09_10_2015_11_19_02_Wzór wypełnienia deklaracji

Załącznik nr 1
do uchwały nr 12/VI/2013
Rady Miejskiej w Miastku
z dnia 25-01-2013 r.
NI ER U CH OMO Ś CI Z AMI E S ZKAŁ E
Druk DO-1
POLA JASNE NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna:
Składający:
Termin składania:
Miejsce składania:
Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r.,
poz. 391 z późn. zm.).
Właściciel nieruchomości, w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach 1.
Pierwszy termin składania do 31 marca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania pierwszego
mieszkańca lub powstania odpadów komunalnych, lub w ciągu 14 dni od dnia, w którym nastąpiły
zmiany danych określonych w deklaracji.
Urząd Miejski w Miastku, ul. Grunwaldzka 1, 77-200 Miastko
DZIAŁ A - DANE OGÓLNE
A.1. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
1. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:
BURMISTRZ MIASTKA, ul. Grunwaldzka 1, 77-200 Miastko
A.2. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
2.
□ pierwsza deklaracja
□
3.
korekta deklaracji (data zaistnienia zmian ___________________)
Dla każdej nieruchomości należy odrębnie wypełnić deklarację
A.3. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
□ Właściciel nieruchomości
7. □ Zarządca nieruchomości wspólnej
4.
□ Współwłaściciel
8. □ Najemca, dzierżawca
5.
□ Użytkownik wieczysty
9. □ Inny ___________________
6.
A.4. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY/PODMIOTU SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
A.4.1. Osoba fizyczna
154-123-09-00
12345678912
JAN IKSIŃSKI
10. Nazwisko i imię
11. NIP/PESEL
MIASTKO
14. Poczta
MIASTKO
12. Miejscowość
FIOŁKOWA
15. Ulica
5
77-200
13. Kod pocztowy
111222000
16. Nr domu / nr lokalu
17. Nr telefonu
A.4.2. Pozostałe podmioty
18. Nazwa skrócona
19. Nr KRS/NIP
20. Miejscowość
21. Kod pocztowy
22. Poczta
23. Ulica
24. Nr domu / nr lokalu
25. Nr telefonu
A.4.2.1. Osoby upoważnione do reprezentowania 2
Nazwisko i imię
26.
Nazwisko i imię
27.
Sposób reprezentacji 3
28.
1 Właściciel nieruchomości – rozumie się przez to także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki
organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające
nieruchomością. Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną
własność lokali, obowiązki właścicieli nieruchomości obciążają osoby sprawujące zarząd nieruchomością wspólną
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali (tekst jedn.: Dz. U. z 2000 r. nr 80, poz. 903
oraz z 2004 r. Nr 141, poz. 1492) lub właścicieli lokali, jeżeli zarząd nie został wybrany.
2 Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz
podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument
potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo
powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu
z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł) .
3 Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.
Komentarz [M1]: jeśli do tej
pory deklaracja nie była
składana należy zaznaczyć
pole nr 2 – pierwsza
deklaracja, w przypadku
zaistnienia zmiany danych
będących podstawą
ustalenia wysokości opłaty
za gospodarowanie
odpadami komunalnymi
należy zaznaczyć pole nr 3
- korekta deklaracji oraz
podać datę zaistnienia
zmian
Komentarz [M2]:
zaznaczamy pole stosowne
do sposobu władania
nieruchomością
Komentarz [M3]:
wypełniamy pola 10-17 lub
18-28 - zgodnie ze
statusem prawnym
składającego deklarację
A.4.2.2. ADRES DO KORESPONDENCJI – jeśli jest inny niż adres nieruchomości z A.4.
29. Miejscowość
30. Kod pocztowy
31. Poczta
32. Ulica
33. Nr domu
34. Nr lokalu
A.5. RODZAJ I ADRES NIERUCHOMOŚCI – na której powstają odpady komunalne 4
Rodzaj nieruchomości (zaznaczyć właściwy kwadrat):
□
35. zabudowa jednorodzinna – jest to budynek mieszkalny jednorodzinny bądź zespół takich budynków,
wraz z przeznaczonymi dla potrzeb mieszkających w nich osób budynkami garażowymi i gospodarczymi;
Należy wypełnić dział B, dział C, dział G oraz załącznik nr 2
Komentarz [M4]: pola 2934 pozostawiamy puste,
jeśli adres do
korespondencji jest taki jak
w części A.4.
