Wniosek o zapłatę zaległych należnosci w ratach

P.ow.dzącv sprawe:'....'.''.'.
|'€l, a9 767 26 70
DO:
Przedsiębiorstwa
wodociątów
i
(anali.a.ji spółk5
z
o.o.
Ul. Pilsudskiego 18, 11_10o ridzbark Warmiński
Nr wniosku
: ........,,.,.,............-....
dare
Ntp:743,000 So-21
:
Adres zamiesŻkani
Wniosek o zapłaię zaleE'lYch nal€żności w rataah
oświadcŻan,źe korzystam z usługi dostarczan ia wody i odprowadzania ścieków zgodnie
o
dostarczanie wody i odprowadzanie ści€ków na terenie oosesii:
umową nr
z
zalegle naleźnościza korzystanie z w/w usług w wysokości: .'..'.'...'''...'.'.''......'...'.'''l 2a okres
.''..'. ''''''''...
zoboWiąŻuję się ureguIować wraŻ z należnymiodsetkamiw następUjących tatachj
Faktury wystawione po dni! złożenianini€jsze8o
oświadcrenia zobowiązujĘ sję reBulować z8odnie z terminem
płatności.
Przyjmuję do wiadomości, że W przYpadku nie ure8ulowania naleźnościw /w terńinach, śwaadczeni€
usług
wodociągowo_kanelizacyjnych zo.tanie wstrzymane ber dodatkoweBo powiadamiania poprzeŻ trwałe
odcięcie
obiektu od sieci miejskiej isprawa zostanie skierowe
n
a
na dfo8ę postępowania sądowe8o'
Ponowne podłączenie do obiektu możliwe będzie po Uregulowaniu zale8łych należnościWraz z
ods€tkamj
i pokryciu
wszystklch kosztóW związanych z odcię€iem
i
ponownyrn podłączeniem obi€ktu
do sieciwod_kan'
c4t.lńY podpis wnaoskodawcv
wyraźam zaodę ńa prżetważańie podanych wyże' ńoich danych osobowych pneŻ PWiK LidŻbark Wa.miń5ki
spólka z o'o'
z siedŹiĘ pty Ul. Pi|sud'łi.go 18 w.elu archiwiŻacji niniejsŻeto wniosłu' Pąjmuje do wiadomości
, z€ ńam prawo
żądańia ińforńacji o zakr.sie przetważańia moich dańVch oŚobow}ch, pńwo do tfeści ty.h danYch, ich
uzupelnieńia,
uaktualni€nia, sprołow.ńia w s},tuacji, tdy są niełompletne, nieaktualne lub nieprawdŻiw€' i,łam
równiez prawo
wniesienia lpąeciwlJ wobe€ przetwarzania ńoich danych ośobowlch w wYmieńionym cel!'
cż},te ńy podpis wn oskodawcv