^/i oop -f

fua
IE MAJATKOWE
go gminy
KANCELTRIJ
o6
1/'..,.2'>
ana(9-L.
€.:*...................
ll!,! fltto ini,
/-8 \r |lple
uwaga:
1.
2:.
-4.
5.
i.
Z.14r?niki
rtk
.._....nr
jest do zgodnegoz prawdarstannnego
osoba skladajacaoswiiii#obowiazana
izuoelneqo wypelnieniaka2dejz rubryk'
Je?eli poizczigolne rubryki nle znaiduil w konkretnym Przypadku zastosowanla'
nalezrywpisac r!j9-!91!Sel:
o**iadczenie obowia.zana jest okre6iic' przynaldno'-'
"xf"aaE"
osot'"
poszczegOlnycll'skladnik6w maialkowych, dochodow i zobowiazad do maiatLu
tareonego i maja-tkuobietegomatiedska.wsp6lno6cia.majajkowq'
dajatkowedatyczymaja-tkuw kraju iza granica.'
Oswiadc-zenie
obejmujer6wnie: wierzyteino5cipieniqine_
O5wiadczenie'najaJkowe
w eesci A oswiadczeniazawarte sa- informacje iawne, w czesci B zas inforiacje
niejawne dotycza-ceadresu zamieszkaniaskiadaja-cegoo6wiadc"enie oraz miejsce
poio2eniadieruchomoSci'
czEscA
4
o
t
.jE.n.:eicccols:-v\a
,1.A Cr''gpf17'tz.
'
(,t,
//
rid
/
m:
/
...
.[ai?,
:4eEbd{5F
>'l?
$o4.0*
r
z onlae narce 19901o samoE3!:leonirrlT :: U :
po:a2c:nanrus,9: pr:=ctsaftls'iav"ry
Nr
:0Ojr. Nr 142.ooi l59l ora: ; 2OO2r. 23, poz 220,Nr62, poa 553,Nr 1i3 po: -ogaNf153'
:e posiadam,\'ci10c::c-'w
!oz. 1271i Nr 214,poz.1806),zgconiez art. 24h tej usiawyoiv/iaoc:3rn,
-nElEreK
lub
no.
Gd€lny
s:arowlace
si(€o iac=rrsxrelwsac.nosunete-kowel
I
lasobyprenre:ne:
- siook.p:a q:te :arcmao:caeir' welLcleools<iei:
-
II.
^/i oop -f
srooKr:lenrE:i: ::,:mao:one ^/ rvarucleobcel: .....--..??1.
..a.).*-.s.'.
..7.!...,. *' o-wadaicr.4 ?.2.€.e4.. qriJl p..*ny'
-. y..':.(..
Domo powie-chni:
g.?.....
powie.uchni:
o
fl' o waftcicl 4 /.2 .Q.?Q. ltlul $awry'....-.:4.r-1.-a!..a:.."!...
2. Mieszkanie
rclne:
3. Gcspodarstwo
powiei:chnla: 6 Q /"-*.......
rodzSlgosoooarslwa:
t.
Z tegotytul! osiqgna.lern(e1afi)
owNtK.
".,, t"r:,2 Latglil
4,veT
l .
Fcsiacam ucziary w spolkacn handlowyci z ui:lalem gminnych osab prawnycn luo
prze.siqblcrcaw.
w ki6ryci1uc:esinicza-takreosoby- naie:l poqacliczbei eniienta udzjai6w:
....Q!.a-!..
........91?-.li.C1'::"..................
. .. .
-
!E!!
r u;!
J:i.!
LctE
'9c,
,/
Fasiac:ri akcje ,^/ saclkacil hanilcwyci z Lrc:taiefi -qmlnnycj1osab prawnycl ub
!r:::s qarcrcar, ,v i:oi-/ci uc:=sinic:=_ lEKiecscb,r/- iiale:J ccoa6 lic:bq i einrientaaKcil:
'
'' '-.'. ..'''
'''/
/
.............'....
.4.
Nao'/iem(:m)iiaiyr.noj ifiar:.nek z ^/vEc:€neannrerra !|:Tnale:riegodo lego majalkuocrqbnego)
lcll
cc Skarru F:fisira. nnej panst owej asory crewnej,jeanosiersamo|:aduterytcrlalnego.
_
v d4
1
L
v
L!
Lu
.!
,L,:"
Ej
!:u!,
l-icrv
- . r F 4 r r . Z b V C i uw d f o o z €
(nale:y pooac icrme p-owna_
i przeCmiotdziaialnoscrJ:
Pr'cv/ao:ad:rarainosc-oosoooar€3-
.jir'i"t
:
-v t.-_._ __-,''-
Lnnedochocjvosialanez tytuiuE$udnieniaiub innejdziaialnolcli?rcbkowejllb ::iq. z pcdeniem
k;1--7'Y":-':i:::f:y)tljl'i'r...:,;u;1; z'-a.a-..q.:|-77."..-/;,
',.',.-',...'..'.''''.'..'.-...'.....:.::.:.:.*.:.3..?.:.::.:('::.::
Skiadniki mie.ia tuchomegoo wertoscrpowyz€j 10 000 ;iotycrl ( w pr./paoku pcjazocw
mechani*rych nal*y pocjaeft€rke. modeli_rokprodukcji):
j--:::=
-:f, '=::=-========1:t=:t:-=--:;:::=---::::-:::----:-::'--
plenlq:l1eO War\OSCi
powyzel lU lUU Z;OtyCil,W rym !:C;a!ilele krecvq/ gc-lc:l(l OEZ
ZCfiowla_Zanla
jakiet',vysokoact)
(irobeCko-6iiaw
warunki,na jakjchzosiaivucjzieione
aria:k! z jakimzd6.zeniern..w
colc,,' lojrd
//
'[z?.rt'rrY*
/
zr'udLt
W:/:
M4ne/Soszynshh
.'$nill
! i:!:j-*i
powyzsze
Srti!
ogwiadczenii
lub
pod6nieniePrawdy
Q2.*-*
iir:,iiirlli t :