Komentarz [M5]: należy
zaznaczyć jeden z czterech
rodzajów nieruchomości,
następnie wypełnić
wskazane działy i załączniki
□
36. zabudowa wielorodzinna – to jest budynek mieszkalny zawierający więcej niż osiem lokali
mieszkalnych bądź zespół takich budynków;
Należy wypełnić dział B, dział C, dział G oraz załącznik nr 2
□
37. nieruchomość mieszana – jest to nieruchomość, która w części jest nieruchomością zamieszkałą,
a w części nieruchomością, w której nie zamieszkują mieszkańcy;
- dla nieruchomości do 8 lokali mieszkalnych należy wypełnić odpowiednio działy B, C i G oraz
załącznik nr 2 (dla lokali mieszanych) lub działy D, E i G oraz załącznik nr 1 (dla lokali użytkowych)
- dla nieruchomości powyżej 8 lokali mieszkalnych łącznie działy B, C, D, E, F i G oraz załączniki 1 i 2
□
38. nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy – jest to nieruchomość niezamieszkała
(na przykład wykorzystywana do prowadzenia działalności gospodarczej) lub inna nieruchomość, na której
powstają odpady komunalne, a na której nie zamieszkują mieszkańcy;
Należy wypełnić dział D, dział E, dział G oraz załącznik nr 1
A.5.1. Adres nieruchomości – jeśli jest inny niż w części A.4.
39. Miejscowość
40. Kod pocztowy, poczta
41. Ulica
42. Nr domu / Nr lokalu
DZIAŁ B - DANE DOTYCZĄCE GOSPODAROWANIA ODPADAMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH
ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY
B.1. SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW
Deklaruję zbieranie odpadów w sposób:
□ 43. Selektywny, w ilościach i rodzajach jak zaznaczono poniżej:
□
44. zabudowa jednorodzinna - minimum 25% objętości odpadów zebranych w sposób zmieszany (łączna objętość makulatury, szkła, tworzyw, metali, odpadów wielomateriałowych),
□
45. zabudowa wielorodzinna - minimum 25% objętości odpadów zebranych w sposób zmieszany (łączna objętość makulatury, szkła, tworzyw, metali, odpadów wielomateriałowych),
□
Stawka opłaty (uwzględniająca sposób zbierania odpadów
- odpowiednio do złożonej deklaracji w poz. B.1.)
(jako iloczyn poz. 47 i 49 lub 48 i 49 ) 6
50.
48,00 zł/miesiąc
pomnożyć (poz. 47 x poz.49, lub poz.48 x poz.49)
Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację.
W przypadku wyboru metody selektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę obniżoną,
w innym przypadku stawkę podstawową, jak za odpady zmieszane.
6
Obowiązek ponoszenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi powstaje, w przypadku nieruchomości,
na której zamieszkują mieszkańcy, za każdy miesiąc, w którym na danej nieruchomości zamieszkuje mieszkaniec. Opłatę
należy wpłacać w odstępach miesięcznych, najpóźniej do 15 dnia następnego miesiąca.
5
Komentarz [M7]: jeśli
właściciel nieruchomości
deklaruje zbieranie
odpadów w sposób
selektywny zaznacza pole
43 oraz jedno z pól 44, 45,
a także pole 46 – jeśli
nieruchomość opalana jest
paliwem stałym
46. popiołów (dotyczy tylko nieruchomości opalanych paliwem stałym)
Co uprawnia mnie do zastosowania stawki opłaty obniżonej
DZIAŁ C - OBLICZENIE OPŁATY ZA ODBIÓR I ZAGOSPODAROWANIE ODPADÓW KOMUNALNYCHDOTYCZY NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY 5
47.
Stawka opłaty za gospodarowanie odpadami, jeśli odpady
12,00 zł
są zbierane w sposób selektywny
48.
Stawka opłaty za gospodarowanie odpadami, jeśli odpady
21,00 zł
są zbierane w sposób zmieszany
49.
4
Liczba mieszkańców, zamieszkująca daną nieruchomość
4
Komentarz [M6]: jeśli adres
nieruchomości, z której
będą odbierane odpady jest
taki jak w części A.4., pola
39-42 pozostawiamy puste
Komentarz [M8]: należy
podać liczbę osób
faktycznie zamieszkujących
daną nieruchomość – nie
liczbę osób zameldowanych
Komentarz [M9]: należy
pomnożyć liczbę osób
zamieszkujących
nieruchomość i stawkę
opłaty za odpady z pola 47
jeśli wcześniej zaznaczono
pole 43 lub stawkę z pola
48 jeśli nie zadeklarowano
selektywnej zbiórki
odpadów
DZIAŁ D - DANE DOTYCZĄCE GOSPODAROWANIA ODPADAMI - DOTYCZY NIERUCHOMOŚCI, NA
KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY ORAZ NIERUCHOMOŚCI MIESZANYCH – karta zbiorcza
D.1. LICZBA I RODZAJE NIERUCHOMOŚCI
51.
