Clostridium diffiCile

Clostridium difficile
patogen odpowiedzialny
za zakażenia szpitalne
Healthcare
Clostridium difficile
Clostridium difficile – częsty patogen
odpowiedzialny za zakażenia szpitalne
Clostridium difficile jest powszechnie występującą bakterią, odpowiedzialną
za coraz więcej przypadków zakażeń szpitalnych. U chorych leczonych
antybiotykami bakteria może wywoływać ostrą biegunkę i ciężkie zapalenie
jelit. Zakażenie wiąże się z wydłużonym pobytem w szpitalu, a w przypadku
progresji choroby może stanowić wręcz zagrożenie życia. W ostatnich latach
zaobserwowano znaczny wzrost liczby zakażeń przewodu pokarmowego
wywołanych przez Cl. difficile w szpitalach i domach opieki. W Kanadzie
i USA zarejestrowano przypadki zakażeń nowym, wysoce zjadliwym szczepem
Cl. difficile, które wiązały się z wysoką śmiertelnością. Według najnowszych
doniesień szkody zdrowotne i straty finansowe wywołane przez zakażenia
C. difficile można ograniczyć jedynie poprzez wprowadzenie rygorystycznych
działań prewencyjnych. We wdrażaniu środków zapobiegawczych muszą brać
udział lekarze, opiekunowie, chorzy oraz osoby odwiedzające.
Odsetek osób skolonizowanych przez Cl. difficile
Populacja ogólna
Chorzy hospitalizowani
5
0-2
ok.1
ok. 2-5%
%
Skolonizowani przez Cl. difficile
Nieskolonizowani przez Cl. difficile
Clostridium difficile
Na przestrzeni ostatnich latach zauważono
gwałtowny wzrost zakażeń wywołanych przez
Clostridium difficile. Pojawia się coraz więcej
doniesień o ciężkich infekcjach, związanych
z wysokim odsetkiem powikłań i śmiertelnością.
Patogen wywołujący zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego stanowi znaczne obciążenie
dla systemu opieki zdrowotnej: wydłużony czas
hospitalizacji i kosztowne procedury związane
z izolacją pacjentów oznaczają wydatki rzędu
8000 € na każdy przypadek zachorowania.
Zakażenie Cl. difficile wiąże się z szeregiem problemów. W związku z powyższym w przypadku
wystąpienia masowych zakażeń należy natychmiast wdrożyć odpowiednie działania ochronne.
Cl. difficile jest beztlenową, Gram-dodatnią,
trudną w hodowli laseczką, należącą do rodzaju
opracowano na podstawie informacji firmy Ecolab
Clostridium. Bakterię tę po raz pierwszy opisano
w 1935 roku, jednak jej rolę w wywoływaniu biegunki poantybiotykowej i zapalenia jelit odkryto
dopiero pod koniec lat siedemdziesiątych. Drobnoustrój nazwano Clostridium difficile ze względu
na powolny wzrost w hodowli i trudności w izolowaniu bakterii.
Podobnie jak wszystkie laseczki z rodzaju Clostridium, patogen ma zdolność wytwarzania endospor
w niesprzyjającym środowisku. Endospory to niezwykle odporne, nieczynne metabolicznie formy
przetrwalnikowe, które charakteryzują się znaczną
wytrzymałością na wysychanie, wysoką temperaturę i wpływ substancji chemicznych zawartych
w środowisku. Zdolność tworzenia spor oznacza,
że bakterie te mogą przetrwać przez długi czas
nawet w skrajnych warunkach. W sprzyjającym
środowisku spory przechodzą w formy wegetatywne bakterii.
Cl. difficile występuje w warunkach naturalnych
w glebie, w wodzie oraz w jelitach zwierząt i ludzi. Bakteria obecna jest nawet u dwóch trzecich
zdrowych niemowląt, nie wywołując objawów
choroby. U zdrowych osób dorosłych odsetek
ten jest znacznie niższy. Jedynie 2-5% osób dorosłych jest bezobjawowymi nosicielami patogenu.
