Medycyna Biologiczna

Medycyna Biologiczna
maj-sierpień 2016
Zeszyt 2 (46-70)
ISSN 1232-5295
2
Znaczenie prawidłowej i akceptowanej przez
pacjenta terapii oraz pielęgnacji skóry w AZS
ukierunkowanej na poprawę funkcji bariery
skórno-naskórkowej
Calendeel jako uzupełnienie terapii trądziku
Przerost migdałków – i co dalej?
Efekt działania leku Neurexan®
w eksperymentalnie wywołanym stanie ostrego
stresu –badanie randomizowane z podwójnie
ślepą próbą z udziałem zdrowych ochotników
Dolegliwości bólowe kończyn dolnych związane
z wiekiem rozwojowym. Bóle wzrostowe – czy
w ogóle istnieją?
Biegunka podróżnych
W jaki sposób probiotyki wpływają na przebieg
AZS u dzieci?
Skierowanie na mammografię – co dalej?
Nagroda H.-H. Reckeweg’a 2016
Hans-Heinrich Reckeweg Clinical
Case Award 2016
Najciekawsze Przypadki Kliniczne
Warunki udziału
1 Informacje wstępne
Dzięki ustanowieniu tej nagrody Biologische Heilmittel Heel GmbH wspiera rozwój medycyny bioregulacyjnej.
2 Nagroda
Nagroda H.-H.Reckewega 2016 – Najciekawsze Przypadki Kliniczne – jest przeznaczona dla wybitnie interesującego przypadku klinicznego w dziedzinie
medycyny bioregulacyjnej. Nagroda ta była wcześniej przyznawana za badania naukowe.
Nagroda jest sponsorowana przez Biologische Heilmittel Heel GmbH i przyznawana pod auspicjami międzynarodowego panelu ekspertów.
Hans-Heinrich Reckeweg Clinical Case Award 2016 – Najciekawsze Przypadki Kliniczne – to nagroda pieniężna w wysokości 10.000 € za pierwszą lokatę oraz
nagrody w wysokości 5000 € za kolejną lokatę.
3 Kryteria przyznawania nagrody
Nagroda przyznawana jest w oparciu o następujące kryteria:
1. Kliniczne raportowanie zgodne z międzynarodowymi wytycznymi sprawozdawczości CARE CASE (care-statement.org) sprawia, że opisany przypadek
kliniczny kwalifikuje się do publikacji naukowej w recenzowanym czasopiśmie.
2. Opis przypadku klinicznego szczegółowo analizuje ocenę bieżącego stanu zdrowia pacjenta oraz uzasadnienie stosowania medycyny bioregulacyjnej.
3. Opis przypadku klinicznego powinien tłumaczyć, w jaki sposób spostrzeżenia zawarte w prezentowanym przypadku mogą przyczynić się do wzbogacenia
istniejącej bazy dowodowej w dziedzinie medycyny bioregulacyjnej.
4 Kto może aplikować?
Aplikacja jest dostępna dla wszystkich licencjonowanych pracowników służby zdrowia na całym świecie (dla lekarzy medycyny i dla weterynarzy). Dyrektorzy,
kierownicy i wszyscy inni pracownicy Biologische Heilmittel Heel GmbH nie są uprawnieni do uczestnictwa.
5 Składanie aplikacji
W aplikacji należy wypełnić załączony formularz zgłoszeniowy, zarówno na dysku twardym, jak i w formie elektronicznej (np. na płycie CD lub przenośnym
urządzeniu typu pendrive). Formularz zgłoszeniowy należy wypełnić w języku angielskim. Każdy wniosek musi zawierać podpisanie Deklaracji Zgody
Opisu Przypadku Klinicznego oraz formularz świadomej zgody pacjenta.
6 Kryteria oceny aplikacji
Każda złożona aplikacja będzie wstępnie oceniana pod kątem zgodności z kryteriami akceptacji przed wysłaniem jej do członków międzynarodowego komitetu.
Tylko te aplikacje, które:
a) są kompletne (wszystkie sekcje są wypełnione),
b) nie budzą podejrzeń etycznych (formularz świadomej zgody pacjenta jest podpisany i dołączony),
c) zawierają kompletne informacje na temat autora,
będą brane pod uwagę w procesie oceny. Autorzy zostaną powiadomieni w osobnym e-mailu, czy ich zgłoszenie zostało przyjęte, czy też nie.
7 Termin zgłoszeń
Termin składania aplikacji przypada na 29 lipca 2016 roku. Praca winna zostać złożona przed upływem terminu na adres mailowy [email protected].
oraz na adres korespondencyjny:
Dr. Konstantin Cesnulevicius
Department of Medicine
Biologische Heilmittel Heel GmbH
Dr.–Reckeweg-Str. 2-4
76532 Baden-Baden
Germany
Liczy się data nadania. Prace, złożone po tym terminie, zostaną odesłane do autora i mogą być złożone ponownie w następnym roku, w kolejnej edycji nagrody.
8 Komitet Kontroli Nagrody
Nadesłane prace są oceniane przez międzynarodowy panel ekspertów zgodnie z kryteriami nagrody (patrz punkt §3). Po zamknięciu okresu nadsyłania prac,
Komitet Kontroli Nagrody sporządzi krótką listę potencjalnych zwycięzców i podejmie finalną decyzję do października 2016 r.
Spis treści
Ciekawe przypadki kliniczne
Znaczenie prawidłowej i akceptowanej przez pacjenta terapii oraz pielęgnacji skóry
w AZS ukierunkowanej na poprawę funkcji bariery skórno-naskórkowej
46
Dr n. med. Barbara Sieradzka, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii
Obserwacje własne
Calendeel jako uzupełnienie terapii trądziku Dr n. med. Dorota Nowicka, Klinika Dermatologii Uniwersytetu Warszawskiego, Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus
56
Repetitio mater studiorum est
Przerost migdałków – i co dalej?
59
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: prof. dr hab. n. med. Danuta Gryczyńska,
Migdałki – odwieczny dylemat laryngologów i pediatrów; MB 2/2013
Co nowego w badaniach klinicznych
Efekt działania leku Neurexan® w eksperymentalnie wywołanym stanie ostrego
stresu – badanie randomizowane z podwójnie ślepą próbą z udziałem zdrowych ochotników
64
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: B.K. Doering i wsp., Life Sci 2016 Feb 1; 146: 139-47,
doi: 10.1016/j.lfs.2015.12.058, Epub 2016 Jan 7
Schorzenia narządu ruchu
Dolegliwości bólowe kończyn dolnych związane z wiekiem rozwojowym. Bóle wzrostowe – czy w ogóle istnieją?
66
Dr n. med. Hanna Kocoń, Centrum Medycyny Sportowej w Warszawie
Doniesienia naukowe
Biegunka podróżnych
68
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: R. Steffen i wsp., Traveler’s Diarrhea A Clinical Review,
JAMA 2015; 313: 71
W jaki sposób probiotyki wpływają na przebieg AZS u dzieci? 69
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: I. Wang i wsp., Children with atopic dermatitis show
clinical improvement after Lactobacillus exposure, Clin Exp Allergy 2015/01/20
Skierowanie na mammografię – co dalej?
70
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: C. Auschwaden, Why I’m Opting out of Mammography,
JAMA Intern Med 2015; 175: 164
Rada Naukowa: prof. dr Hartmut Heine, Baden-Baden
Redaktor Naczelna: Anita Bania
Rada Redakcyjna: dr Izabela Fołta, dr Mieczysław Bąkowski, Paulina Bukrak, Paweł Filipek, Anna Legun, Katarzyna Miler-Matuszewska
Adres redakcji i wydawcy: Heel Polska Sp. z o.o., 02-822 Warszawa, ul. Poleczki 21, tel.: (22) 545 07 15; fax: (22) 545 07 18.
„Medycyna Biologiczna” jest periodykiem ukazującym się od 1994 r. „MB” zamieszcza prace
autorów polskich i zagranicznych, prowadzi wymianę artykułów z „Journal of Biomedical Therapy”. Prace są
recenzowane. ISSN 1232-5295
Drodzy Czytelnicy,
Staramy się wspierać rozwój medycyny bioregulacyjnej. Dla jej upowszechnienia Biologische Heilmittel Heel GmbH ustanowiło nagrodę H.- H. Reckeweg’a za zgłoszenie najciekawszego przypadku klinicznego. Prace przetłumaczone na język angielski mogą napływać z całego świata. Zachęcam Państwa do zgłoszenia swojego interesującego, pouczającego dla innych przypadku klinicznego i pretendowania do Nagrody H.- H. Reckewega.
System aplikacyjny jest bardzo przyjazny, intuicyjny i niezwykle praktyczny. Termin składania prac ustalono na 29 lipca 2016.
Obiecaliśmy zmieniać nasz wizerunek i ewoluować w kierunku dzielenia się z Państwem doświadczeniami zbieranymi na podstawie ciekawych przypadków klinicznych. Naszą ambicją
jest stworzenie swoistej bazy, archiwum polskich, ciekawych przypadków klinicznych z różnych dziedzin medycyny. Prezentujemy Państwu kolejny interesujący przypadek kliniczny
z obszaru alergologii i dermatologii. Mamy nadzieję, ufamy, iż spotka się on z Państwa uwagą.
Kontynuujemy także dzielenie się z Państwem wynikami naszych badań klinicznych, tym
razem badaniem randomizowanym z podwójnie ślepą próbą z udziałem zdrowych ochotników dla leku Neurexan oraz obserwacjami klinicznymi dla Calendeelu, stanowiącego
uzupełnienie terapii trądziku pospolitego. Będziemy z Państwem razem świętować dni
polskiej dermatologii podczas 31. Zjazdu Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego
w europejskiej stolicy kultury, we Wrocławiu.
Kieruję zatem Państwa zainteresowanie na obszar ortopedii pediatrycznej. Zachęcam również do pogłębienia wiedzy dotyczącej związanych z wiekiem rozwojowym dolegliwości bólowych kończyn dolnych i odpowiedzenia sobie na odwieczne pytanie, czy istnieją bóle wzrostowe kończyn u dzieci i młodzieży.
Liczę, że uda nam się wspólnie stworzyć odpowiednią bazę naukowo-dydaktyczną, bogatą
w pouczające przypadki kliniczne, tak, aby Państwa udział w tworzeniu naszego pisma był jak
najbardziej owocny naukowo i personalnie.
Życzę Państwu dobrej, wartościowej merytorycznie lektury.
Z wyrazami szacunku,
Redaktor Naczelna
Anita Bania
Innowacyjna, miejscowa terapia
atopowego zapalenia skóry,
bez sterydów
15 ml, 30 ml
Krem Dermaveel® skutecznie redukuje zmiany
skórne i świąd w przebiegu AZS, bez względu
na stopień zaawansowania choroby
(od łagodnych po nasilone zmiany):
redukcja wskaźnika SCORAD średnio o 64%
redukcja świądu średnio o 60%
redukcja zaburzeń snu o 57%
30 ml = terapii
ok. 1 miesiąc
Terapia kremem Dermaveel® pozwala na redukcję poszczególnych objawów
skórnych AZS, zarówno o niewielkim, umiarkowanym, jak i znacznym stopniu
nasilenia1:
% pacjentów, u których ustąpiły zmiany
0
rumień
umie
mie
sączenie
i strupy
nadżerki
obrzęk
i grudki
lichenifikacja
-10%
37%
57%
68%
-100%
91%2
89%
87%
2. Rumien był zmianą o najbardziej zaawansowanym charakterze.
Ustąpienie rumienia o znacznym nasileniu zanotowano u 91% pacjentów podczas badania.
1. Aleksandra Wilkowska, Elżbieta Grubska-Suchanek, Roman Nowicki, Evaluation of safety and efficacy of Dermaveel in treatment of atopic
dermatitis, Alergologia Polska, nr 4/2015.
Marzec 2016 r.
n=238
Ciekawe przypadki kliniczne
Znaczenie prawidłowej i akceptowanej przez pacjenta
terapii oraz pielęgnacji skóry w AZS ukierunkowanej
na poprawę funkcji bariery skórno-naskórkowej
Dr n. med. Barbara Sieradzka, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii
Streszczenie
Podstawą leczenia wyprysku atopowego są codzienna terapia emolientowa, leczenie przeciwzapalne oraz unikanie
czynników prowokujących zaostrzenie skóry (Ring J, Alomar A, Bieber T 2011). Pacjenci z AZS, z uwagi na zwiększone ryzyko wystąpienia kontaktowego zapalenia skóry
(Samochocki Z 2011), powinni stosować środki pielęgnacyjne pozbawione składników o znanym potencjale alergizującym i drażniącym (Sieradzka B 2014). Praktyka kliniczna dowodzi, że niewłaściwie dobrana terapia miejscowa
stanowi jedną z przyczyn niepowodzeń w leczeniu tej dermatozy.
