Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej

……………………………………… ………………………………
Miejscowość
data
Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej
…………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko
…………………………………………………..
Pesel lub data urodzenia
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………
Seria i numer dowodu tożsamości
………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania
Ja niżej podpisany zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie dokumentacji
medycznej:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dane pacjenta (osoby, której dokumentacja dotyczy)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(określenie rodzaju dokumentacji medycznej)
Poprzez:
 wydanie kopii dokumentacji medycznej
 umożliwienie wglądu do dokumentacji w siedzibie Ośrodka
 wydanie w innej formie, np. odpisu, wyciągu itp. ……………………………………………………………
Dokumentacja medyczną zostanie odebrana:
 osobiście
 upoważniam …………………………………………………………………………………………………………………………

Imię i nazwisko, nr dokumentu tożsamości
proszę przesłać na adres: ………………………………………………………………………………………………………
Zobowiązuję się do pokrycia kosztów wykonania kserokopii dokumentacji zgodnie z obowiązującym
cennikiem oraz do pokrycia kosztów przesyłki.
Jednocześnie zwalniam ŻAGIEL MED z obowiązku zachowania tajemnicy moich danych osobowych.
……………………………………………………………………..
Podpis