Deklaracja przystąpienia - Współubezpieczony

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
(Współubezpieczony)
WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY
NAZWA UBEZPIECZAJĄCEGO:
_______________________________________________
_______________________________________________
Pieczątka Ubezpieczającego
Nr Polisy lub Nr Wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia:__________________________________________
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszej Deklaracji są pełne i prawdziwe.
_____________________________________________________
Miejscowość
Data
Podpis i pieczęć osoby uprawnionej
do reprezentacji Ubezpieczającego
WYPEŁNIA UBEZPIECZONY
PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE DRUKOWANYMI LITERAMI
DANE WSPÓŁUBEZPIECZONEGO (Członek Rodziny)
Nazwisko:
____________________________________________________________________________________________
Imię (imiona):
____________________________________________________________________________________________
Data urodzenia:
__________________
PESEL:
_______________________________
Stanowisko :
____________________________________________________________________________________________
Telefon:
________________________________
Email:
____________________________________________________________________________________________
Płeć:
Kobieta
Mężczyzna
Miejsce urodzenia:_______________________
lub Numer paszportu:__________________________________________
Telefon komórkowy:__________________________________________
Adres stałego zamieszkania:
Ulica:
____________________________________________________________________________________________
Nr domu:
_______
Kod pocztowy:
_____-_______
Nr mieszkania:_____________
Miejscowość:_____________________________________________
Poczta:_____________________________________________________________________
Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres stałego zamieszkania):
Ulica:
____________________________________________________________________________________________
Nr domu:
_______
Kod pocztowy:
_____-_______
Nr mieszkania:_____________
Miejscowość:_____________________________________________
Poczta:_____________________________________________________________________
DANE UBEZPIECZONEGO GŁÓWNEGO (Pracownika zgłaszającego członka rodziny)
Nazwisko:
____________________________________________________________________________________________
Imię (imiona):
____________________________________________________________________________________________
Nr Karty Ubezpieczonego lub Certyfikatu*: ____________________________________________________________*jeśli były wydane
PESEL: __________________________ Data urodzenia:
Łączący stosunek prawny z Głównym Ubezpieczonym:
____________________ Płeć:
Małżonek
Partner
Kobieta
Mężczyzna
Dziecko
LMG Försäkrings AB Spółka Akcyjna Oddział w Polsce ul. Postępu 21C, 02-676 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
w Warszawie XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS: 0000395438, NIP: 1080011494,
REGON: 145156729, kapitał zakładowy: 4.300.000 EUR, kapitał wpłacony: 4.300.000 EUR, www.luxmed.pl
DOK_EB_002 v. 2 obowiązuje od 01-09-2012
Strona 1 z 2
ZAKRES UBEZPIECZENIA
Wybrany Pakiet*:______________________________________________________________* zgodnie z zawartą Umową lub ofertą kwotacyjną
Wybrany Typ Pakietu:
Rodzinny
Wnioskowana Data początku ochrony: 01 - _______- 201___
Deklarowana Główna Miejscowość Opieki*:______________________________________________________________________
*Miejscowość, w której Ubezpieczony będzie korzystał
najczęściej ze świadczeń zdrowotnych
UPOSAŻENI (MODUŁ NNW)
l.p.
Nazwisko i imię
Data urodzenia
PESEL
Stopień pokrewieństwa
Świadczenie (%)
1.
2.
3.
OŚWIADCZENIA UBEZPIECZONEGO
Deklaracja przystąpienia do umowy grupowego ubezpieczenia zdrowotnego:
1.
Ja, niżej podpisany/a, wyrażam zgodę na przystąpienie do Grupowej umowy ubezpieczenia zdrowotnego na warunkach określonych w Ogólnych Warunkach Grupowego Ubezpieczenia
Zdrowotnego (kod OWU: G/001/2012), zgodnie z zakresem ubezpieczenia wybranym przez Ubezpieczającego.
2.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Ogólnymi Warunkami Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego (kod OWU: G/001/2012), Zakresem ubezpieczenia oraz Wykazem Placówek
medycznych, stanowiących podstawę zawarcia Grupowej umowy ubezpieczenia zdrowotnego, zawieranej na moją rzecz przez Ubezpieczającego.
Oświadczenia Ubezpieczonego:
1.
