2453/15

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH
Informacja o zdarzeniu [raport]
2453/15
Numer ewidencyjny zdarzenia:
INCYDENT
Rodzaj zdarzenia:
19 listopada 2015 r.
Data zdarzenia:
Miejsce zdarzenia:
Rejon Informacji Powietrznej Warszawa (FIR EPWW)
1) Samolot, Boeing 737-800 (B738)
2) Samolot, Embraer 170 (E170)
Rodzaj, typ statku powietrznego:
Dowódca SP:
Liczba ofiar / rodzaj obrażeń:
Brak danych
Śmiertelne
Nadzorujący badanie:
Podmiot badający:
Poważne
Lekkie
Bez obrażeń
Bogdan Fydrych
Instytucja zapewniająca służby żeglugi powietrznej
Skład zespołu badawczego:
Zalecenia:
nie wyznaczano
NIE
Adresat zaleceń:
NIE DOTYCZY
Data zakończenia badania:
10 marca 2016 r.
Przebieg i okoliczności zdarzenia:
Naruszenie minimów separacji pomiędzy samolotami B738 i E170 w pobliżu punktu nawigacyjnego OLILA.
Obie załogi samolotów wykonywały loty na lotnisko Gdańsk – Rębiechowo tą sama trasą: OLILA GRUDA. Załoga B738 została przesłana z organu kontroli rejonu lotnisk (APP) Warszawa na łączność
z kontrolerem (krl) organu kontroli obszaru (ACC) na poziomie lotu (FL) 190 we wznoszeniu do FL210, gdy
samolot znajdował się około 7 mil morskich (NM) przed samolotem E170, który leciał szybciej o ok. 30
węzłów (kts). Samolot E170 w momencie przekazywania na łączność z APP na ACC zajmował FL240
i znajdował się za wolniej lecącym samolotem B738. Załoga B738 otrzymała zezwolenie na wznoszenie do
FL260 i wykonywanie lotu na punkt IPLAM. Po zauważeniu przez kontrolera krl ACC, że wydane
zezwolenie może spowodować zmniejszenie separacji poniżej obowiązującej minimalnej 7 NM krl ACC
GAT próbował nakazać załodze B738 przerwanie wznoszenia samolotu na FL230. Załoga B738 nie
odpowiedział na dwukrotną instrukcję zatrzymania wznoszenia. Następnie krl ACC GAT wydał załodze
samolotu B738 instrukcje przyśpieszenia wznoszenia („expedite climb"), aby samolot szybciej przeciął
poziom lotu samolotu E170.
Minimalna odległość pomiędzy samolotami: B738 i E170 wyniosła 6.7 NM (wymagana 7 NM)
w momencie, gdy B738 przecinał poziom lotu E170.
Strona 1 z 3
Chronologia przebiegu zdarzenia na podstawie zapisów rozmów telefonicznych (czas
UTC):
Godzina 06:53:50 - załoga E170 zgłosiła się do krl APP po starcie z drogi startowej 29
lotniska EPWA. Samolot zostaje zidentyfikowany i załoga otrzymała
zezwolenie na wznoszenie do FL240.
Godzina 06:56:55 - załoga B738 po starcie z lotniska w Modlinie zgłosiła się do krl APP. Po
zidentyfikowaniu otrzymała zgodę na początkowe wznoszenie do FL080.
Godzina 06:58:00 - załoga B738 otrzymała polecenie wykonywania lotu po prostej do punktu
MEBIV.
Godzina 07:03:10 - załoga B738 otrzymała zezwolenie na zajęcie FL210. Pomiar odległości
pomiędzy samolotami wskazuje R=6.0NM, E170 przecina FL220
z GS=298kt, gdy B738 leci z GS=320.
Godzina 07:03:55 - załoga E170 nawiązuje łączność z krl ACC.
Godzina 07:04:00 - załoga B738 nawiązuje łączność z krl ACC. Samolot B738 leci przed E170
i jest szybszy.
Godzina 07:04:20 - samolot B738 zostaje zidentyfikowany. Załoga B738 otrzymała polecenie
lotu na punkt OSLOB i zgodę na wznoszenie do FL260.
