ORD-W1(3) - Program DRUKI Gofin

POLA JASNE WYPENIA OBOWIZANY, POLA CIEMNE WYPENIA URZD SKARBOWY. WYPENI NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
MONA SKADA W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl
POLTAX
1. Identyfikator podatkowy NIP podmiotu wym. w czci B
2. Nr dokumentu
3. Status
Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ
ORD-W1
INFORMACJA O WYNAGRODZENIACH WYPACANYCH PRZEZ PODMIOT
BDCY NIEREZYDENTEM OSOBOM FIZYCZNYM BDCYM NIEREZYDENTAMI
ZA WIADCZENIE NA RZECZ REZYDENTA USUG (WYKONANIA PRACY)
za
4. Miesi
c
5. Rok
Ŋņņņņŏņņņņŋ
Podstawa prawna:
Skadajcy:
Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ
Termin skadania:
Art. 82a § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2012 r. poz. 749, z pón. zm.).
Osoby prawne, jednostki organizacyjne niemajce osobowo
ci prawnej oraz osoby fizyczne prowadzce dziaalno
gospodarcz, na rzecz których wiadcz usugi (wykonuj prac) osoby fizyczne bdce nierezydentami za wynagrodzenie
wypacane przez podmiot bdcy nierezydentem.
Do koca miesica nastpujcego po miesicu, w którym nierezydent rozpocz wiadczenie usug (wykonywanie pracy).
Miejsce skadania:
Urzd skarbowy 1) wa
ciwy w sprawach opodatkowania nierezydentów bdcych osobami fizycznymi.
A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI
6. Urz
d skarbowy, do którego adresowana jest informacja
B. DANE PODMIOTU SKADAJCEGO INFORMACJ
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
* - dotyczy podmiotu niebdcego osob fizyczn
** - dotyczy podmiotu bdcego osob fizyczn
7. Rodzaj podmiotu (zaznaczy wa
ciwy kwadrat):
‰
‰ 2. osoba fizyczna
1. podmiot niebdcy osob fizyczn
8. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia**
9. Nazwa skrócona*/ Imi ojca, imi matki**
10. Numer Identyfikacyjny REGON*
B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **
11. Kraj
14. Gmina
12. Województwo
13. Powiat
15. Ulica
16. Nr domu
18. Miejscowo
19. Kod pocztowy
17. Nr lokalu
20. Poczta
C. DANE NIEREZYDENTA WIADCZCEGO USUGI (WYKONUJCEGO PRAC)
C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
21. Nazwisko
22. Pierwsze imi
23. Data urodzenia (dzie - miesic - rok)
24. Imi ojca
25. Imi matki
Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ
26. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skre
li) 2)
Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ
C.2. ADRES POBYTU NA TERYTORIUM RP
27. Kraj
30. Gmina
34. Miejscowo
28. Województwo
29. Powiat
31. Ulica
32. Nr domu
35. Kod pocztowy
33. Nr lokalu
36. Poczta
1) Ilekro jest mowa o urzdzie skarbowym, oznacza to urzd skarbowy, którym kieruje naczelnik wa
ciwy dla opodatkowania nierezydentów.
2) W poz. 26 naley poda identyfikator podatkowy uzyskany w RP.
ORD-W1
(3)
1/2
POLA JASNE WYPENIA OBOWIZANY, POLA CIEMNE WYPENIA URZD SKARBOWY. WYPENI NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
MONA SKADA W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl
POLTAX
C.3. ADRES ZAMIESZKANIA
37. Kraj
38. Miejscowo
39. Kod pocztowy
40. Ulica
41. Nr domu
42. Nr lokalu
C.4. DANE DOTYCZCE WYNAGRODZENIA I POBYTU NIEREZYDENTA
43. Data rozpoczcia wiadczenia usug (wykonywania pracy) (dzie - miesic - rok)
Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ
44. Rodzaje wypat (zaznaczy wa
ciwy kwadrat): w przypadku zaznaczenia kwadratu nr 1 naley wypeni poz. 45.
‰
‰
1. jednorazowa
2. roczna
45. Termin wypaty jednorazowej (dzie - miesic - rok)
‰ 3. póroczna
‰
‰
‰
‰
4. kwartalna
5. miesiczna
6. tygodniowa
7. inna
46. Przewidywana wysoko wynagrodzenia za okres, o którym mowa w poz. 44
z,
Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ
47. Forma wypaty – wiadczenia pienine (zaznaczy wa
ciwe kwadraty):
‰ 1. gotówka
‰ 3. czek
gr
48. Forma wypaty – wiadczenia niepienine (poda rodzaj)
‰ 2. przelew
‰ 4. inna
49. Przewidywany czas pobytu nierezydenta w roku podatkowym
D. DANE NIEREZYDENTA WYPACAJCEGO WYNAGRODZENIE
D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
* - dotyczy nierezydenta niebdcego osob fizyczn
** - dotyczy nierezydenta bdcego osob fizyczn
50. Rodzaj wypacaj
cego wynagrodzenie (zaznaczy wa
ciwy kwadrat):
‰ 1. nierezydent niebdcy osob fizyczn
‰ 2. osoba fizyczna
51. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia**
52. Imi ojca **
53. Imi matki **
54. Numer identyfikacyjny
D.2. ADRES SIEDZIBY */ ADRES ZAMIESZKANIA **
55. Kraj
56. Miejscowo
57. Kod pocztowy
58. Ulica
59. Nr domu
60. Nr lokalu
D.3. DODATKOWE INFORMACJE O NIEREZYDENCIE WYPACAJCYM WYNAGRODZENIE
61. Rodzaj nierezydenta (zaznaczy wa
ciwy kwadrat):
‰ 1. delegujcy nierezydenta do wiadczenia usug na rzecz rezydenta
‰ 2. inny ni delegujcy
E. DANE I PODPIS OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA PODANIE INFORMACJI
62. Nazwisko
63. Imi
64. Data sporz
dzenia informacji (dzie - miesic - rok)
65. Podpis i piecz
tka
Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ
F. ADNOTACJE URZDU SKARBOWEGO
66. Uwagi urzdu skarbowego
67. Identyfikator przyjmuj
cego formularz
ORD-W1
(3)
2/2
68. Podpis przyjmuj
cego formularz