pobierz pobierz plik PDF

Wn–W
Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
Podstawa prawna:
Art. 26e ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(Dz. U. z 2011 r. Nr. 127 poz. 721 z późn. zm.).
1)
Składający :
A. Pracodawca ubiegający się o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
B. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu
Adresat:
A. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu.
B. Prezes Zarządu Funduszu
A. Dane o wniosku
1. Wniosek1)
3. Data wpływu
2. Numer akt
1. Zwykły
2. Korygujący
Część I
B. Dane ewidencyjne składającego
B1. Dane ewidencyjne i adres składającego
4. Imię (imiona) i nazwisko składającego
7. Województwo
5. NIP
6. PKD
8. Miejscowość
9. Kod pocztowy
10. Poczta
14. Telefon2)
11. Ulica
15. Faks2)
18. Poczta
22. Telefon2)
13. Nr lokalu
16. E-mail
Wypełnia składający mający inny adres korespondencyjny niż adres wykazany w bloku B1
B2. Adres do korespondencji
17. Kod pocztowy
12. Nr domu
19. Ulica
23. Faks2)
20. Nr domu
21. Nr lokalu
24. E-mail
B3. Dodatkowe informacje
25. Nazwa banku
26. Numer rachunku bankowego
27. Krótki opis dotychczasowej działalności
C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy3)
28. Wnioskowana kwota ogółem
29. Forma zabezpieczenia
D. Analiza finansowa składającego (1)4)
Aktywa trwałe i obrotowe
Rok poprzedzający ostatni rok obrotowy
Bieżący rok
Ostatni rok obrotowy
Grunty 30.
31.
32.
Budynki 33.
34.
35.
Pozostały rzeczowy majątek (trwały) 36.
37.
38.
Zapasy 39.
40.
41.
Środki na rachunku bankowym 42.
43.
44.
Należności od odbiorców 45.
46.
47.
Inne (aktywa obrotowe nieujęte powyżej) 48.
49.
50.
Razem 51.
52.
53.
Źródła finansowania aktywów
trwałych i obrotowych
Rok poprzedzający ostatni rok obrotowy
Bieżący rok
Ostatni rok obrotowy
Kapitał własny 54.
Zewnętrzne źródła finansowania, w tym kredyty 57.
55.
56.
58.
59.
Zobowiązania wobec dostawców 60.
61.
62.
Inne zobowiązania 63.
64.
65.
Razem 66.
67.
68.
Wn-W (I)
1)
2)
3)
4)
1/2
W odpowiednich polach wstawić znak X. Nie wypełniać poz. 6, 7, 25–27, 30–72 w przypadku wykazania tych danych w innym wniosku Wn-W składanym łącznie z niniejszym wnioskiem.
Należy podać także numer kierunkowy.
Dla stanowiska pracy, którego dotyczy refundacja, należy wypełnić część II wniosku po poniesieniu kosztów podlegających refundacji i wraz z kopią dowodu poniesienia tych kosztów
dołączyć do złożonego wniosku.
Pracodawcy nieprowadzący ksiąg rachunkowych wykazują dane wyłącznie za bieżący rok. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu składając wniosek, nie wypełnia poz. 30–72.
1
Wersja I/2014 r.
D. Analiza finansowa składającego (2)
69. Zobowiązania budżetowe
70. Inne zobowiązania
71. Kwota kredytów bankowych
72. Nazwa banku
77. Wymagania dotyczące
sprawności ruchowej
i predyspozycji psychicznych
78. Rodzaj i stopień
niepełnosprawności osób,
które mogą wykonywać pracę
na wyposażonym
stanowisku
E. Dane dotyczące stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
E1. Charakterystyka stanowiska pracy5)
73. Nazwa stanowiska pracy
74. Lokalizacja stanowiska pracy
75. Opis operacji i czynności
wykonywanych na
wyposażonym stanowisku
pracy
76. Wymagane kwalifikacje
i umiejętności pracownika
niepełnosprawnego
Kwota
do refundacji
Koszty
wyposażenia
stanowiska
pracy9)
Wymiar
czasu pracy8)
do refundacji
Liczba osób
do obsługi7)
Wyszczególnienie
wyposażenia stanowiska pracy
Wyszczególnienie
wyposażenia stanowiska pracy
Lp.
