Łódź, dnia - Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi

Łódź, dnia 18.01.2016 roku
Wzór wypełnienia
P O W I AT O W Y U R Z Ą D P R A C Y W Ł O D Z I
WNIOSEK
O Z AWA R C I E U M O W Y O Z O R G A N I Z O WA N I E S TA Ż U
na zasadach określonych w art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U.
z 2015 roku, poz. 149 z późn. zm.) oraz w Rozporządzeniu MPiPS z dnia 20 sierpnia 2009 roku w sprawie szczegółowych warunków
odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009 roku Nr 142, poz. 1160)
Pouczenie:
1. Przed rozpoczęciem wypełniania wniosku należy zapoznać się z Zasadami organizacji staży przez Powiatowy Urząd
Pracy w Łodzi obowiązującymi w 2016 roku.
2. W ramach jednego wniosku możliwe jest ubieganie się od 1 do 10 stażystów.
3. Wniosek należy wypełnić czytelnie, bez zmian szaty graficznej.
4. Wszystkie pozycje we wniosku muszą zostać wypełnione, w przypadku gdy którykolwiek punkt wniosku nie dotyczy
Organizatora należy wpisać „nie dotyczy”.
5. Wszelkie skreślenia i poprawki należy nanosić w sposób umożliwiający odczytanie poprawionej treści; każda poprawka
winna być parafowane przez Organizatora lub osobę upoważnioną.
6. Rozpatrzeniu będzie podlegał tylko wniosek kompletny i prawidłowo wypełniony.
7. Urząd może odmówić realizacji złożonego wniosku o zorganizowanie stażu w przypadku niewywiązania się z obowiązku
zatrudnienia osoby po stażu, będącego warunkiem wcześniejszej umowy oraz w przypadku braku deklaracji zatrudnienia
w złożonym wniosku.
I.
Podstawowe informacje o Organizatorze stażu
X
Pracodawca*
Rolnicza spółdzielnia produkcyjna*
Przedsiębiorca niezatrudniający pracownika na zasadach przewidzianych dla pracodawców*
Pełnoletnia osoba fizyczna, zamieszkująca i prowadząca na terytorium RP, osobiście i na własny rachunek, działalność
w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej, i rybnej,
w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni
2 ha przeliczeniowe lub prowadzącej dział specjalny produkcji rolnej, o którym mowa w ustawie z dnia 20 grudnia
1990 roku o ubezpieczeniu społecznym rolników (tj. Dz. U. z 2015 roku, poz. 704 z późn. zm.)*
1.
Pełna nazwa Organizatora: P.P.H.U. JAN KOWALSKI
2.
Adres siedziby Organizatora: 97-452 Łódź ul. Cicha 25, lok. 4
3. Adres do korespondencji: 97-450 Łódź ul. Słoneczna 25
4.
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Organizatora: Jan Kowalski,
numer telefonu 000-000-000
5.
Imię
i
nazwisko
osoby
upoważnionej
do
kontaktu
w
sprawie
złożonego
wniosku:
Janina Kowalska – pracownik firmy numer telefonu 000-000-000
6.
Numer identyfikacji podatkowej NIP: 000-00-00-000
7.
Numer statystyczny REGON (jeżeli został nadany): 000000000
* właściwe zaznaczyć
2016
Strona | 1
8.
Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją
Działalności (PKD po 2007 roku) 87.20.Z
9.
Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności oraz dokument na podstawie, której Organizator
funkcjonuje: działalność indywidualna, na podstawie CEIDG
(jednostka budżetowa, spółdzielnia, spółka akcyjna, spółka z o.o., spółka cywilna, działalność indywidualna lub inne)
10. Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy wg stanu na dzień złożenia wniosku
wynosi: 2
(do stanu zatrudnienia nie wlicza się właścicieli, osób, z którymi zawarto umowy zlecenia, umowy o dzieło, umowy o pracę
nakładczą, uczniów, praktykantów, stażystów – dotyczy umów zawartych z urzędami pracy)
11. Liczba osób bezrobotnych
i osób niepełnosprawnych poszukujących pracy niepozostających
w zatrudnieniu odbywających staż na podstawie umów z urzędami pracy na dzień złożenia wniosku
wynosi 0 do dnia 18.01.2016 roku (najpóźniejsza data zakończenia odbywania stażu w ramach
zawartych umów)
II. Informacja o planowanej liczbie miejsc i opis zadań wykonywanych podczas stażu
1. Proponowana liczba bezrobotnych: 2 , w następujących zawodach:
Nazwa zawodu zgodna
z Klasyfikacją
zawodów i specjalności
www.psz.praca.gov.pl
Liczba
stanowisk
technik prac
biurowych
sprzedawca
1
1
Nazwa stanowiska pracy /
Miejsce odbywania stażu**: (adres
z kodem pocztowym, nazwa komórki
organizacyjnej)
Poziom wykształcenia
wyższe/kierunek
administracja
średnie
ogólnokształcące/
zasadnicze
zawodowe
Minimalne
kwalifikacje
niezbędne do
podjęcia stażu
Wymagania dotyczące
predyspozycji
psychofizycznych
i zdrowotnych
Obsługa
komputera
(pakiet Office)
nie dotyczy
nie dotyczy
książeczka sanepid
komunikatywność
Zakres zadań zawodowych
Rodzaj
uzyskiwanych
kwalifikacji lub
umiejętności
zawodowych
( Przykładowy zakres zadań)
pracownik
biurowy
/ 97-452 Łódź
ul. Cicha 25, lok. 4
1. Obsługa urządzeń biurowych,
Adekwatne do
2. Kserowanie dokumentów,
zajmowanego
3. Sporządzenie projektów pism.
stanowiska.
