Protokół z kontroli sanitarnej 20011 cz. 2

Strona
~A.NSTVJ O NY
p nw ATOW Y
~K-~ ·~~~.~N~~~
PROTOJ-:OL KONTROLI
. 6.\iri\~ ...ill.~.--~~-~ ·······················
~--~~~1.+.\Uf:~. M..... ~..~ . ,.-::.~1ttf.t. ....................... .
~ ~-
OJ • O
sr~nOtriJ·
sh.:bb11e. nr 11p01; /Jnrema d
·ykoll)1o·a ma c::ynnoscr komrolnych)
n···t,in\·····"\--.....:r.-·AT"A".. I .r~ ······ ·························· ························ ·
.-\l. ....J \......... ~~l1 .1 :1 ..\.l.~JJ... ..'N ...................................... ·: ........:....... .
-- =
=----- ;::cz::::::
-~ ;., P--~~~-P:!~~~-~~.~~~-~~~·::::~1\~:::i~~~~k~~~~·s~~i~~~:~~~~~t~~
""~ IT~
-
- ~~
;:><>.j£l3\\ ie art. 1 i art. 25 ust:·~-~~;~~· z dnia 14 marca 1985 r. o Paristwowej 1nspc
- '-:- · ~~- poz. 851 z p6in. zm .). \\ z,, i~zl-.u art. 67 § 1 oraz art. 68 § I i § 2 ustawy z dni:
5 =~ stepo"ania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. nr 98,poz 1071, z p6in. zm.).
-~
L _ifOR.\l.\CJ£ DOTYCZf\CE KO~TROLO\VANEGO ZAKLA DU/ OBIEKTU
LL b~ad ob~t ~~O~i{ r~u:_ ttlcio~(a(v,
................ -~~'\ll.."\:1'. .... ~-· ..qt" \' ..... t\t .:!> .................................................................... .
. . . . . ... . .. . . . . .~H.'il.. . . H, .. ttL ...L ........IL.J..... H. . ................................. HO . .
...................................\~ · (J) ·
i~
............. ;..,.J)l.·::·r, .... ~............................................................. ..
1.2. \\ lasciciel /osoba lub jcdnostka organizacyjna odpowicdzialn a za przestrzeganie wymagar
::::::::... :::::::::::::::::::::u:tr :\1~\~~&:::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
( tmu: 1 na::wrsko pelna na::11u l um~stor organ :.;/c:;~ti!IS• t '' pgpad,u spolkt C)'llln~; ll')'llltl!ntc u·s::ystk1ch wsp6/mA6u)
Ill. WYNIKI KO NTROLI:
Hl. l. lnformacj c 0 kontrolo\\ anym za klndzic/obiekcic
-=~rualnie poSifJlVlranw adnumstroC\ '"i!•
-.!g:duc;;m 111
u SIOS/111~ 11
(S/(IIl(Orlllaltlo·prm om nr wpmt do F;RS. lfiformaCJo! 0 toc:qcc
do Aomrvluu a"<!).:fJ podmt0/11. m(omtOCJI! doryc: q: e ustal.t•i pokontroln)
~'~"r" '··~·oJ~111""'\Y."''""''<'(~""'D'" ....~~~'00~"\kt "···o·IJ · :trt{{l . f
.:::~ ~ 1R 1t.pillt:2.~ : : : I, ~
j
:
!~~t : .:1:
...
l :
rr···r1 ···· ·
\l : ~~
··tt;CfiOt· ··~··· ~- \' .. ·ctfttt\:.ry·.'·t ...n~i·~~. -~
.. . \dt.·f\ .. ·i'\·~ ·rn ·{!n·"~ ""llk ............................ .
I~ \ •.•
~•.':'J: ......vl:-~l.·Y~.t.\ ... \\\».J...'J.. .. .. . ........d..... ~.o~'-l.....-4J. •.V....~·!.IQL ................. ..... ..
.. . . . . . . .~. ~. . ., .*... . ~. . . -: . . ~.......~fQ....................................................................
..
,0:
.
\
I
I
lj
....... ................................ l .... ... .... ................. .. ..... .. .................................................................. .... ...........
,.
• ·1 •-:on~.o ,.1 ;- · - ..·"' - ~-:·o·....• -·-.: -Prow..;o
.-\- . ·v-:
,.,. . _
111.2. Wyposai:enie ui:ytc podczas kontroli *:
:::::::::::::::::::::::::::::::~~~\:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::::::::
111.3. Podczas k o ntr~ l ~d ~ba~tl~ la boratorj'jnych pobrano pr6bki - nr protokolu/6w*
i"ii'."4'.""i(~~;~~~~-~-~--~·:,~~-- ~-~6,~-~Qi~~--i··~-~~i~~6~~:; · .. ····· .. ·· .. ···· .. ·· ................................................... .
::::::::::::::::::::::::::::::::::ht::~\~:: :::::: ::::::::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
111.5. Dokumenty oc eni a nc '' trakcic ko ntroli:
........... ~~.Jtr~fV1"Q... ·rt·.. ·mvr:\y;y.......~~ -(\·~ · -t........................................................... .