Zmianowość6)
E2. Informacje o wyposażeniu stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
1
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
2
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
3
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
4
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
5
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
6
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
Oświadczam, że1):





posiadam /
nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych,
zalegam /
nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków i składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz na Fundusz
Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych,
znajduję się /
nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii
Europejskiej dotyczących udzielania pomocy publicznej10),
toczy się /
nie toczy się w stosunku do składającego postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację,
byłem(am) /
nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi
gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).
Do wniosku załączam:



aktualne zaświadczenia lub inne dokumenty potwierdzające dane, o których mowa w bloku B,
odpowiednio: bilans oraz rachunek zysków i strat za ostatnie dwa lata 11) obrotowe – w przypadku podmiotów sporządzających bilans,
w pozostałych przypadkach – roczne rozliczenia podatkowe za ostatnie dwa lata11), wraz z dowodem przyjęcia przez urząd skarbowy
lub poświadczone przez audytora albo z dowodem nadania do urzędu skarbowego,
aktualne zaświadczenie z banku o posiadanych środkach finansowych, obrotach na rachunku za ostatni rok, ewentualnym zadłużeniu
i prawnej formie zabezpieczenia oraz lokatach terminowych.
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za
zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
121. Data sporządzenia wniosku
122. Podpis i pieczęć składającego
F. Opinia powiatowego urzędu pracy o możliwości skierowania do pracy na opisane wyżej stanowiska pracy zarejestrowanych
osób niepełnosprawnych
123. Data sporządzenia opinii
124. Podpis i pieczęć
5)
W przypadku różnych stanowisk pracy, dla każdego z nich należy podać charakterystykę na odrębnych formularzach.
W przypadku planowego wykorzystywania wyposażenia stanowiska pracy przy pracy zmianowej należy wpisać liczbę zmian.
(I)
/2
Liczba osób do obsługi wyposażenia stanowiska pracy na jednej zmianie.
8)
Łączne zatrudnienie osób niepełnosprawnych na stanowisku refundowanym nie może być mniejsze niż jeden etat.
9)
Dotyczy kosztów w części niesfinansowanej ze środków publicznych i niewykazanej w innym wniosku Wn-W.
10)
Kryteria te są określone w pkt 9 i 10 Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244
z 01.10.2004).
11)
W przypadku pracodawcy działającego przez okres krótszy niż dwa lata należy przedstawić dokumenty za okres co najmniej 12 miesięcy.
6)
Wn-W
7)
2
Wersja I/2014 r.
2
Załącznik nr 1
Dodatkowe informacje do wniosku Wn-W o przyznanie refundacji kosztów
wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
I. INFORMACJE PODSTAWOWE:
1. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do podpisania umowy: ....................................
.............................................................................................................................................................
2. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów: ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
3. Numer ewidencyjny PESEL (osoby uprawnionej do podpisania umowy): ………………………
4. Numer REGON (jeżeli został nadany): ...............................................................................................
5. Numer KRS (jeżeli został nadany):……………………………………………………………….
6. Numer NIP: ..........................................................................................................................................
7. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej: ......................................................................................
8. Forma organizacyjno- prawna prowadzonej działalności:...................................................................
.............................................................................................................................................................
9. Forma opodatkowania: ……………………………………………………………………………
10. Liczba osób zatrudnionych u wnioskodawcy w dniu złożenia wniosku: ..........................................
11. Stan zatrudnienia - liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy
pracowników* w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku:
Liczba osób zatrudnionych
w tym:
Lp.
Miesiąc i rok
Zatrudnionych na podstawie umowy o pracę:
Na czas nieokreślony A
Na czas określony B
1.
2.
3.
4.
5.
6.
* wpisać tylko liczbę osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę.
3
Wersja I/2014 r.
Ogółem
A +B
12. W przypadku rozwiązania stosunku pracy z pracownikami lub zmniejszenia wymiaru czasu pracy
pracownikom w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, proszę wypełnić
poniższą tabelę*:
Sposób rozwiązania umowy o pracę lub
zmniejszenia wymiaru czasu pracy
Rozwiązanie
umowy o pracę
Liczba
pracowników
Data rozwiązania umowy
o pracę lub data
zmniejszenia wymiaru
czasu pracy
za porozumieniem stron
na wniosek pracownika
za porozumieniem stron
na wniosek pracodawcy
za wypowiedzeniem
przez pracodawcę
za wypowiedzeniem
przez pracownika
na wniosek pracownika
Zmniejszenie
wymiaru czasu
pracy pracownika na wniosek pracodawcy
*Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające przyczynę rozwiązania stosunku pracy lub
zmniejszenia wymiaru czasu pracy.
