WYRAŻENIE ZGODY NA ZNIECZULENIE DO ZABIEGU
Transkrypt
WYRAŻENIE ZGODY NA ZNIECZULENIE DO ZABIEGU
SPECJALISTYCZNY OŚRODEK GINEKOLOGII, POŁOŻNICTWA I LECZENIA NIEPŁODNOŚCI 09-400 Płock, Ul. Armii KrajoweJ21 Tel. 24 366 51 55; 24 266 89 42 www.gravida.com.pl Płock, dnia ……………………. WYRAŻENIE ZGODY NA ZNIECZULENIE DO ZABIEGU RODZAJ:………………………………………………………………………………………….. Imię i Nazwisko pacjentki/Pacjenta………………………………………………………… Lekarz anestezjolog, Pan/ Pani……………………………………………………………… Przeprowadził dzisiaj ze mną rozmowę wyjaśniającą na temat oczekującego mnie zabiegu w znieczuleniu. Wyjaśnienia na temat znieczulenia zrozumiałam(em) i miałam(em) możliwość o wszystko ,co mnie interesowało, w szczególności zaś o metodę przeprowadzenia znieczulenia, jego zalety i strony ujemne, o wszelkiego rodzaju możliwe zabiegi dodatkowe, a także o specjalne ryzyko związane ze znieczuleniem , ze zgonem włącznie. Nie mam żadnych dalszych pytań i ZGADZAM się na zaplanowany zabieg w sedacji dożylnej. ZGADZAM się ponadto na przeprowadzenie anestezjologicznych zabiegów przygotowawczych i towarzyszących, łącznie z niezbędnymi do tego dodatkowymi operacjami. Wrażam także zgodę na medycznie uzasadnione zmiany w sposobie i zakresie anestezji. ……………………………………………………………………………………………………….. Czytelny podpis Pacjentki/Pacjenta