................~~'"":":'::~::-:-:-......... -~-. ~\\ ...... ,\:\!~. ~\~-.ffi..':\ ...... -~-- J.~V. ................................................................ .
IV, Nicprawidlowosci stwicrdzone pod czas kontroli z -.c :i3.ni ~ m r~e;::is6\\ pr::.•.•.n: ch.
naruszo no*:
..
kt1
~
Pro:o' ot' ontroli n- - '- S HD\1 -H 2 __., __ J 09
Strona
V. Wykaz dokumenr6n z.a l!:!czonycb do protokolu"
..... .... . ......... i t:\:
'lJ (.' ........... ...... .. ......... ..................................................................... .
l
•
•••• •
••• ••••••••••
0
~~
-
•••••••••••••••••••• ·
•
'"./
· · · · ·' - · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · • • •
"
••• 0
0
•••••• •
0
••••••
0
•• 0
•
•
•• •
••• 0
0
•• •
0
•
•• •
•
•
•••• 0. 0
.
.... .
. . . . .... .
.. .
0
0
•••••
I.
\"1. C"agi i zastrzeienia os6b uczestnicz~cych w kontroli.
\\ n~-z~ uwagi i zastrzezenia do opisanego w protokole stanu faktycznego:
\ l.I. Za St\\ ierdzonc ni eprawidlowosci wymienione \\ protokole w pkt. .. ~aloi:or
mand:n kamy na ........... .......... ......................... . ........ . ..... ..... ............................................ ..
(lmtf
1 na::>n sko.
st..mou 1slco)
................. . . ... ... ........ w wysokosci ........................ na podstawie art ..... .................... ....... .
(nr mandatu t arnego)
(podstalla prauna)
Upowaznienie do nakladania grzywien w drodze mandatu karnego z dnia ................... nr ................ .
' a 11
,J 0 proto kl
..
.L:
~ .... ,.,....... ............................ ..
P opraw k' ..
I J_u7upc Jll '
l f'm
·o u - names1ono
"'''e
nanles10n9
( p odac: 1111111er stron;· protol..olu UArdlema l uh "J r:. : _1 bl<tdne 1 te. 4tore J.? :astfpLI)q )
Protok6l zostal spor:.qd:ony w 2 jednobrzmiqcyc!t eg :emplarzaclt, a ltaSifpllie po odc:yta 11 ~
om6 wieniu zostal p§dpts_m!J·ldrlm6wiono porlpisania **.
JVp rzypadku odmowy podpisa11ia protokolu 11a/e:,y wpisac po wod odmo u:r podpisania protokolu.
~nie dokonano"'* "Pisu \V ksiazce kontroli sani tarnej i ksiazce kontrol i"'"'
Wya anoA@! wyd ang_9 na podstawie art. 31. § 1 ustawy o Par1stwo\\cj lnspekcji Sani tarnej dorazn
zalecenia, uwagi i wnioski. kt6re wpisano w k si~z k~ kontroli sanitarnej ** .......................................
Protok61 r..onrroli r: -
Data i godz. za konczenia kontroli: ..
Dyrektor
zso
~..9J. .~.~. .. .0.~J).:.....
~S
HDV .::L
,,r, ~
Ll}czn) czas 1-onr roll: ...;.:,.,::,'_ _;;.....:...:..
nr 3
cflLi.u.w~
ZESP6L SZ.KOL OGOLNOISZTALC~CYCH Nr I
ul . Wr6blewsklego 9
44~100 G L I W I C E
mgr ;..rma Kubas
NIP 631· 10·75·089, REGON 000721366
(podpts 1 tub pteCfC strol'l) pr:cdsttTit tCre fa
~onuolou onego :aklad11}
Ml~'( ASYSTENT
KIEROWNIK GOSPODARCZY
me• Agn
:s~~OI.ICZ
(podprs osob ob~cn;ch podc:os J..ontrolt)
POTWIE RDZENIE ODBIORU PROTOKO LU PRZEZ STRO'E
.
. otrzyma1em
l
P rotok o'I kontro I'1 santtarneJ
(
~am )
· .........................
0 I l/ . • .
w d mu
Dyrektor ZSO nr 3
r .
.~U.c ~'\
ZESP6L SU:OL OG611iO&SZTALC¥YCH Nr S
ut Wr6blewsk1ego 9
44~100 C L I W I C E
••1o r~qn.n.(.lA9 qeGCN CCC7:!1366
mgr Anna Kubas
(podprs 1 pii!CfC osoby odbrerojace; p •oto•.
POUCZEN IE: Strona/osoba upowazni ona w terminie 7 dni od daty
moze zglosic zastrzezenia do ustalen stanu faktycznego.
dor~::~m .:!
r.r:
Wyniki kontroli dotyc:q warunkow skontrolowanego :akladulobieklll \\ c: asie i mie;scz, tr'l <:"'.: ~
Strona na ka:dym etapie postflpOII'ania ma prawo wglqdu w dokum entOCJil w sied=ibie St.;~) 1
• · w pgpadku odpou red:t n<!gutptiii!J nole:y "pt.\ai: ~ ntt! dorrc:y ..
••. ulaicn• e :o~resltc
'
,.
=.::,..=-= ~
:-:...