W szpitalach sytuacja wygląda jednak inaczej,
tu u około 10–25% pacjentów stwierdza się obecność Cl. difficile. Oznacza to, że ryzyko zakażenia
patogenem rośnie proporcjonalnie wraz z czasem
trwania hospitalizacji.
Antybiotykoterapia – czynnik ryzyka numer 1
U zdrowych osób kolonizacja przewodu pokarmowego przez Cl. difficile sama
w sobie nie prowadzi do wystąpienia objawów klinicznych. W prawidłowych
warunkach wzrost drobnoustroju hamowany jest przez naturalną florę jelitową organizmu gospodarza. Sytuacja wygląda inaczej u chorych leczonych
antybiotykami o szerokim spektrum działania z powodu choroby nie związanej z Cl. difficile. Antybiotyki wpływają nie tylko na wzrost patogenów, ale również niszczą prawidłową florę jelitową, co sprzyja rozwojowi mniej wrażliwych
gatunków bakterii, takich jak Cl. difficile. W przeciwieństwie do bakterii bytujących w jelicie w warunkach naturalnych, Cl. difficile charakteryzuje się wysoką opornością na większość antybiotyków. Z tego względu patogen może
bez przeszkód rozwijać się w przewodzie pokarmowym osoby poddawanej
antybiotykoterapii, a wśród flory jelitowej dochodzi do przesunięcia na korzyść Cl. difficile. Nadmierny wzrost patogenu wiąże się ze zwiększoną
produkcją toksyn bateryjnych, które uszkadzają komórki ściany jelita i w rezultacie prowadzą do wystąpienia objawów choroby.
Do typowych objawów zakażenia Cl. difficile należy gwałtowna biegunka
ze stolcami o papkowatej lub wodnistej konsystencji, której często towarzyszą kurczowe bóle brzucha. Postacie kliniczne infekcji obejmują łagodną
biegunkę, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego o różnym stopniu
nasilenia, aż do rzekomobłoniastego zapalenia jelit, najcięższej postaci choroby związanej ze stosowaniem antybiotyków. U chorych często występuje
wysoka leukocytoza, czasem gorączka. Objawy mogą pojawić się od kilku
dni do trzech tygodni po zakończeniu antybiotykoterapii. Okres inkubacji wynosi poniżej dziewięciu tygodni od zakażenia. U osób w podeszłym wieku
lub chorych poddawanych immunosupresji infekcja może stanowić zagrożenie dla życia.
Prawie wszystkie stosowane obecnie antybiotyki mogą indukować zakażenie Cl. difficile, zwłaszcza cefalosporyny i klindamycyna. Do zakażenia
może dojść również u chorych otrzymujących chemioterapię w ramach
leczenia przeciwnowotworowego, a także u innych osób poddawanych immunosupresji. Podobnie osoby starsze (> 65 roku życia) są bardziej narażone
na zakażenie Cl. difficile.
Przykłady patogenezy zakażenia Cl. difficile
Chory nieskolonizowany
Chory skolonizowany
Chory problemowy z upośledzeniem
odporności (nieskolonizowany)
Antybiotykoterapia
Antybiotykoterapia
Antybiotykoterapia
lub bez antybiotyków
Zniszczenie naturalnej flory jelitowej
Przesunięcie wśród flory jelitowej
na korzyść Cl. difficile
Kolonizacja i rozwój
Cl. difficile w jelicie
Nadmierny wzrost
Cl. difficile w jelicie
Produkcja i uwolnienie toksyn
bakteryjnych
Produkcja i uwolnienie toksyn
bakteryjnych
Produkcja i uwolnienie toksyn
bakteryjnych
Uszkodzenie błony śluzowej jelita
Uszkodzenie błony śluzowej jelita
Uszkodzenie błony śluzowej jelita
Biegunka i zapalenie jelit
Biegunka i zapalenie jelit
Biegunka i zapalenie jelit
Zakażenie i rozwój
Cl. difficile w jelicie
opracowano na podstawie informacji firmy Ecolab
Najważniejszy element leczenia: przerwanie antybiotykoterapIi !
