Dane uczestnika konkursu (należy wypełnić wszystkie pola): Imię i

Dane uczestnika konkursu (należy wypełnić wszystkie pola): Imię i nazwisko …………………………………………………. Wiek……………………………………. Adres do korespondencji ………………………………………. Numer telefonu ……………………. Adres e­mail ……………………………………………………… Kod (tytuł) zgłaszanej pracy konkursowej (np. jannowak_ławka) …………………………… Opis pracy ( 2 zdania)……………………………………………….. Oświadczenia 1. Oświadczam/y, że jestem/jesteśmy autorem/autorami zgłoszonego projektu oraz nie narusza on jakichkolwiek prac osób trzecich ani obowiązujących przepisów prawa. 2. Oświadczam/y że znamy i akceptujemy postanowienia Regulaminu Konkursu plastycznego pt. Zaczytane Ławki z literaturą w tle” 3. Wyrażam/y zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.) przez Organizatora Konkursu dla celów związanych przeprowadzeniem i rozstrzygnięciem konkursu, w tym na ich opublikowanie w środkach masowego przekazu, jak również dla celów związanych z organizacją i przeprowadzeniem wystawy pokonkursowej. 4. Wyrażam/y zgodę na prezentowanie ww. projektu w ramach wystawy pokonkursowej oraz na jej publikację w materiałach promocyjnych Organizatora Konkursu oraz w dokumentacji konkursowej na wszystkich polach eksploatacji (m.in. w materiałach drukowanych, w Internecie), w materiałach promocyjnych, broszurach, biuletynach, plakatach oraz innych kanałach i narzędziach służących promocji Konkursu oraz Organizatora Konkursu. 5. W przypadku niezgodności z prawdą ww. oświadczenia zgadzam/y się ponieść całkowitą i wyłączną odpowiedzialność z tego tytułu, w szczególności zobowiązuję się/zobowiązujemy się pokryć w całości ewentualną szkodę oraz wszelkie udokumentowane koszty z tym związane.