wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów

WÓJT GMINY BOLESŁAWIEC
Referat Rolnictwa, Ochrony Środowiska i Gospodarki Gruntami
Tel.: 075 732 32-21 do 23
Fax: 075 735 17-83
E-mail: [email protected]
Łużycki Bank Spółdzielczy w Lubaniu
Filia w Bolesławcu
ul. Łukasiewicza nr 13, 59-700 Bolesławiec
Nr 29 8392 0004 2600 2017 2000 0010
Pieczęć wpływu do urzędu
…….…….…………………, dnia ……………………….....……….....
Nr rejestrowy: RGG.6131…………………………………………
ZGŁOSZENIE ZŁOMU/WYWROTU* DRZEWA/KRZEWU*
DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
(UWAGA: Najlepiej, aby osobą zgłaszającą był właściciel nieruchomości)
Imię i nazwisko lub nazwa
………………………………………………………………………………………………………………..……….…............……….
Adres …………………………………………...………….…..............................................................................................…….
Telefon ……………………………………………………………………………………………………….………………..…………
PRZEDMIOT ZGŁOSZENIA
Informuję, że na terenie nieruchomości – działki gruntu nr ………………………………………………..………..……………..
w miejscowości ……………………………………………………………………………………………………..…………….….
znajduje się drzewo/krzew * stanowiące złom /wywrot*
Lp.
Gatunek drzewa
lub krzewu
złom/wywrot*
Liczba pni lub
powierzchnia
krzewów
Przyczyna powstania złomu/wywrotu*
(czynniki naturalne, wypadek lub katastrofa w ruchu lądowym,
wodnym lub powietrznym, lub katastrofa budowlana)
1
2
3
4
5
TERMIN USUNIĘCIE ZŁOMU / WYWROTU
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PODPIS OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
(Imię i nazwisko)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Złom: drzewo, którego pień uległ złamaniu, lub krzew, którego pędy uległy złamaniu w wyniku działania czynników naturalnych, wypadku lub
katastrofy w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym, lub katastrofy budowlanej;
Wywrot: drzewo lub krzew wywrócone w wyniku działania czynników naturalnych, wypadku lub katastrofy w ruchu lądowym, wodnym lub
powietrznym, lub katastrofy budowlanej.
*(niepotrzebne skreślić)