oferta- zakres 1

OFERTA- ZAKRES 1
świadczenia zdrowotne z zakresu chirurgii naczyniowej w Oddziale Chirurgii
Naczyń w okresie od 18.02.2014 r. do 31.01.2015 r.:
-
pełnienie dyżurów medycznych stacjonarnych,
pełnienie gotowości pod telefonem,
przyjazd na wezwanie,
konsultacje pacjentów,
wykonywanie/asysta do zabiegów operacyjnych klasycznych lub wewnątrznaczyniowych
w trakcie dyżurów medycznych,
- prowadzenie dokumentacji medycznej.
I.
1.
2.
3.
4.
5.
OŚWIADCZENIA:
Oświadczam, że zapoznałem/-am się z treścią ogłoszenia o konkursie na udzielanie
świadczeń
zdrowotnych
zamieszczonym
na stronie
internetowej
www.szpitaljp2.krakow.pl,
szczegółowymi
warunkami
konkursu
ofert
wraz
z załącznikami i nie zgłaszam w tym zakresie zastrzeżeń.
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu konkursowym.
Oświadczam, że zobowiązuję się do udzielania świadczeń zdrowotnych ze szczególną
starannością, ocenianą z uwzględnieniem specyfiki zawodu lekarza, a także zasad
sztuki lekarskiej, określonych w przepisach
szczególnych lub wynikających
z praktyki lekarskiej lub tzw. dobrej praktyki medycznej obowiązujących w chwili
wykonywania danej czynności.
Oświadczam, że zobowiązuję się do przedstawienia Udzielającemu Zamówienia
kserokopii
polisy
potwierdzającej
zawarcie
umowy
ubezpieczenia
od odpowiedzialności cywilnej w terminie najpóźniej 2 tygodni od daty zawarcia
umowy.1
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu ofertowym są zgodne
z prawdą.
II.
DANE OFERENTA:
Podmiot leczniczy lub praktyka zawodowa, o której mowa w art. 5 ust.2 pkt 1
ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r.,
poz.217)
a) nazwa, siedziba, nr wpisu do właściwego rejestru
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
b) NIP ……………………………………………………………………………………………………………………………
c) REGON …………………………………………………………………………………………………..………………...
d) dane osoby reprezentującej oferenta zgodnie z wpisem do właściwego rejestru:
1
-
imię i nazwisko…………………………...……………..………….……………………………………
-
adres zamieszkania…………………………………………………………….…………………………
Zapis przekreślić w przypadku przedłożenia polisy wraz z ofertą.
1
III.
1.
-
PESEL ……………………………………………………………...………………………….……………….
-
telefon …………………………………………………………………………...……………………………..
OFERTA CENOWA:
Proponowana kwota brutto dla lekarza specjalisty za jedną godzinę pozostawania
w gotowości do udzielania świadczeń (nie więcej niż 45 zł brutto)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.
Proponowana kwota brutto dla lekarza specjalisty za jedną godzinę udzielania
świadczeń w wyniku przyjazdu na wezwanie (nie więcej niż 90 zł brutto).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
Proponowana kwota za jedną godzinę dyżuru medycznego stacjonarnego
lekarza specjalisty chirurgii naczyń lub angiologia lub lekarza w trakcie specjalizacji z
chirurgii naczyń (nie więcej niż 60 zł brutto).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Proponowana kwota za każdy zabieg duży (tętniak aorty brzusznej, tętniak tętnicy
podkolanowej, pomost udowo-podkolanowy, stentgraft, pomost aortalno-udowy,
pomost
aortalno-dwuudowy,
pomost
aortalno-biodrowy,
pomost
aortalnodwubiodrowy, pomost udowo-udowy (nadłonowy), pomost szyjno-podobojczykowy,
zabiegi hybrydowe- połączenie zabiegu naczyniowego z endowaskularnym)
Operator (nie więcej niż 300 zł brutto)………………………………………………………….……………...
Asysta (nie więcej niż 150 zł brutto…………………………………………………………………………………
5. Proponowana kwota za każdy zabieg mały (plastyka tętnicy szyjnej, przetoka
tętniczo-żylna, żylaki, PTA, embolektomia, amputacja)
Operator (nie więcej niż 150 zł brutto)………………………………………………………….……………...
Asysta (nie więcej niż 75 zł brutto)………………………………………………………………………………
ZAŁĄCZNIKI:
1) kopia wpisu do rejestru podmiotów leczniczych lub praktyk zawodowych– zał. nr 1
2) wydruk z CEIDG- zał. nr 2
3) kopia nadania numeru REGON – zał. nr 3
4) kopia nadania numeru NIP – zał. nr 4
5) imienny wykaz lekarzy (wraz z podaniem dziedziny i stopnia specjalizacji) – zał. nr 5
6) kopie
dokumentów
potwierdzających
kwalifikacje
zawodowe
lekarzy
realizujących
przedmiot
zamówienia (dyplom ukończenia studiów, prawo wykonywania zawodu lekarza, dyplom specjalizacji,
karta specjalizacyjna) – zał. nr 6a, 6b itp.
2
7) indywidualne wstępne zgody lekarzy specjalistów i w trakcie specjalizacji na udzielanie świadczeń
zdrowotnych z zakresu chirurgii naczyniowej w okresie od 18.02.2014 r. do 31.01.2015 r. w Oddziale
Chirurgii Naczyń, w tym: pełnienie
dyżurów medycznych, pełnienie gotowości pod telefonem
i przyjazd na wezwanie, konsultacje pacjentów, wykonywanie zabiegów wyniku przyjazdu na
wezwanie, prowadzenie dokumentacji medycznej- zał. 7a, 7b, itp.
8)
kopia polisy potwierdzającej zawarcie umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej lub
oświadczenie o przedstawieniu polisy na okres obowiązywania umowy w terminie najpóźniej 2 tygodni
od daty zawarcia umowy – zał. nr 8
9) pełnomocnictwo, w przypadku gdy w imieniu oferenta działa pełnomocnik – zał. nr 9
Kraków, dnia
……………………….
………………….……………………………………
podpis oferenta
lub osoby upoważnionej
do działania w imieniu oferenta
3