Przykładem jest zaprezentowany przypadek chorej na AZS
o przebiegu umiarkowanie ciężkim, która źle tolerowała
wcześniej stosowane preparaty komercyjne. U pacjentki
wyjściowo zastosowano terapię emolientową w oparciu
o proste, sprawdzone receptury apteczne w połączeniu z intensywnym leczeniem przeciwzapalnym (miejscowe sterydy, inhibitory kalcyneuryny, preparaty przeciwdrobnoustrojowe). Z chwilą poprawy klinicznej włączono Dermaveel,
który – jako produkt łączący cechy zarówno emolientu, jak
i preparatu przeciwzapalnego – zastosowany w odpowiednim momencie okazał się skuteczny w leczeniu podtrzymującym i utrzymaniu remisji objawów chorobowych.
Słowa kluczowe
AZS, pielęgnacja skóry atopowej, leczenie przeciwzapalne,
nietolerancja emolientów
Wprowadzenie
Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą zapalną dermatozą, często spotykaną w praktyce lekarskiej. U ponad 60%
dzieci chorych na AZS występuje ryzyko rozwoju astmy oskrzelowej i alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa – ANN
(Ring 2012). Objawami klinicznymi choroby są zmiany wypryskowe, których umiejscowienie i nasilenie związane jest z wiekiem. Wykwitom zapalnym towarzyszy znaczny świąd, nasilający się głównie nocą (Samochocki Z 2010). Choroba jest
niezwykle złożona i nie do końca poznana pod względem etio-
46
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2016, zeszyt 2
patogenezy. Stanowi wynik skomplikowanych interakcji
genetyczno-epigenetyczno-środowiskowo-immunologicznych
z nakładającym się defektem bariery naskórkowej (Czarnecka-Operacz M 2011, Schlapbach C, Simon D 2014). Podczas
ostatnich trzech dekad częstość jej występowania wzrosła dwulub nawet trzykrotnie i obecnie w krajach wysoko rozwiniętych
dotyczy 15-30% dzieci oraz 2-10% dorosłych (Williams H
2006, Bieber T 2010). W Polsce nie ma dokładnych danych
epidemiologicznych, szacuje się, że choroba występuje u kilku-kilkunastu procent populacji (Pawliczak R 2016). W Niemczech AZS występuje u 13% dzieci i 2% dorosłych (Ring J
2012). Prawie 45% pacjentów, którzy zachorowali w pierwszych dwóch latach życia, z początkiem 3. roku osiąga pełną
remisję (Ott H, Kopp M, Lange L 2014).
Wiodącym objawem u wszystkich chorych na AZS jest
w mniejszym lub większym stopniu występująca suchość
skóry. Podstawową terapią u tych chorych, niezależnie od
stopnia ciężkości choroby, jest zapewnienie odpowiedniej
pielęgnacji skóry (Ring J 2012).
Efekt jej nawilżenia, natłuszczenia i uzupełniania lipidów
jest możliwy poprzez regularne stosowanie tzw. emolientów.
Uszczelnienie bariery naskórkowej następuje po każdej
aplikacji emolientu, ale trwała poprawa jej czynności ma
miejsce dopiero po 4 tygodniach systematycznego leczenia,
co jest związane z fizjologicznym procesem różnicowania się
naskórka (Nowicki R 2015). Jednak zastosowanie odpowiedniego preparatu ukierunkowanego na regenerację
i poprawę funkcji bariery skórno-naskórkowej nie jest zadaniem łatwym, albowiem wiele obecnych na rynku produktów emolientowych zawiera nierzadko składniki potencjalnie drażniące i alergizujące (Wolf G, Höger P 2009).
Ze względu na dysfunkcję bariery naskórkowej u chorych
z AZS (Elias PM 2010, Narbutt J 2013) nawet małe stężenia
substancji egzogennych mogą wywołać reakcje miejscowe,
których mechanizm nie jest do końca poznany. Pacjenci
z AZS są bardziej predysponowani do wystąpienia wyprysku
kontaktowego z podrażnienia i nadwrażliwości alergicznej
o charakterze kontaktowym (Bartoszak L 2012, Samochocki Z 2010, Belhadjali H, Mohamed M, Youssef M 2008).
Ciekawe przypadki kliniczne
Analiza Kordus i Śpiewaka wykazała, że kosmetyki sprzedawane w aptekach, podobnie jak w drogeriach, zawierają
składniki o znanym potencjale uczulającym i drażniącym.
Autorzy pracy zidentyfikowali 177 kosmetyków zawierających łącznie 522 różnych substancji, w tym 181 aktywnych
i 49 składników problematycznych (konserwanty i substancje zapachowe). Składnikami „problematycznymi” określono substancje uznane na podstawie załączników do Dyrektywy Europejskiej za potencjalnie niebezpieczne, których
stosowanie w kosmetykach podlega pewnym ograniczeniom. Składniki „problematyczne”, w tym 24 konserwanty,
15 substancji zapachowych i 6 filtrów słonecznych, zawierało ogółem 140 (79%) analizowanych produktów. Zaledwie 21% ocenianych produktów było wolnych od substancji o znanym potencjale drażniącym i uczulającym (Kordus
K 2012). Pacjenci z AZS są bardziej predysponowani do
nadwrażliwości alergicznej na substancje konserwujące
i zapachowe, a uczulić mogą się nawet w wieku niemowlęcym (Nardelli A, Morren MA, Goossens AC 2009).
Badania własne przeprowadzone w ramach pracy doktorskiej wskazują, że alergia na substancje konserwujące i zapachowe jest ważnym problemem w wieku rozwojowym.
U 124 dzieci w wieku od 7 m.ż. do 15 lat chorych na AZS,
leczonych w Zakładzie Alergologii i Immunologii w Warszawie, oceniano częstość występowania nadwrażliwości
alergicznej na składniki występujące w kosmetykach. Zaskoczeniem był wysoki odsetek uczuleń w odniesieniu do
substancji konserwujących, na poziomie 19%, przewyższający nawet uczulenie na aromaty (14%) (Ryc. 1). W mniejszym odsetku stwierdzono nadwrażliwość na parafenylenodwuaminę i kalafonię po (3,2%) oraz na alkohole wełny
(1,6%) (Sieradzka B 2014).
Ryc. 1
Częstość występowania alergii kontaktowej na konserwanty
i substancje zapachowe
Ryc. 2
Częstość występowania uczulenia na poszczególne alergeny
kontaktowe wchodzące w skład kosmetyków w badanej populacji
dzieci chorych na AZS; N = 124
Alergen
Liczba i odsetek dzieci
chorych na AZS
z NTP (+)
C-009B Metylochloroizotiazolinon
(Kathon CG)
10 (8%)
B-001
Balsam peruwiański
9 (7%)
Mx-007
Mieszanka zapachowa I
8 (6,5%)
T-007
Tiomersal
4 (3,2%)
P-006
Parafenylenodiamina PPD
4 (3,2%)
C-020
Kalafonia
4 (3,2%)
Mx-25
Mieszanka zapachowa II
5 (4,0%)
D-004A
2-tert-butylo-4-metoksyfenol
4 (3,2%)
C-018
Butylokarbaminian jodopropylu
3 (2,4%)
C-007A
Quaternium-15 (Dowicil 200)
2 (1,6%)
Mx-17D
Euksyl K
2 (1,6%)
I-001A
Germall 115
2 (1,6%)
F-002A
Formaldehyd
2 (1,6%)
W-001
Alkohole wełny
2 (1,6%)
M-03C
Parabeny
1 (0,8%)
B-015A
Bronopol
0 (0%)
Przedstawione dane wskazują, że nadwrażliwość kontaktowa alergiczna na substancje występujące w kosmetykach
może stanowić istotny problem kliniczny, zwłaszcza w odniesieniu do Kathonu CG. Zaskoczeniem był natomiast
niski wskaźnik uczuleń na najbardziej medialne alergeny,
jakimi są parabeny – zaledwie na poziomie 0,8% (Sieradzka B 2014).
Zarówno skóra zmieniona, jak i wolna od zmian jest u chorych na AZS obficie skolonizowana przez Staphylococcus
aureus. Częstym patogenem są także grzyby, np. z rodzaju
Malassezia, a ponadto chorzy ci są bardziej predysponowani
do rozwoju eczema herpeticum vaccinatum (Bieber T 2010).
Wyżej wymienione patogeny są istotnym czynnikiem zaostrzającym przebieg choroby i – jak wskazują obserwacje
z codziennej praktyki – wdrożenie leczenia ukierunkowane-
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2016, zeszyt 2
47
Ciekawe przypadki kliniczne
go na ich eliminację prowadzi do zmniejszenia stanu zapalnego i redukcji świądu skóry u większości pacjentów (Ring
J 2012). Nasilenie świądu koreluje z ciężkością procesu chorobowego w AZS, jego zwalczanie ma istotne znaczenie dla
przebiegu choroby. Świąd najczęściej dotyczy kończyn dolnych (78%) badanych oraz zgięć stawowych (72%), rzadziej
występuje w obrębie kończyn górnych (67%), szyi (61%),
pleców (59%), zdecydowanie rzadziej w obrębie owłosionej
skóry głowy i okolicy narządów płciowych (po 13%). W jednym z badań zaburzeń snu spowodowanego świądem u dzieci z AZS wykazano, że w ciągu jednej nocy epizody drapania
występowały średnio 62 razy, a łączny czas drapania wynosił
48 min, co stanowiło około 8% całego okresu snu. Suchość
skóry jest istotnym czynnikiem potęgującym odczuwanie
świądu nawet u 90% pacjentów (Yosipovitch G, Goon
A 2002). Znaczącą redukcję świądu u większości pacjentów
osiąga się poprzez stosowanie leczenia przeciwzapalnego,
odpowiednią, systematyczną pielęgnację skóry oraz poprzez
celowe działania ukierunkowane na zminimalizowanie
czynników stresogennych. W zwalczaniu świądu podstawowe znaczenie mają leki przeciwhistaminowe I generacji.
Leki II generacji, chociaż podkreśla się ich działanie przeciwzapalne, nie mają istotnego wpływu na świąd. W leczeniu miejscowym przeciwzapalnym zastosowanie mają miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS) i/lub miejscowe
inhibitory kalcyneuryny (mIK). W terapii AZS niezwykle
duże znaczenie ma zwalczanie infekcji bakteryjnych, grzybiczych, wirusowych. Pierwszeństwo mają miejscowe preparaty przeciwmikrobowe, u niektórych chorych zastosowanie
ich ogólnie przynosi pożądane, niekiedy spektakularne
efekty, zwłaszcza w przypadku AZS o przebiegu ciężkim i/
lub umiarkowanym. Podkreśla się, że właściwa pielęgnacja
skóry jest podstawą leczenia i utrzymania poprawy w AZS
(Polańska A, Silny W 2012). Jednak zastosowanie nawet
najlepszych preparatów pielęgnacyjnych w okresie zaostrzeń nierzadko stanowi dyskomfort dla pacjenta w postaci pieczenia i paradoksalnie nasilenia zmian zapalnych. Jak
wskazuje codzienna praktyka kliniczna, pacjenci w stadium
ciężkiego i/lub umiarkowanego przebiegu choroby często źle
znoszą preparaty gotowe apteczne lub drogeryjne, zaczynają
je natomiast dobrze tolerować po zastosowaniu intensywnego leczenia przeciwzapalnego i zmniejszeniu stanu zapalnego skóry. W przypadku nietolerancji emolientów komercyjnych dobrym rozwiązaniem u części pacjentów będzie
zastosowanie prostych, sprawdzonych receptur aptecznych
(Szarmach H, Korolkiewicz Z 2004). Po uzyskaniu poprawy
klinicznej w wielu przypadkach możliwe jest przejście na
komercyjne, odpowiednio dobrane preparaty pielęgnacyjne, które są dobrze tolerowane.
48
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2016, zeszyt 2
Przedstawienie problemu
Przedstawiony przypadek kliniczny jest przykładem takiego postępowania i prezentuje poszczególne etapy interwencji terapeutycznej ukierunkowanej na poprawę funkcji bariery skórnej i redukcję objawów AZS. Włączenie
w stosownym momencie preparatu łączącego cechy emolientu i leku przeciwzapalnego, jakim jest Dermaveel, pozwoliło na długoterminowe uwolnienie pacjentki od uporczywych objawów, co przełożyło się na poprawę jakości jej
życia. Istotnym elementem terapii było zastosowanie leków bioregulacyjnych (Nervoheel, następnie Neurexan)
ukierunkowanych na wyciszenie nadreaktywnego układu
nerwowego.
19-letnia pacjentka z atopowym zapaleniem skóry zgłosiła
się w lutym 2014 r. do poradni alergologicznej w Warszawie z powodu zaostrzenia zmian skórnych oraz uporczywego świądu.
Przebieg w czasie
Objawy wyprysku atopowego pojawiły się w 3. miesiącu
życia, poprzedzone były zmianami o charakterze łojotokowym. Do 2. roku życia przebieg choroby był ciężki (ogniska
zapalne miały typowe umiejscowienie na twarzy, nadgarstkach, z tendencją do sączenia i nadkażeń, okresowo obejmowały większe powierzchnie ciała, wykwitom towarzyszył
wybitny świąd, wielokrotnie wybudzający dziecko w nocy).
Po skończeniu trzech lat nastąpiła remisja objawów chorobowych i poza pielęgnacją skóry – do chwili wystąpienia
opisywanego zaostrzenia – pacjentka nie wymagała leczenia. W 5. roku życia rozpoznano u chorej astmę oskrzelową, otrzymywała okresowo leczenie sterydami wziewnymi
oraz lekami antyleukotrienowymi. Rok później pojawiły się
objawy sezonowego alergicznego nieżytu nosa. Symptomy
alergii wziewnej uległy zaostrzeniu w okresie dojrzewania.
