dla Bełchatowa - Nauczycielskie Kolegium Języków Obcych dr Piontek

Ł
ó
d
ź
,
B
e
ł
Gimnazjum dla Dorosłych
c
h
a
t
ó
w
,
Z
d
u
ń
s
k
a
W
o
l
a
Zesp ół S zk ół dr . J erz e go Pio nte k
Liceum dla Dorosłych
Policealna Szkoła
Nauczyc ie lskie Kole gium Ję zy ków Obcy ch
ul. Edwardów 5, 97-400 Bełchatów,
44 633 08 78
P E S E L
...................................................................................................................
nazwisko i imiona kandydata
.........................................................................................................................................................................................................................................
nazwisko rodowe – dot. kobiet
.........................................................................................................................................................................................................................................
adres zamieszkania – ulica, nr domu, telefon
.........................................................................................................................................................................................................................................
kod pocztowy – miejscowość, dzielnica
Proszę o przyjęcie na semestr ............. Kolegium ..................... specjalność ............................................
Dzienne/wieczorowe
anglistyka/germanistyka/rusycystyka
DANE PERSONALNE
1. Data i miejsce urodzenia
............................................................................................................................................................
2. Imiona rodziców
............................................................................................................................................................
3. Seria i numer dowodu osobistego
............................................................................................................................................................
wydany przez
............................................................................................................................................................
4. Miejsce pracy i adres
............................................................................................................................................................
5. Stosunek do służby wojskowej (dot. mężczyzn)
............................................................................................................................................................
seria i numer książeczki wojskowej ...................................................................................................
ZAŁĄCZNIKI:
1. Świadectwo maturalne (oryginał)
2. Dwie fotografie podpisane na odwrocie
3. Dowód osobisty - do wglądu
4. Książeczka wojskowa – do wglądu
www.piontek.edu.pl
[email protected]
str. 1
Ł
ó
d
ź
,
B
e
ł
c
h
a
t
ó
w
,
Z
d
u
ń
s
k
a
W
o
l
a
DEKLARACJA SŁUCHACZA
Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że zobowiązuje się do systematycznego wpłacania czesnego
należnego Kolegium z tytułu udziału w zajęciach dydaktycznych w terminie do dnia 15 każdego
miesiąca z ustawowymi odsetkami w przypadku opóźnienia terminu zapłaty. W przypadku rezygnacji
z nauki wpisowe przechodzi na rzecz Kolegium.
Opłaty na dzień obecny wynoszą:
Wpisowe:
Czesne:
Dzienne:
Wieczorowe:
350zł (trzysta pięćdziesiąt pln)
300zł (trzysta pln)
I mogą się zmienić wraz z postępującą inflacją lub rosnącymi kosztami .
Bełchatów, dnia....................................
.......................................................................
Podpis słuchacza
1. Przyjęty(a) na podstawie egzaminu wstępnego, świadectwa maturalnego, indeksu na
semestr ..........................
2. Przyjęty(a) pod warunkiem złożenia egzaminu uzupełniającego z następujących
przedmiotów ............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Zaliczono w semestrze ..............następujące przedmioty .........................................................
..................................................................................................................................
www.piontek.edu.pl
[email protected]
str. 2