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA
1. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanych niepełnosprawnych :……………….
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
2. Wymagane kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni
spełniać skierowani niepełnosprawni: ……………………….…………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
3. Planowane kursy, szkolenia zawodowe dla skierowanych niepełnosprawnych:……………......
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
4. Miejsce wykonywania pracy przez skierowanych niepełnosprawnych: …………………………
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
III. OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA
1. Krótki opis przedsięwzięcia: ......................................................................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..... ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
4
Wersja I/2014 r.
2. Planowany termin rozpoczęcia realizacji przedsięwzięcia: ................................................................
..........................................................................................................................................
3. Działania już podjęte w celu realizacji przedsięwzięcia: …… ............................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
4. Przewidywany termin zakończenia przedsięwzięcia: ..................................................................
………………………………………………………………………………………………
5. Przewidywany efekt ekonomiczny związany z utworzeniem dodatkowych miejsc pracy: .................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
5
Wersja I/2014 r.
6. Wyszczególnienie wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej:
Nazwa
i liczba
stanowisk
Lp.
Rodzaj wydatków (zakupów)
Nowe (N)/
Używane (U)*
Ilość
/szt./
Uzasadnienie zakupu
Źródło finansowania
Środki własne** Refundacja**
/zł/
/zł/
Wartość ogółem**
/zł/
……………………………………….……………………
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
SUMA:
* należy podać, czy zakup dotyczy rzeczy nowych (N), czy używanych (U)
** należy podać kwoty brutto
UWAGA!
Refundacji nie podlegają wydatki (zakupy) poniesione przez wnioskodawcę przed dniem zawarcia umowy o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby
niepełnosprawnej
Do każdego wydatku należy dołączyć oferty cenowe potwierdzające planowany koszt przedsięwzięcia (po dwie do każdego wydatku wraz z załączoną wizualizacją, tj. wydruki z Internetu,
zdjęcia, katalogi itp.).
6
Wersja I/2014 r.
7. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji* :
a. weksel z poręczeniem wekslowym (aval);
b. poręczenie cywilne;
c. gwarancja bankowa;
d. blokada rachunku bankowego;
* podkreślić właściwe
…........................................................
………………………………
miejscowość i data
podpis wnioskodawcy
Świadomy, odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca
1997 r. – Kodeks karny, prawdziwość informacji zawartych w załącznikach do wniosku,
potwierdzam własnoręcznym podpisem.
…………………………….…………...
data, podpis i pieczęć
wnioskodawcy lub osoby uprawnionej
do reprezentowania wnioskodawcy
7
Wersja I/2014 r.
Załącznik nr 2
OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS
Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu
karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako wnioskodawca oświadczam że:
w ciągu bieżącego
kalendarzowych
roku
kalendarzowego
i
poprzedzających
go
dwóch
lat
otrzymałem środki stanowiące pomoc publiczną de minimis;
nie otrzymałem środków stanowiących pomoc publiczną de minimis*
* właściwe zakreślić
W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe
zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy
L.p.
Organ udzielający pomocy
Podstawa
prawna
Dzień udzielenia
pomocy
Wartość
pomocy w euro
Nr programu
pomocowego,
decyzji lub umowy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Łącznie
…………………………………...
data, podpis wnioskodawcy
8
Wersja I/2014 r.
Załącznik nr 3
OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS
Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu
karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako wnioskodawca oświadczam że:
otrzymałem środki stanowiące pomoc publiczną de minimis w rolnictwie lub
rybołówstwie;
nie otrzymałem środków stanowiących pomoc publiczną de minimis w rolnictwie lub
rybołówstwie *
* właściwe zakreślić
W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe
zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy
L.p.
Organ udzielający pomocy
Podstawa
prawna
Dzień udzielenia
pomocy
Wartość
pomocy w euro
Nr programu
pomocowego,
decyzji lub umowy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Łącznie
…………………………………...
data, podpis wnioskodawcy
9
Wersja I/2014 r.
Załącznik nr 4
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de
minimis
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko albo nazwa
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
…… .……………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę ¹)
…………………………………………………………………………………………….
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
¹) Należy
wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15
grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego
podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu
terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).
10
Wersja I/2014 r.
5.
Forma prawna 2)
przedsiębiorstwo państwowe
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których
Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia
takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego
207 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)
inna forma prawna (podać jaka)
……………………………………………………………………………………………
6.
Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr
800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze
wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia
w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 2) :
1) mikroprzedsiębiorstwo
2) małe przedsiębiorstwo
3) średnie przedsiębiorstwo
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3
7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc
de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007
r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885,
z późn. zm.)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
8. Data utworzenia
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
11
Wersja I/2014 r.
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy
1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną
odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo – akcyjnej,
wysokość niepokrytych strat
przewyższa 50 % wysokości kapitału
zarejestrowanego 3) , w tym wysokość straty w ciągu
ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?
2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej,
spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość
niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości
jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty
w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa
25 % wysokości tego kapitału?
tak
nie
nie dotyczy
tak
nie
nie dotyczy
3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do
objęcia postępowaniem upadłościowym?
tak
nie
4) Czy wnioskodawca spełnił kryteria kwalifikujące go do
objęcia postępowaniem naprawczym 4) ?
tak
nie
5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy
dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień
wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:
a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?
tak
nie
b) obroty wnioskodawcy maleją?
tak
nie
c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub
niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?
tak
nie
5)
d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji ?
tak
nie
e) Zmniejsza się przepływ środków finansowych?
tak
nie
f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?
tak
nie
g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?
tak
nie
h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się
lub jest zerowa?
tak
nie
i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące
na trudności w zakresie płynności finansowej?
tak
nie
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3)
Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego,
rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.
4)
W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175,
poz. 1361, z późn. zm.).
5)
Dotyczy wyłącznie producentów.
12
Wersja I/2014 r.
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych
tak
nie
w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność
finansową?
Jeśli tak, to w jaki sposób?
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?
tak
nie
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:
a) czy trudności wnioskodawcy maja charakter
wewnętrzny?
tak
nie
nie dotyczy
b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ
decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji
kosztów w ramach grupy kapitałowej?
tak
c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone
przez grupę?
tak
nie dotyczy
nie dotyczy
13
Wersja I/2014 r.
nie
nie
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą
wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis
Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6) ?
tak
nie
tak
nie
3) w dziedzinie przetwarzania i wyprowadzania do obrotu
produktów rolnych wymienionych w załączniku I do
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
tak
nie
4) w sektorze węglowym 7)?
tak
nie
5) w sektorze transportu drogowego8)?, jeśli tak to:
tak
nie
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych
wymienionych w załączniku I do Traktatu o
funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie
pojazdów wykorzystanych do świadczenia usług w
zakresie drogowego transportu towarowego?
tak
nie
b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa
działalności prowadzonej w sektorze transportu
tak
nie
drogowego i pozostałej działalności gospodarczej
prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
6)
Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji
rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz.
UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198).
7)
Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie
pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE
Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170).
8)
W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr
125, poz. 874, z późn. zm.).
14
Wersja I/2014 r.
D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być
przeznaczona pomoc de minimis9)
Lp.
Dzień
udzielenia
pomocy
1
Podstawa prawna
Podmiot
udzielenia pomocy
udzielaj
ący
informacje informacje
pomocy podstawowe szczegółowe
2
3a
3b
3c
3d
Numer
programu
pomocowego,
pomocy
indywidualnej
3e
4
Forma pomocy
5
Wartość otrzymanej
pomocy
nominalna
6a
1.
2.
3.
4.
5.
9)
Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do „Formularza informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis”
15
Wersja I/2014 r.
brutto
6b
Przeznaczenie pomocy
7
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo
wypełnić pkt 1-8 poniżej:
1) opis przedsięwzięcia:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej
oraz ich rodzaje:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:
………………………………………………………………………………………….
4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
………………………………………………………………………………………….
5) lokalizacja przedsięwzięcia:
………………………………………………………………………………………….
6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
…………………………………………………………………………………………..
7) etapy realizacji przedsięwzięcia:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
…………………………………………………………………………………………
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:
………………………………..
imię i nazwisko
……………………
numer telefonu
…………………………….
stanowisko służbowe
16
Wersja I/2014 r.
…………………………………
data i podpis
Załącznik nr 5
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc
de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko albo nazwa
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
…… .……………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę1
…………………………………………………………………………………………….
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
1
Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15
grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego
podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu
terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).
17
Wersja I/2014 r.
