ko¥ci i
peÆnå funkcjæ koñczyny. Wynik leczenia
2 chorych uznano za dobry — uzyskano
zrost ko¥ci z nieznacznym ograniczeniem
funkcji koñczyny. Wyników zÆych i ¥rednich (braku zrostu ko¥ci lub zrostu ko¥ci ze
znacznym ograniczeniem funkcji koñczyny) nie obserwowano.
Zespolenie ko¥ci piszczelowej
Wskazaniami
do
zastosowania
gwoªdzia M-V w obræbie ko¥ci piszczelowej så: zÆamanie, zrost opóªniony oraz
staw rzekomy trzonu ko¥ci piszczelowej,
kiedy to szpara przeÆomu siæga maksymalnie 3 – 4 cm od guzowato¥ci piszczeli w odcinku bliºszym i 4,5 cm od szpary stawu
skokowo-piszczelowego w odcinku dalszym.
Przeciwwskazania to: szczelina zÆamania biegnåca zbyt blisko nasady ko¥ci,
niestabilne zÆamanie u chorego z zawansowanå osteoporozå ze wzglædu na zbyt sÆabe
zakotwiczenie prætów w nasadzie dalszej
oraz zÆamanie otwarte typu II i III wg
Gustillo leczone w trybie doraªnym (naleºy
odczekaì do zagojenia tkanek miækkich —
w typie II 6 – 10 dni, w typie III 3 – 4 tygodnie).
Zasadå blokowania gwoªdzia M-V
w ko¥ci piszczelowej jest zakotwiczenie
pæczka elastycznych prætów w warstwie
gåbczastej nasady dalszej ko¥ci piszczelowej, a w nasadzie bliºszej stabilizacja 1 lub
2 ¥rubami blokujåcymi (ryglowanie odcinka bliºszego jest konieczne tylko w przypadkach zÆamañ niestabilnych i zÆamañ
w 1/3 bliºszej trzonu piszczeli).
W celu uzyskania dobrego efektu stabilizacji pæczkiem elastycznych prætów,
konieczny jest wybór odpowiedniej grubo¥ci gwoªdzia. Przy szeroko¥ci kanaÆu
szpikowego poniºej 11 mm stosuje siæ
gwóªdª z 4 prætami, przy szeroko¥ci od 11
do 13 mm z 5 pætami, przy szeroko¥ci powyºej 13 mm gwóªdª z 6 pætami.
Zabieg nie przedstawia wiækszych kÆopotów technicznych, o je¥li dobrze dobrano
gwóªdª i postæpuje siæ zgodnie z przedstawionym schematem. UÆoºenie pacjenta na
plecach na stole wyciågowym z wyciågiem
szkieletowym nadkostkowym lub piætowym
(takºe wyciåg za but ortopedyczny). Zgiæcie w stawie biodrowym i w stawie kolanowym 70 – 90 stopni, wskazana podpórka
przezierna dla promieni RTG pod goleñ,
aby uniknåì tyÆowygiæcia ko¥ci piszczelowej.
Z ciæcia prostego o dÆugo¥ci 4 – 5 cm
nad
wiæzadÆem
wÆa¥ciwym
rzepki,
rozwarstwiajåc podÆuºnie wÆókna wiæzadÆa
wÆa¥ciwego rzepki, dociera siæ do odcinka
proksymalnego piszczeli. Powyºej guzowato¥ci ko¥ci piszczelowej rozwierca siæ otwór
w warstwie korowej dochodzåc do kanaÆu
szpikowego. Poszerza siæ otwór do ¥rednicy
gwoªdzia i, w zaleºno¥ci od potrzeby, rozwierca siæ kanaÆ szpikowy na odcinku
maksymalnie 10 cm lub do szpary zÆamani
przy bardzo wåskim kanale szpikowym
(poniºej 9 – 10 mm). Nastæpnie wprowadza
siæ gwóªdª do jamy szpikowej, reponujåc
zÆamanie pod kontrolå RTG. Po przej¥ciu
koñca gwoªdzia po za szparæ zÆamania, usuwa siæ drut spinajåcy præty gwoªdzia,
dziæki czemu mogå one rozpræºyì siæ
w kanale szpikowym. Gwóªdª dobija siæ aº
do zakotwiczenia siæ prætów w warstwie
gåbczastej dalszej nasady ko¥ci piszczelowej. W razie potrzeby dokonuje siæ stabilizacji odcinka bliºszego ko¥ci piszczelowej
z gwoªdziem M-V poprzez wkræcenie
1 lub 2 ¥rub ryglujåcych.
