ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA

ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA
w XXVIII KONFERENCJI SEKCJI PROTETYKI PTS
14-16 października 2010
Centrum Kongresowe OSSA k/Rawy Mazowieckiej
Organizatorzy:
Sekcja Protetyki Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego
Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
DANE UCZESTNIKA
□ lekarz dentysta
□ student
□
technik
□
higienistka
Imię i nazwisko
Tytuł/stopień
zawodowy/naukowy
Specjalizacja
DANE DO KORESPONDENCJI
Ulica, numer domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
Numer telefonu
Adres e-mail
□ Wyrażam zgodę na przetwarzanie zawartych w formularzu danych przez
PTS dla potrzeb organizacji Kongresu zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997
o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926
Pieczątka i czytelny podpis
Kartę należy wypełnić pismem drukowanym i przesłać do Biura Organizacyjnego Kongresu na adres:
PRO-FIT
Ul. Głębocka 54G lok. 45
03-287 Warszawa
Tel. +48 601 55 13 27; e-mail: [email protected]
UWAGA! Preferowane jest zgłoszenie przez stronę internetową:
www.portalPTS.pl
UWAGA: Uczestnicy Kongresu otrzymają certyfikat upoważniający do uzyskania punktów edukacyjnych – zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dn. 6.10.2004 r.
w sprawie sposobów dopełniania obowiązku doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. nr 231, poz. 2326).
ZAMÓWIENIE
OPŁATY ZA UCZESTNICTWO W KONGRESIE
Opłata rejestracyjna
I Termin
30.04.2010
II Termin
30.07.2010
Koszt uczestnictwa dla członków PTS
□
550 zł
□ 650 zł
Koszt uczestnictwa dla niezrzeszonych
□ 650 zł
□ 750 zł
Osoba towarzysząca
□ 490 zł
□ 490 zł
Studenci
□ 250 zł
□ 250 zł
Opłata rejestracyjna upoważnia do
wstępu na wszystkie wykłady,
udziału w koktajlu powitalnym i
bankiecie oraz do otrzymania
materiałów zjazdowych,
identyfikatora i certyfikatu.
Bez uczestnictwa w obradach
OPŁATY DODATKOWE
Warsztaty konferencyjne nr ……
□ 100 zł
SUMA DO ZAPŁATY
Tematy warsztatów dostępne na stronie internetowej
………………………..zł
……………zł
RAZEM
Powyższa kwota została przelana na konto Sekcji Protetyki PTS dn. ………………2010r.
Polskie Towarzystwo Stomatologiczne – Sekcja Protetyki
PKO BP s.a., ul. Grunwaldzka 103, 80-244 Gdańsk
Nr konta: 87 1020 1811 0000 0002 0109 1032
DANE DO FAKTURY VAT
Nazwa firmy
Nazwisko i imię
Ulica, numer domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
Numer NIP
Karta zgłoszenia uczestnictwa w Kongresie (str. 1 i 2) traktowana jest jako
umowa zawarta pomiędzy organizatorami Kongresu a uczestnikiem.
Informacje o zakwaterowaniu dostępne są na stronie: www.portalPTS.pl
Pieczątka i czytelny podpis
XXVIII KONFERENCJA SEKCJI PROTETYKI PTS
Centrum Kongresowe OSSA k/Rawy Mazowieckiej
14-16 października 2010
ZGŁOSZENIE PRACY DO PREZENTACJI
Formularz streszczenia
UWAGA: Formularz wypełniają tylko te osoby, które nie mogą przesłać zgłoszenia przez Internet.
Prosimy o wypełnienie formularza zgodnie z podanymi niżej wskazówkami.
1. Cały tekst (w tym tytuł, autorzy, nazwa placówki, adres) musi być zamieszczony wewnątrz ramki z pozostawieniem wolnego lewego,
górnego rogu.
2. Pomiędzy liniami powinny być pojedyncze odstępy.
3. Tytuł należy podać w języku polskim i angielskim.
4. Streszczenie nie może przekraczać 250 słów.
5. Zalecane jest wyszczególnienie w streszczeniu: wprowadzenia, celu pracy, materiału i zastosowanych metod, wyników i wniosków.
6. Dane wszystkich autorów muszą zawierać tytuł/stopień naukowy, pełne imię i nazwisko, a prezentującego należy wskazać przy pomocy
gwiazdki *.
7. Dane dotyczące miejsca realizacji pracy powinny obejmować: nazwę uczelni (instytucji), nazwę jednostki uczelni (instytucji) oraz miasto.
8. Wypełniony pismem drukowanym formularz musi być wolny od poprawek.
9. Niezależnie od wypełnionego niniejszego formularza wymagane jest przesłanie jego treści drogą elektroniczną (plik w formiacie
Microsoft Word lub kompatybilny) na adres: [email protected] lub – po nagraniu na płytę CD – przesłanie jej na poniżej
podany adres korespondencyjny.
10. Streszczenie należy przesłać najpóźniej do dnia 15 kwietnia 2010 r.
11. Zakwalifikowane na Konferencję streszczenia opublikowane zostaną w Protetyce Stomatologicznej.
12. Uprzejmie informujemy, że zaproponowana forma prezentacji może ulec zmianie.
□ referat
□ plakat
DANE OSOBY DO KONTAKTU
Imię i nazwisko
Tytuł/stopień naukowy
Ulica, numer domu/mieszkania
Kod pocztowy/Miejscowość
Nazwa instytucji zatrudniającej
Tel. stacjonarny
Tel, komórkowy
E-mail
Kartę należy przesłać na adres Komitetu Naukowego:
Katedra Protetyki Stomatologicznej WUM
Ul. Nowogrodzka 59
02-006 Warszawa
Tel. +48 22 502 18 86 Fax: +48 22 502 21 45
E-mail: [email protected]
UWAGA! Preferowane jest zgłoszenie przez
stronę internetową:
www.portalPTS.pl
………………………………………………
Podpis