Pobierz skierowanie na badanie RTG
Transkrypt
Pobierz skierowanie na badanie RTG
pieczęć jednostki kierującej, adres, telefon, kod, nazwa komórki organizacyjnej, numer identyfikacyjny świadczeniodawcy Miejscowość, data ........................................................ Skierowanie do Pracowni Diagnostycznej RTG SP ZOZ w Lubartowie, ul. Cicha 14 Pracownia czynna w dni powszednie w godz.: 8 -18, Tel.: (81) 855-20-41 wew. 271 Proszę o badanie/a .................................................................................................................................... (rodzaj badania) opis bez opisu u Pana(i) ......................................................................................................... lat ....................... Adres ............................................................................................................................................ PESEL telefon .......................................... Rozpoznanie ................................................................................................................................. (w języku polskim) ...................................................................................................... kod ICD10 .............................. Cel badania (uzasadnienie) .......................................................................................................... Badania dotychczas wykonane .................................................................................................... .............................................................. czytelny podpis i pieczątka lekarza Uwagi pracowni diagnostycznej: Termin zgłoszenia się pacjenta ze skierowaniem ........................................... Wyznaczony termin badania............................................................................ pieczęć jednostki kierującej, adres, telefon, kod, nazwa komórki organizacyjnej, numer identyfikacyjny świadczeniodawcy Miejscowość, data ........................................................ Skierowanie do Pracowni Diagnostycznej RTG SP ZOZ w Lubartowie, ul. Cicha 14 Pracownia czynna w dni powszednie w godz.: 8 -18, Tel.: (81) 855-20-41 wew. 271 Proszę o badanie/a .................................................................................................................................... (rodzaj badania) opis bez opisu u Pana(i) ......................................................................................................... lat ....................... Adres ............................................................................................................................................ PESEL telefon ................................................ Rozpoznanie ................................................................................................................................. (w języku polskim) ...................................................................................................... kod ICD10 .............................. Cel badania (uzasadnienie) .......................................................................................................... Badania dotychczas wykonane .................................................................................................... .............................................................. czytelny podpis i pieczątka lekarza Uwagi pracowni diagnostycznej: Termin zgłoszenia się pacjenta ze skierowaniem ........................................... Wyznaczony termin badania............................................................................