pobierz - Brzegmorski.pl

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Zgłaszam swój udział w szkoleniu
Imię (imiona)
Nazwisko
kobieta
mężczyzna 
Płeć
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Wykształcenie
Adres zamieszkania
Ulica: ___________________________________________________
Numer domu:_________________ nr lokalu:____________________
Kod pocztowy i miejscowość: ∟ ∟ - ∟ ∟ ∟ ___________________
Powiat: ____________________ Miasto / Wieś – podkreśl właściwe
Telefon wraz z numerem
kierunkowym (do ewentualnego
kontaktu z uczestnikiem)
Telefon stacjonarny: ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟
Telefon komórkowy: ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟
Adres poczty elektronicznej
(do ew. kontaktu z uczestnikiem)
Pełna nazwa placówki: ______________________________________________
__________________________________________________________________
Ulica:_____________________________________________________________
Numer domu:________________ nr lokalu:_____________________________
Dokładna nazwa i adres zakładu
pracy
Kod pocztowy i miejscowość: ∟ ∟ - ∟ ∟ ∟ ___________________________
Powiat:______________________ Miasto / Wieś – podkreśl właściwe
Nr telefonu / fax ___________________________________________________
Nauczany przedmiot / stanowisko pracy:_______________________________
__________________________________________________________________
„4 Pory Roku z NATURĄ 2000” - projekt sfinansowany ze środków Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska
Zgłaszam swój udział w trzydniowym szkoleniu terenowym na temat „Turystyka na obszarach Natura
2000”.
ZACHODNIOPOMORSKIE
POMORSKIE
 19-21 października 2012
Łukęcin
 10-12 maja 2013
Łeba - Nowęcin
WARMIŃSKO - MAZURSKIE

4-6 października 2013
Frombork
Jestem świadomy/a, że koszt mojego uczestnictwa w Projekcie pokrywany jest w całości ze środków
Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska. W związku z tym jako uczestnik szkolenia zobowiązuję się do :
 podpisywania listy obecności na szkoleniu,
 wypełnienia arkusza oceny po szkoleniu,
 poddania się w trakcie trwania projektu analizie potrzeb szkoleniowych.
Ja niżej podpisany, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.97, (tekst jednolity –
Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu „4 Pory Roku z NATURĄ
2000”. Administratorem danych osobowych w rozumieniu ww. ustawy będzie Stowarzyszenie
„Człowiek, Nauka, Środowisko” z siedzibą w Szczecinie.
Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna; znam swoje prawa w zakresie danych
osobowych wynikające z przywołanej wyżej ustawy, w tym prawo wglądu do swoich danych i ich
poprawianie.
Oświadczam, że dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
Data i czytelny podpis uczestnika
________________ r., _____________________________________
Zgłoszenie proszę wysłać pocztą lub dostarczyć osobiście pod adres:
Katedra Turystyka Uniwersytet Szczeciński Al. Wojska Polskiego 107/109, Szczecin
[email protected]
„4 Pory Roku z NATURĄ 2000” - projekt sfinansowany ze środków Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska