Podanie - Zespół Szkół w Karlinie

....………..……………………, dnia …..……..……..…………
Miejscowość
data
WNIOSEK
o przyjęcie do Gimnazjum w Karlinie im. Ludzi Wielkiego Serca i Umysłu na rok szkolny 2016/2017
Dane osobowe kandydata do szkoły (proszę wypełnić drukowanymi literami):
Pierwsze imię
Drugie imię
Nazwisko
Data i miejsce urodzenia
dzień
Numer PESEL
w
miesiąc
miejscowość
rok
Adres zamieszkania kandydata ( meldunek stał y) :
Ulica
Numer domu i mieszkania
Miejscowość
/
Kod
Poczta
Gmina
Powiat
Adres zamieszkania czasowego (meldunek czasowy)* / pobytu czasowego (bez meldunku)*:
Ulica
Numer domu i mieszkania
Kod
Poczta
Miejscowość
Gmina
Powiat
Dane rodziców i/lub opiekunów prawnych kandydata:
Imię i nazwisko matki i/lub opiekunki prawnej *
Imię i nazwisko ojca i/lub opiekuna prawnego *
Adres zamieszkania jeśli inny niż kandydata
Adres zamieszkania jeśli inny niż kandydata
Telefon kontaktowy, e-mail
Telefon kontaktowy, e-mail
* niepotrzebne s kreślić
Nazwa i adres gimnazjum obwodowego – dot. kandydatów spoza obwodu Gimnazjum w Karlinie (zameldowani poza Gminą Karlino)
Język obcy obowiązkowy nauczany w szkole podstawowej:
Proszę o przyjęcie do klasy pierwszej
(zaznacz właściwą klasę):
 klasa ogólna

klasa sportowa
 boks
 zapasy
 piłka nożna
Wyrażam zgodę na rekrutację mojego dziecka do oddziału klasy sportowej, akceptując jednocześnie zasady obowiązujące w tej klasie.
 Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2014 r. poz.1182 i 1662) wyrażam zgodę, aby dane zawarte w podaniu
były wykorzystane w procesie rekrutacji oraz po zakończeniu rekrutacji z wynikiem pozytywnym w celu prowadzenia dokumentacji przebiegu nauczania.
 Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z w/w ustawą administratorem danych osobowych jest: Zespół Szkół w Karlinie ul. Ks. Brzóski 6 78-230 Karlino.
 Podstawą prawna przetwarzania danych przez placówkę jest art. 23 ust. 1 pkt 2 w/w ustawy w związku z art., 20s, 20t, 20z i 20ze ustawy z dnia
7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156 z późn. zm.).
 Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
 Wyrażam zgodę na publikację imienia i nazwiska oraz zdjęć ucznia z imprez i uroczystości szkolnych na stronie internetowej Szkoły, w prasie i telewizji.
Podpis kandydata
Załączniki :
1.
2.
3.
4.
Podpis rodziców / opiekunów *
Termin składania wniosków: od 25.04.2016 r. do 08.06.2016 r.
Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej, zaświadczenie z wynikami sprawdzianu, jedno zdjęcia (podpisane na odwrocie) – do 28 czerwca 2016 r.
Orzeczenie lekarskie o zdolności do uprawiania danego sportu (do klasy sportowej) - wraz z podaniem
Skrócony odpis aktu urodzenia w przypadku kandydata spoza obwodu – wraz z podaniem
Strona 1 z 2
Karta zdrowia i szczepień w przypadku kandydata spoza obwodu – do 28 czerwca 2016 r.
Szanowni Rodzice Kandydata do Zespołu Szkół w Karlinie (ZS w Karlinie)
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992 r.
w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach
i szkołach (Dz. U. Nr 36, poz. 155 z późn. zm.) szkoła organizuje w ramach planu zajęć szkolnych
naukę religii lub etyki na życzenie bądź rodziców (opiekunów prawnych) bądź samych uczniów.
Po osiągnięciu pełnoletności o pobieraniu religii i etyki decydują sami uczniowie.
Prosimy o wypełnienie poniższej deklaracji w sprawie uczęszczania Waszego dziecka na zajęcia
dodatkowe.
DEKLARACJA WS. UDZIAŁU W ZAJĘCIACH Z RELIGII LUB ETYKI
Deklaruję, że moja córka/ mój syn …………………...…….……………………..…..……………….. będzie
imię i nazwisko
uczestniczył/a w zajęciach ………………………………..………* w ZS w Karlinie w trzyletnim cyklu nauczania.
* Proszę wpisać religia i/lub etyka lub wstawić kreskę jeżeli nie deklarują Państwo udziału dziecka w żadnych z wymienionych zajęć.
W przypadku zmiany decyzji zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia na piśmie Dyrektora
Zespołu Szkół w Karlinie.
…………………….………..………………….………….
(podpis rodzica / prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia)
Strona 2 z 2