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w Deklaracji i dane podane do oceny ryzyka ubezpieczeniowego są pełne i prawdziwe.
2.
Oświadczam, że przed podpisaniem Deklaracji otrzymałem/am Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego (kod OWU: G/001/2012),
3.
Oświadczam, że upoważniam podmioty lecznicze do udzielania LMG Försäkrings AB S.A. Oddział w Polsce informacji dotyczących mojego stanu zdrowia w celu oceny ryzyka lub realizacji
świadczeń ubezpieczeniowych. Niniejsze upoważnienie obejmuje również udostępnienie informacji dotyczących mojego stanu zdrowia po mojej śmierci.
4.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzania moich danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia i nałogach przez LMG Försäkrings AB S.A. Oddział w Polsce w celu oceny ryzyka
i wykonania Umowy ubezpieczenia, w tym przekazywania ww. danych Operatorowi zdefiniowanemu w Ogólnych Warunkach Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego a także w celach
analitycznych.
5.
Wyrażam zgodę na udostępnianie na pisemną prośbę innych zakładów ubezpieczeń informacji dotyczących moich danych osobowych, w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka
ubezpieczeniowego, weryfikacji danych podanych przeze mnie przy zawieraniu umowy, ustalenia prawa do świadczenia z zawartej Umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia,
a także do udzielania przez LMG Försäkrings AB S.A. Oddział w Polsce informacji o przyczynie mojej śmierci lub informacji niezbędnych do ustalenia prawa uprawnionego do świadczenia z
tytułu Umowy ubezpieczenia i jego wysokości, w myśl przepisu art. 22. ust. 5. ustawy o działalności ubezpieczeniowej.
Klauzula informacyjna:
1.
Oświadczam, że zostałem poinformowany przez LMG Försäkrings AB S.A. Oddział w Polsce, że moje dane osobowe, podane w Deklaracji przystąpienia będą wykorzystywane w celu
wykonania Umowy ubezpieczenia, w celu analitycznym oraz w celu marketingu bezpośredniego własnych produktów lub usług.
2.
Zostałem poinformowany, że podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do objęcia ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy ubezpieczenia oraz, że przysługuje mi prawo dostępu do
treści danych i prawo ich poprawiania.
Klauzula marketingowa
1.
Wyrażam zgodę na przesyłanie przez LMG Försäkrings AB S.A. Oddział w Polsce informacji o ofertach handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
2.
Wyrażam zgodę na przesyłanie przez LUX MED Sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Postępu 21C, 02-676 Warszawa, informacji o ofertach handlowych za pomocą środków komunikacji
elektronicznej.
wyrażam zgodę
wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody
nie wyrażam zgody
3.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez LMG Försäkrings AB S.A. Oddział w Polsce, moich danych osobowych w celach marketingowych również w przypadku nie objęcia mnie ochroną
ubezpieczeniową.
4.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie nie dotyczącym stanu zdrowia a obejmujących wyłącznie: imię, nazwisko, datę urodzenia, adres, telefon, telefaks, adres
elektroniczny, przez LUX MED Sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Postępu 21C, 02-676 Warszawa, dla celów marketingu oraz oferowania i sprzedaży usług i produktów LUX MED Sp. z o.o.
5.
Oświadczam, że zostałam poinformowany, że podanie danych w celach marketingowych jest dobrowolne, że przysługuje mi prawo dostępu do treści tych danych i prawo ich poprawiania, o
prawie pisemnego żądania zaprzestania przetwarzania danych w celach marketingowych, jak również sprzeciwu, które to uprawnienia przysługują w stosunku do każdego z ww. podmiotów.
wyrażam zgodę
wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody
nie wyrażam zgody
Data
*Za niepełnoletnie dziecko Deklarację podpisuje jego rodzic lub inny przedstawiciel ustawowy swoim imieniem i nazwiskiem.
Podpis Współubezpieczonego
LMG Försäkrings AB Spółka Akcyjna Oddział w Polsce ul. Postępu 21C, 02-676 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
w Warszawie XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS: 0000395438, NIP: 1080011494,
REGON: 145156729, kapitał zakładowy: 4.300.000 EUR, kapitał wpłacony: 4.300.000 EUR, www.luxmed.pl
DOK_EB_002 v. 2 obowiązuje od 01-09-2012
Strona 2 z 2