W okresie pooperacyjnym zaleca siæ ruchy bierne w pierwszej dobie pooperacyjnej, a ruchy czynne w 3 – 4 dobie pooperacyjnej. Stopniowe obciåºanie przy uºyciu
kul wchodzi w græ od 6. doby pooperacyjnej. W niestabilnych zespoleniach stosuje
siæ unieruchomienie w gipsie czynno¥cioTom 2, Numer 2 • 163
Acta Clinica
wym ze stopniowym obciåºaniem od
3 — 5 tygodnia. Dynamizacjæ zespolenia
(usuniæcie ryglujåcych ¥rub z odcinka
bliºszego) stosuje siæ w 6 – 8 tygodniu po
zabiegu w przypadku braku zrostu.
Wyniki
W¥ród 24 pacjentów operowanych tå
metodå byÆo 9 kobiet i 15 mæºczyzn.
Wiek chorych od 16 do 85 lat (¥rednio
44,9 lat). 22 chorych operowano z powodu
zÆamañ urazowych (w tym 7 ze zÆamaniami otwartymi), 1 z powodu stawu rzekomego ko¥ci piszczelowej i 1 reoperowano
(po 5 tygodniach od 1. zabiegu) z powodu
destabilizacji zespolenia — szwu kostnego.
Zrost kostny uzyskano ¥rednio po 14,3
tygodniach po zabiegu. W obrazie RTG
przebudowa kostna ¥rednio po 23,4 tygodniach.
Wynik leczenia 21 chorych uznano za
bardzo dobry — uzyskano zrost ko¥ci i
peÆnå funkcjæ koñczyny. Wynik leczenia
3 chorych uznano za dobry — uzyskano
zrost ko¥ci z nieznacznym ograniczeniem
funkcji koñczyny. Wyników zÆych i ¥rednich (braku zrostu ko¥ci lub zrostu ko¥ci ze
znacznym ograniczeniem funkcji koñczyny) nie obserwowano.
Wnioski koñcowe
Zespolenie ¥ródszpikowe ko¥ci ramiennej i piszczelowej przy uºyciu gwoªdzia
Marchetti-Vicenzi stanowi poºytecznå metodæ leczniczå, z uwagi na: prostå i atraumatycznå technikæ operacyjnå, speÆnienie
wymogów
zespolenia
stabilnego,
dynamicznego i pozwalajåcego na anatomiczne ustawienie odÆamów, moºliwo¥ci
wczesnego podjæcia ruchów czynnych, co
skutkuje dobrå funkcjå stawów, niewielkimi zanikami miæ¥niowymi oraz niewielkim
ryzykiem powikÆañ zakrzepowych, wczesne
uruchomienie chorego po zabiegu, co skraca czas pobytu w szpitalu oraz zmniejsza
zaangaºowanie rodzinny w pielægnacjæ
164 • Lato 2002
chorego po wypisaniu ze szpitala oraz
skrócenie czasu niezdolno¥ci do pracy.
Pi¥miennictwo
1. Anastopoulos G., Tsoutsanis A., Papaeliou A.,
Hatzistamatiou K. i wsp. The Marchetti-Vicenzi elastic locked nail for the treatment of femoral shaft.
Injury. 2001, 32 (4): 307 – 312.
