Wniosek o rozłożenie na raty grzywny/kosztów sądowych

Warszawa, dnia……………………….
……………………………….
(imię i nazwisko)
……………………………….
(dokładny adres zamieszkania)
…………………………………….
Sąd Rejonowy
dla Warszawy Pragi-Północ
w Warszawie
Wydział…………………..Karny
Sekcja Wykonawcza
Sygnatura akt:…………………….
(proszę wskazać sygnaturę akt)
Wniosek o rozłożenie na raty grzywny/kosztów sądowych
Wnoszę o rozłożenie grzywny (kosztów sądowych) w kwocie………………………………..
Orzeczonych wyrokiem Sądu……………………………………(wskazać proszę nazwę Sądu)
z dnia …………………….., sygnatura akta……………………………………………………
na ………………..(proszę wskazać ilość rat).
Uzasadnienie
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Własnoręczny podpis