Data przyjęcia podania

Data przyjęcia podania: ……………………………..
Nazwisko i imię wnioskodawcy:
………………………………………………
………………………………………………
Komisja Stypendialna
Koła Terenowego Nr 102 STO
PODANIE O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z FUNDUSZU STYPENDIALNEGO
Dane o kandydacie do stypendium:
Nazwisko i imię ……………………………………………………………………………………………………….. klasa ………………..
Data rozpoczęcia nauki w ZSSS „Dać Szansę” ……………………………..
Dane o członkach rodziny będących na wspólnym utrzymaniu:
(należy podać imiona i nazwiska rodzi ców lub opiekunów i dzieci , wiek dzieci)
1. ………………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………………………………………………..
Przeciętny dochód netto rodziny w okresie ostatnich 3 miesięcy:
…………………………………… zł.
Otrzymane zasiłki z ubezpieczenia społecznego lub z pomocy społecznej (rodzaj i kwota):
……………………………..……………………………..……………………………..……………………………..……………………………..…
Inna pomoc materialna ……………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Uwaga dochód miesięczny netto ustala się w sposób przewidziany w Art. 3 pkt. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczen iach
rodzinnych (wyciąg w załączeniu *)
Do niniejszego podania należy dołączyć odpowiednie zaświadczenie lub oświadczenie dokumentujące dochody.
Inne informacje uzasadniające przyznanie stypendium: ………………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………………………………………..…………………………….
………………………….…………………………………………………………………………………………………..…………………………….
………………………….…………………………………………………………………………………………………..…………………………….
………………………….…………………………………………………………………………………………………..…………………………….
………………………….…………………………………………………………………………………………………..…………………………….
………………………….…………………………………………………………………………………………………..…………………………….
………………………….…………………………………………………………………………………………………..…………………………….
………………………….…………………………………………………………………………………………………..…………………………….
………………………….…………………………………………………………………………………………………..…………………………….
………………………….…………………………………………………………………………………………………..…………………………….
Oświadczam, że ponoszę odpowiedzialność moralną i statutową za prawdziwość danych zawartych
w powyższym podaniu
……………………………………..……………………………
data i podpis wnioskodawcy
Uwaga: Terminy składania podań upływają z dniem 20 września i 20 stycznia każdego roku. Stypendia
przyznawane są z reguły na jeden semestr.
*) USTALANIE DOCHODU
Do dochodu wlicza się, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób:
 wszystkie przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych (w tym wszystkie renty)
pomniejszone o koszty uzyskania, należny podatek dochodowy, składki na ubezpieczenie społeczne
i zdrowotne,
 deklarowany dochód z działalności opodatkowanej ryczałtowo pomniejszonej o podatek ryczałtowy oraz
składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne,
 inne dochody nie podlegające opodatkowaniu, m.in. :
 zasiłki chorobowe
 diety i inne świadczenia związane z pełnieniem obowiązków obywatelskich i społecznych
 stypendia