Liczba lokali
(wpisać liczbę lokali np.: 2 lokale oraz wypełnić kartę dla każdej
nieruchomości (np.: budynku, lokalu, działki odrębnie - załącznik nr 1)7
DZIAŁ E - OBLICZENIE OPŁATY ZA ODBIÓR I ZAGOSPODAROWANIE ODPADÓW KOMUNALNYCH DOTYCZY NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY – karta zbiorcza 8
Wielkość
pojemników
Opłata za odbieranie
i zagospodarowanie odpadów, jeśli
są zbierane selektywnie
Opłata za odbieranie
i zagospodarowanie odpadów, jeśli
są zbierane w sposób zmieszany
52. Liczba
pojemników
odbierana
miesięcznie
w zamian za
uiszczoną opłatę
(suma
z poszczególnych
kart)
54. Liczba
pojemników
odbierana
miesięcznie
w zamian za
uiszczoną opłatę
(suma
z poszczególnych
kart)
53. Stawka
opłaty jeśli
odpady są
zbierane
w sposób
selektywny
55. Stawka
opłaty jeśli
odpady są
zbierane
w sposób
zmieszany
60 litrów
12,30 zł
18,90 zł
110/120 litrów
24,50 zł
37,70 zł
240 litrów
48,50 zł
74,60 zł
360 litrów
72,00 zł
110,80 zł
1100 litrów
198,10 zł
304,80 zł
1500 litrów
267,50 zł
411,50 zł
Stawka opłaty - obliczona, jako suma kart z poszczególnych
nieruchomości/lokali 9
Suma opłat
Suma iloczynów
(kolumna 52 x 53 +
kolumna 54 x 55)
56.
____________zł/miesiąc
DZIAŁ F - OBLICZENIE OPŁATY ZA ODBIÓR I ZAGOSPODAROWANIE ODPADÓW KOMUNALNYCH DLA
NIERUCHOMOŚCI MIESZANEJ
Stawka opłaty - suma opłat za część mieszkalną nieruchomości 57.
i część nieruchomości, w której nie zamieszkują mieszkańcy
___________zł /miesiąc
(suma poz. 50 i 56) 10
DZIAŁ G - OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
58. Data __11.03.2013r.__
Komentarz [M10]:
podajemy datę wypełnienia
deklaracji
59. Czytelny podpis _______JAN IKSIŃSKI_______
(z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej)
Komentarz [M11]: czytelny
podpis właściciela
nieruchomości
7
Dotyczy także domów i działek letniskowych wykorzystywanych sezonowo.
W przypadku wyboru metody selektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę obniżoną,
w innym przypadku stawkę podstawową, jak za odpady zmieszane .
9 Obowiązek ponoszenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi powstaje, w przypadku nieruchomości,
na której nie zamieszkują mieszkańcy za każdy miesiąc, w którym na danej nieruchomości powstały odpady
komunalne.
10 Opłatę należy wpłacać w odstępach miesięcznych, najpóźniej do 15 dnia następnego miesiąca.
8
POUCZENIE
W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty albo wpłacenia jej
w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego,
zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U.z 2005
r. Nr 299, poz. 1954 z późn. zm.). Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości
i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do wójta, burmistrza lub prezydenta
miasta deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od
dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości
odpadów komunalnych. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej
opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów
komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową
deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami
komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. Zgodnie z art. 6o
cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ
określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę
uzasadnione szacunki.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) Urząd Miejski w Miastku może przetwarzać dane osobowe, gdy
jest to niezbędne dla zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa
H. ADNOTACJE ORGANU
ZAŁĄCZNIK NR 1 – do deklaracji
DOTYCZY NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY ORAZ NIERUCHOMOŚCI
MIESZANYCH
ADRES:
Dane dla lokalu nr _________
60.
Rodzaj nieruchomości/lokalu (np. hotel, lokal gastronomiczny,
szkoła, itp.)
Wielkość nieruchomości/lokalu (m2)
Liczba zatrudnionych osób w nieruchomości/lokalu lub liczba
61.
