Pobierz formularz zgody rodzicow na badania IS-PIB

______________________________
Miejscowość, data
ZGODA
Wyrażam zgodę na udział dziecka
__________________________,(data urodzenia
_____________ PESEL _________________, adres zamieszkania ___________________) w
badaniu umożliwiającym przeprowadzenie charakterystyki zawodnika, a polegającym na
wykonaniu badania składu ciała, testu mocy kończyn dolnych oraz testu psychologicznego –
motywacji osiągnięć sportowych, realizowanych w dniu ___________, podczas organizowanego,
przez Polski Związek Hokeja na Lodzie, naboru do pierwszej klasy Niepublicznej Szkoły
Mistrzostwa Sportowego PZHL w Sosnowcu. Badania wykonywane będą przy wykorzystaniu
dedykowanej aparatury, przez uprawnionych pracowników i współpracowników Instytutu Sportu
– Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.
Ponadto oświadczam, że dziecko, jest zdrowe oraz nie ma przeciwskazań do wykonywania przez
nie wyżej wskazanych badań.
Oświadczam również, że zostałam/zostałem* poinformowana/poinformowany*, że wyżej
wskazane badania nie stanowią i nie mogą zastąpić badań przeprowadzanych przez lekarza
medycyny sportowej, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 14 kwietnia 2011r, w
sprawie trybu orzekania o zdolności do uprawiania danego sportu przez dzieci i młodzież do
ukończenia 21. roku życia oraz przez zawodników pomiędzy 21. a 23. rokiem życia
Imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego:
________________________________________________________________
Numer telefonu kontaktowego rodzica lub opiekuna prawnego:
_______________________________________________________________
Wyrażam/ nie wyrażam* zgody na omówienie wyników badań z trenerem dziecka lub
kierownikiem naboru. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na przetwarzanie przez Instytut
Sportu – Państwowy Instytut Badawczy oraz Ministerstwo Sportu i Turystyki, danych
osobowych, w tym danych poufnych, moich i dziecka. Wyrażam/nie wyrażam* zgody na
utrwalanie i zamieszczanie wizerunku dziecka, w celu promowania zdrowego trybu życia oraz
promowania aktywności sportowej wśród dzieci i młodzieży na stronach internetowych Instytutu
Sportu–Państwowego Instytutu Badawczego, Ministerstwa Sportu i Turystyki w tym na stronach
internetowych portali społecznościowych obu tych podmiotów. Ponadto wyrażam zgodę/nie
wyrażam zgody*na przetwarzanie danych osobowych dziecka potrzeby naukowych baz danych
oraz na potrzeby Ministerstwa Sportu i Turystyki.
________________________________
Data i podpis rodzica lub opiekuna prawnego
*niepotrzebne skreślić