wniosek o wydanie kodu authinfo / authcode

......…......................, dn. …..…............
ul. Mostowa 5
43-300 Bielsko-Biała
tel. (33) 822-54-71
fax: (22) 378-20-85
email: [email protected]
WNIOSEK O WYDANIE KODU AUTHINFO / AUTHCODE
( prosimy wypełnić drukowanymi literami )
Dane abonenta domen(y):
Pełna nazwa / Imię i nazwisko
Adres siedziby / zamieszkania
NIP / REGON / PESEL
Reprezentant
(1)
(2)
Telefon kontaktowy
Adres email
(3)
Proszę o wydanie kodu Authinfo / AuthCode dla domen(y):
…............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Pieczęć firmowa
(4)
Czytelny podpis
Wniosek prosimy wysłać na adres: [email protected] lub faksem na nr: (22) 378-20-85
(1) w przypadku osób fizycznych należy podać PESEL; w przypadku osób prawnych NIP i REGON
(2) w przypadku oświadczenia składanego przez osobę fizyczną prosimy zostawić to pole puste
(3) kod Authinfo jest wysyłany na podany adres email
(4) w wypadku, gdy abonentem jest osoba fizyczna prosimy o przesłanie ksero dowodu tożsamości (strona ze zdjęciem)