62.
użytkowników nieruchomości/lokalu
D.2. SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW
Deklaruję zbieranie odpadów w sposób:
□
63. Selektywny, w ilościach i rodzajach jak zaznaczono poniżej:
Minimum 25% objętości odpadów zebranych w sposób zmieszany, co stanowi_______litrów/lokal,
nieruchomość /miesiąc: makulatury, szkła, tworzyw, metali, odpadów wielomateriałowych
(łącznie). *
Co uprawnia mnie do zastosowania stawki opłaty obniżonej
* Powyższą wartość należy wyliczyć na podstawie deklaracji w zakresie wielkości, liczby i częstotliwości odbioru odpadów
komunalnych zmieszanych w punkcie D3 i D4
D.3. WIELKOŚĆ i LICZBA POJEMNIKÓW DO ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH ZMIESZANYCH
(wpisać liczbę posiadanych11 pojemników przy odpowiednim rodzaju pojemników)
60 litrów
64.
110/120 litrów
65.
240 litrów
66.
360 litrów
67.
1100 litrów
68.
1500 litrów
69.
D.4. CZĘSTOTLIWOŚĆ ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH ZMIESZANYCH
□
11
70. jeden raz na tydzień
□
71. jeden raz na dwa tygodnie
Posiadanie dotyczy każdej formy władania (np. własność, dzierżawa, najem, itp.)
ZAŁĄCZNIK NR 2 – do deklaracji
DOTYCZY NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY
ADRES:
FIOŁKOWA 5, 77-200 MIASTKO
B.2. WIELKOŚĆ i LICZBA POJEMNIKÓW DO ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH ZMIESZANYCH
(wpisać liczbę posiadanych12 pojemników przy odpowiednim rodzaju pojemników biorąc pod
uwagę wymagania określone w Regulaminie utrzymania czystości i porządku w gminie13 )
60 litrów
72.
110/120 litrów
73.
1
240 litrów
74.
360 litrów
75.
1100 litrów
76.
1500 litrów
77.
B.3. CZĘSTOTLIWOŚĆ ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH ZMIESZANYCH
□
78. jeden raz na tydzień
(zaznaczyć w przypadku
zabudowy wielorodzinnej)
□
79. jeden raz na dwa tygodnie
(zaznaczyć w przypadku
zabudowy jednorodzinnej)
B.4. WNIOSKUJĘ O WYPOSAŻENIE NIERUCHOMOŚCI W URZĄDZENIA DO SELEKTYWNEGO ZBIERANIA
POPIOŁÓW (wpisać wielkość pojemnika na popiół biorąc pod uwagę wymagania określone w
Regulaminie utrzymania czystości i porządku w gminie )
110/120 litrów
80.
1
240 litrów
81.
1100 litrów
82.
12
Posiadanie dotyczy każdej formy władania (np. własność, dzierżawa, najem, itp.)
w odniesieniu do zabudowy jednorodzinnej, tj. nieruchomości na których znajduje się od 1-7 lokali mieszkalnych, na jednego
mieszkańca musi przypadać co najmniej 15 litrów pojemności pojemnika, przy częstotliwości odbierania odpadów 1 raz na
tydzień lub 30 litrów pojemności pojemnika, przy częstotliwości odbierania odpadów raz na 2 tygodnie; przy czym na każdej
nieruchomości zlokalizowany musi być co najmniej jeden pojemnik o pojemności minimum 60 litrów;
w odniesieniu do zabudowy wielorodzinnej, tj nieruchomości na których znajduje się więcej niż 7 lokali mieszkalnych, na jednego
mieszkańca musi przypadać co najmniej 20 litrów pojemności pojemnika, przy częstotliwości odbierania odpadów 1 raz na
tydzień; przy czym na każdej nieruchomości zlokalizowany musi być co najmniej jeden pojemnik o pojemności minimum 240
litrów lub kilka pojemników o łącznej, minimalnej pojemności 240 litrów;
13
Komentarz [M12]: należy
podać adres nieruchomości,
z której odbierane będą
odpady
Komentarz [M13]:
obliczamy zgodnie z danymi
z przypisu nr 13 niniejszej
deklaracji: 4 osoby x 30
litrów (wielkość dla
zabudowy jednorodzinnej)
= 120 l – więc minimalna
pojemność pojemnika na
odpady zmieszane dla
naszej nieruchomości
wynosi 120 l
Komentarz [M14]: należy
zaznaczyć pole 78 lub 79
zgodnie z rodzajem
zabudowy, w naszym
przypadku jest to pole nr
79
Komentarz [M15]:
w polach 80-82
deklarujemy
zapotrzebowanie na liczbę
pojemników o określonej
wielkości do selektywnego
zbierania popiołów – dla
zabudowy jednorodzinnej
pojemnik musi mieć
pojemność nie mniejszą niż
110/120 litrów, a dla
zabudowy wielorodzinnej
240 litrów