2016
Strona | 2
( Przykładowy zakres zadań)
1. Sprzedaż artykułów spożywczych,
2. Dbanie o porządek na stanowisku
pomocnik sprzedawcy/
97-452 Łódź
ul. Cicha 25, lok. 4
pracy,
Adekwatne do
zajmowanego
3. Sprawdzanie dat ważności
stanowiska.
sprzedawanych artykułów,
4. Wykładanie towaru na półki.
** U Organizatora działającego na podstawie CEiDG adres odbywania stażu musi być tożsamy z aktualnym
wpisem w CEiDG
2. Proponowany okres odbywania stażu do: 4 miesięcy (nie krócej niż 3 miesiące, a nie dłużej niż 12
miesięcy)
3. Dane kandydata/ów Organizatora, zarejestrowanego/ych jako osoba bezrobotna w Powiatowym Urzędzie
Pracy w Łodzi (imię i nazwisko, data urodzenia lub adres zamieszkania)
Joanna Kowalska ur. 00.00.0000 roku – stanowisko pracownik biurowy.
Brak kandydata rekrutacja prowadzona przez Powiatowy Urz ąd Pracy w Łodzi – stanowisko
pomocnik sprzedawcy.
4. Dane opiekuna/opiekunów osoby/ osób odbywającej/ych staż: (opiekun może jednocześnie sprawować
opiekę nad nie więcej niż 3 osobami odbywającymi staż)
Imię i Nazwisko
Stanowisko
Numer telefonu
Liczba stażystów
będących pod
opieką w dniu
złożenia wniosku
Jan Kowalski
właściciel
000-000-000
0
5. System czasu pracy (godziny pracy): 8-16 poniedziałek-piątek – stanowisko pracownik biurowy,
9-17 poniedziałek – piątek stanowisko- pomocnik sprzedawcy.
6. Deklaruję zatrudnienie bezrobotnego/ych po odbytym stażu na okres co najmniej 3 miesięcy TAK / NIE*
– liczba osób 2
* właściwe zaznaczyć
2016
Strona | 3
Oświadczam, iż zapoznałem/am się i otrzymałem/am 1 egzemplarz Zasad organizacji staży przez Powiatowy Urząd
Pracy w Łodzi obowiązujących w 2016 roku.
Zostałem/łam poinformowany/na, iż administratorem moich danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi,
mający siedzibę przy ul. Milionowej 91, 93-121 Łódź. Podstawę prawną przetwarzania danych osobowych stanowi ustawa
z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2015 roku, poz. 2135 z późn. zm.) – dane osobowe są
niezbędne dla realizacji zadań określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (Dz. U. z 2015 roku, poz. 149 z późn. zm.). Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji w/w
zadań. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Oświadczam, iż Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi poinformował mnie o treści przepisu art. 233 § 1 Kodeksu Karnego ustawy
z dnia 6 czerwca 1997 roku (tj. Dz. U. z 1997 roku Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) „Kto, składając zeznanie mające służyć za
dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub
zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 .”
18.01.2016 roku Jan Kowalski
...................................................
.................................................................
pieczęć firmowa Organizatora
data, podpis i pieczęć imienna Organizatora
Załączniki:
1. Zgłoszenie wolnego miejsca stażu – Załącznik Nr 1***
2. W przypadku ustanowienia pełnomocnictwa do reprezentowania Organizatora, potwierdzona kopia
tego pełnomocnictwa
3. W przypadku instytucji publicznej potwierdzona kserokopia dokumentu powołującego osobę reprezentującą
oraz potwierdzona kserokopia dokumentu powołującego instytucję (np. uchwały, zarządzenia, itp.)
4. W przypadku spółek cywilnych – umowa spółki wraz z aneksami
5. Organizator działający na podstawie KRS – kserokopia dokumentu (np. akt własności, umowa najmu, itp.)
potwierdzający prawo do lokalu, które będzie adresem odbywania stażu, za wyjątkiem, gdy nie wynika on
bezpośrednio z KRS
*** druk dostępny na stronie Urzędu – www.pup-lodz.pl lub w siedzibie Urzędu, ul. Milionowa 91
Wykaz wszystkich załączników i dokumentów lub ich kopii złożonych do wniosku:
Lp.
Nazwa załącznika
1.
Zgłoszenie wolnego miejsca stażu – 2 sztuki
2.
Wydruk z CEIDG
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
18.01.2016 roku Jan Kowalski
…………………………………………..
data, podpis i pieczęć imienna Organizatora
2016
Strona | 4