(od poc^ a.) ............ Tel

zalącŻnik
ń.'
do
swKo
!'oRMULĄRZ oFBRrY
L Dme
o
Of..encie:
Żailanicnr...'.-_-.-
A/ P€lna naŻNa oferenta
(inię i .a^lislo ]ub na^!a firnry, nunel lvpisu do lvlaścnvego Ę€stru)
B/ Adres oferenla
{
lub do koresDondencii
\v
Dl4Tądh!gd!jes!j!!}!!za<]!
oferenta )
-1........
(od poc^
..................
a.) ............
'iPr"u.o'i
....... t..............
.. \llD ..-. . . . . . . . .
.. ... ---.. Rpgon ....... . . . . . .
Tel
2'
wmacan€
_
_
_
_
.
dokuńentv.
ośfiadczeli€ oferelta - Żaląanik nr 2'
doklment} ktra]ifikac}in€ (kerckoli€ d)PlomuAM, speĆjaliŻacji, lraso
$rkonrNania za$odu )
}ś€!oko!ia a]rfua]nego s-alisu z KRs ]ub zaś$'iadQenie o łPGie do
centla]n.j E$id€ncji i Iniolmacji o dzialahości Gospodarczej'
łserotolia $!isu do rej€stfu $'laś.nveEo wojeLlody'
łserokopia zaświadcŻ.ni!o $!iŚie do rejestru podmiÓtóŃ ykonujących
dŻia]alność]ecznicŻą,
kserÓtopia aktualnej poliŚy lbezpicczeniowej
od
odPo\iedŻia]ności
Lioba otz kwalifika.je 7a$odo$e osob ud?iclajacrch jwiadcu.ń
zdrosorn'ch. kltrPż adn d olF-'t'"' opr'a''/a"ia bta8dnt]
$ 7afu.*lP
5.
pżeqdzjanlrn hŹrunkami kÓnhrE|'
6.
Pbponowfua kwota hależności
ofcrowana cena
Podpk
osÓb
iiżidii:"
uPlofia"Jch
do <Llalln uo oświado eń wn Ii