Między 12. a 13. r.ż. zastosowano terapię wziewnymi glikokortykosteroidami w połączeniu z beta-mimetykami długo
działającymi. Ponowne zaostrzenia astmy były epizodyczne
i związane z okresem pylenia drzew, w mniejszym stopniu
traw. Wykonane 6 lat temu testy skórne ujawniły nadwrażliwość na: olchę ++, brzozę +++, leszczynę ++, bylicę
+, trawy ++, alternaria ++, roztocza ++. Pacjentka
w następnych latach nie wymagała na stałe podawania leków kontrolujących zapalenie alergiczne oraz bronchodylatacyjnych. Objawy sezonowego alergicznego nieżytu
nosa miały charakter łagodny i okresowo otrzymywała leki
przeciwhistaminowe.
Ciekawe przypadki kliniczne
Na podstawie wywiadu rodzinnego ustalono występowanie
wyprysku atopowego u ojca oraz u matki, dodatkowo
u matki objawy ANN w okresie od maja do pierwszej połowy lipca.
Fokus terapeutyczny
Pacjentka od pół roku leczona doustnymi lekami przeciwhistaminowymi oraz miejscowymi preparatami glikokortykosteroidowymi o średniej sile działania bez wyraźnej poprawy. Skarżyła się na złe znoszenie zalecanych wcześniej
komercyjnych emolientów (pieczenie, nasilenie zmian rumieniowych i świądu). W badaniu przedmiotowym stwierdzono bardzo suchą skórę, charakterystyczne wielopostaciowe wykwity na podłożu rumieniowym zlokalizowane na
twarzy, szyi, dekolcie, karku, w zgięciach stawowych łokciowych i kolanowych oraz w okolicy nadgarstków, grzbietów
rąk, z ogniskami lichenifikacji. Na szyi, kończynach górnych i dolnych były obecne przeczosy i nadżerki w związku
z ustawicznym drapaniem z powodu uporczywego świądu
w dzień i w nocy. Dodatkowo obserwowano zmiany charakterystyczne dla łupieżu pstrego (ogniska przebarwień i odbarwień). Rozpoznano AZS o przebiegu umiarkowanie
ciężkim. Zmiany skórne obejmowały przeszło 60% powierzchni skóry. Oceniono w skali SCORAD > 40. Z powodu wyżej wymienionych objawów pacjentka była zmęczona i wyczerpana, miała trudności z koncentracją. Poza
obecnością zmian skórnych w badaniu przedmiotowym nie
wykryto żadnych istotnych nieprawidłowości.
Włączono następujące leczenie: na zmiany sączące zlecono okłady z 0,9% NaCl, na „wydrapania” i nadżerki 1%
gencjanę na wodzie + siarczan neomycyny z deksametazonem. Z chwilą poprawy, po kilku dniach, zastosowano na
tułów i kończyny preparaty przeciwmikrobowe w postaci
pasty ze sterydem słabej mocy, antybiotykami (gentamycyna i nystatyna) na podłożu oleum rapae, na twarz i szyję na
kilka dni krem z gentamycyną i sterydem średniej mocy,
następnie tylko steryd o słabej mocy w postaci emulsji do
czasu poprawy, następnie co drugi-trzeci dzień do czasu
kontroli. Z uwagi na fatalną tolerancję przez chorą emolientów komercyjnych, używanych dotychczas do pielęgnacji skóry, zastosowano starą, sprawdzoną recepturę apteczną na bazie wody i cholesterolu do intensywnego
nawilżania i natłuszczania całego ciała. Ze względu na występowanie zmian charakterystycznych dla łupieżu pstrego
(ogniska przebarwień i odbarwień) i brak efektów terapeutycznych po wcześniejszym leczeniu w oparciu o sterydy
średniej mocy wysunięto podejrzenia zakażenia grzybami
z rodzaju Malassezia i zalecono leczenie ogólne ketokonazolem 1 x 1 tabletka przez 3 tygodnie. Osłonowo w stosunku do hepatocytów włączono lek bioregulacyjny Hepeel 3
x 1 tabletka przez 3 tygodnie oraz dodatkowo cetyryzynę 1
x 1 tabletka jako prewencja i leczenie alergicznego nieżytu
nosa związanego z okresem pylenia drzew. Celem opanowania dokuczliwego świądu skóry zalecono preparat przeciwhistaminowy I generacji (hydroksyzyna), jednak aby
uniknąć interakcji lekowej, włączono go dopiero po skończeniu kuracji przeciwgrzybiczej. Leczenie ukierunkowane
na redukcję stanów wzmożonej nerwowości prowadzono
Nervoheelem.
Wyniki badań laboratoryjnych wykonane na kilka dni
przed konsultacją (morfologia krwi, badania biochemiczne,
badanie ogólne moczu) nie wykazały istotnych odchyleń
od normy. Ustalono kontrolę za 2 tygodnie w przyklinicznej
poradni alergologicznej (ryc. 3).
Ryc. 3
19.02.2014 r.
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2016, zeszyt 2
49
Ciekawe przypadki kliniczne
Ryc. 4
04.03.2014 r.
Na wizycie kontrolnej stwierdzono zmniejszenie nasilenia
zmian zapalnych i złagodzenie świądu, SCORAD < 25.
Zmiany rumieniowe obejmowały 20% powierzchni ciała.
W kolejnym etapie leczenia pacjentce zalecono na twarz,
szyję, zgięcia łokciowe, podkolanowe i nadgarstki maść obojętną na bazie wody/cholesterolu oraz 0,1% takrolimus 2 x
dziennie przez 14 dni, następnie na noc przez 7 dni, potem 2
x w tygodniu w ramach terapii proaktywnej. Kontynuowano
intensywne nawilżanie i natłuszczanie skóry jak dotychczas,
wprowadzając dodatkowo na lepsze partie skóry maść z 3%
mocznikiem. W przypadku pozostałych partii ciała kontynuowano leczenie jak na wizycie pierwszej. W razie wystąpienia pogorszenia zalecono między wizytami „ratunkowo” steryd o średniej mocy do czasu poprawy. Utrzymano leczenie
cetyryzyną, ponadto włączono suplementację nienasyconymi kwasami tłuszczowymi preparatem z ogórecznika 2 x 1
tabletka na 3 miesiące.
Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki alergologicznej
09.05.2014 r. stwierdzono istotnie podwyższony poziom
swoistych IgE w odniesieniu do brzozy, alergenu kota i psa,
pozostałe badania w normie.
Na kolejnych wizytach, w związku z utrzymującymi się niewielkimi zmianami rumieniowymi w typowych miejscach
predykcyjnych dla AZS, okresowo modyfikowano leczenie
miejscowe, włączając w razie potrzeby inhibitory kalcyneuryny nie tylko na twarz i szyję, lecz także na okolicę zgięć
łokciowych, stawowych i na nadgarstki w terapii proaktywnej oraz kontynuowano intensywną pielęgnację skóry
w oparciu o recepturowe emolienty na bazie wody i cholesterolu oraz preparat z mocznikiem. W razie pogorszenia
zalecono dodatkowo na kilka dni „ratunkowo” przez kilka
dni steryd o średniej sile działania w emulsji na zgięcia, szyję i twarz, a na pozostałe partie ciała w kremie (ryc 5).
Zlecono IgE swoiste w odniesieniu do alergenów wziewnych
i pokarmowych oraz morfologię, próby wątrobowe, poziom
glikemii, żelazo, TSH, mocz badanie ogólne (ryc. 4).
Ryc. 5
24.08.2014 r.
50
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2016, zeszyt 2
Ciekawe przypadki kliniczne
Ryc. 6
04.03.2014 r.
Kolejne zaostrzenie – w październiku 2014 r. – wymagało
istotnych modyfikacji terapii. Pogorszenie jesienne przebiegu AZS związane było najprawdopodobniej z okresem
grzewczym, nadwrażliwością na roztocza kurzu domowego,
ewentualnie grzyby pleśniowe, a także z okresem intensywnej nauki w szkole, obfitującym w stres. Największe zmiany
w postaci rumienia obejmowały skórę na grzbietach dłoni,
podudziach oraz pojedyncze zmiany w okolicy zgięć łokciowych i kolanowych. Ogniska objęte lichenifikacją na
grzbietach dłoni, nadgarstkach, podudziach wykazywały
cechy nadkażenia bakteryjnego. Zastosowano ponownie
miejscowo emulsję sterydową ze sterydem o średniej mocy
i maść z antybiotykiem, w połączeniu z leczeniem pielęgnacyjnym w oparciu o maści nawilżająco-natłuszczające
(woda/cholesterol) i maść z mocznikiem 3%. Po kilku
dniach uzyskano szybką poprawę. W okresach zwiększonego napięcia emocjonalnego zalecono Nervoheel (ryc 6).
Remisja objawów AZS utrzymywała się do połowy marca.
Pogorszenie nastąpiło w związku z okresem pylenia brzozy,
na którą pacjentka dodatkowo reagowała objawami alergicznymi ze strony nosa. Zmiany skórne o charakterze rumieniowym obejmowały szyję, dekolt i charakteryzowały
się umiarkowanym nasileniem. Pozostałe miejsca predykcyjne dla AZS były zajęte w niewielkim stopniu, SCORAD
< 25. Nasilenie zmian skórnych ograniczone było głównie
do grzbietowej powierzchni dłoni, na które zastosowano
maść z klotrimazolem, betametazonem i gentamycyną do
poprawy. Na zmiany o łagodniejszym nasileniu zalecono
pastę cynkową na oleum rapae ze sterydem o słabej mocy
z równoległym stosowaniem emolientów recepturowych.
Na twarz i szyję zastosowano na noc takrolimus w terapii
proaktywnej. Z uwagi na pojedyncze zmiany o charakterze
trądziku młodzieńczego na czole zalecono nadtlenek benzoilu. Ogólnie włączono cetyryzynę 1 x 1 tabletka w okresie objawów ANN.
Kolejne poważniejsze zaostrzenie przebiegu AZS wystąpiło
w grudniu 2015 r. i wymagało ponownej intensyfikacji leczenia. Objęło okolice przedramion i podudzi, zgięć łokciowych, nadgarstków, z ogniskami nadkażeń w miejscach
nasilonej lichenifikacji. Ponownie wystąpiły zmiany zapalne okolicy skóry na dekolcie, szyi i twarzy, ale nie w takim
zakresie i nasileniu jak miało to miejsce na pierwszej wizycie. W punktacji SCORAD > 35 (ryc 7).
Ryc. 7
05.12.2015 r.
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2016, zeszyt 2
51
Ciekawe przypadki kliniczne
Ryc. 8
Zastosowano leczenie w oparciu o pasty przeciwmikrobowe
z antybiotykiem/sterydem, nawilżanie skóry emolientami
recepturowymi (woda/cholesterol). Na prośbę pacjentki
wyrażono zgodę na wprowadzenie z chwilą wyciszenia procesu zapalnego preparatu, który ma lżejszą konsystencję
i łatwiej się rozsmarowuje oraz szybciej wchłania niż dotychczasowo stosowane preparaty recepturowe. Zalecono
Dermaveel z uwagi na jego znane właściwości, łączące cechy innowacyjnego emolientu i preparatu przeciwzapalnego
oraz akceptowaną przez większość pacjentów formę galenową. Wrócono do suplementacji ogórecznikiem w dawce
2 x 1 tabletka przez 3 miesiące. Aktywnymi składnikami
kremu Dermaveel są naturalne substancje – ektoina, taniny pochodzące z ekstraktu z Corylus avellana (kory leszczyny) oraz krem lamelarny zawierający niezbędne elementy
budulcowe błon lipidowych. Ektoina to cykliczna pochodna aminokwasu o niskiej masie cząsteczkowej, redukuje
stan zapalny i świąd, zmniejsza przeznaskórkową utratę
wody (TEWL), wykazuje efekt ochronny wobec komórek
Langerhansa, chroni keratynocyty przed indukcją odpowiedzi zapalnej. Wyciąg z kory leszczyny zawiera taniny, fitosterole i flawonoidy, które odpowiadają za redukcję świądu, hamowanie stanu zapalnego i ochronę przed mikrobami.
Krem lamelarny jest bogaty w skwalan, ceramidy, fosfolipidy, fitosterole oraz kwasy tłuszczowe.
W celu redukcji stanów wzmożonego napięcia nerwowego
i skrócenia latencji snu zlecono Neurexan 3 x 1 tabletka.
Ostatnie zaostrzenie wyprysku atopowego ustąpiło po 2 tygodniach. Na kolejnych wizytach 11.02.2016 r. i 03.03.2016 r.
zmiany skórne, po intensywnym leczeniu Dermaveelem,
utrzymywały się w remisji. Dermaveel pacjentka stosowała
chętniej niż poprzednie preparaty, bardziej jej odpowiadał
pod każdym użytkowym względem. Z uwagi na jego dodatkowe działanie przeciwzapalne do minimum ograniczone
zostało leczenie w oparciu o glikokortykosteroidy i inhibitory kalcyneuryny (Ryc. 8).
