Numer podwozia

WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH
O2
do:
wniosku licencyjnego
informacji o zaistniałych zmianach (dot. wymiany taboru / zmiany nr rej)
Wypełnia ORGAN:
Dotyczy przewozu: OSÓB
Nr wniosku/informacji
Teczka podstawowa
Data rozpatrzenia zmiany
A. Wnoszę o objęcie licencją przewozową n/w pojazdów samochodowych (nie dotyczy naczep)
(w przypadku składania wniosku o udzielenie dodatkowego/ych wypisu/ów z licencji – naleŜy wpisać tylko nowo wprowadzany/e pojazd/y)
(wypełniając niektóre z poniŜszych pół naleŜy posługiwać się symbolami wskazanymi na końcu formularza)
L
p
1
1
L
p
1
L
p
1
2
3
4
L
p
1
8
*DMC
zesp.poj./pojazdu
(kg)
9
Liczb *Prawo
a
dysp.
miejsc
10
11
*WaŜność prawa
uŜytkowania
(dzień-miesiąc-rok)
12
13
Marka pojazdu
Numer podwozia – VIN
2
3
4
*Dop. Ładowność
(kg)
7
8
*DMC
zesp. poj/pojazdu
(kg)
9
Liczb *Prawo
a
dysp.
miejsc
10
11
*WaŜność prawa
uŜytkowania
(dzień-miesiąc-rok)
12
13
Marka pojazdu
Numer podwozia – VIN
2
3
4
7
8
*DMC
zesp. poj./pojazdu
(kg)
9
Liczb *Prawo
a
dysp.
miejsc
10
11
*WaŜność prawa
uŜytkowania
(dzień-miesiąc-rok)
12
13
Marka pojazdu
Numer podwozia – VIN
2
3
4
7
8
*DMC
zesp.poj./pojazdu
(kg)
9
Liczb *Prawo
a
dysp.
miejsc
10
11
*WaŜność prawa
uŜytkowania
(dzień-miesiąc-rok)
12
Rok
Produkcji
5
Dot. wymiany taboru lub zmiany numerów rej.
Nr rejestracyjny pojazdu wycofywanego
Numer rejestracyjny
*Dop. Ładowność
(kg)
Rok
Produkcji
5
Dot. wymiany taboru lub zmiany numerów rej.
Nr rejestracyjny pojazdu wycofywanego
Numer rejestracyjny
*Dop. Ładowność
(kg)
Rok
Produkcji
5
Dot. wymiany taboru lub zmiany numerów rej.
Nr rejestracyjny pojazdu wycofywanego
Numer rejestracyjny
*Ekol *Rodz
ogia
poj.
6
*Dop. Ładowność
(kg)
7
*Ekol *Rodz
ogia
poj.
6
4
Numer podwozia – VIN
*Ekol *Rodz
ogia
poj.
6
3
Marka pojazdu
*Ekol *Rodz
ogia
poj.
6
2
Numer rejestracyjny
Rok
Produkcji
5
Dot. wymiany taboru lub zmiany numerów rej.
Nr rejestracyjny pojazdu wycofywanego
13
L
p
1
Numer rejestracyjny
Marka pojazdu
Numer podwozia – VIN
2
3
4
*Ekol *Rodz
ogia
poj.
5
6
L
p
1
7
8
6
L
p
1
6
Liczb *Prawo
a
dysp.
miejsc
10
11
*WaŜność prawa
uŜytkowania
(dzień-miesiąc-rok)
12
Dot. wymiany taboru lub zmiany numerów rej.
Nr rejestracyjny pojazdu wycofywanego
13
Marka pojazdu
Numer podwozia – VIN
2
3
4
*Dop. Ładowność
(kg)
7
8
*DMC
zesp. poj./pojazdu
(kg)
9
Liczb *Prawo
a
dysp.
miejsc
10
11
*WaŜność prawa
uŜytkowania
(dzień-miesiąc-rok)
12
13
Marka pojazdu
Numer podwozia – VIN
2
3
4
*Dop. Ładowność
(kg)
7
8
*DMC
zesp. poj./pojazdu
(kg)
9
Liczb *Prawo
a
dysp.
miejsc
10
11
*WaŜność prawa
uŜytkowania
(dzień-miesiąc-rok)
12
Rok
Produkcji
5
Dot. wymiany taboru lub zmiany numerów rej.
Nr rejestracyjny pojazdu wycofywanego
Numer rejestracyjny
*Ekol *Rodz
ogia
poj.
7
*DMC
zesp. poj./pojazdu
(kg)
9
Numer rejestracyjny
*Ekol *Rodz
ogia
poj.
6
*Dop. Ładowność
(kg)
Rok
Produkcji
5
Rok
Produkcji
5
Dot. wymiany taboru lub zmiany numerów rej.
Nr rejestracyjny pojazdu wycofywanego
13
.............................................................................................................................
Data, pieczęć i podpis przedsiębiorcy - wnioskodawcy
OBJAŚNIENIE sposobu wypełniania formularza:
poz. 6 - oznaczenie atestu
ekologicznego
atest Euro1
E
atest Euro2
F
poz. 7 – oznaczenie rodzaju
pojazdu
sam. osobowy
B
autobus
O
poz. 11 – oznaczenie prawa
dysponowania pojazdem
dzierŜawa
D
współwłasność
F
przedsiębiorcy lub własność
spółki osobowej
leasing
L
najem
N
G
H
I
S
Euro 3
Euro 4
Euro 5
certyfikat S
O
X
brak ekologii
P
Z
-
własność przedsiębiorcy
innego niŜ spółka osobowa
umowa uŜyczenia
przewłaszczenie
(dysponowanie pojazdem
na podstawie umowy
kredytowej zawartej
z bankiem)
w poz. 8 – dane w tym miejscu powinny być spisane z dowodu rejestracyjnego;
w poz. 9 – dane w tym miejscu winny być spisane z dowodu rejestracyjnego (pozycja F3);
w poz. 12 – wpisać do kiedy trwa prawo dysponowania pojazdem (dzień/miesiąc/rok), jeŜeli prawo do dysponowania pojazdem jest bezterminowe
wpisać X.
ZAKREŚLIĆ WŁAŚCIWE
UWAGA! Konsekwencje błędnego lub nieczytelnego wypełnienia ponosi przedsiębiorca.