Godzina 07:04:40 - krl ACC zezwolił załodze B738 na lot po prostej do punktu IPLAM.
Godzina 07:04:50 - na wskaźniku radarowym wyświetlona zostaje sygnalizacja o potencjalnej
sytuacji kolizyjnej (Short Term Conflict Alert – STCA) - alert żółty.
W trakcie przelotu przez FL235 w naborze do FL240 załoga E170
nawiązała łączność z krl ACC. Załoga E170 otrzymuje nakaz wykonania
zakrętu o 10 stopni w prawo. W tym czasie samolot B738 znajduje się
przed E170 i przelatuje FL210 oraz ma prędkość większą o ok. 20 kts.
Godzina 07:05:10 – krl ACC nakazał załodze B738 zatrzymanie wznoszenia na FL230. Załoga
nie potwierdziła i nie wykonała polecenia krl.
Godzina 07:05:20 - po powtórnym nakazie zatrzymania wznoszenia pilot, potwierdza
instrukcję, ale jest już za późno. Samolot B738 przelatuje FL231.
Godzina 07:05:30 - na wskaźniku radarowym wyświetlona zostaje sygnalizacja ostrzegawcza
Level Bust (LB) dla B738, który właśnie przecina FL234 i jest oddalony
o 6,7NM od E170.
Godzina 07:05:35 - na wskaźniku radarowym wyświetlona zostaje sygnalizacja ostrzegawcza
STCA - alert czerwony.
Godzina 07:05:50 - B738 przecina FL243 i otrzymuje nakaz przyspieszenia wznoszenia
i zajęcia FL260.
Godzina 07:06:05 - samoloty wykonują lot z tą samą prędkością. Separacja pozioma pomiędzy
samolotami B738 i E170 wynosi 6,6NM, a separacja pionowa 700ft.
Strona 2 z 3
Godzina 07:06:35 - załoga E170 otrzymała zgodę na lot do punktu IPLAM.
Godzina 07:08:40 - załoga B738 poprosiła o zezwolenie na zniżanie i otrzymuje polecenie
zniżania początkowo FL250.
Godzina 07:09:50 - załoga E170 otrzymała polecenie zniżania do FL100.
Godzina 07:10:50 - załoga E170, a następnie załoga doganianego B738 nawiązały łączność
z krl APP Gdańsk .
Ustalenia
1. Był to pierwszy dyżur kontrolera po jednym dniu wolnym.
2. Ilość sektorów otwartych była odpowiednia, natężenie ruchu było w średnich granicach
wartości.
3. Pracujący na stanowisku krl ACS licencję kontrolera ruchu lotniczego - uprawnienia ACS otrzymał w 2015 r. W dniu zdarzenia posiadał aktualne wszystkie uprawnienia, oraz
orzeczenie lotniczo - lekarskie.
4. Załogi samolotów nawiązały łączność z krl ACC, gdy odległość pozioma wynosiła ok.
5NM, a pionowa ok. 3000 stóp (ft).
5. Kontroler zezwolił załodze B738 na wznoszenie powyżej lotu E170 sugerując się
prędkościami postępowymi samolotów.
6. Załoga E170 otrzymała polecenie wykonania zakrętu w prawo zamiast w lewo, w wyniku
czego rozpoczęło się doganianie samolotu B738.
7. Usytuowanie dwóch doganiających się samolotów na jednej linii drogi, uniemożliwiło
zniżanie B738 poniżej FL250 i nie ułatwiło pracy kontrolerowi APP Gdańsk.
Przyczyna zdarzenia lotniczego:
Błędy w pracy ATM.
Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:
1. Poinformowano zgłaszającego zdarzenie krl o ustaleniach raportu.
2. Przekazano raport końcowy i zebrane materiały do Ośrodka Szkolenia Lotniczego w celu
włączenia
ich
do
zasobu
(bazy
danych)
materiałów
ze
zbadanych
zdarzeń
wykorzystywanych przez instruktorów OSL podczas szkoleń podstawowych oraz
odświeżających dla kontrolerów ruchu lotniczego.
Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:
Komisja nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.
Koniec
Nadzorujący badanie:
Imię i nazwisko
Podpis
Bogdan Fydrych
podpis na oryginale
Strona 3 z 3