Dyskusja
03.03.2016 r.
52
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2016, zeszyt 2
Postępowanie ukierunkowane na nawilżanie i natłuszczanie skóry w istotny sposób przekłada się na redukcję świądu oraz wpływa na zmniejszenie stanu zapalnego skóry.
Mimo olbrzymich korzyści, jakie pacjenci odnoszą ze stosowania terapii emolientowych, dla niektórych z nich stanowi ona potencjalne źródło substancji drażniących i alergenów kontaktowych (Giordano-Labadie F 1999, Szarmach
H 2004, Maihol C 2008). Dodatkowo zaniepokojenie budzi fakt, że niektóre kremy i maści przeznaczone do pielę-
Ciekawe przypadki kliniczne
gnacji skóry atopowej mogą mieć negatywny wpływ na lipidy naskórkowe. Źle dobrane emolienty w AZS mogą
paradoksalnie prowadzić do emulgacji lipidów w naskórku
i w konsekwencji ułatwiać penetrację w głąb skóry różnych
substancji o potencjalnych właściwościach alergizujących
(Höger P 2011).
Na rynku jest wiele produktów do pielęgnacji skóry suchej,
atopowej i skłonnej do podrażnień, reklamowanych jako
hipoalergiczne. Mimo deklaracji składanych przez producentów wiele z nich zawiera składniki problematyczne, które mogą być źródłem podrażnień i uczuleń u chorych na
AZS (Kordus 2013). Najczęściej uczulają konserwanty,
substancje zapachowe, emulgatory, antyutleniacze, filtry
słoneczne (Kieć-Świerczyńska M, Kręcisz B, Świerczyńska-Machura D 2006).
W doborze odpowiedniego preparatu należy uwzględnić m.in.
stadium rozwoju choroby, rozległość zmian skórnych, nasilenie objawów sebostazy, porę roku oraz ewentualną nadwrażliwość kontaktową. Niewłaściwie dobrany lub zastosowany
w nieodpowiednim momencie dermokosmeceutyk może
stanowić jedną z przyczyn niepowodzeń terapii w AZS.
W pracy przedstawiono przypadek chorej na AZS, która nie
tolerowała komercyjnych preparatów pielęgnacyjnych, co
skutkowało uporczywym i źle reagującym na leczenie przebiegiem choroby. W chwili podjęcia terapii prezentowała
rozległe zmiany skórne o charakterze erytrodemii, z licznymi ogniskami nadkażeń. Wyjściowe zastosowanie prostych
recepturowych maści aptecznych, opartych na starej,
sprawdzonej recepturze i intensywnego leczenia przeciwzapalnego pozwoliło na włączenie w odpowiednim momencie
gotowego preparatu łączącego cechy emolientu i środka
o działaniu przeciwzapalnym, jakim jest Dermaveel. Okazał
się on skuteczny w leczeniu podtrzymującym i utrzymaniu
remisji objawów chorobowych w przebiegu AZS.
Przedstawiony przypadek młodej kobiety chorej na AZS
ilustruje, jak ważne dla osiągnięcia długoterminowej remisji objawów choroby jest dobranie odpowiedniej terapii
emolientowej i przeciwzapalnej, która stanowi podstawę
terapii wyprysku atopowego, niezależnie od stopnia ciężkości choroby.
W odróżnieniu od wielu innych stosowanych wcześniej preparatów Dermaveel był bardzo dobrze tolerowany przez
chorą. Jego kompozycja recepturowa okazała się skuteczna
w leczeniu podtrzymującym i utrzymaniu remisji objawów
chorobowych u młodej pacjentki cierpiącej na wyprysk atopowy o uporczywym przebiegu od wczesnego dzieciństwa.
W prezentowanym przypadku nie bez znaczenia była akceptacja formy galenowej stosowanego przewlekle preparatu. Pacjenci, zwłaszcza młode kobiety, chętniej akceptują
preparaty w postaci kremów czy emulsji niż maści, gdyż
stosowanie tych ostatnich niesie ze sobą niemiłe uczucie
lepkości, ciężkości, braku świeżości.
Podsumowanie
Nieprawidłowo dobrane leczenie może stanowić jedną
z przyczyn niepowodzeń terapii wyprysku atopowego. Istotne jest uwzględnienie preferencji pacjenta odnośnie do formy stosowanych środków (maść, krem, emulsja), dlatego
wybór optymalnej pielęgnacji i leczenia przeciwzapalnego
bywa trudny, nawet dla doświadczonego klinicysty, mimo
olbrzymiej ilości preparatów rekomendowanych do terapii
skóry atopowej na rynku.
Piśmiennictwo:
1. Bieber T. Atopic dermatitis. Ann Dermatol 2010; 22:
125-137.
2. Bartoszak L. Alergia kontaktowa u chorych na atopowe
zapalenie skóry. Atopowe zapalenie skóry. Pod red. Silny
W. Wydawnictwo Termedia. Poznań 2012; 135-150.
3. Belhadjali H, Mohamed M, Youssef M i wsp. Contact
sensitization in atopic dermatitis: results of a prospective study of 89 cases in Tunisia. Contact Dermatitis
2008; 58: 188.
4. Czarnecka-Operacz M. Współczesne poglądy na etiopatogenezę atopowego zapalenia skóry. Alergia 2011; 3:
2-7.
5. Elias PM, Schmuth M. Nieprawidłowa bariera skórna
w etiopatogenezie atopowego zapalenia skóry. Dermatologia po Dyplomie 2010; 1(3): 20-30.
6. Höger P. Struktur und Funktion der Haut. Kinderdermatologie. Differenzialdiagnostik und Therapie bei Kindern und Jugendlichen. Pod red. Höger P. Wydawnictwo
Schattauer. Hamburg 2011; 2-15.
7. Kamińska E. Pożądane i niepożądane składniki kosmetyków dla niemowląt i dzieci. Dermatologia Dziecięca
2011; 1: 39-50.
8. Kieć-Świerczyńska M, Kręcisz B, Świerczyńska-Machura
D. Uczulenie kontaktowe na środki zawarte w kosmetykach. Medycyna Pracy 2006; 3: 245-249.
9. Kordus K, Śpiewak R. Emolienty z apteki – pomoc czy
zagrożenie dla chorych na wyprysk? Alergologia Astma
Immunologia 2012; 17(3): 147-153.
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2016, zeszyt 2
53
Ciekawe przypadki kliniczne
10. Maihoil C, Lauwers-Cances V, Rance F, Pul C, Giordano-Labadie F. Prevalence and risk factors for allergic
contact dermatitis to topical treatment in atopic dermatitis: a study in 641 children. Allergy 2009; 64:
801-806.
11. Narbutt J. Odbudowa bariery naskórkowej jako zasadniczy cel terapii atopowego zapalenia skóry. Terapia
2013; 3: 65-67.
12. Nardelli A, Morren MA, Goossens A. Contact allergy
to fragrances and parabens in an atopic baby. Contact
Dermatitis 2009; 60(2): 107-109.
13. Pawliczuk R, Nowoczesne sposoby leczenia AZS, Dermatologia po Dyplomie, tom 7, nr 1, 2016; 24-39.
14. Polańska A, Silny W. Pielęgnacja skóry. Atopowe zapalenie skóry. Pod red. Silny W. Wydawnictwo Termedia.
Poznań 2012; 227-235.
15. Ring J. Allegemeine Einfurung und Epidemiologie.
Neurodermatitis-Atopische Ekzem. Pod red. Ring J.
Wydawnictwo Thieme. Stuttgart 2012; 1-24.
16. Sieradzka B. Znaczenie i częstość uczulenia kontaktowego u dzieci chorych na AZS ze szczególnym uwzględnieniem nadwrażliwości na składniki kosmetyków.
Rozprawa doktorska. Warszawa 2014.
17. Ott H, Kopp M, Lange L. Atopisches Ekzem, Kinderallergologie in Klinik Und Praxis, Springer Medicin Berlin Heidelberg 2014; 174-198.
18. Ring J, Alomar A, Bieber T. i wsp. Guidelines for Treatment of Atopic Eczema (Atopic Dermatitis). XX European Academy of Dermato-Venerology (EADV), and
European Federation of Allergy (EFA), and the European Society of Pediatric Dermatology (ESPD). Lizbona, 20-24.10.2011.
19. Samochocki Z. Wpływ zaburzeń bariery naskórkowej
na rozwój i przebieg atopowego zapalenia skóry. Alergia
2010; 4: 19-24.
20. Samochocki Z. Komentarz do artykułu Fonaciera
i Aguino. Alergia kontaktowa u chorych na AZS. Dermatologia Po Dyplomie 2011; 2(3): 36-44.
21. Szarmach H, Korolkiewicz Z. Postępowanie terapeutyczne z atopowym zapaleniu skóry u dzieci. Przewodnik Lekarza 2004; 4: 98-107.
22. Schlapbach C, Simon D. Uptade on skin allergy. Allergy 2014; 69: 1571-1581.
23. Williams H, Flohr C. How epidemiology has challenged 3 prevailling concepts about atopic dermatitis. J
Allergy ClinImmunol 2006; 118: 209-13.
24. Pawliczuk R. Nowoczesne sposoby leczenia AZS, Dermatologia po dyplomie 2016; (1): 24-39.
25. Wolf G, Höger P. Hypoallergenic and non-toxic emol-
54
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2016, zeszyt 2
lient therapies for children. Journal der Deutschen
Dermatologischen Gesellschaft 2009; 7: 50-60.
26. Yosipovitch G, Goon ATJ, Wee J, Zucker I, Goh CI.
Itch characteristics in Chinese patiens with atopic dermatitis using a New questionaire for the assessment of
pruritis. Int J Dermatol 2002; 41: 212-216.
Obserwacje własne
Calendeel jako uzupełnienie terapii trądziku
Dr n. med. Dorota Nowicka, Klinika Dermatologii Uniwersytetu Warszawskiego, Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus
​ rądzik, z różnym nasileniem i w różnych okresach życia,
T
dotyczy niemalże wszystkich. Trądzik młodzieńczy pojawia
się u około 80% młodzieży. Zdecydowanie coraz częściej
diagnozowany jest trądzik późny, jako kontynuacja wcześniejszej choroby lub pierwszy jej przejaw po 30.-40. roku
życia. Typowe zmiany trądzikowe – zaskórniki, grudki,
krostki, nacieki zapalne – pojawiają się na podłożu różnych
rodzajów skóry. Bywa to skóra łojotokowa, odporna na podrażnienia, ale bardzo często bywa to także skóra sucha,
naczyniowa, wrażliwa. Nierzadko zdarza się współistnienie
trądziku pospolitego i trądziku różowatego, atopowego zapalenia skóry (AZS) lub łojotokowego zapalenia skóry.
U takich pacjentów dobór leków staje się bardzo trudny.
Zdecydowana większość leków stosowanych w terapii trądziku (retinoidy, nadtlenek benzoilu, kwas azelainowy)
mogą wysuszać i podrażniać skórę. Zwykle najlepiej tolerowane są antybiotyki zewnętrzne, jednak ze względu na narastającą oporność bakterii Propionibacterium acnes nie należy obecnie stosować antybiotyków w monoterapii.
Podrażnienie i przesuszenie skóry jest jednym z powodów
nieregularnego stosowania leków przez pacjentów, a w efekcie niepowodzeń terapeutycznych1. Odpowiednio dobrana
pielęgnacja skóry jest zatem niezbędnym elementem leczenia trądziku2. Do mycia powinny być stosowane syndety,
niewymywające lipidów z warstwy rogowej i nieuszkadzające funkcji barierowych naskórka. Do nawilżania skóry wskazane są preparaty o właściwościach emoliencyjnych, regenerujących barierę naskórkową, przeciwzapalnych. Coraz
częściej wykorzystywaną strategią w tworzeniu nowych dermokosmetyków jest dążenie do wspomagania leczenia, terapii adiuwantowej. Składniki takich preparatów same mają
pewne działanie lecznicze, w przypadku trądziku – przeciwbakteryjne, przeciwzapalne, przeciwłojotokowe czy hamujące powstawanie przebarwień. Różne preparaty badane są
pod kątem przydatności w terapii adiuwantowej trądziku3,4.
Zgodnie z obowiązującymi trendami dużym zainteresowaniem, także w dermatologii, cieszą się preparaty oparte na
składnikach naturalnych5. Pacjenci często postrzegają preparaty roślinne jako naturalne i delikatne. W rzeczywistości
ich składniki mogą mieć silne działanie lecznicze, choć należy także brać pod uwagę ryzyko rozwoju alergicznego wyprysku kontaktowego czy reakcji fotonadwrażliwości.
56
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2016, zeszyt 2
Składnikiem roślinnym często stosowanym w kosmeceutykach wspomagających leczenie m.in. trądziku jest aloes6.
