docwniosek - e-panaceum.pl
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek - e-panaceum.pl
Załącznik nr 1 d o P r o ced ur PAŃSTWOWY FUNDUSZ REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Nr s pr awy: W nios ek złoŜono w O ddziale PF RO N w.................................... w dniu ............................ W y pełnia PF RO N WNIOSEK „P” o dofinansowanie w ramach programu „Pegaz 2003“ w module pomocy w aktywizowaniu osób niepełnosprawnych poprzez likwidowanie barier transportowych i w komunikowaniu się: Obszar A - pomoc w zakupie/zakupie i montaŜu oprzyrządowania samochodu Obszar B - pomoc w zakupie sprzętu komputerowego Obszar C - pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym ( naleŜy zaznac zyć właś c iwy obs zar pr zez zak r eś lenie pola ) 1. Informacje o Wnioskodawcy DANE PERSONALNE Imię.................................................Nazwisko................................................ Data urodzenia ................r. Dowód osobisty seria ........ numer ................. wydany przez ..................................... w dniu ........................................ PESEL Płeć: ADRES ZAMELDOWANIA Ŝeńska męska ADRES DO KORESPONDENCJI (pobyt stały) Kod pocztowy - Kod pocztowy - Miejscowość ....................................... Miejscowość ...................................... Ulica ............................................... Ulica .............................................. Nr domu .................. Nr m. .............. Nr domu ............... Nr m. ................ Powiat ............................................ Powiat .............................................. W ojewództwo ..................................... W ojewództwo .................................... miasto Kontakt telefoniczny: nr kier. .............. wieś nr telefonu ..................................... Wn io sek o d o fin a n so wa n ie w ra ma ch p ro g ra mu „P eg a z 2 0 0 3 – o b sza r .......” STRONA 2 ZATRUDNIENIE zatrudniony nie zatrudniony nie dotyczy miejsce pracy:......................................................................................... zawód wykonywany:................................................................................ bezrobotny zarejestrowany w PUP jako: poszukujący pracy WYKSZTAŁCENIE niepełne podstawowe podstawowe zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyŜsze inne, jakie ............. ..................................... OBECNY POZIOM KSZTAŁCENIA Z ASADNICZ A SZ KO ŁA Z AW O DO W A LICEUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM, jakie ....... ................................... STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOW E STUDIA DOKTORANCKIE INNY, jaki.................. ............................... STUDIA ZAGRANICZNE TECHNIKUM STAś ZAW ODOW Y W RAMACH PROGRAMÓW UE niestacjonarnym NAUKA W SYSTEMIE: stacjonarnym STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień niepełnosprawności I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień niepełnosprawności II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień niepełnosprawności III grupa inwalidzka Orzeczenie waŜne: okresowo do .................... bezterminowo Wn io sek o d o fin a n so wa n ie w ra ma ch p ro g ra mu „P eg a z 2 0 0 3 – o b sza r .......” STRONA 3 RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU, w zakresie: kończyn górnych kończyn dolnych NARZĄD SŁUCHU INNY, jaki ..................... ..................................... 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON (w ciągu ostatnich 5 lat) Czy W nioskodawca korzystał ze środków PFRON tak nie (w tym poprzez samorząd powiatowy) Cel ( n a z wa p r o g r a m u i / l u b n a z wa z a d a n i a u s t a wo we g o , w r a m a c h k t ó r e g o przyznana została pomoc) Numer i data zawarcia umowy Kwota wykorzystana Kwota rozliczona ................................... ........................ ........................ ......................... ................................... ........................ ........................ ......................... ................................... ........................ ........................ ......................... ................................... ........................ ........................ ......................... ................................... ........................ ........................ ........................ ................................... ........................ ........................ ......................... ................................... ........................ ........................ ......................... ................................... ........................ ........................ ......................... ................................... ........................ ........................ ......................... Posiadam/ nie posiadam* wymagalne zobowiązania wobec Funduszu. Jeśli tak, podać rodzaj i wysokość wymagalnego zobowiązania .......................... ...................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... *- niepotr zebne s k r eś lić Wn io sek o d o fin a n so wa n ie w ra ma ch p ro g ra mu „P eg a z 2 0 0 3 – o b sza r .......” STRONA 4 3. Uzasadnienie składanego wniosku ( w tym projekt działań mających na celu aktywizację zawodową lub/i społeczną, która zostanie zrealizowana dzięki pomocy udzielonej w ramach programu) ........................................................................................................ ......................................................................................................... ........................................................................................................ ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... ........................................................................................................ ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... ........................................................................................................ ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... ........................................................................................................ ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... W eryfikacja wniosku: pozytywna negatywna Maksymalna kwota dofinansowania wyliczona zgodnie z procedurą ..................... Data weryfikacji wniosku ......../ ......./ 200 .... Data przekazania wniosku na Komisję ......./ ......./ 200 .... Wn io sek o d o fin a n so wa n ie w ra ma ch p ro g ra mu „P eg a z 2 0 0 3 – o b sza r .......” STRONA 7 OPINIA KOMISJI ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... ........................................................................................................... ............................................................................................................ .......................................................................................................... podpisy członków Komisji ................................. dnia ....../ ...... /200 ... r. Data przekazania wniosku Pełnomocnikom Zarządu PFRON ....../ ....... /200 .. r. DECYZJA PEŁNOMOCNIKÓW ZARZĄDU PFRON .................................................................. PRZYZNANA KW OTA DOFINANSOW ANIA DO W YSOKOŚCI _______________ZŁ ......................... dnia ........./ ......... /200 ... r. ............................ podpis y Pełnom oc nik ów Wn io sek o d o fin a n so wa n ie w ra ma ch p ro g ra mu „P eg a z 2 0 0 3 – o b sza r .......”
![Meduzka@meduzka-żona-tuzka [TWITTERATURA]](http://s2.doczz.pl/store/data/003770940_1-05d86b6c605c0dad862bbab4b4186075-70x70.png "Meduzka@meduzka-żona-tuzka [TWITTERATURA]")