Leczenie zakażenia przewodu pokarmowego wywołanego przez Cl. difficile obejmuje przede wszystkim
zaprzestanie podawania antybiotyku (w uzasadnionych przypadkach) i wyrównywanie ogromnej utraty
płynów i elektrolitów. U większości chorych postępowanie to jest wystarczające do zmniejszenia nasilenia
objawów. Nie należy stosować leków hamujących perystaltykę, ponieważ prowadzą one do zatrzymania
toksyn bakteryjnych w jelicie. W ciężkich przypadkach konieczne jest zastosowanie określonych antybiotyków wykazujących skuteczność przeciw Cl. difficile, takich jak metronidazol czy wankomycyna. W celu
uniknięcia wytworzenia swoistej oporności na antybiotyki, leki te należy stosować wyłącznie w sytuacji,
gdy stan kliniczny chorego bezwzględnie wymaga antybiotykoterapii.
Po odstawieniu antybiotyku u ok. 20% pacjentów dochodzi do nawrotu choroby, wywołanego przechodzeniem spor wyjściowego szczepu bakterii w formy wegetatywne lub nadkażeniem nowym szczepem.
W rzadkich przypadkach ma miejsce kilka nawrotów. Nawrót zakażenia Cl. difficile można leczyć tym
samym antybiotykiem, który stosowany był w terapii pierwotnego zakażenia bakterią.
Nie wszystkie szczepy są takie same !
Poszczególne szczepy Cl. difficile różnią się między sobą pod względem zjadliwości. Istnieją znaczne
różnice z punktu widzenia ilości i rodzaju wytwarzanych toksyn, a także stopnia nasilenia objawów
w zależności od szczepu. Szczep, który niedawno wykryto w Kanadzie, USA i części Europy, charakteryzuje się bardzo wysoką produkcją toksyn i znaczną chorobotwórczością. Przedstawiciele tego szczepu
wykazują znaczną oporność, zwłaszcza na fluorochinolony, i wywołują ciężkie zakażenia przewodu pokarmowego, wiążące się z wysoką śmiertelnością.
Istnieją pojedyncze doniesienia o przypadkach ciężkiego zakażenia Cl. difficile w USA u osób nieprzebywających w szpitalu i nie otrzymujących wcześniej antybiotyków. Z tego względu zarówno klinicyści,
jak i lekarze podstawowej opieki zdrowotnej w przypadku chorego z biegunką powinni brać pod uwagę
zakażenie Cl. difficile.
Dygresja: bakterie wytwarzające spory
Laseczki z rodzaju Clostridium i Bacillus należą do ważnych z medycznego punktu widzenia przedstawicieli bakterii
wytwarzających spory. Do rodzaju Clostridium, poza Cl. difficile, należą laseczki zgorzeli gazowej (Cl. perfringens,
Cl. histolyticum), laseczka jadu kiełbasianego (Cl. botulinum) i tężca (Cl. tetani). Laseczki z rodzaju Bacillus,
np. Bacillus cereus, są poważnym czynnikiem wywołującym m.in. zatrucia pokarmowe.
Komórka macierzysta
(forma wegetatywna)
Dojrzewanie spor
Podział komórki
Pokrycie komórki
potomnej otoczką
Dojrzała spora
Wytwarzanie spor
Endospory wytwarzane są wewnątrz postaci wegetatywnej komórki macierzystej. Najpierw dochodzi do podziału
komórki macierzystej, następnie spory otaczane są błoną komórkową i zaczynają dojrzewać. Dojrzała spora otoczona
jest przez wielowarstwową otoczkę, odpowiedzialną za jej znaczną odporność.