W badaniach in vitro hamuje produkcję cytokin prozapalnych indukowaną przez P. acnes7. Na uwagę zasługuje również jeżówka (Echinacea), która w badaniach in vitro wykazuje działanie przeciwbakteryjne przeciwko P. acnes, a także
hamuje wydzielanie cytokin prozapalnych8. Działanie przeciwzapalne i przeciwbakteryjne wykazuje również olejek
z eukaliptusa (Eucalyptus globulus)9, ponadto hamuje produkcję łoju i prowadzi do zmniejszenia gruczołów łojowych10. Nagietek lekarski (Calendula officinalis) jest rośliną
od dawna wykorzystywaną w medycynie. W dermatologii
jego działanie przeciwzapalne znajduje zastosowanie między
innymi w leczeniu podrażnień skóry, siniaków, oparzeń, także posłonecznych, gdzie dodatkowo stwierdzono przeciwdziałanie stresowi oksydacyjnemu i hamowanie produkcji
metaloproteinaz11. Aktywacja metaloproteinaz jest istotnym elementem uszkodzenia tkanek w przebiegu reakcji
zapalnej. Ten mechanizm w trądziku bierze udział w ewolucji zmian skórnych do powstawania ropnych zmian krostkowych i naciekowych.
Przeciwzapalne działanie ekstraktu z nagietka udowodniono w badaniu dotyczącym łagodzenia wyprysku kontaktowego z podrażnienia12. Wyciąg z nagietka wspomaga także
gojenie uszkodzeń skóry, co obserwowano m.in. w leczeniu
owrzodzeń podudzi13.
Do badania wspomagającego działania kosmeceutyków
w leczeniu trądziku wykorzystano preparat Calendeel*. Obserwacji poddano 10 pacjentów z trądzikiem grudkowo-krostkowym o różnym nasileniu. U wszystkich włączone
było leczenie miejscowe:
- u 5 pacjentów był to preparat złożony: retinoid + antybiotyk (tretynoina, klindamycyna lub izotretynoina, erytromycyna),
- u 2 nadtlenek benzoilu + klindamycyna,
- u 3 nadtlenek benzoilu + adapalen.
Składniki wszystkich stosowanych leków często wywierają
działanie drażniące, co może znacznie utrudnić długotrwałe
leczenie. Jako wspomaganie działania przeciwtrądzikowego,
przeciwzapalnego leków, a także w celu łagodzenia wywołanego przez nie podrażnienia, wszystkim pacjentom zalecono stosowanie preparatu Calendeel jeden lub dwa razy w ciągu dnia.
Obserwacje własne
Poprawa, polegająca na zmniejszeniu stanu zapalnego i redukcji zmian grudkowych i krostkowych, w różnym stopniu
obserwowana była u wszystkich pacjentów po upływie 4-6
tygodni (1. wizyta kontrolna). Wszyscy obserwowani pacjenci dobrze tolerowali leczenie. U 3 z nich wystąpiło niewielkie podrażnienie, ustępujące po kilku dniach po odstawieniu leków przeciwtrądzikowych przy dalszym stosowaniu
preparatu Calendeel. Ponowne włączenie leków przebiegło
bez objawów niepożądanych.
Na podstawie danych literaturowych oraz własnych obserwacji mogę stwierdzić, że wykorzystanie kosmeceutyków
w terapii chorób skóry może znacząco redukować działania
niepożądane leków, ułatwić ich stosowanie, pośrednio,
a także i bezpośrednio zwiększając skuteczność leczenia14. Piśmiennictwo:
1. L ynde CW, Andriessen A, Barankin B, Gannes GD, Gulliver W, Haber R, McCuaig C, Rajan P, Sekotnicki SP,
Thomas R, Toole J, Vender R, Moisturizers and Ceramide-containing Moisturizers May Offer Concomitant
Therapy with Benefits, J Clin Aesthet Dermatol 2014
Mar; 7(3): 18-26. 2. Del Rosso JQ, Brandt S, The Role of Skin Care as an
Integral Component in the Management of Acne Vulgaris: Part 2: Tolerability and Performance of a Designated Skin Care Regimen Using a Foam Wash and Moisturizer SPF 30 in Patients with Acne Vulgaris
Undergoing Active Treatment, J Clin Aesthet Dermatol
2013 Dec; 6(12): 28-36.
3. Hajheydari Z, Saeedi M, Morteza-Semnani K, Soltani A,
Effect of Aloe vera topical gel combined with tretinoin
in treatment of mild and moderate acne vulgaris: a randomized, double-blind, prospective trial, J Dermatolog
Treat 2015 Sep; 2: 1-6.
4. C
hularojanamontri L, Tuchinda P, Kulthanan K, Varothai S, Winayanuwattikun W, A double-blinded, randomized, vehicle-controlled study to access skin tolerability and efficacy of an anti-inflammatory moisturizer in
treatment of acne with 0.1% adapalene gel, J Clin
Aesthet Dermatol 2014 May; 7(5): 36-44.
5. T
abassum N and Hamdani M, Plants used to treat skin
diseases, Pharmacogn Rev 2014 Jan-Jun; 8(15): 52-60.
6. C
hularojanamontri L, Tuchinda P, Kulthanan K, Pongparit K, Moisturizers for Acne: What are their Constituents?, J Clin Aesthet Dermatol 2014 May; 7(5): 36-44.
7. J ain A, Basal E, Inhibition of Propionibacterium acnes-induced mediators of inflammation by Indian herbs,
Phytomedicine 2003 Jan; 10(1): 34-8.
8. S harma M, Schoop R, Suter A, Hudson JB, The poten-
tial use of Echinaceain acne: Control of Propionibacterium acnes growth and inflammation, Phytother Res
2011; 25: 517-21.
9. A
thikomkulchai S, Watthanachaiyingcharoen R, Tunvichien S, The development of anti-acne products from
Eucalyptus globulus and Psidium Guajava oil, Journal of
Health Research 2008; 22(3): 109-113.
10. B
hatt D, Sachan AK, Jain S, Barik R, Studies on inhibitory effect of Eucalyptus oil on sebaceous glands for
the management of acne, Indian Journal of Natural
Products and Resources 2011; 2(3): 345-349.
11. F onseca YM, Catini CD, Vicentini FT, Nomizo A, Gerlach RF, Fonseca MJ, Protective effect of Calendula officinalis extract against UVB-induced oxidative stress
in skin: evaluation of reduced glutathione levels and
matrix metalloproteinase secretion, J Ethnopharmacol
2010 Feb 17; 127(3): 596-601.
12. F uchs SM, Schliemann-Willers S, Fischer TW, Elsner P,
Protective effects of different marigold (Calendula officinalis L.) and rosemary cream preparations against sodium-lauryl-sulfate-induced irritant contact dermatitis, Skin Pharmacol Physiol 2005 Jul-Aug; 18(4):
195-200.
13. D
uran V, Matic M, Jovanovć M, Mimica N, Gajinov Z,
Poljacki M, Boza P, Results of the clinical examination
of an ointment with marigold (Calendula officinalis)
extract in the treatment of venous leg ulcers, Int J Tissue React 2005; 27(3): 101-6.
14. L ynde CW, Andriessen A, Barankin B, Gannes GD,
Gulliver W, Haber R, McCuaig C, Rajan P, Skotnicki
SP, Thomas R, Toole J, Vender R, Moisturizers and Ceramide-containing Moisturizers May Offer Concomitant Therapy with Benefits, J Clin Aesthet Dermatol
2014 Mar; 7(3): 18-26.
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2016, zeszyt 2
57
Skutecznie redukuje obrzęki
limfatyczne i przyspiesza
proces gojenia
REDUKUJE OBRZĘKI LIMFATYCZNE
pobudza i nasila drenaż limfatyczny
łagodzi uczucie ciężkości nóg
redukuje mrowienie i kurcze nocne
PRZYSPIESZA PROCES GOJENIA
zmniejsza obrzęk pourazowy i pooperacyjny
wpływa korzystnie na proces przebudowy tkanek
wspiera układ immunologiczny
REDUKUJE STAN ZAPALNY I OBRZĘK MIGDAŁKÓW
zapewnia prawidłowe działanie tkanki MALT
wspomaga odporność nieswoistą
KROPLE
TABLETKI
standardowe
dawkowanie
u dorosłych:
standardowe
dawkowanie
u dorosłych:
15 kropli
3 x dziennie
1 tabletka
3 x dziennie
Lymphomyosot Heel, krople doustne, roztwór.
Skład: 100 g kropli zawiera: Substancje czynne: Myosotis arvensis D4 5 g, Veronica officinalis D4 5 g, Teucrium scorodonia D4 5 g, Pinus sylvestris D4 5 g, Gentiana lutea D5 5 g, Equisetum hiemale D4 5 g, Smilax D6 5 g, Scrophularia
nodosa D4 5g, Juglans regia ssp. regia D4 5 g, Calcium phosphoricum D12 5 g, Natrium sulfuricum D5 5 g, Fumaria officinalis D4 5 g, Levothyroxinum D12 5 g, Araneus diadematus D6 5 g, Geranium robertianum D4 10 g,
Nasturtium officinale D4 10 g, Ferrum iodatum D12 10 g. Zawiera etanol. Homeopatyczny produkt leczniczy bez wskazań leczniczych. Dawkowanie i sposób podawania: Stosować zgodnie z zaleceniem lekarza. Specjalne
ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Jeżeli pacjent cierpi na choroby tarczycy, powinien poinformować o tym lekarza. Działania niepożądane: Nie są znane. Podmiot odpowiedzialny: Heel Polska Sp.
z o.o. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 18435. Rodzaje opakowania: Butelka szklana zawierająca 30 ml roztworu.
Lymphomyosot Heel, tabletki.
Skład: 1 tabletka zawiera: Substancje czynne: Myosotis arvensis D4 5 mg, Veronica officinalis D4 15 mg, Teucrium scorodonia D4 15 mg, Pinus sylvestris D4 15 mg, Gentiana lutea D5 15 mg, Equisetum hiemale D4 15 mg, Smilax D6
15 mg, Scrophularia nodosa D4 15 mg, Juglans regia ssp. regia D4 15 mg, Calcium phosphoricum D12 15 mg, Natrium sulfuricum D5 15 mg, Fumaria officinalis D4 15 mg, Levothyroxinum D12 15 mg, Araneus diadematus D6 15
mg, Geranium robertianum D4 30 mg, Nasturtium officinale D4 30 mg, Ferrum iodatum D12 30 mg. Zawiera laktozę. Homeopatyczny produkt leczniczy bez wskazań leczniczych. Dawkowanie i sposób podawania: Zgodnie
z zaleceniami lekarza. Tabletki należy powoli rozpuścić w ustach. W przypadku jeśli lekarz zaleci lek dziecku, tabletkę zaleca się rozkruszyć i rozpuścić w wodzie przed podaniem. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
dotyczące stosowania: Jeżeli pacjent cierpi na choroby tarczycy, powinien poinformować o tym lekarza. Lek zawiera laktozę. Działania niepożądane: Nie są znane. Podmiot odpowiedzialny: Heel Polska, Sp. z o.o. Numer
pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 18471. Rodzaje opakowania: Pojemnik polipropylenowy zawierający 50 tabletek.
Lymphomyosot/05/2016
oczyszcza organizm po antybiotykoterapii
Repetitio mater studiorum est
Przerost migdałków – i co dalej?
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: prof. dr hab. n. med. Danuta Gryczyńska, Migdałki – odwieczny dylemat
laryngologów i pediatrów; MB 2/2013
Przerost migdałków u dzieci jest powszechnym problemem
wieku przedszkolnego i wczesnoszkolnego. Obserwuje się
obniżenie wieku dzieci z powyższym problemem. Najistotniejszymi objawami klinicznymi świadczącymi o przeroście
migdałków są dolegliwości ze strony układu oddechowego,
takie jak: chrapanie, zmiana toru oddychania przez usta,
zespół obturacyjnych bezdechów sennych, oraz ze strony
zmysłu słuchu: niedosłuch przewodzeniowy, nawracające
zapalenia uszu, a dodatkowo częste infekcje gardła i zatok.
Migdałki – element składowy układu MALT/
NALT
Migdałki zaliczane są do obwodowych narządów limfatycznych wraz z grudkami chłonnymi, węzłami limfatycznymi
oraz śledzioną. W migdałkach występują jednocześnie limfocyty B i limfocyty T oraz makrofagi i komórki dendrytyczne, wzajemna interakcja tych komórek jest warunkiem
rozwoju odpowiedzi immunologicznej. Istotną rolę w obronie organizmu spełnia cały układ odpornościowy związany
z błonami śluzowymi, tzw. MALT (ang. mucosa-associated
lymphoid tissue), na który składa się tkanka limfatyczna
wszystkich układów i skóry.
Tkanka limfatyczna w obrębie układu oddechowego jest
nieco słabiej rozbudowana niż w układzie pokarmowym
i występuje głównie w postaci dwóch skupisk – w nosogardle i gardle oraz w oskrzelach. NALT (ang. nasal-associated
lymphoid tissue) jest nagromadzeniem tkanki limfatycznej
na skrzyżowaniu górnych dróg oddechowych i przewodu
pokarmowego i nosi potoczną nazwę pierścienia chłonnego Waldeyera. Przyjmuje się, że migdałki biorą czynny
udział w powstawaniu reakcji obronnej organizmu na antygeny wnikające doń drogą pokarmową i oddechową. Antygeny zewnątrzpochodne stymulują proliferację limfocytów
B w ośrodkach rozmnażania grudek chłonnych, a następnie limfocyty opuszczają grudkę i drogą naczyń limfatycznych docierają do węzłów chłonnych. Tutaj dochodzi do
różnicowania w limfocyty B zdolne do produkcji immunoglobulin klasy IgA. Uwalnianie tych immunoglobulin zachodzi po dotarciu limfocytów drogą krwi do błony śluzowej. Anatomicznie w skład pierścienia Waldeyera wchodzą:
migdałek gardłowy, dwa migdałki trąbkowe, dwa migdałki
podniebienne, migdałek językowy, grudki chłonne i pasma
boczne tylnej ściany gardła. Poszczególne elementy pierścienia chłonnego Waldeyera różnią się pomiędzy sobą, co
pokazuje tabela 1.
