Wniosek o zwrot podatku akcyzowego
Transkrypt
Wniosek o zwrot podatku akcyzowego
Zahjeznik do rozporzqdzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju \Vsi z dnia 28 czerwca 2013 r. (poz. 789) WNIOSEK podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju nap^dowego wykorzystywanego do produkcji rolnej ' 1 1 ! j luty i | * sierpien j j ** Potwierdzenie przyJQcia wniosku przez urzqd gminy lub miasta (pieczqc) (data przyjqcia i podpis) Podstawa prawna: ustawa z dnia 10 marca 2006 r. o zwrocie podatku akcyzowego zawartcgo w cenie oleju napejdowego \vykorzysty\vanego do produkcji rolnej (Dz. U. Nr 52, poz. 379, z pozn. zm,). Terrain skladania: od dnia 1 lutego do ostatniego dnia lutego; od dnia 1 sierpnia do dnia 31 sierpnia. Miejsce skladania wniosku: wojt, bunnistrz (prezydent miasta) wlasciwy ze wzgl^du na miejsce polozenia gmntow beda.cych w posiadaniu lub wsporposiadaniu producenta rolnego. I. MIEJSCE SKLADANIA WNIOSKU 01. Wojt, burmistrz (prezydent miasta), do ktorego jest skladany wniosek II. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY 05. NIP 02. Nazwisko / Nazwa pelna 06.PESEL**** 07. Numer dowodu osobistego' 07a. Wydany przez 03. Pierwsze imiq / Nazwa skrocona 04. Drugie imie_ !, Inny dokiiment potwierdzaj<icy tozsamosc (rodzaj, numer dohimentu)1 8a. )9. Numer w Krajowym Rejestrze S<\dowym (w przypadku gdy producent rolny podlega wpisowi do tego rejestru) III. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES / SIEDZIBA I ADRES PRODUCENTA ROLNEGO 1 0. Paristwo 11. Wojewodztwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Nr domu 17. Miejscowosc 18. Kodpocztowy 19. Poczta 16. Nrlokalu IV. OSWIADCZENIE O POWIERZCHNI UZYTKOW ROLNYCH Oswiadczam, ze jestem posiadaczem uzytkow rolnych o powierzchni [ j ha [ I a, wspolposiadaczem uzytkow rolnych o powierzchni [ i ha [_. !a okreslonej w ewidencji gruntow i budynkow wg stanu na dzien 1 lutego [ [ ] I I roku, wykorzystywanych do produkcji rolnej, polozonych na obszarze gminy [ V. INFORMACJE O ZAL^CZNIKACH 20. Liczbazalacznikow * Zaznaczyc \v przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia J sierpnia do dnia 31 stycznia. ** Zaznaczyc w przypadku wniosku o zwwt podatku za okres od dnia 1 lutego do dnia 31 lipca, *** Podajq tepodmioty, ktore sq_ obowiqzane posiadac NIP na podstawie przepisow usta\vy z dnia 13 pazdziernika 1995 r. ozasadach ewidencji i identyfikacji podatnikow iplatnikow (Dz. U. z 2012 r. poz. 1314, oraz 2013 r, poz. 2). **** poaac numer PESEL albo numer dowodu osobistego albo rodzaj i numer innego dokumentupotwierdzajqcego tozsamosc. ***** Podac liczbqfaktw- VAT albo ich kopii. "DRUK-HURT"-F.P.H.U. todz ul. Okr$gowa 40 tel/fax 42 682-24-11, www.drukhurt.pl ] 21. Zalaczniki: Liczba zalqcznikow Nazwa zal^cznikow VI. Prosz£ o wyplacenie zwrotu podatku w gotowce Prosz^ o przekazanie zwrotu podatku na rachunek bankowy I j I I VII. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO (w przypadku przelewu zwrotu oottatku na rachunek bankowy) 22. Nazwisko i imiq / nazwa, adres posiadacza rachunku ^azwa petna banku 24. Pehiy numer rachunku bankow go VIII. ZGODA WSPOLPOSIADACZYNA WYPLAT^ ZWROTU PODATKU ****** i) 2) 3) 4) 5) ; 6) (imi? i nazwisko) (data i podpis) (imie i nazwisko) (data i podpis) (imiQ i nazwisko) (data i podpis) (imis i nazwisko) (data i podpis) (imis i nazwisko) (data i podpis) (imie i nazwisko) (data i podpis) IX. OSWIADCZENIA Oswiadezam, ze: 1) znane mi sa skutld sldadania fahzywych oswiadczen wynikajq.ce z art. 297 §1 Kodeksu karnego; 2) znane mi sq. zasady przyznawania zwrotu podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napedowego wykorzystywanego do produkcji roltiej. 25. Data i podpis wnioskodawcy data wypelniema wniosku (dzien - miesiac - rok) czytelny podpis wnioskodawcy X. ADNOTACJE URZ^DU GMINY / MIASTA 26. Uwagi Wypelnic wprzypadkii, gdy grunty gospodarst\va rolnego stanowiqprzedmiot wspotposiadania (nie dolyczy wspolmalzonkow).