Nr sprawy: ZO.71…...../10

ADNOTACJE URZĘDOWE
Wniosek o wydanie or zeczenia o stopniu niepełnosprawności (dotyczy osób powyżej 16 r oku życia) Nr sprawy: ZO.71­…...../10 Uwaga! Pola w rubrykach należy wypełnić czytelnie, pismem drukowanym, dużymi literami DANE OSOBOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ : NAZWISKO IMIĘ 1 IMIĘ 2 PESEL PŁEĆ M // K Odpowiednio zaznaczyć DATA URODZENIA Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJ SCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI RODZAJ DOK. TOŻSAMOŚCI 1. 2. 3. 4. 5. dowód osobisty paszport prawo jazdy legitymacja szkolna odpis skrócony aktu urodzenia ADRES ZAMELDOWANIA OSOBY ZAINTERESOWANEJ : MIEJ SCOWOŚĆ ULICA, NR DOMU, LOKALU KOD POCZTOWY POCZTA ­ ADRES POBYTU OSOBY ZAINTERESOWANEJ (wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zameldowania) UWAGA! TEN ADRES JEST TAKŻE ADRESEM DO DORĘCZEŃ KORESPONDENCJI MIEJ SCOWOŚĆ ULICA, NR DOMU, LOKALU KOD POCZTOWY POCZTA TELEFON KONTAKTOWY ­ DANE OSOBOWE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (w przypadku wniosków osób w wieku do 18 roku życia lub ubezwłasnowolnionych) NAZWISKO IMIĘ 1 IMIĘ 2 1 PESEL PŁEĆ M // K Odpowiednio zaznaczyć DATA URODZENIA Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJ SCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI RODZAJ DOK. TOŻSAMOŚCI 1. 2. 3. 4. 5. dowód osobisty paszport prawo jazdy legitymacja szkolna odpis skrócony aktu urodzenia ADRES ZAMELDOWANIA/POBYTU PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO / (w przypadku wniosków osób w wieku do 18 roku życia lub ubezwłasnowolnionych) MIEJ SCOWOŚĆ ULICA, NR DOMU, LOKALU KOD POCZTOWY POCZTA TELEFON KONTAKTOWY ­ ZWRACAM SIĘ Z PROŚBĄ O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI DLA CELÓW: X Zaznaczyć Odpowiedniego zatrudnienia Szkolenia Uczestnictwa w terapii zajęciowej Konieczność zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji Korzystania z uprawnień na podstawie art. 8 ust. z 20.06.1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. Nr 97, poz. 802) Karta parkingowa Korzystania ze świadczeń pomocy społecznej Uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego Uzyskania przez opiekuna świadczenia pielęgnacyjnego Zamieszkiwania w oddzielnym pokoju Uzyskania przez opiekuna urlopu wychowawczego w dodatkowym wymiarze Korzystania z innych ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów Inne­wymienić jakich: np. korzystanie z rehabilitacji
DANE DOTYCZACE SYTUACJ I SPOŁECZNEJ I ZAWODOWEJ : Zaznaczyć X kawaler / panna żonaty / zamężna separowany / separowana 2 STAN CYWILNY: WYKONYWANIE CZYNNOŚCI SAMOOBSŁUGOWYCH PORUSZANIE SIĘ PROWADZENIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO WYKSZTAŁCENIE wdowiec / wdowa rozwiedziony / rozwiedziona samodzielnie z pomocą opieka samodzielnie z pomocą opieka samodzielnie z pomocą opieka wyższe średnie zasadnicze podstawowe podstawowe nieukończone i bez wykształcenia szkolnego ZAWÓD WYUCZONY CZY AKTUALNIE WYKONUJE PRACĘ ? ZAWÓD WYKONYWANY OŚWIADCZENIA: Zaznaczyć X CZY POBIERA ŚWIADCZENIE RENTOWE ? renta szkoleniowa renta z tytułu częściowej niezdolności NAZWA POBIERANEGO ŚWIADCZENIA RENTOWEGO do pracy renta z tytułu całkowitej niezdolności do pracy renta z tytułu całkowitej niezdolności do pracy i do samodzielnej egzystencji renta rolnicza z tytułu niezdolności do pracy renta rolnicza szkoleniowa wojskowa renta inwalidzka policyjna renta inwalidzka renta inwalidzka z powodu inwalidztwa I gr renta inwalidzka z powodu inwalidztwa II gr renta inwalidzka z powodu inwalidztwa III gr była CZY OSOBA BYŁA / JEST ZALICZONA DO STOPNIA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI LUB NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ? jest 1. w razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego oraz w razie skierowania mnie przez zespół orzekający na badanie do Wojewódzkiego Zespołu jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.
3 2. na posiedzenie składu orzekającego: ­mogę przybyć samodzielnie ­przybędę z opiekunem ­nie mogę przybyć ( w tym przypadku należy dołączyć zaświadczenie lekar skie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu obłożnej i długotrwałej choroby oraz sytuację społeczną z OPS). 3. zobowiązuję się do informowania Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Suchej Beskidzkiej ( zgodnie z art. 41 KPA ) o zmianie adresu lub miejsca pobytu 4. posiadam/ nie posiadam prawo jazdy. Jeżeli tak to proszę podać organ wydający prawo jazdy nr………………….wydany przez………………………………………………… OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM I PRAWNYM ORAZ J ESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZEZNANIE LUB ZATAJENIE PRAWDY. ............................., dnia ..................... ......................................................... (podpis z imienia i nazwiska osoby zainteresowanej) UWAGA: W pr zypadku składania wniosku pr zez osobę miedzy 16 a 18 r okiem życia wymagane są dwa podpisy tj. osoby zainter esowanej i jej opiekuna. ................................................................... podpis osoby zainteresowanej ………………………………………. i przedstawiciela ustawowego Dotyczy wniosków składanych za pośrednictwem Instytucji Pomocy Społecznej Oświadczam, że wyrażam zgodę na złożenie wniosku w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności przez………………………………………………………… …………………………………………. ……………………………… podpis pracownika socjalnego podpis osoby zainteresowanej i przedstawiciela ustawowego DODATKOWE INF ORMACJ E: 1. Zaświadczenie wydane przez lekarza prowadzącego, jest ważne jest 30 DNI OD DATY WYSTAWIENIA 2. Do wniosku należy dołączyć 1 zdjęcie!!! Wniosek wraz z dokumentacja należy złożyć w Powiatowym Zespole do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Suchej Beskidzkiej ul. Kościelna 5b GODZINY PRZYJ ĘĆ: Poniedziałek­ Piątek 7.00­15.00 Dodatkowe informacje można uzyskać pod numerem tel. 033 874­40­31 www.pcpr.suchabeskidzka.pl
lub na stronie internetowej 4