Występują również różnice w aktywności immunologicznej
poszczególnych migdałków pierścienia Waldeyera. Pierwszy
rok życia dziecka to okres intensywnego wzrostu migdałków, zwłaszcza gardłowego i podniebiennych. Proces intensywnego wzrostu trwa do 6.-7. roku życia i na ten okres
przypada najważniejsza funkcja obronna migdałków.
W wieku bliskim pokwitania migdałek gardłowy, a następnie migdałki podniebienne ulegają inwolucji, natomiast
grudki chłonne i pasma boczne tylnej ściany gardła ulegają
wzrostowi czynnościowemu, który utrzymuje się do około
40. r.ż. Na tempo wzrostu migdałków mają wpływ czynniki
infekcyjne, alergiczne i genetyczne. Prawidłowa wielkość
migdałków u poszczególnych dzieci w tym samym wieku
może ulegać dużym wahaniom, najprawdopodobniej w zależności od zapotrzebowania układu odpornościowego
dziecka, a także od ilości i jakości działających bodźców antygenowych. Podstawową rolą migdałków jest rozpoznawanie antygenów oraz neutralizacja i niszczenie ich w wyniku
rozwoju odpowiedzi humoralnej i komórkowej. Te funkcje
mają szczególne znaczenie w pierwszych latach życia.
Migdałki odgrywają zasadniczą rolę w tworzeniu odporności, zwłaszcza u dzieci młodszych. Należy mieć to na uwadze przy podejmowaniu decyzji o ich usunięciu i kierować
się ścisłymi wskazaniami klinicznymi.
Ocena wielkości migdałka gardłowego
W ocenie wielkości migdałka gardłowego opieramy się na
badaniu klinicznym pacjenta, poza tym mamy do dyspozycji badania dodatkowe, takie jak endoskopia nosogardła
lub badania radiologiczne. Prawidłowy migdałek gardłowy
ma charakterystyczną budowę makroskopową. Składa się
z 6-8 równolegle przebiegających listewek oddzielonych od
siebie bruzdami, ma kształt opływowy, podobny do owocu
migdałowca. Wyróżniamy jego przerost fizjologiczny lub
patologiczny. W wyniku przerostu fizjologicznego dochodzi
do zwiększenia rozmiaru migdałka, ale jest to proces odwracalny. Taką sytuację mamy np. podczas infekcji nosogardła i gardła. Po zastosowaniu leczenia przeciwzapalnego
uzyskujemy zmniejszenie wielkości migdałka. Przerost fi-
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2016, zeszyt 2
59
Repetitio mater studiorum est
zjologiczny nie zaburza w sposób trwały drożności dróg oddechowych, może być jedynie przyczyną przejściowego
niedosłuchu u dzieci.
O patologicznym przeroście migdałka gardłowego mówimy
wówczas, kiedy dochodzi do jego przebudowy anatomicznej oraz trwałego upośledzenia drożności dróg oddechowych. Migdałek gardłowy w rutynowym badaniu gardła
jest strukturą niewidoczną. Zlokalizowany jest w nosogardle, za podniebieniem miękkim. Dlatego aby ocenić wielkość migdałka gardłowego, możemy zastosować badanie
endoskopowe nosogardła. Badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym jamy nosa. Ocenie podlega stopień
obturacji nozdrzy tylnych. Obturacja powyżej 50% świadczy o dużym przeroście migdałka gardłowego i może być
wskazaniem do podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym.
Tak jak każde badanie inwazyjne, i to niesie ze sobą ryzyko
zakażeń typu WZW. Powinno być wykonywane w odpowiednio przygotowanych placówkach medycznych. Obraz
z badania endoskopowego może być nagrany i używany do
wielokrotnej oceny przez specjalistów podejmujących dalsze decyzje związane z leczeniem pacjenta.
Badaniem służącym ocenie wielkości migdałka gardłowego
jest również badanie radiologiczne nosogardła, tzw. RTG
boczny nosogardła. Badanie to dobrze ocenia wielkość
migdałka gardłowego oraz warunki anatomiczne. Obciążone jest jednak ryzykiem pochłonięcia niewielkiej ilości promieniowania rentgenowskiego. Wskazaniem do zabiegu
adenotomii nie jest bezwzględna wielkość migdałka, ale
stopień obturacji nosogardła.
W czasie badania endoskopowego lub w badaniu radiologicznym możemy stwierdzić obecność nieprawidłowej
masy, która wymaga różnicowania pomiędzy przerostem
migdałka gardłowego a innymi patologiami. Pod uwagę należy brać obecność:
- zmian nowotworowych łagodnych, w tym naczyniako
włókniaka młodzieńczego (łac. angiofibroma juvenile),
gruczolaków, nerwiaków, tłuszczaków,
- zmian nowotworowych złośliwych – chłoniaków, mięsaków, nabłoniaków,
- polipa choanalnego,
- wad rozwojowych nosogardła,
- przepukliny oponowo-mózgowej.
Migdałki podniebienne – kiedy trzeba się
martwić?
Ocena wielkości migdałków podniebiennych oparta jest
głównie na badaniu przedmiotowym pacjenta. Badanie
gardła powinno być wykonane w czasie spokojnego oddychania oraz podczas fonacji głoski „a” lub „e”, kiedy oce-
60
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2016, zeszyt 2
niamy ruchomość łuków podniebiennych oraz podniebienia miękkiego. Rozmiar migdałków podniebiennych
oceniany jest w stosunku do wymiaru poprzecznego gardła
w 5-stopniowej skali Pirqueta.
W przeroście migdałków podniebiennych często zdarza się,
że dolne bieguny migdałków mogą sięgać aż do gardła dolnego, natomiast bieguny górne wystają poza podniebienie
miękkie i wchodzą do nosogardła. Migdałki podniebienne
mogą także przerastać w wymiarze przednio-tylnym.
Bezwzględna wielkość migdałków nie może być jedynym
wskazaniem do zabiegu ich usunięcia. Pod uwagę należy
wziąć przede wszystkim objawy kliniczne oraz warunki
anatomiczne twarzoczaszki i gardła. W czasie snu dochodzi
do zapadania się ścian gardła i migdałków, co jest bezpośrednią przyczyną zaburzeń oddychania.
Na szczególną uwagę zasługuje sytuacja kliniczna, kiedy
stwierdzamy jednostronne powiększenie migdałka podniebiennego. Różnica w wielkości migdałków podniebiennych
może być związana z niesymetrycznym osadzeniem migdałka w łukach. Niepokój powinien wzbudzić wywiad, jeśli do
asymetrii migdałków doszło w krótkim czasie bez towarzyszących objawów ostrej infekcji gardła.
Drożność dróg oddechowych – zasadnicze
kryterium w leczeniu chirurgicznym
Podstawowym objawem przerostu migdałka gardłowego oraz
migdałków podniebiennych jest zaburzenie drożności dróg
oddechowych. Przerost migdałka gardłowego upośledza
drożność dróg oddechowych na poziomie nosogardła. Wpuklając się do nozdrzy tylnych, powiększony migdałek gardłowy skutkuje tzw. nosowaniem zamkniętym podczas fonacji,
wspomaganiem toru oddychania poprzez otwarcie ust, zaleganiem wydzieliny śluzowo-ropnej w jamach nosa na skutek
zaburzenia klirensu rzęskowego. Najbardziej charakterystyczne objawy w wywiadzie to: zaburzenie drożności nosa, stałe
oddychanie przez usta podczas snu i w okresie czuwania,
chrapanie w czasie snu, stały katar, którego dziecko nie jest
w stanie wydmuchać. Są to sytuacje groźne dla dziecka, albowiem prowadzą do powstania zespołu obturacyjnych bezdechów w czasie snu. Przerost migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych jest najczęstszą przyczyną występowania
tego zespołu u dzieci. Objaw chrapania, stanowiący jeden
z podstawowych elementów klinicznych bezdechu obturacyjnego, występuje nawet u 27-35% dzieci. Bezdech obturacyjny jest konsekwencją czasowego lub trwałego upośledzenia przepływu powietrza przez górne drogi oddechowe, tj. od
poziomu jamy nosa do krtani włącznie. W wyniku długotrwałego przerostu migdałka gardłowego i niedrożności nosa
dochodzi do zaburzeń rozwojowych w obrębie części twarzo-
Repetitio mater studiorum est
wej czaszki i powstania tzw. twarzy adenoidalnej. Charakterystyczne jest wydłużenie części dolnej twarzoczaszki, wysokie gotyckie podniebienie, z czasem rozwija się wada zgryzu.
Zdarza się, że to ortodonta jest specjalistą, który kieruje pacjenta na konsultację laryngologiczną.
Stan przewlekłego niedotlenienia wywołuje zaburzenia neurologiczne i intelektualne. Pojawiają się nadpobudliwość,
trudności w zapamiętywaniu, zaburzenia koncentracji uwagi, pogorszenie wyników nauczania w szkole. Poza tym dzieci przyjmują w czasie snu charakterystyczną pozycję z odchyloną ku tyłowi głową, wysuniętą żuchwą oraz otwartymi
ustami. Może nawet pojawić się moczenie nocne.
Upośledzenie słuchu – ważne wskazanie do leczenia chirurgicznego
U dzieci z przerostem migdałka gardłowego występują problemy uszne w postaci nawracających zapaleń uszu i niedosłuchu. Dolegliwości te związane są z upośledzeniem drożności trąbki słuchowej, która znajduje się w nosogardle
w bezpośrednim kontakcie z migdałkiem gardłowym i migdałkami trąbkowymi. W przypadku dysfunkcji trąbki słuchowej dochodzi do wytworzenia podciśnienia w jamie bębenkowej, a następnie do przesięku jałowego płynu i wytworzenia
tzw. otitis media secretoria (OMS). Zalegający w jamie bębenkowej płyn może być podłożem do rozwinięcia się stanu zapalnego ucha środkowego, który często nawraca.
U niemowląt trąbka słuchowa jest szeroka i dość krótka,
zlokalizowana na wysokości podniebienia miękkiego. Takie warunki anatomiczne sprzyjają przedostawaniu się treści pokarmowych płynnych, zwłaszcza jeśli niemowlę karmione jest w pozycji leżącej poziomej. Jest to jedna
z przyczyn nawrotowych zapaleń uszu u niemowląt.
Procesem zejściowym po ostrych i wysiękowych stanach
zapalnych uszu jest zarostowe zapalenie ucha środkowego
(łac. otitis media adhesiva). Charakteryzuje się powstaniem
zrostów pomiędzy kosteczkami słuchowymi. We wszystkich
wymienionych stanach objawem klinicznym jest niedosłuch przewodzeniowy. Utrzymywanie się objawów OMS
powyżej 6 miesięcy jest wskazaniem do drenażu wentylacyjnego i adenotomii.
Częste infekcje to wciąż istotne kryterium do
leczenia chirurgicznego
Obecnie jest to jednak wskazanie względne. Zgodnie z wytycznymi usunięcie migdałków należy wykonać, jeśli są
spełnione tzw. kryteria Paradise’a, czyli w przypadku wystąpienia co najmniej 7 epizodów ostrego zapalenia migdałków w poprzedzającym roku lub co najmniej 5 incydentów
w każdym z 2 poprzednich lat, lub co najmniej 3 w każdym
z poprzednich 3 lat, przy czym objawy kliniczne powinny
odpowiadać obrazowi anginy bakteryjnej.
Ropnie okołomigdałkowe mogą stanowić miejscowe powikłanie angin. Są jednostronne i wymagają zawsze interwencji zabiegowej pod postacią nacięcia ropnia i drenażu.
Leczenie zachowawcze ropnia okołomigdałkowego jest
błędem i może doprowadzić do groźnych powikłań, np.
sepsy. Rozpoznanie ropnia okołomigdałkowego opiera się
na badaniu klinicznym pacjenta. Często ropniowi okołomigdałkowemu towarzyszy różnego stopnia szczękościsk,
ból gardła po jednej stronie, trudności w połykaniu, wysoka temperatura.
Im dziecko młodsze, tym rozważniej należy przeprowadzić
kwalifikację do zabiegu w obrębie pierścienia Waldeyera.
Migdałki gardłowy i podniebienne są ważnymi elementami
układu odpornościowego dziecka. Stanowią pierwszą linią
kontaktu wprowadzanymi do organizmu alergenami
wziewnymi i pokarmowymi.