opracowano na podstawie informacji firmy Ecolab
Zasadnicze elementy prewencji:
Podstawowa higiena i rozważne stosowanie antybiotyków
Zdolność Cl. difficile do wytwarzania spor, charakteryzujących się niezwykłą odpornością na warunki
środowiska, umożliwia drobnoustrojowi przetrwanie w otoczeniu chorych, co sprzyja rozprzestrzenianiu
się zakażeń w szpitalach i ośrodkach opieki. Pacjenci z biegunką wywołaną przez Cl. difficile wydalają
z kałem ogromne ilości spor, które przenoszone są drogą fekalno-oralną. Najczęstszym źródłem zakażenia są zanieczyszczone dłonie chorych i osób opiekujących się, aczkolwiek patogen może potencjalnie przenosić się przez meble, sprzęt i stetoskopy. Aby zapobiec rozprzestrzenianiu się zakażenia,
ważne jest przestrzeganie w szpitalach i domach opieki ogólnych zasad higieny, zwłaszcza przepisów
dotyczących higieny rąk i otoczenia. Ponadto ryzyko zakażenia Cl. difficile zmniejsza rozsądne przepisywanie antybiotyków o szerokim spektrum działania.
Właściwe postępowanie w przypadku wystąpienia masowych zakażeń !
Podobnie jak w przypadku wszystkich ostrych zakażeń, w razie wystąpienia masowych zachorowań związanych z Cl. difficile najważniejsze jest przerwanie przenoszenia się infekcji na wczesnym etapie. Powyższe działanie ma ogromne znaczenie, ponieważ istotny odsetek chorych,
a najprawdopodobniej również personelu szpitalnego, stanowią bezobjawowi nosiciele drobnoustroju,
którzy wydalają go razem z kałem.
W przypadku podejrzenia masowych zakażeń Cl. difficile konieczne jest jak najwcześniejsze
wdrożenie następujących działań ochronnych:
 Izolowanie osób zakażonych i umieszczanie ich w jednoosobowych salach, w miarę
możliwości z własną toaletą. Grupowa izolacja jest możliwa w przypadku chorych
zakażonych tym samym rodzajem patogenu.
 Umożliwienie chorym opuszczenia miejsc izolowanych nie wcześniej niż po ustąpieniu
objawów. W razie konieczności rozważyć diagnostykę laboratoryjną.
 Zakładanie odzieży ochronnej przypisanej ściśle do danego chorego oraz przestrzeganie
przepisów dotyczących wstępu.
 Zakładanie jednorazowych rękawiczek podczas bezpośredniego kontaktu z chorym
oraz w sytuacjach, gdy istnieje narażenie na styczność z zakażonymi materiałami,
narzędziami lub innymi przedmiotami. Wyrzucanie rękawiczek do zamkniętych pojemników
przed opuszczeniem sali chorych.
 Ścisłe przestrzeganie zasad higieny rąk.
 Rygorystyczne wdrożenie środków dotyczących higieny powierzchni.
 Poprawna sterylizacja narzędzi medycznych.
 Transportowanie naczyń i sztućców w zamkniętych pojemnikach.
Zmywanie automatyczne w temperaturze > 60 ºC.
 Transportowanie brudnej bielizny wyłącznie w specjalnych zamkniętych workach.
Czyszczenie tkanin za pomocą metod dezynfekcji.
 Właściwe usuwanie skażonych odpadów.
 Unikanie zamiany pracowników z różnych oddziałów.
 Unikanie przenoszenia osób zakażonych bez wyraźnej konieczności.
 W przypadku planowanego przeniesienia chorego: przekazać do ośrodka przyjmującego
wstępną informację o chorobie pacjenta; po zakończeniu przenoszenia dokładna
dezynfekcja całego sprzętu mogącego mieć styczność z chorym.
Ważne:
Osoby odwiedzające i inne osoby mogące mieć styczność
z chorym muszą zostać poinformowane o konieczności
ścisłego przestrzegania niezbędnych zasad higieny (używanie odzieży ochronnej i jednorazowych rękawiczek,
dokładna higiena rąk)!
opracowano na podstawie informacji firmy Ecolab
Dokładne mycie i dezynfekcja – zasadnicze elementy
profilaktyki zakażeń
W przypadku wystąpienia zakażeń przewodu pokarmowego wywołanych
przez Cl. difficile istotna jest niezwykle dokładna dezynfekcja sprzętu,
powierzchni i rąk. Wszystkie powierzchnie w otoczeniu chorych, np. stoliki,
ramy łóżka i klamki muszą być umyte silnym środkiem dezynfekcyjnym
skutecznym także przeciw sporom. Toalety i łazienki stanowią szczególnie
istotne miejsca i wymagają najwyższej staranności podczas dezynfekcji.
