ccc formularz zgłoszeniowy
Transkrypt
ccc formularz zgłoszeniowy
Zgoda na udział w projekcie „COMT COACHING CLUB DLA MŁODYCH PIŁKARZY” …………………………………………………………… (miejscowość, data) Ja (imię i nazwisko rodzica),………………………………………………...................... wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w bezpłatnych zajęciach sportowych, organizowanych w ramach projektu „COMT COACHING CLUB DLA MŁODYCH PIŁKARZY” . Jednocześnie oświadczam, że moje dziecko nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do uczestnictwa w zajęciach sportowych. Dane osobowe dziecka 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Imię i nazwisko……………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………. Data i miejsce urodzenia………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………….. Pesel……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adres zamieszkania…………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………….. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów……………………………….……………………..……………………………………………………………………………….. Tel. kontaktowy do rodziców/opiekunów………………….…………………………….…..…………………….............................................................. Przebyte szczególne choroby i dolegliwości dziecka ………………..............……………………………………………………………………………………….. Jako rodzic/prawny opiekun, wyrażam zgodę aby moje dziecko uczestniczyło w zajęciach całodniowych, trwających w godzinach 9.00-16.00, na które składają się: trening piłkarski przedpołudniowy, gry i zabawy (tenis, badminton, siatkówka, koszykówka, pływalnia odkryta itp.), trening piłkarski popołudniowy. W związku z powyższym zobowiązuję się zabezpieczyć dziecko w odpowiedni ubiór (strój do zajęć piłkarskich, kąpielówki, ręcznik, krem z filtrem itp.) oraz w drugie śniadanie. Zobowiązuję się do odebrania mojego dziecka o godzinie 16.00, jednocześnie oświadczam, że moje dziecko jest zdrowe, nie posiada ukrytych wad i chorób, które mogą zagrażać jego zdrowiu i życiu. Zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U nr. 133 póz. 883) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w powyższym dokumencie oraz na korzystanie z wizerunku mojego dziecka (zdjęcia, inf. prasowe, strona www oraz w innych materiałach reklamowych), w celach wyłącznie związanych projektem „COMT COACHING CLUB DLA MŁODYCH PIŁKARZY”. (podpis rodziców/opiekunów) ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………… PROJEKT WSPOŁFINANSOWANY ZE ŚRODKOW URZĘDU MARSZAŁKOWSKIEGO W RAMACH PROGRAMU AKTYWNY DOLNY ŚLĄSK