pobierz PDF - Auto Compol SA
Transkrypt
pobierz PDF - Auto Compol SA
........................................................... Imię i nazwisko/Dane firmy Poznań, dnia........................................ ........................................................... Adres ........................................................... ........................................................... Nr dowodu osobistego/NIP OŚWIADCZENIE Dotyczy szkody nr.............................................. w samochodzie marki .............................. nr rej. .................................. Oświadczam, że zleciłem naprawę powypadkową w/w samochodu, firmie Auto Compol S.A. ul. Kazimierza Wielkiego 1, 61-863 Poznań i upoważniam ją do odbioru odszkodowania z tytułu w/w szkody oraz kosztów holowania i wynajmu pojazdu zastępczego. Nr rachunku: 87 1160 2202 0000 0002 3546 0239 – BANK MILLENIUM S.A. ...................................................................... Czytelny podpis zlecającego naprawę