Okręgowa Izba Aptekarska w Olsztynie ul. Partyzantów 79/9 10

……….…………………………....
………………………………………..
Imię i Nazwisko
………………………………………..
adres zameldowania /ulica/
……………………………………….
kod; miejscowość
…………………………………………………………..
nr telefonu adres e-mail
Okręgowa Izba Aptekarska w Olsztynie
ul. Partyzantów 79/9
10-402 Olsztyn
Uprzejmie proszę o stwierdzenie rękojmi należytego prowadzenia apteki
ogólnodostępnej/ apteki szpitalnej/ hurtowni farmaceutycznej* w trybie art. 217
kpa……………………………………. w……………………………………….
(nazwa)
( adres)
Pełnienie funkcji kierownika apteki/ hurtowni*
zamierzam podjąć od dnia
..……………………….
*- niepotrzebne skreślić
…………………………………………………………….
data i podpis
PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ
Ja niżej podpisana/y …………………………………………………………………………….
Zamieszkała/y …………………………………………………………………………………..
Miejsce pracy
z dokładnym adresem
Okręgowa Izba
Aptekarska
……………………………..………
(miejscowość, data)
Stanowisko /
wymiar czasu
pracy (etat)
Okres pracy:
od kiedy
dzień-miesiąc-rok
do kiedy
dzień-miesiąc-rok
……………………………………..
(czytelny podpis)