W celu zminimalizowania ryzyka przeniesienia patogenu należy w miarę
możliwości używać jednorazowego sprzętu. Nie należy wykorzystywać tych
samych narzędzi medycznych, stetoskopów oraz termometrów u więcej niż
jednego chorego. Po użyciu przedmioty te należy dokładnie zdezynfekować.
W przypadku wystąpienia zakażeń Cl. difficile niezwykle istotne jest wdrożenie
dokładnej higieny rąk. Każdorazowo po kontakcie z chorym oraz potencjalnie
skażonymi przedmiotami lub materiałami należy starannie zdezynfekować
ręce za pomocą środka dezynfekującego na bazie alkoholu. Jeśli doszło
do wyraźnego zanieczyszczenia, przed dezynfekcją ręce należy dokładnie
umyć, a następnie osuszyć jednorazowymi ręcznikami. Ogólna zasada polega
na starannej higienie rąk po zdjęciu jednorazowych rękawiczek, jeszcze przed
opuszczeniem sali chorych! O technice higieny rąk należy poinformować
także pacjentów i osoby odwiedzające.
Bieliznę pościelową, ręczniki i ubrania chorych należy przenosić wyłącznie
w specjalnych zamkniętych workach, a następnie prać osobno z zastosowaniem procedur dezynfekcji (np. z użyciem preparatu Eltra®). W celu uniknięcia przeniesienia bakterii przez zakażone materace zaleca się stosowanie
nieprzepuszczających bakterii pokrowców. Pokrowce powinny być przepuszczalne dla powietrza, a ponadto muszą być łatwe do czyszczenia i dezynfekcji (np. pokrowce Ecolastic®).
opracowano na podstawie informacji firmy Ecolab
Zasadnicze elementy postępowania w przypadku masowych zakażeń Cl. difficile:
 Izolowanie chorych
 Używanie odzieży ochronnej
i jednorazowych rękawiczek
 Wdrożenie dokładnej higieny rąk
 Codzienne mycie wszystkich
powierzchni w otoczeniu chorego
preparatem dezynfekującym
 W miarę możliwości stosowanie sprzętu
 Stosowanie wyłącznie narzędzi
medycznych przydzielonych do danego
chorego
 Właściwa sterylizacja sprzętu i narzędzi
medycznych
 Nie przenoszenie chorych
 Unikanie zamiany pracowników między
oddziałami
jednorazowego
Drobnoustroje wytwarzające spory
– wyzwanie dla higieny narzędzi i powierzchni
W przypadku wystąpienia masowych zakażeń drobnoustrojami wytwarzającymi spory istotne są niezwykle wysokie wymagania w odniesieniu
do higieny narzędzi i powierzchni ze względu na znaczną odporność spor.
W celu wyeliminowania Cl. difficile należy stosować środki dezynfekcyjne
o właściwościach sporobójczych. Wymagania te spełniają aldehydy, substancje uwalniające aktywny tlen oraz związki chloru. Substancje te stanowią
skuteczną ochronę przed formami wegetatywnymi Cl. difficile, a ponadto we
właściwych stężeniach i po odpowiednim czasie niszczą spory tej bakterii.
Aldehydy i substancje uwalniające aktywny tlen są szeroko używane w dezynfekcji narzędzi i powierzchni, natomiast potencjalne zastosowanie związków
chloru jest do pewnego stopnia ograniczone z uwagi na ich szczególne właściwości materiałowe.