5.
Forma prawna2
przedsiębiorstwo państwowe
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których
Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia
takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego
2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)
inna forma prawna (podać jaka)
…………………………………………………………………………………………
6.
Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE)
nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne
ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia
w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3):
1) mikroprzedsiębiorstwo
2) małe przedsiębiorstwo
3) średnie przedsiębiorstwo
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3
7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną,
zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej
Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
8. Data utworzenia
…………………………………………………………………………………………………..
2
Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
18
Wersja I/2014 r.
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy
1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną
odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej,
wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości
kapitału zarejestrowanego3), w tym wysokość straty w ciągu
ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego
kapitału?
tak
nie
nie dotyczy
2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej,
spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych
strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału
według ksiąg spółki, w tym wysokość
straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 %
wysokości tego kapitału?
tak
3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do
objęcia postępowaniem upadłościowym?
tak
nie
4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do
objęcia postępowaniem naprawczym4)?
tak
nie
nie
nie dotyczy
5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo
określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z
wnioskiem o udzielenie pomocy publicznej:
a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?
tak
nie
b) obroty wnioskodawcy maleją?
tak
nie
c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub
niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?
tak
nie
d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji5)?
tak
nie
e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?
tak
nie
f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?
tak
nie
g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?
tak
nie
h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się
tak
nie
tak
nie
lub jest zerowa?
i)
zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące
na trudności w zakresie płynności finansowej?
………………………………………………………………...
…………………………....…………………………………
……………………………………………………………….
3)
Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego
oraz kapitału z aktualizacji wyceny.
4)
W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361,
z późn. zm.).
5)
Dotyczy wyłącznie producentów.
19
Wersja I/2014 r.
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych
w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność
finansową?
tak
nie
Jeśli tak, to w jaki sposób?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?
tak
nie
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:
a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny?
tak
nie
nie dotyczy
b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ
decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji
tak
nie
kosztów w ramach grupy kapitałowej?
nie dotyczy
c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone
przez grupę?
tak
nie
nie dotyczy
C. Czy na wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość
udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję
o obowiązku zwrotu pomocy?
tak
nie
20
Wersja I/2014 r.
D. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą
wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną
Czy wnioskowana pomoc publiczna dotyczy działalności:
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury6?
2)
w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych
wymienionych w załączniku I do Traktatu o
funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
3)
w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do
tak
tak
nie
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I
do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
4) w sektorze węglowym7?
5) w sektorze hutnictwa żelaza i stali8?
6) w sektorze budownictwa okrętowego9?
7) w sektorze włókien syntetycznych10?
8) w sektorze transportu?
Jeśli tak, to czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie
środków transportu lub urządzeń transportowych11?
6
Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów
rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 4, t. 4, str.
198).
7
Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu
węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 2.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170).
8
Zgodnie z art. 2 pkt 29 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne
ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych).
9
Zgodnie z pkt 10 lit. a Zasad ramowych dotyczących pomocy państwa dla przemysłu stoczniowego (Dz. Urz. UE C 317 z 30.12.2003, str.
11, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 201, z późn. zm.)
10
Zgodnie z art. 2 pkt 30 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne
ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych).
11
Zgodnie z art. 2 pkt 10 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne
ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych).
21
Wersja I/2014 r.
Część E
Informacje dotyczące otrzymanej pomocy przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których
wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną albo pomocy na ratowanie lub restrukturyzację otrzymanej w okresie 10 lat
poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy publicznej12
Lp.
Dzień
Podmiot
udzielenia udzielający
pomocy
pomocy
Podstawa prawna udzielenia pomocy
informacje
podstawowe
1
2
3a
3b
informacje
szczegółowe
3c
3d
3e
Numer
programu
pomocowego,
pomocy
indywidualnej
Forma
pomocy
4
5
Wartość
otrzymanej pomocy
nominalna
brutto
6a
6b
Przeznaczenie
pomocy
7
1.
2.
3.
4.
5.
12
Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do „Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis
w rolnictwie lub rybołówstwie”.
22
Wersja I/2014 r.
