a) informacja o odliczeniu od opłaty za

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI. CIEMNE ORGAN PODATKOWY.
WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
1.
Nr ewidencyjny
2.
Nr kancelaryjny
OK – Z
INFORMACJA O ODLICZENIU OD OPŁATY
ZA GOSPODAROWANIENIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
3.
Data zaistnienia przesłanki
(miesiąc –rok)
Załącznik do DEKLARACJI
4. Nr załącznika
Podstawa
prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(t.j.: Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”.
Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (t.j.: Dz.U. z 2015 r. poz. 613
z późn. zm.), zwany dalej „Ordynacja podatkowa”.
A. CEL ZŁOŻENIA INFORMACJI (należy zaznaczyć właściwy kwadrat):
5.
INFORMACJA w sprawie odliczeń od opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnym
B.
DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA
6.
NAZWISKO/ NAZWA*)
8. PESEL / NIP*)
7. IMIĘ
B.2. DANE IDENTYFIKACYJNE MAŁŻONKA*) / WSPÓŁWŁAŚCICIELA*)
9. NAZWISKO/ NAZWA*)
10. IMIĘ
11. PESEL /NIP*)
C. DANE O GOSPODARSTWIE DOMOWYM
12.
Liczba gospodarstw domowych
KWOTA do odliczenia 50% opłaty
za gospodarowanie odpadami komunalnymi
za gospodarstwo domowe
13.
(suma poz. 26,39,52)
C.1. DANE O GOSPODARSTWIE DOMOWYM
C.1.1 POŁOŻENIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO
15. WOJEWÓDZTWO
14. KRAJ
17. GMINA
18. ULICA
16. POWIAT
19. NR DOMU
20. NR LOKALU
OK-Z
1/3
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI. CIEMNE ORGAN PODATKOWY.
WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
C.1.2 CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO
(zaznacz odpowiedni kwadrat)
 Dochód w gospodarstwie domowym nie
przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1pkt 1
ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej
(Dz. U. z 2013 r. poz. 182 z późn. zm.),
25.
 Dochód w gospodarstwie domowym nie
przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1pkt 2
ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej
(Dz. U. z 2013 r. poz. 182 z późn. zm.).
24.
21.
22.
23.
 Gospodarstwo domowe jednoosobowe
 Gospodarstwo domowe wieloosobowe
 Inne:……………………………………….
………………………………………………………..
C.1.3 KWOTA do odliczenia 50% miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za
gospodarstwo domowe.
26.
C.2. DANE O GOSPODARSTWIE DOMOWYM
C.2.1 POŁOŻENIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO
28. WOJEWÓDZTWO
27. KRAJ
30. GMINA
31. ULICA
29. POWIAT
32. NR DOMU
33. NR LOKALU
C.2.2 CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO
(zaznacz odpowiedni kwadrat):
 Dochód w gospodarstwie domowym nie
przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1pkt 1
ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej
(Dz. U. z 2013 r. poz. 182 z późn. zm.),
38.
 Dochód w gospodarstwie domowym nie
przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1pkt 2
ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej
(Dz. U. z 2013 r. poz. 182 z późn. zm.).
37.
 Gospodarstwo domowe jednoosobowe
35.  Gospodarstwo domowe wieloosobowe
36.  Inne:………………………………………..
34.
………………………………………………………
C.2.3 KWOTA do odliczenia 50% miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
za gospodarstwo domowe.
39.
C.3. DANE O GOSPODARSTWIE DOMOWYM
C.3.1 POŁOŻENIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO
40. KRAJ
43. GMINA
41. WOJEWÓDZTWO
44. ULICA
42. POWIAT
45. NR DOMU
46. NR LOKALU
OK-Z
2/3
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI. CIEMNE ORGAN PODATKOWY.
WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
C.3.2 CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO
(zaznacz odpowiedni kwadrat):
47.
48.
49.
 Gospodarstwo domowe jednoosobowe
 Gospodarstwo domowe wieloosobowe
 Inne:……………………………………….
………………………………………………………
 Dochód w gospodarstwie domowym nie
przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1pkt 1
ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej
(Dz. U. z 2013 r. poz. 182 z późn. zm.),
51.
 Dochód w gospodarstwie domowym nie
przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1pkt 2
ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej
(Dz. U. z 2013 r. poz. 182 z późn. zm.).
50.
C.3.3 KWOTA do odliczenia 50% miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
za gospodarstwo domowe.
52.
D. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ INFORMACJĘ
……………………………………….
(miejscowość i data)
.............................
(czytelny podpis)
.............................
(czytelny podpis)
.............................
(czytelny podpis)
.............................
(czytelny podpis)
W przypadku gdy część C załącznika jest niewystarczająca do podania informacji o wszystkich
gospodarstwach domowych, należy wypełnić kolejny załącznik(i), wykazując w nim(nich) w szczególności
identyfikator podatkowy (poz. 8. 11) nr załącznika (poz. 4)
*)
NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ
E. ADNOTACJE ORGANU
OK-Z
3/3