Uchwala Nr 76/27/7/2013 z dnia 5 czerwca 2013 r.

Załącznik Nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert
do Szczegółowych warunków konkursu ofert
(pieczęć oferenta)
i data)
(miejscowość
FORMULARZ OFERTY
na realizację program u zdrowotnego „Wczesna diagnostyka i profilaktyka nowotworów skóry ze
szczególnym uwzględnieniem czerniaka”
1. Oferent (pełna nazwa)
2.
Adres siedziby (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru), NIP, REGON, adres, kod pocztowy, telefon,
fax i e-mail oferenta
3.
Dokumenty dotyczące statusu prawnego oferenta (nazwa organu dokonującego wpisu i data wpisu, np.
do KRS lub innego dokumentu potwierdzającego zarejestrow aną działalność) oraz wpisu do rejestru
podmiotów wykonujących działalność lecznicza-wymienić:
4.
Nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentacji oferenta i składania oświadczeń woli
w imieniu oferenta:
5.
Osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty ( imię i nazwisko oraz num er
telefonu):
6. Nazwisko i imię osoby/osób odpowiedzialnej/nych za realizację program u
7. Nazwa banku i n r konta bankowego
8.
Krótki opis dotychczasowej działalności w zakresie realizacji świadczeń zdrowotnych będących
przedmiotem konkursu
9. Uzasadnienie realizacji program u przez oferenta :
10. Główny cel program u:
11. Cele szczegółowe program u:
12. C harakterystyka działań, które będą podejmowane, aby zrealizować wskazane cele program u:
13. Opis warunków udzielania świadczeń (ap aratu ra i sprzęt medyczny, środki transportu i łączność):
14.
Zgodność wyposażenia gabinetu lekarskiego i gabinetu zabiegowego z przepisami obowiązującymi
w tym zakresie:
15.
Świadczenia zdrowotne będzie wykonywać personel medyczny posiadający odpowiednie kwalifikacje
zawodowe, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami praw a. Imienny wykaz personelu
medycznego (np. lekarz, pielęgniarka), który będzie realizował świadczenia zdrowotne w ram ach program u
(imię i nazwisko, zawód, rodzaj i stopień specjalizacji, inne istotne informacje):
lp
Imię i nazwisko
Rodzaj specjalizacji
Pozostałe informacje
Wykaz załączonych kserokopii,
zaświadczenia, certyfikaty:
w tym
dokumentów
potwierdzających
rodzaj
specjalizacji,
1.............................................................................................................................
2..............................................................................................................................
3..........................................................................................................................
4...........................................................................................................................
16. Ilość
osób
objęta
programem
17. Data rozpoczęcia i zakończenia realizacji program u
18.
Sposób przeprowadzenia intensywnej i skutecznej akcji informacyjno-promocyjnej skierowanej do
adresatów program u:
19.
Sposób zgłaszania się do program u i rejestracji pacjentów (osobiście-adres, godziny; telefonicznienum er telefonu, godziny; inne - wymienić)
20.
Określenie miejsca realizacji program u oraz dni i godzin, w których program będzie realizowany
21.
Szczegółowa kalkulacja kosztów:
1. Przewidywane koszty całego programu brutto:
2. Koszt brutto programu na 1 o so b ę...................
Kosztorys ze względu na typ kosztów zadania
Lp.
Rodzaj kosztów i sposób kalkulacji
Wycena w przeliczeniu na jedną osobę
Koszt całkowity
Lp.
Rodzaj kosztów i sposób kalkulacji
Koszt całkowity
22. Sposób monitorowania i ewaluacji program u:
23. Jednocześnie oferent oświadcza, że:
1. Zapoznał się z treścią ogłoszenia o konkursie ofert na realizację świadczeń zdrowotnych w ramach programu
zdrowotnego „Wczesna diagnostyka i profilaktyka nowotworów skóry ze szczególnym uwzględnieniem
czerniaka”.
2. Wszystkie podane w ofercie i załącznikach do oferty informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym
i faktycznym.
3. Nie powierzy wykonania niniejszego zadania osobom trzecim.
4. Będzie przestrzegał przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002
r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
(podpisy i pieczęcie osób uprawnionych do reprezentacji oferenta)
Do oferty należy dołączyć:
1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji.
2. Aktualny wypis z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w dziale IV
ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. 2013.217)
3. Kserokopię statutu bądź innego dokumentu potwierdzającego zakres prowadzonej przez podmiot
działalności.
4. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe osób udzielających świadczeń zdrowotnych.
5. Kserokopię polisy ubezpieczeniowej od odpowiedzialności cywilnej, bądź zobowiązanie oferenta do
zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzieleniem
świadczeń zdrowotnych, na okres ich udzielania.
6. Zaświadczenie o numerze NIP
7. Zaświadczenie o numerze REGON
8. Inne informacje, które oferent chce przedstawić (np. informacje prasowe o działalności oferenta,
dotychczasowe osiągnięcia, rekomendacje - według uznania oferenta)