Informacje dotyczące przedsięwzięcia13:
1. Informacje ogólne:
1) opis
przedsięwzięcia:
…………………………………………………………………………………..…………
2) całkowite koszty realizacji
przedsięwzięcia (w zł):
……………………………………………………………………………………………
3) wartość
kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą publiczną w wartości nominalnej
i zdyskontowanej oraz ich rodzaje (w rozbiciu na poszczególne przeznaczenia pomocy):
………………………………………………………..……………………………………
4) maksymalna dopuszczalna intensywność lub wartość pomocy:
…………………………………………..…………………………………………………
5) intensywność lub wartość pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których
mowa w pkt 3:
……………………………………………………………………………………………
6) lokalizacja przedsięwzięcia:
………………………..……………………………………………………………………
7) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia oraz cele, których
nie można byłoby osiągnąć bez pomocy:
……………………………..………………………………………………………………
8) etapy realizacji przedsięwzięcia:
…………………………………..…………………………………………………………
9) data rozpoczęcia oraz zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
……………………..………………………………………………………………………
10) inne informacje dotyczące przedsięwzięcia:
………………………………………………………………………………………………
2. Informacje szczegółowe:
1) w przypadku otrzymania pomocy stanowiącej rekompensatę z tytułu świadczenia
usług w ogólnym interesie gospodarczym, należy podać następujące informacje:
a) opis zadania publicznego, w związku z którym podmiot otrzymywał rekompensatę
wraz ze wskazaniem aktu nakładającego zobowiązanie do realizacji zadań
publicznych, a także określającego w szczególności zakres, charakter, czas trwania
oraz sposób obliczania wysokości rekompensaty:
13
Należy obowiązkowo wypełnić pkt 1, oraz w zależności od przeznaczenia pomocy publicznej odpowiednio pkt 2, o ile
dotyczy wnioskodawcy.
23
Wersja I/2014 r.
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
b) metodologia obliczania wysokości rekompensaty:
…………………………………………………………………………………………
………...………………..………………………………………………………………
c) wyszczególnienie
kosztów,
które
nie
zostały
pokryte
z
przychodów
ani
zrekompensowane w związku z realizacją tego zadania publicznego wraz z podaniem
ich wielkości:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2) w przypadku otrzymania pomocy udzielanej na naprawienie szkód wyrządzonych
przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia, należy podać następujące
informacje:
a) opis klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia, które wywołało szkodę:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
b) data wystąpienia szkody wyrządzonej przez klęskę żywiołową lub inne nadzwyczajne
zdarzenie:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
c) opis szkód wywołanych wystąpieniem klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego
zdarzenia oraz ich wycena:
…......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
d) wysokość ubezpieczenia, jakie zostało lub ma zostać wypłacone w związku ze szkodą
poniesioną wskutek wystąpienia klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego
zdarzenia:
…......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3) w przypadku otrzymania regionalnej pomocy operacyjnej, należy opisać problem
występujący w danym regionie uzasadniający udzielanie pomocy publicznej:
….............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
24
Wersja I/2014 r.
4) w
przypadku
otrzymania
pomocy
na
pokrycie
kosztów
nadzwyczajnych,
w rozumieniu art. 7 ust. 1 rozporządzenia Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca
2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego, udzielanej w sektorze
węglowym, należy podać następujące informacje:
a) rodzaj i całkowitą wielkość kosztów nadzwyczajnych:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
b) rodzaj i wielkość kosztów nadzwyczajnych, które zostały już pokryte:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
5) w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie strat bieżących (jednostki objętej
planem likwidacji), udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące
informacje:
a) rodzaj i wielkość strat bieżących:
….............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
b) rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących:
….............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
6) w przypadku otrzymania pomocy na koszty inwestycji początkowych w rozumieniu
rozporządzenia Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy
państwa dla przemysłu węglowego (udzielanej w ramach pomocy na zapewnienie
dostępu do zasobów węgla) udzielanej w sektorze węglowym, należy podać ogólne
koszty projektu inwestycyjnego:
….............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
7) w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie strat bieżących (udzielanej w ramach
pomocy na zapewnienie dostępu do zasobów węgla) udzielanej w sektorze
węglowym, należy podać następujące informacje:
a) rodzaj i wielkość strat bieżących:
….............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
b) rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących:
25
Wersja I/2014 r.
….............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
8) w przypadku otrzymania pomocy na ratowanie lub restrukturyzację, należy podać
następujące informacje:
a) czy wnioskowana pomoc na restrukturyzację następuje bezpośrednio po przyznaniu
pomocy na ratowanie i stanowi część działań na rzecz restrukturyzacji
przedsiębiorstwa?
