Karta obozowa

VII. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY
KARTA KWALIFIKACYJNA
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic
lub opiekun)
UCZESTNIKA OBOZU
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
I. INFORMACJA ORGANIZATORA OBOZU
.....................................................................................................................................................
.................................
......................................................................
(data)
(podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna)
1. Rodzaj placówki obozu:
Ośrodek Wypoczynkowo-Szkoleniowy „Carmen”
2. Adres placówki:
VIII. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY O DZIECKU
PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
58-540 Karpacz, ul. Armii Krajowej 3
3. Czas trwania obozu od
.....................................................................................................................................................
17.01.2016
do
26.01.2016
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
...................................................
(miejscowość i data)
.................................
......................................................................
(data)
(podpis wychowawcy)
IX. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE
WYPOCZYNKU
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
........................................................
(podpis i pieczęć organizatora)
_____________________________________________________________
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O ZGŁOSZENIE
DZIECKA NA OBÓZ.
1.
Imię i nazwisko dziecka ..........................................................................................
2.
Data urodzenia ............................................ PESEL ..............................................
3.
Adres zamieszkania .................................................................................................
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu)
.................................
(data)
......................................................................
X. OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka w celu wykonania
zadań statutowych (art. 23 ust. 1 pkt 5 i art. 27 ust. 1 pkt 4 Ustawy z dnia 29. sierpnia 1997 r o
ochronie danych osobowych. - Dz.U. z 1997 r. nr 133, poz. 883) oraz wizerunku dziecka zgodnie z
ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. art. 81 ust.1 . o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2000
r., Nr 80, poz. 904 ze zm.).
........................................
(data)
..................................................................................................................................
(podpis kierownika obozu)
..............................................................
(podpis rodzica lub opiekuna)
4.
Telefon .....................................................
5.
Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na obozie ..........................
........................................................................... telefon ...........................................
6.
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów uczestnictwa dziecka w obozie.
...................................................
(miejscowość i data)
................................................ ........
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
III. INFORMACJA RODZICÓW/OPIEKUNÓW O STANIE ZDROWIA
1. Przebyte choroby (proszę podać, w którym roku życia):
odra.......................,ospa.........................., różyczka……..….............., świnka……...............,
szkarlatyna......................, Żółtaczka zakaźna................................, astma..............................,
choroby reumatyczne...................., choroby nerek.........................., padaczka.......................,
inne...........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
2. Dolegliwości występujące u dziecka w ostatnim roku (omdlenia, bóle głowy, brzucha,
niedosłuch, duszności, krwawienie z nosa, przewlekły kaszel, katar, anginy i
inne)...........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. Na co dziecko jest uczulone (proszę podać na co np. nazwa leku, rodzaj pokarmu)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4. Jak znosi jazdę samochodem*?.............................................................................................
*Jeśli źle, to prosimy o zaopatrzenie uczestnika np. w aviomarin lub inny lek uzgodniony z
lekarzem.
5. Czy przyjmuje stale leki, w jakich dawkach*?
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
*Jeśli przyjmuje leki, to prosimy o zaopatrzenie uczestnika w ten lek, a sposób dawkowania
prosimy przekazać pisemnie(potwierdzone przez lekarza) opiekunowi.
6. Czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary?.........................................................................
7. Inne informacje o zdrowiu uczestnika:.................................................................................
..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................. .................
NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA
POTWIERDZAM, ŻE PODAŁEM (-AM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE
O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI
NA KOLONII.
W RAZIE ZAGROŻENIA ŻYCIA DZIECKA ZGADZAM SIĘ NA JEGO
LECZENIE SZPITALNE, ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE I OPERACJE.
.............................................
(data)
.....................................................
(podpis rodzica lub opiekuna)
IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
/lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień/
Szczepienie ochronne (podać rok): tężec .................., błonica ………........., dur ..................,
inne......................................................................................................................... ...................
...................................................................................................................................................
.............................................
(data)
.....................................................
(podpis pielęgniarki)
V. ORZECZENIE LEKARSKIE
1. Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznanie):………………………………...………...
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Dziecko może być uczestnikiem obozu.
........................................................................................................................... ........................
3. Zalecenia dla wychowawcy
………………………...............................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4. Zalecenia dla opieki medycznej
...................................................................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................
.........................................
...............................................
( data )
(podpis lekarza)
VII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE
POBYTU NA OBOZIE (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu,
itp.)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka.
..............................................
(miejscowość i data)
.............................................................
(podpis lekarza lub pielęgniarki obozu)