Zgoda właściciela/współwłaściciela* nieruchomości na usunięcie

Kuźnica, ………………………………….
…………………………………………
/imię, nazwisko, nazwa firmy/
………………………………………….
………………………………………….
/adres zamieszkania, kod pocztowy/
…………………………………………
/nr telefonu/
Zgoda właściciela/współwłaściciela* nieruchomości na usunięcie drzew
lub krzewów*
Jako właściciel/współwłaściciel* działki rolnej wyrażam zgodę na usunięcie drzew/krzewów*
przez Panią/a…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………...………, z
działki
oznaczonej
geod.
nr
……..……,
położonej
w
obrębie
geodezyjnym
……………………………….., gm. Kuźnica nie będącej działką leśną.
ilość
Gatunek drzewa
1) …………………
2) …………………
3) …………………
4) …………………
5) …………………
–
–
–
–
–
……...
.……..
……...
……...
………
Ilość sztuk razem: ………. szt.
*- niepotrzebne skreślić
………………………………………………………
/czytelny podpis/
Strona 1 z 1