III Powiatowy Konkurs Recytatorski Poezji Polskiej karta zgłoszenia
Transkrypt
III Powiatowy Konkurs Recytatorski Poezji Polskiej karta zgłoszenia
III Powiatowy Konkurs Recytatorski Poezji Polskiej karta zgłoszenia Po zapoznaniu się z regulaminem III Powiatowego Konkursu Recytatorskiego Poezji Polskiej zgłaszam swój/mojego dziecka/ucznia* udział w: Kategoria: I kategoria - klasy IV-VI Szkoły Podstawowej * II kategoria - klasy gimnazjalne * *) podkreślić właściwe! 1. Imię i nazwisko …............................................................................................................................................. 2. Nazwa szkoły i klasy …............................................................................................................................................. 3. Utwór przygotowany na Konkurs: podać tytuł, nazwisko i imię autora, rodzaj utworu (wiersz czy proza). ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ 4. Czas prezentacji: …........................................................................................ -----------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych uczestnika/ucznia przez Powiatowe Centrum Kultury i Sztuki im. Marii Konopnickiej w Ciechanowie do celów zawartych w Regulaminie Konkursu. 2. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie przez PCKiSz wizerunku mojego/mojego dziecka/ucznia *, utrwalonego podczas Konkursu organizowanego przez PCKiSz (art. 81 ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 r (t.j. Dz.U. 2006 r. Nr 90 poz. 631 z późn zm.). Podpis uczestnika/rodzica/nauczyciela * ........................................................................................ Pieczątka szkoły * niepotrzebne skreślić .........................................................................................