Nr tel.: ….................................... WNIOSEK ROZLICZENIOWY
Transkrypt
Nr tel.: ….................................... WNIOSEK ROZLICZENIOWY
…………………………………………………... …............................................................... (imię i nazwisko) (miejscowość, data) ..................................................... (adres zamieszkania) PESEL: …………………………….. Nr tel.: ….................................... Starosta Pułtuski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Pułtusku WNIOSEK ROZLICZENIOWY dotyczący faktycznie poniesionych kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7/ osobą zależną*) Na podstawie art. 61 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Z 2015 r. poz. 149, z późn. zm.) zwracam się z prośbą o dokonanie refundacji z Funduszu Pracy ponoszonych przeze mnie kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7/osobą zależną*) ...................................................................................................................................................................... (imię i nazwisko, data urodzenia, numer pesel - dziecka/dzieci) za okres od ………........ do ………........ Nadmieniam, że podjąłem/am z dniem ............................................. zatrudnienie lub inną pracę zarobkową, staż, przygotowanie zawodowe dorosłych, szkolenie*) w …...................................................... ……………………………………………………………………………………………………………….. (nazwa pracodawcy lub instytucji szkoleniowej) Za okres od …………..... do …………….. z tytułu opieki poniosłem/am koszty w wysokości ...................... zł. Jednocześnie oświadczam, że: - w miesiącu ……………...... uzyskałem/am wynagrodzenie w wysokości ................................. zł; - nadal pozostaję w zatrudnieniu lub wykonuję inną pracę zarobkową, odbywam staż, przygotowanie zawodowe dorosłych, szkolenie*) - nie wypowiedziałem/am umowy o pracę ani nie została wypowiedziana mi umowa o pracę. Wnioskowaną kwotę proszę przekazać na rachunek bankowy: ……………………………………............ ………………………………………………………………………………………………………….......... (nazwa banki i nr rachunku) …………………………………… (data i podpis) W załączeniu przedkładam: 1. Aktualne zaświadczenie o pozostawaniu w zatrudnieniu lub wykonywaniu innej pracy zarobkowej, odbywaniu stażu przygotowaniu zawodowym dorosłych, odbywaniu szkolenia; 2. Rachunek (faktura) potwierdzające wysokość poniesionych kosztów z tytułu opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7/osobą zależną; 3. Zaświadczenie o zarobkach za miesiąc którego dotyczy wniosek o refundację; 4. Inne. ………………………………… (data i podpis) *) Niepotrzebne skreślić