Plik PDF PDF

Wzór Sprawozdania z rozchodu środków odurzających i substancji psychotropowych II-P
i III-P ( Rp. w) w aptekach szpitalnych w 2006 r.
....................................................
Pieczątka apteki/ nr telefonu. Aktualny/
......................................................................................................................................................................
adres e-mail
L.p Nazwa środka odurzającego, lub
psychotropowego
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Morphinum sulfas inj.0,01g x 1amp.
( Morphini sulfas )
Morphinum sulfas inj.0,02g x 1amp.
( Morphini sulfas )
Morphinum hydrochloricumsubstancja w gramach
( Morphini hydrochloridum )
Dolargan inj. 0,1g/2ml x 1amp
( Phethidini hydrochloridum )
Dolcontral inj. 0,05g/1ml x 1amp
( Phethidini hydrochloridum )
Fortral 0,05 d x 1 tabl.
(Pentazocini hydrochloridum )
Pentazocinum inj. 0,03g/1ml x 1 amp.
( Pentazocini hydrochloridum )
Fentanyl 0,1mg/2ml x 1 amp.
( Fentanyli citras)
Fentanyl 0,5mg/10ml x 1 amp.
( Fentanyli citras)
Durogesic system transderm.2,5mg x 1 plaster
(Fentanyl TTS )
Durogesic system transderm.5mg x 1 plaster
( Fentanyl TTS )
Durogesic system transderm.7,5mg x 1 plaster
(Fentanyl TTS )
Durogesic system transderm.10 mg x 1 plaster
(Fentanyl TTS )
Bunondol 0,2mg z 1 tabl
( Buprenorphini hydrochloridum )
Bunondol 0,4mg z 1 tabl
( Buprenorphini hydrochloridum )
Bunondol inj. 0,3 mg/ 1ml x 1 amp.
(Buprenorphini hydrochloridum )
Codeinum phosphoricum tabl 0,02 g x 1 tabl.
( Codeini phosphas )
Codeinum phosphoricum - substancja w gramach
( Codeini phosphas )
Sufenta inj. 0,005 mg/1ml x 2ml
( Sufentanilum )
Sufenta inj. 0,005 mg/1ml x10 ml
( Sufentanilum )
Ultiva inj. 1 mg x fiolka
( Remifentanilum )
Ultiva inj. 2 mg x fiolka
( Remifentanilum )
Rozchód w 2006 r. w sztukach /gramach
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
Ultiva inj. 5 mg x fiolka
( Remifentanilum )
Calypsol 50mg/ml x 10ml
(Ketaminum )
Ketanest 10 10mg/ml x 20 ml
( Kataminum)
Katanest 50 50mg/ml x 10 ml
( Ketaminum )
Morphinum sulfas 0,1% Spinal 1mg/ml x 1ml
( Morphini sulfas)
Morphinum sulfas 0,1% Spinal 1mg/ml x 2ml
( Morphini sulfas)
Morphinum sulfas 0,1% Spinal 1mg/ml x 5ml
( Morphini sulfas)
Methadone hydrochloride 0,1% syrop x ml
( Methadonum)
MST-Continus 0,01 g x 1 tabl. pow.o mod. uwal
( Morphini sulfas )
MST-Continus 0,03 g x 1 tabl. pow. o mod. uwal.
( Morphini sulfas )
MST-Continus 0,06 g x 1 tabl. pow. o mod. uwal
( Morphini sulfas )
MST-Continus 0,1 g x 1 tabl. pow. o mod. uwal.
( Morphini sulfas )
MST-Continus 0,2 g x 1 tabl.pow. o mod. uwal.
( Morphini sulfas )
M-Eslon kaps. o przed.uwal.0,01 g x 1 kaps.
( Morphini sulfas )
M-Eslon kaps. o przed.uwal.0,03 g x 1 kaps.
( Morphini sulfas )
M-Eslon kaps. o przed.uwal.0,06 g x 1 kaps.
( Morphini sulfas )
M-Eslon kaps. o przed. uwal. 0,1 g x 1 kaps.
( Morphini sulfas )
Doltard tabl. o przed. uwal. 0,01 g x 1 tabl.
( Morphini sulfas )
Doltard tabl. o przed. uwal. 0,03 g x 1 tabl.
( Morphini sulfas )
Doltard tabl. o przed. uwal. 0,06 g x 1 tabl.
( Morphini sulfas )
Doltard tabl. o przed. uwal. 0,1 g x 1 tabl.
( Morphini sulfas )
44.
Uwagi.
1. Proszę o czytelne wypełnienie i odesłanie w terminie do 30 stycznia 2007 r
Wojewódzki Inspektorat Farmaceutyczny 40-074 Katowice, ul. Raciborska 15 /
tel. 032/208-74 83 lub Delegatury w Bielsku-Białej lub w Częstochowie.
2. W przypadku braku rozchodu proszę zostawić puste miejsce/ nie wpisywać zera /
3. W przypadku rozchodu Dolcontral inj. 0,1g/2ml proszę dokonać wpisu w pozycję Dolargan inj.
0,1g/2ml
4. Przeterminowanych i z utylizowanych środków odurzających i psychotropowych proszę nie ujmować
w rozchodzie.
5. Proszę o czytelną / aktualną pieczątkę apteki/ i podpis kierownika apteki.
6. W przypadku posiadania adresu e -mail – proszę o informację
7. W przypadku rozchodu środka nie ujętego w zestawieniu proszę wpisać w wolne miejsce.
8. Proszę nie przesyłać sprawozdania poczta e-mail.