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
b) jeśli otrzymana, w okresie 10 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie
pomocy, pomoc na ratowanie została przyznana zgodnie z warunkami sekcji 3.1.1
Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i
restrukturyzacji
zagrożonych
przedsiębiorstw,
oraz
nie
nastąpiła
po
niej
restrukturyzacja należy wyjaśnić:
- czy przedsiębiorstwo dawało racjonalną długoterminową perspektywę rentowności
po przyznaniu pomocy na ratowanie?
….............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- czy po upływie 5 lat od otrzymania pomocy na ratowanie lub restrukturyzację
nastąpiły wyjątkowe i nieprzewidywalne okoliczności, za które przedsiębiorstwo
nie jest odpowiedzialne, uzasadniające udzielenie nowej pomocy ?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
c) czy po udzieleniu pomocy na ratowanie lub restrukturyzację wystąpiły okoliczności
o charakterze wyjątkowym i nieprzewidywalnym, za które przedsiębiorstwo nie jest
odpowiedzialne, uzasadniające udzielenie nowej pomocy?
……………………………………………..………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
d) czy na dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy jest realizowany plan
restrukturyzacji przewidujący udział środków publicznych stanowiących pomoc na
restrukturyzację?
26
Wersja I/2014 r.
………………………………………………..……………………………………………
………………………………………………………………………………………………
9)
w przypadku otrzymania pomocy na anulowanie długów w sektorze kolejowym,
należy podać następujące informacje:
a) kiedy zostały zaciągnięte zobowiązania, których dotyczy pomoc:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
b) czy zobowiązania dotyczyły bezpośrednio działalności związanej z transportem
kolejowym lub infrastrukturą kolejową, jej budową lub użytkowaniem:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
e)
wyszczególnienie zobowiązań, które nie zostały pokryte wraz z podaniem ich
wielkości oraz zastosowanej metodologii obliczeń:
……………………………………………………………………..………………………
………………………………………………………………………………………………
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:
________________
_________________
imię i nazwisko
nr telefonu
data i podpis
_____________________
stanowisko służbowe
27
Wersja I/2014 r.
__________________
ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY
Załącznik nr 6
Oferta:–zawierająca dane umożliwiające identyfikację pracodawcy  –niezawierająca danych umożliwiających identyfikację pracodawcy 
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACODAWCY
1. Nazwa, imię i nazwisko pracodawcy
2. Adres siedziby pracodawcy
……………………………………………………………….................... Ulica ……………………………………………………………..
……………………………………………………………………............
Osoba wskazana przez pracodawcę
Nazwisko i imię, stanowisko …………………………………................
Tel./fax …….……………e-mail ………….…………………................
– ………………………………………………….
Gmina ……………………………………………………………
adres strony internetowej:……………………………………..
Preferowana forma kontaktu .................................................................... 3. Pracodawca jest agencją zatrudnienia
4. Numer statystyczny
pracodawcy (REGON)
5. Podstawowy rodzaj działalności
wg PKD


8. Forma prawna
7. NIP
6. Liczba zatrudnionych pracowników



tak nie

1) Spółka z o.o.
3) Spółka Jawna
5) Spółka Cywilna
7) Inna ............................................
2) Spółka Akcyjna
4) Działalność gospodarcza
6) Jednostka państwowa
Zgodnie z art. 36 ust. 5f ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oświadczam, że w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy
nie zostałem/ zostałem* ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy;
nie jestem/ jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
* niepotrzebne skreślić
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZGŁOSZONEGO MIEJSCA PRACY
9. Nazwa zawodu
10. Nazwa stanowiska
11. Liczba wolnych miejsc zatrudnienia
………………………………… ………………………………………
w tym dla osób niepełnosprawnych
………………………………………
12. Kod zawodu


...................................................
15. Ogólny zakres obowiązków
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...............................................................
…………………………
………………………… ............................................................... ...................................................................................................................
13. Miejsce
wykonywania pracy
14. Dodatkowe informacje
(możliwość zakwaterowania)
16. Rodzaj umowy stanowiącej podstawę wykonywania pracy
17. System i rozkład czasu pracy
1) jedna zmiana
Godziny pracy
1) umowa o pracę 
…………………………
w tym okres zatrudnienia ........................... wymiar czasu pracy .............. 2) dwie zmiany
3) trzy zmiany
…………………………
2) umowa zlecenie 
4) ruch ciągły
3) umowa o dzieło 
5) inna …………………………………………...