2. Benmansour M.B., Gottin M., Rouvillain J.L.,
Larosa G. i wsp. Elastic intramedullary nailing of
the tibia with the Marchetti-Vicenzi nail. 43 treated
cases. Rev. Chir. Orthop. Repar. Appar. Mot. 1999,
85 (3): 267 – 276.
3. Butin E., Herent S., Delehaye P. Treatment of
humeral shaft fractures with the Marchetti nail: 50
cases. Rev. Chir. Orthop. Repartrice Appar. Mot.
2001, 87 (8): 758 – 764.
4. Chantelot C., Besson A., Feugas C., Elkholti K.
i wsp. Treatment of humeral fractures by Marchetti
nailing. Apropos of 45 cases. Chir. Main. 1998, 17
(2): 165 – 174.
5. DeSmet K., Mostert A.K., DeWitte J., DeBrauwer V. i wsp. Closed intramedullary tibial nailing
using the Marchetti-Vicenzi nail. Injury. 2000, 31
(8): 597 – 603.
6. Góralczyk B., Jagodziñska K., MikuÆa W. Leczenie stawów rzekomych aseptycznych po zÆamaniu
trzonu ko¥ci ramiennej. Nowiny Lek. 2001, 70 (4):
85 – 390.
7. Hargreaves D.G., Warren P.J., Pereira J.A., Hollingdale J.P., Complications following the use of the
Marchetti flexible intramedullary nail. Injury. 1996,
27 (10): 735 – 738.
8. Marchetti P.G., Vicenzi G., Impallomeni C.
A new nail for elastic intramedullary fixation in
fractures and pseudoarthroses of the femur and tibia. Orthopedics. 1994, 5 (2): 403 – 416.
9. Marchetti P.G., Vicenzi G., Impallomeni C.,
Landi S. i wsp. The use of elastic nails for intramedullary fixation of humeral fractures and nonunions. Orthopedics. 2000, 23 (4): 343 – 347.
10. Martinez A.A., Herrera A., Cuenca J. Marchetti
nailing with decortication and bone graft in nonunions of the two upper thirds of the humerus. Chir.
Main. 2002, 21 (1): 28 – 32.
11. MikuÆa W., Kiwerska-Jagodziñska K. Wstæpna
ocena kliniczna systemu do zespoleñ ¥ródszpikowych Marchetti-Vicenzi firmy Zimmer w zÆamaniach trzonów ko¥ci udowej i piszczelowej. Nowa.
Med. 1998, 5 (12): 25 – 26.
Zespolenia ¥ródszpikowe
12. Scheerlinck T., Handelberg F. Functional outcome after intramedullary nailing of humeral shaft
fractures: comparison between retrograde Marchetti-Vicenzi and unreamed AO antergrade nailing. J.
Trauma. 2002, 52 (1): 60 – 71.
13. Schratz W., Worsdorfer O., Klockner C., Gotze
C. Treatment of humeral shaft fracture with intramedullary procedures (Seidel nail, Marchetti-Vicenzi nail, Prevot pins). Unfallchirurg. 1998, 101 (1):
12 – 17.
14. Simon P., Geraud H.O., Rinn E., Aissaoui F.
i wsp. The Marchetti bundle nail for femoral shaft
fractures: a review of 56 cases. Int. Orthop. 1997,
21: 318 – 322.
15. Simon P., Jobard D., Bistour L., Babin S.R.
Complications of Marchetti locked nailing for humeral shaft fractures. Int. Orthop. 1999, 23
(6): 320 – 324.
16. Tennant S., Murphy J.P., Warren P. Proximal
migration of the Marchetti-Vicenzi flexible humeral
nail — a report of two cases. Injury. 2001, 32
(1): 76 – 77.
Adres do korespondencji / Address for correspondence: Maciej Wås, OddziaÆ Chirurgii Ogólnej
i Urazowej, Samodzielny ZespóÆ Publicznych ZakÆadów Opieki Zdrowotnej w WoÆominie, ul. Gdyñska 1/3, 05 – 200 WoÆomin
Tom 2, Numer 2 • 165