Tabela 1
Różnice pomiędzy migdałkami pierścienia Waldeyera
Migdałki podniebienne
Migdałek językowy
Migdałek gardłowy
Lokalizacja
Pomiędzy łukami podniebienia miękkiego
Nasada języka
Tylna ściana nosogardła
Nabłonek pokrywający
Wielowarstwowy płaski
Wielowarstwowy płaski
Wielorzędowy migawkowy
Gruczoły sąsiadujące
Śluzowe
Śluzowe
Mieszane
Krypty
Głębokie, rozgałęzione
Nierozgałęzione
Brak
Przegrody łącznotkankowe
Liczne, długie
Brak
Brak
Ośrodki rozmnażania
Bardzo liczne
Niezbyt liczne
Nieliczne
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2016, zeszyt 2
61
Co nowego w badaniach klinicznych
Efekt działania leku Neurexan® w eksperymentalnie
wywołanym stanie ostrego stresu – badanie randomizowane
z podwójnie ślepą próbą, z udziałem zdrowych ochotników
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: B.K. Doering i wsp., Life Sci 2016 Feb 1; 146: 139-47,
doi: 10.1016/j.lfs.2015.12.058, Epub 2016 Jan 7
Celem badania była ocena profilu skuteczności NX4 (leku
Neurexan®) w warunkach eksperymentalnie wywołanego
silnego stresu. Ostra reakcja na stres jest stanem biopsychologicznym powstającym w odpowiedzi na zdarzenie,
które jest indywidualnie traktowane jako emocjonalnie
stresujące. Leki mogą łagodzić stres i jego percepcję, modulując indywidualne reakcje organizmu, ale mogą też wpływać negatywnie i prezentować działania niepożądane.
Materiał i metody
Sześćdziesięciu czterech zdrowych ochotników płci męskiej i żeńskiej wzięło udział w tym prospektywnym badaniu o dwóch ramionach, randomizowanym, kontrolowanym placebo, z podwójnie ślepą próbą. Uczestnicy musieli
zażyć sześć tabletek albo NX4, albo placebo na 2,5 godziny
przed ekspozycją na ostry stres psychologiczny (powstały
podczas testu Trier Social Stress Test), a następnie byli
monitorowani przez 1,5 godziny. Subiektywne oceny
stresu, jak również parametry układu sercowo-naczyniowego i neuroendokrynne parametry we krwi obwodowej, analizowano zarówno przed ekspozycją na stresory, jak i po niej.
Kluczowe wnioski
Wszelkie zmiany pierwotnych i wtórnych parametrów skuteczności korespondują
z ekspozycją na eksperymentalnie wywołany ostry stres i odzwierciedlają ją.
NX4 (Neurexan®) nie wpływa na
subiektywną ocenę stresorów, ale
znacznie obniża poziom kortyzolu
w ślinie i adrenaliny w osoczu
u badanych zdrowych ochotników poddanych ostremu stresowi. NX4 był tak samo bezpieczny jak placebo i bardzo dobrze
tolerowany.
64
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2016, zeszyt 2
Znaczenie
Wyniki potwierdzają pozytywny wpływ leku Neurexan®
na neuroendokrynną odpowiedź organizmu w sytuacji
ostrego stresu.
Konieczne są jednak dalsze badania, aby lepiej zrozumieć,
dlaczego w przypadku niektórych parametrów stresu odnotowano zasadniczy wpływ, a w przypadku innych nie. Przyszłe badania powinny objąć również przewlekle zestresowane osoby, które w większym stopniu doświadczają stresu
w życiu codziennym.
Skuteczny lek w terapii
urazów i schorzeń
narządu ruchu
Traumeel® S jest wyjątkowym lekiem
o wielokierunkowym działaniu, który
moduluje przebieg procesu zapalnego,
długotrwale łagodzi dolegliwości bólowe
oraz przyspiesza gojenie uszkodzeń
Skręcenie, naderwanie i stłuczenie
stawu skokowego
Traumeel® S szybko, skutecznie i długotrwale
redukuje obrzęk pourazowy
Traumeel® S zapewnia długotrwałą
i wszechstronną kontrolę procesu zapalnego
w sposób inny niż tradycyjne NLPZ
Choroba zwyrodnieniowa
kręgosłupa lędźwiowego
W przeciwieństwie do NLPZ Traumeel® S
może być stosowany u wszystkich pacjentów,
bez obawy o bezpieczeństwo lub interakcje
z innymi lekami
Traumeel S, żel. Skład: 100g żelu zawiera: Arnica montana D3 1,5 g, Calendula officinalis TM 0,45 g, Hamamelis
virginiana TM 0,45 g, Echinacea TM 0,15 g, Echinacea purpurea TM 0,15 g, Chamomilla recutita TM 0,15 g,
Symphytum officinale D4 0,1 g, Bellis perennis TM 0,1 g, Hypericum perforatum D6 0,09 g, Achillea millefolium TM
0,09 g, Aconitum napellus Dl 0,05 g, Atropa bella-donna Dl 0,05 g, Mercurius solubilis Hahnemanni D6 0,04 g, Hepar
sulfuris D6 0,025 g. Homeopatyczny produkt leczniczy ze wskazaniami leczniczymi. Wskazania: Wspomagająco po
urazach takich, jak skręcenia stawów oraz w łagodnych dolegliwościach bólowych mięśni i stawów. Dawkowanie
i sposób podawania: Dzieci i młodzież: brak danych na temat bezpieczeństwa stosowania u dzieci. Dorośli i dzieci
od 12 roku życia: zwykle: 1-2 razy dziennie. Niewielką ilość żelu nanosić na bolące miejsca i wcierać. Ze względu
na brak wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania nie zaleca się stosowania żelu na duże
powierzchnie skóry przez dłuższy czas (powyżej 7 dni). Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na którąkolwiek substancję czynną lub pomocniczą nadwrażliwość na arnikę, rumianek, krwawnik pospolity lub inne rośliny z rodziny
astrowatych (Asteraceae), dawniej złożonych (Compositae). Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Nie stosować żelu bezpośrednio na otwarte rany, uszkodzoną skórę. Działania niepożądane:
W rzadkich przypadkach mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości oraz miejscowe reakcje alergiczne (zapalenie skóry, zaczerwienienie, obrzęk i pokrzywka). W przypadku wystąpienia wymienionych objawów należy zaprzestać podawania leku. Podmiot odpowiedzialny: Heel Polska Sp z o.o. Pozwolenie: 16263. Rodzaje opakowań: Tuba
aluminiowa zawierająca 50 g żelu.
Koksartroza
y
pn
stę ż
do w nie c i
r ó ost a
k
w p blete
ta
Maść 50 g
Żel 50 g
Traumeel/05/2016
Traumeel S, maść. Skład: 100 g maści zawiera: Arnica montana D3 1,5 g, Calendula officinalis TM 0,45 g,
Hamamelis virginiana TM 0,45 g, Echinacea TM 0,15 g, Echinacea purpurea TM 0,15 g, Chamomilla recutita TM
0,15 g, Symphytum officinale D4 0,l g, Bellis perennis TM 0,1 g, Hypericum perforatum D6 0,09 g, Achillea millefolium TM 0,09 g, Aconitum napellus D1 0,05 g, Atropa bella-donna D1 0,05 g, Mercurius solubilis Hahnemanni D6
0,04 g, Hepar sulfuris D6 0,025 g. Homeopatyczny produkt leczniczy ze wskazaniami leczniczymi. Wskazania:
wspomagająco po urazach takich, jak skręcenia stawów oraz w łagodnych dolegliwościach bólowych mięśni i stawów. Dawkowanie i sposób podawania: Dzieci i młodzież: Brak danych na temat bezpieczeństwa stosowania
u dzieci. Dorośli i młodzież powyżej 12 lat: Nanosić na chore miejsca i wcierać rano i wieczorem. Nie stosować
maści na duże powierzchnie skóry lub bezpośrednio na otwarte rany, uszkodzoną skórę. Czas stosowania: Ze
względu na brak wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania nie zaleca się stosowania maści na duże powierzchnie skóry przez dłuższy czas (powyżej 7 dni). Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na którąkolwiek substancję czynną lub pomocniczą, nadwrażliwość na arnikę (Arnica montana), rumianek (Chamomilla recutita), krwawnik pospolity (Achillea millefolium) lub inne rośliny z rodziny astrowatych (Asteraceae), dawniej
zlożonych (Compositae). Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Alkohol cetostearylowy może wywoływać miejscowe reakcje skórne (np. kontaktowe zapalenie skóry). Nie stosować maści na duże
powierzchnie skóry. Brak danych na temat bezpieczeństwa stosowania u dzieci. Działania niepożądane: W rzadkich przypadkach mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości lub miejscowe reakcje alergiczne (zapalenie skóry, zaczerwienienie, obrzęk i świąd). Podmiot odpowiedzialny: Biologische Heilmittel Heel GmbH, Niemcy. Pozwolenie
nr: IL-2505/LN-H. Rodzaje opakowań: Tuba aluminiowa zawierająca 50 g maści.
Schorzenia narządu ruchu
Dolegliwości bólowe kończyn dolnych związane z wiekiem
rozwojowym. Bóle wzrostowe – czy w ogóle istnieją?
Dr n. med. Hanna Kocoń, Centrum Medycyny Sportowej w Warszawie
Rodzice dzieci w wieku przedszkolnym dość często zgłaszają
się do lekarza ortopedy z powodu dolegliwości bólowych
kończyn dolnych, na które ich pociechy uskarżają się w godzinach nocnych. Bóle te występują najczęściej w obrębie
podudzi i ustępują po podaniu leku przeciwbólowego lub też
po zaaplikowaniu maści o działaniu przeciwbólowym.
W ciągu dnia dzieci wykazują normalną aktywność i nie
zgłaszają żadnych dolegliwości. Lekarze pediatrzy wykonują
w związku z tym cały szereg badań laboratoryjnych celem
wykluczenia zapalnego podłoża dolegliwości. Zwykle jednak
okazuje się, że badania dodatkowe nie wykazują odchyleń.
Poszukiwania przyczyn dolegliwości w schorzeniu układu
kostno-stawowego są zwykle bezowocne, ponieważ badania
kliniczne, laboratoryjne i obrazowe (RTG, USG) nie wykazują odchyleń od normy. Wydaje się, że powody wyżej omawianych objawów są raczej natury psychologicznej.
Zaburzenia wzrostowe, polegające na asymetrii pomiędzy
wzrostem szkieletu kostnego i układu mięśniowego, mogą
prawdopodobnie powodować dolegliwości bólowe, przez
nadmierne pociąganie ścięgien w miejscach ich przyczepu,
a są to często struktury chrzęstne, odpowiedzialne za wzrost
kości. W okresie dojrzewania mogą być przyczyną powstawania wad postawy i zniekształceń szkieletu osiowego.
Bóle okolicy kolana mogą wiązać się z odmiennością ustawienia rzepek – wysokim, bocznym przyparciem lub też z rozwojową odmiennością budowy rzepki – rzepką dwudzielną (ang.
patella bipartite). Wpuklanie się fałdu błony maziowej pomiędzy powierzchnie stawowe kolana, najczęściej w przedniej jego
części podczas ruchów zginania i prostowania, wywołuje objawy bólu, przeskakiwania, trzeszczenia, wiązanego przez pacjenta z wysiłkiem, i częściej występuje u dzieci i młodzieży
uprawiających sport, w szczególności biegaczy. Leczenie zwykle jest zachowawcze – polega na podawaniu leku Traumeel S,
niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w okresie
nasilenia dolegliwości, leków przeciwobrzękowych i stosowaniu fizykoterapii, czasami wymaga artroskopowego usunięcia
części błony maziowej zmienionej przez ucisk powierzchni stawowych.
Dolegliwości bólowe kolana częściej występują u dziewcząt
w okresie dojrzewania. Ich przyczyną jest oddziaływanie
hormonów na błonę maziową, co może powodować jej
66
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2016, zeszyt 2
obrzęk, jak również obrzęk ciała Hoffy – poduszki tłuszczowej stanowiącej amortyzator dla więzadła rzepki. Na skutek obrzęku wyżej wymienionych struktur następuje wciskanie się błony maziowej do przedniej części stawu. Bóle
zanikają często samoistnie lub po leczeniu zachowawczym
przeciwobrzękowym, przeciwzapalnym i fizykoterapii.
Choroba Osgooda-Schlattera, w starszym piśmiennictwie
określana niesłusznie jako jałowa martwica, to zespół bólowy przedniej części kolana, a właściwie przyczepu więzadła
rzepki do guzowatości kości piszczelowej. Występuje najczęściej u ruchliwych, uprawiających sport chłopców
w wieku 11-14 lat. Pacjenci zgłaszają dolegliwości bólowe,
wiążąc je z wysiłkiem, uprawianiem sportu, nasilające się
wraz z wyprostem stawu, w szczególności przeciw oporowi.
Z czasem guzowatość kości piszczelowej powiększa się,
co daje przykre dolegliwości podczas klękania. Schorzenie
spowodowane jest przeciążeniem wyżej wymienionego przyczepu ścięgna do nasady bliższej kości piszczelowej w części
chrzęstnej, odpowiedzialnej za wzrost kości. W obwodowym odcinku więzadła rzepki w badaniach obrazowych –
USG i MR – stwierdza się zmiany zapalne, zwapnienia
(skostnienia) wiążące się z mikrouszkodzeniami awulsyjnymi (z pociągania i naderwania) jego przyczepu do ochrzęstnej. Zmiany te widoczne są również w badaniu RTG.
