Wyszczególnienie na terytorium Rzeczypospolitej

Wyszczególnienie na terytorium Rzeczypospolitej

Nazwa agenta rozliczeniowego: .............................
!"#$%!$&&$'(!)*!+$&&$),$
!"#$%&"'()*+,-(
!"#$%&%'"()*%+*,-&#&.-#/012+!(+!(3&).+'*,-&4%+205-56.78./5-9"4&!&0!"#$%&.:#;2#(<&%'"()*.=;"9"4&)!(+!;2#&(0('*:5+!"#+9
!"#$%&#'%()*"+,$-,&.'/.'0(#$1"
.',!"#$%&#'%()*"
2'0/3($1
+,$-,&.'/.'0(#$1"2'0/3($14
!"#$#%&'()*%)*%
-./%0!$!'/#1*!"*2($1.#".34%!$#5#'*)6"./%"#76
-./%0!$1<"'*2($?!"456(6@<:+<76(9/?$
!'/#1*<=3/9/?$1.#".34%$#5#'*)6"./%"9
8'/#1*!"/.$(916:!;#".$($<)%34%#".!$
!'/#1*<=3/#$1.#".34%$#5#'*)6"./%"9
><"'*9$?!"456(6@<:+<76(#$
(916:!;6"#$($<)%34%#".!$!'/#1*<=3/#$
1.#".34%$#5#'*)6"./%"9
Internet
-./%0!$<)%34%#P$!'/#1*<=3/9/?$1.#".34%$#5#'*)6"./%"9Q$($*9DO
<)%34%#".!$!'/#1*<=3/#$.":*)<D#"*9Q$"!$'*2)9/?$=#:*$1)%#/?6(9(!"9$1.#".34%$#5#'*)6"./%"9
<)%34%#".!$<D6;5.(.!=3/#$%!:.5#".#$.$)6%+!46(!".#$'!)*$%$H<"'/=3$1.#".34%!$#5#'*)6"./%"#76
AB$1)%91!4'<$(91#+".#".!$16%9/=.$C16%!$*#)9*6).<D$E%#/%916:165.*#=$>65:'.#=F$"!5#;9$(91#+".G$H6)D<5!)%$IJ,KL,
MD.N$.$"!%(.:'6$6:609$:16)%34%!=3/#=$."H6)D!/=NAAO$,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,$$$>641.:AA$,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,$
AA$B91#+".G$*95'6$($1)%91!4'<$1)%#'!%9(!".!$."H6)D!/=.$($16:*!/.$1!1.#)6(#=,