5) inne ……………………………… 
18. Wysokość wynagrodzenia (kwota brutto) 19. System wynagrodzenia (miesięczny, godzinowy, 20. Data rozpoczęcia pracy
……………………………………………
akord, prowizja, inny) ……….............………………
……………………………………………….
21. Oferta pracy tymczasowej (art. 19g ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy) tak nie
III. OCZEKIWANIA PRACODAWCY WOBEC KANDYDATÓW DO PRACY
23.Pracodawca jest zainteresowany zatrudnieniem kandydatów
z państw EOG
tak (dodatkowo należy wypełnić załącznik „oferta pracy dla
obywateli EOG”)
nie
22. Wymagania pracodawcy
1) Wykształcenie …………................... kierunek.......………………
2)Doświadczenie zawodowe ………...........................……...............
3) Uprawnienia ..................................................................................
4) Umiejętności .................................................................................
5) Znajomość języków obcych (określić stopień) .............................
IV. POSTĘPOWANIE Z OFERTĄ PRACY
24. Częstotliwość kontaktów z pracodawcą ………………………………………….. 25. Okres aktualności oferty ……..…………...
26. Oferta została zgłoszona w innym urzędzie pracytak nie
V. ADNOTACJE URZĘDU PRACY
28. Data przyjęcia zgłoszenia
29. Nr zgłoszenia/Nr rejestru
...................................................
Wersja I/2014 r.
27. Dodatkowe oczekiwania pracodawcy dotyczące
1)upowszechnienia oferty pracy w wybranych państwach EOG
(podać kraj) .......................................................................................
2) przekazania oferty pracy do innego urzędu pracy w celu
upowszechnienia (wskazać powiat) ..................................................
30. Imię i nazwisko pracownika 31. Sposób przyjęcia oferty
...................................................... ...................................................... ......................................................
28
Wn-W
Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
Art. 26e ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(Dz. U. z 2011 r. Nr. 127 poz. 721 z późn. zm.).
Podstawa
prawna:
Składający:
A. Pracodawca ubiegający się o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej.
B. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu.
Adresat:
B. Prezes Zarządu Funduszu.
A. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu.
Część II
1. Numer akt
A. Dane ewidencyjne i adres składającego
2. pełna nazwa składającego
3. Kod pocztowy
4. Poczta
8. Telefon1
5. Ulica
9. Faks1
6. Nr domu
7. Nr lokalu
10. E-mail
B. Dane o wniosku
11. Okres sprawozdawczy
1. Miesiąc
13. Numer kolejny wniosku2
12. Wniosek
2. Rok
1. Zwykły
2. Korygujący
C. Lista osób niepełnosprawnych zatrudnionych na refundowanym stanowisku pracy3
Imię i nazwisko
Lp.
Stopień niepełnosprawności
Wymiar czasu pracy
1
14.
15.
16.
2
17.
18.
19.
3
20.
21.
22.
4
23.
24.
25.
5
26.
27.
28.
6
29.
30.
31.
Razem
32.
D. Zestawienie poniesionych kosztów podlegających refundacji
Numer
fabryczny
Wyposażenie
Lp.
Numer
inwenntarzowy
Data
dowodu
poniesienia
kosztu
Numer
dowodu
poniesienia
kosztu
Kwota
ogółem
Kwota
do refundacji4
1
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
2
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
3
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
4
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
5
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
6
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
7
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
8
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
9
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
10
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
Razem
Oswiadczam,
że
dane
zawarte
we
wniosku
są
odpowiedzialności karnej za zeznanie lub zatajenie prawdy.
105. Data sporządzenia wniosku
zgodne
ze
stanem
prawnym
i
faktycznym.
Jestem
świadomy(-ma)
106. Podpis i pieczęć składającego
Wn-W (II)
1
1/1
Należy podać także numer kierunkowy.
Należy wypełnić odrębnie dla każdego stanowiska.
3
Należy wykazać dane dotyczące osób, których dotyczyła refundacja.
4
W poz. 104 należy wykazać kwotę udokumentowanych kosztów zakupu lub wytworzenia wyposażenia stanowiska pracy, na którym będzie wykonywać pracę osoba niepełnosprawna, wraz z
kwotą niepodlegającego odliczeniu podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego do wysokości łącznej kwoty refundacji.
2
29
Wersja I/2014 r.