W dezynfekcji powierzchni (z uwzględnieniem spor) można stosować środki
zawierające aldehydy lub preparaty oparte na kwasie nadoctowym. Produkty
takie, jak Incidin Active i Actichlor Plus stanowią skuteczną ochronę przed
sporami Cl. difficile oraz doskonale nadają się do dezynfekcji powierzchni
w ramach profilaktyki zakażeń.
Do manualnej dezynfekcji narzędzi medycznych odpowiednie są środki
na bazie, kwasu nadoctowego (PerOxyBalance®) lub aldehydów. Przykładowo Sekusept Aktiv zapewnia doskonałą ochronę chorych i personelu.
W przypadku dezynfekcji wyłącznie termicznej, jedynie sterylizacja parowa
(autoklaw) umożliwia zniszczenie spor Cl. difficile. Do chemiczno-termicznej
dezynfekcji narzędzi odpowiednie są procedury takie jak system Olympus
ETD3 z kwasem nadoctowym.
Dezynfekcja rąk – najważniejszy element zapobiegania
zakażeniom, nawet bez użycia środka sporobójczego
Do dezynfekcji rąk nie można obecnie stworzyć środków sporobójczych
ze względu na zbyt dużą agresywność substancji czynnych i ich nietolerancję. W profilaktyce zakażeń Cl. difficile niezbędne jest jednak dokładne
zdezynfekowanie rąk.
Wegetatywne postacie Cl. difficile są skutecznie niszczone podczas starannej dezynfekcji rąk łagodnymi dla skóry środkami na bazie alkoholu
(np. Skinman Soft, Spitaderm). Istotne jest użycie wystarczającej ilości
środka dezynfekcyjnego.
W przypadku wystąpienia masowych zakażeń Cl. difficile, zaleca się
wdrożenie metody dezynfekcji rąk, która różni się od zwykłych procedur
stosowanych w części krajów europejskich. Przed opuszczeniem izolowanego oddziału zaleca się wstępne umycie rąk preparatem dezynfekcyjnomyjącym (dekontaminacja), dokładne opłukanie i osuszenie, a następnie
przeprowadzenie higienicznej dezynfekcji. W ten sposób można usunąć
znaczną część spor przylegających do skóry. Ta forma higieny rąk jest
niezwykle przydatna w opanowywaniu zakażeń, jednak nie zaleca się jej
w ramach rutynowych działań.
Używanie jednorazowych rękawiczek jest obowiązkowe w przypadku kontaktu z zakażonym pacjentem, ponieważ dezynfekcja rąk nie eliminuje
całkowicie ryzyka przeniesienia zakażenia Cl. difficile!
opracowano na podstawie informacji firmy Ecolab
Produkt
Przeznaczenie
Stężenie w %
Czas działania
w min.
Postać
Skuteczność
sporobójcza
Incidin
Active
Dezynfekcja
powierzchni
2
5
Proszek
zgodnie z normą
EN 13704
i EN 13727
(warunki brudne)
Sekusept
Aktiv
Manualna
dezynfekcja
narzędzi
2
5
Proszek
zgodnie z normą
EN 13704
(warunki brudne)
Incidin
Rapid
Dezynfekcja
powierzchni
2
60
Płyn
zgodnie z normą
EN 13704
(warunki brudne)
Actichlor
Plus
Dezynfekcja
powierzchni
10.000 ppm
aktywnego
chloru
15
Tabletki
zgodnie z normą
EN 13704
(warunki brudne)
Medicarine
Dezynfekcja
powierzchni
10.000 ppm
aktywnego
chloru
15
Tabletki
zgodnie z normą
EN 13704
(warunki brudne)
Wytwórca:
Ecolab GmbH & Co. OHG
P.O. Box 13 04 06
D-40554 Dusseldorf – Germany
tel.: (0211) 9893-0; fax: (0211) 9893-384
Dystrybutor:
Ecolab Sp. z o.o.
ul. Kalwaryjska 69
30-504 Kraków
tel.: 012 26 16 100; fax: 012 26 16 101
HH/CD/07_2008/PL
Sporobójcze środki dezynfekcyjne skuteczne
przeciwko Cl. difficile