W większości przypadków dolegliwości cofają się całkowicie,
wraz z dojrzewaniem szkieletu kostnego. Nasada bliższa kości piszczelowej kostnieje, przez co przyczep więzadła rzepki
wzmacnia się. U pacjentów, u których przetrwałe nadmierne
wygórowanie guzowatości kości piszczelowej, związane ze
skostnieniami w obrębie dystalnej części przyczepu, uniemożliwia klękanie, stosuje się operacyjne usunięcie zmian.
Leczenie choroby Osgooda-Schlattera jest zachowawcze,
polega na stosowaniu fizykoterapii (krioterapia, laser), niezwykle rzadko w grę wchodzi czasowe unieruchomienie,
poza tym można stosować Traumeel S doustnie, jak również
miejscowo lub niesteroidowe leki przeciwzapalne. Bardzo
istotne jest również ograniczenie ruchliwości, czyli czasowe
zwolnienie z lekcji wychowania fizycznego i treningów.
Należy przestrzegać pacjentów przed zbyt częstym kucaniem i klękaniem, a rodzicom uświadomić, że choroba cofa
się samoistnie i sporadycznie powoduje niewielką dysfunk-
Schorzenia narządu ruchu
cję narządu ruchu związaną z pozostaniem skostnień wymagających operacyjnego usunięcia.
Innym schorzeniem okresu rozwojowego, które manifestuje się bólem przedniej części kolana, jest choroba Larsen-Johansson. Wynika ona, jak inne opisane wyżej schorzenia, z przeciążenia przyczepu ścięgna do ochrzęstnej.
Dotyczy wierzchołka, czyli dolnej części rzepki, i więzadła
rzepki. Podobnie jak w chorobie Osgooda-Schlattera,
stwierdza się w obrębie więzadła rzepki niewielkie zmiany
zapalne oraz zwapnienia. Dolegliwości wzmagają się podczas uprawiania sportu. Leczenie jest bardzo podobne do
stosowanego w chorobie Osgooda-Schlattera.
Dolegliwości bólowe okolicy guza piętowego, występujące
najczęściej u chłopców w wieku 9-11 lat, często podczas wysiłku fizycznego, znane są pod nazwą choroby Haglunda. Wynikają z przeciążenia przyczepu rozcięgna podeszwowego do
guza piętowego. Schorzenie to dawniej określane było jako
jałowa martwica. Leczenie jest zachowawcze. Zaleca się stosowanie miękkich wkładek pod piętę, fizykoterapię i czasowe
zwolnienie z wysiłku fizycznego – lekcji wychowania fizycznego i uprawiania sportu. Dolegliwości bólowe częściej występują u dzieci ruchliwych, mają związek z uprawianiem sportu
i – co się z tym wiąże – częstymi mikrourazami.
Należy pamiętać, że bóle stóp u dzieci i młodzieży mogą
wynikać z obecności dodatkowych kostek stopy, czasami
mylonych ze złamaniami. Najczęściej spotykane są bóle
nieco poniżej kostki przyśrodkowej piszczeli, i spowodowane obecnością dodatkowej kości łódkowatej oraz nadmiernym pociąganiem jej przez przyczep ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego do tej struktury. Często występują
w związku z urazami skrętnymi stawu skokowego o niewielkim nasileniu. Ustępują najczęściej po leczeniu zachowawczym oraz stosowaniu, choćby czasowym, wkładek supinujących. Wyjątkowo wymagają leczenia operacyjnego.
Czy istnieją zatem bóle wzrostowe? Z punktu widzenia ortopedy na pewno istnieją dolegliwości, które występują jedynie
w okresie rozwojowym i których nie spotyka się u dorosłych.
Piśmiennictwo:
1. H
erring J., Tachdjian‘s Pediatric Orthopaedics: From
the Texas Scottish Rite Hospital for Children, 2010.
2. Odell S., Logan D.E., Pediatric pain management:
the multidisciplinary approach, J Pain Res 2013
Nov 11; 6: 785-790.
3. S perotto F., Balzarin M., Parolin M., Monteforte N.,
Vittadello F., Zulian F., Joint hypermobility, growing
pain and obesity are mutually exclusive as causes of
musculoskeletal pain in schoolchildren, Clin Exp
Rheumatol 2013 Sep 30.
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2016, zeszyt 2
67
Doniesienia naukowe
Biegunka podróżnych
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: R. Steffen i wsp., Traveler’s Diarrhea A Clinical Review, JAMA 2015; 313: 71
Ostra biegunka jest najczęstszą chorobą dotykającą osób
podróżujących do regionów o niskim poziomie higieny. Za
państwa o wysokim ryzyku zachorowania uważa się te,
w których zapadalność w ciągu pierwszych dwóch tygodni
pobytu wynosi powyżej 20% (większość państw Afryki, południowa Azja, Ameryka Środkowa). O średnim ryzyku,
8-20%, mówi się w przypadku krajów pozostałej części Azji
i Ameryki Południowej, a niskim, poniżej 8%, w przypadku
większości państw europejskich.
Autorzy dokonali przeglądu aktualnego stanu wiedzy na temat etiologii, czynników ryzyka, zapobiegania oraz leczenia
biegunki podróżnych. Pracę oparli na analizie artykułów pochodzących z PubMed, Google Scholar i Cochrane Library.
Między początkiem 2012 r. a kwietniem 2014 r. opublikowano 37 nowych doniesień na ten temat. Najczęstszymi patogenami biegunki podróżnych są: ETEC (enterotoksynogenny szczep E. coli), EAEC (enteroagregacyjny szczep E. coli),
norowirus, rotawirus, Salmonella spp., Campylobacter jejuni,
Shigella spp., Aeromonas spp., Plesiomonas shigelloides, enterotoksynogenny Bacteroides fragilis, Vibrio spp., pasożyty: Giardia duodenalis, Cryptosporidium spp., Entamoeba histolytica,
Microsporidium spp. oraz rosnący na znaczeniu Arcobacter
spp. W pozostałych przypadkach (10-40%) nie udaje się
ustalić jej etiologii.
Biegunka podróżnych objawia się więcej niż trzema luźnymi
stolcami w ciągu 24 godzin oraz co najmniej jednym z dodatkowych objawów, takich jak: ból brzucha, nagłe parcie
na stolec, nudności, wymioty, gorączka. Średni czas trwania
nieleczonej biegunki to 4-5 dni. Najczęstszą konsekwencją
jest zmiana planów podróży i krótka niedyspozycja. Mogą
jednak pojawić się poważne powikłania w postaci: odwodnienia, dezynterii, przedłużającej się lub przewlekłej biegunki, poinfekcyjnego zespołu jelita drażliwego (PI-IBS),
który pojawia się u 3-17% chorych na biegunkę podróżnych. Częstość zachorowania wynosi obecnie pomiędzy 10
a 40%, podczas gdy przed dwiema dekadami było to 65%.
Badacze wykazali, że zapadalność spada wraz z upływem
czasu. Do zakażenia dochodzi drogą fekalno-oralną poprzez
konsumpcję skażonego pokarmu lub napojów.
Autorzy podkreślają, że chemioprofilaktyka biegunki podróżnych (pomimo że zmniejsza zapadalność o 90%) powinna być ograniczona tylko do osób z grupy zwiększonego
68
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2016, zeszyt 2
ryzyka poważnych powikłań, ze względu na obawy pojawienia się antybiotykooporności wśród drobnoustrojów środowiskowych i naturalnej flory bakteryjnej jelita. Antybiotykiem pierwszego rzutu w leczeniu biegunki podróżnych są
ciprofloksacyna lub lewofloksacyna, poza rejonami w południowej i południowo-wschodniej Azji, gdzie lekiem pierwszego wyboru jest azytromycyna – ze względu na szczepy
Campylobacter jako częsty czynnik etiologiczny. Tak więc
biegunka podróżnych pozostaje powszechnym problemem.
Turyści powinny być informowani o ryzyku, metodach zapobiegania i leczenia, na wypadek gdyby dotknęła ich ta
przypadłość.
Doniesienia naukowe
W jaki sposób probiotyki wpływają na przebieg AZS u dzieci?
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: I. Wang i wsp., Children with atopic dermatitis show clinical improvement
after Lactobacillus exposure, Clin Exp Allergy 2015/01/20
Rola probiotyków w leczeniu atopowego zapalenia skóry
nie została jeszcze w pełni wyjaśniona. Z uwagi na dużą
potrzebę badań klinicznych w tym zakresie problemem postanowili zająć się lekarze z Tajwanu. Z wynikami ich pracy
można zapoznać się w Clinical and Experimental Allergy:
Journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology. Autorzy publikacji postawili sobie za cel ocenę
wpływu Lactobacillus paracasei (LP) i Lactobacillus fermentum (LF) oraz ich obu razem wziętych na jakość życia, ciężkość choroby oraz poziom markerów immunologicznych
u dzieci z atopowym zapaleniem skóry. Badanie było randomizowaną, podwójnie zaślepioną próbą kliniczną.
Uczestniczyło w niej 220 dzieci w wieku od 1 roku do 18 lat
z umiarkowanymi i ciężkimi objawami AZS. Dzieci randomizowano do czterech grup otrzymujących przez 3 miesiące LP, LF, LP + LF albo placebo. Następnie oceniano
zmiany w nasileniu dolegliwości za pomocą kwestionariuszy SCORAD
(SCORe Atopic Dermatitis), FDLQI (Family Dermatology
Life Quality Index) oraz CDLQI (Children’s Dermatology
Life Quality Index). Analiza zebranych danych wykazuje, że
dzieci, które otrzymywały probiotyki, miały mniej punktów
wg SCORAD niż dzieci z grupy placebo (p < 0,001). Warto podkreślić, że różnica ta utrzymywała się nawet do
4 miesięcy po przerwaniu suplementacji probiotyków.
Oceny wg FDLQI oraz CDLQI przedstawiały się także
bardziej korzystnie dla pacjentów otrzymujących probiotyki. W badaniach laboratoryjnych w grupach, w których
stosowano probiotyki, obserwowano natomiast spadek poziomu IgE, TNF-alfa oraz 8-OHdG i wzrost IFN-γ i TGF-β.
Dalsze analizy wykazały również, że najlepsze efekty osiągane były u dzieci młodszych niż 12 lat, karmionych piersią
powyżej sześciu miesięcy oraz uczulonych na roztocza. Autorzy wykazali, że suplementacja probiotykami
może prowadzić do klinicznej poprawy
objawów u dzieci z AZS.
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2016, zeszyt 2
69
Doniesienia naukowe
Skierowanie na mammografię – i co dalej?
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: C. Auschwaden, Why I’m Opting out of Mammography, JAMA Intern
Med 2015; 175: 164
Na łamach JAMA pojawił się dość kontrowersyjny artykuł
napisany przez 40-letnią kobietę, której po kontrolnej wizycie ginekologicznej lekarz wręczył skierowanie na badanie mammograficzne. Nie omówił z nią jego potencjalnych
korzyści ani ryzyka. Postanowiła więc na własną rękę dowiedzieć się o jego konsekwencjach poprzez analizę najnowszych danych na ten temat. Autorka artykułu – dziennikarka zajmująca się tematyką medyczną – doszła do
wniosku, że można wyróżnić pięć możliwych niekorzystnych aspektów mammografii.
Po pierwsze mammografia najprawdopodobniej nie wykryje żadnych zmian, co uspokoi każdą kobietę, ale nie da jej
stuprocentowej pewności. 27% nowotworów piersi w badaniu Canadian National Breast Screening Study stanowiły tzw. raki interwałowe (ujawniające się kilka miesięcy po
wykonanym badaniu). Są one relatywnie częste u kobiet
w piątej dekadzie życia. Drugim aspektem jest możliwość
wezwania na dodatkowe badania, być może nawet biopsję
zmiany, która nie musi okazać się złośliwa. W oczekiwaniu
na wynik histopatologiczny prawdopodobnie spędzi się kilka nieprzespanych nocy, ale brak komórek nowotworowych zapewne sprawi dużą ulgę i zapomnimy o problemie.
Trzecią opcją jest wykrycie nowotworu, który inaczej nie
zostałby zdiagnozowany. Długoterminowe badania naukowe, jak i sekcje patomorfologiczne, na które powołuje się
autorka, wykazały, że niektóre nowotwory pozostają w stanie uśpienia i nie czynią szkód w organizmie pacjenta (nowotwory indolentne). Jednak nie da się tego jednoznacznie
wykazać w badaniu histopatologicznym. W konsekwencji
można być leczonym radio- i chemioterapią przeciwko nowotworowi potencjalnie nieszkodliwemu. Gdyby został wykryty rak przewodowy in situ, pacjentka musiałaby podjąć
decyzję o podjęciu leczenia zmiany, która rzadko staje się
inwazyjna. Czwartą możliwością jest wykrycie agresywnego, nieuleczalnego raka, który finalnie w większości
prowadzi do zgonu. W tej sytuacji – gdyby diagnoza
nastąpiła wcześniej – pacjent spędziłby więcej czasu
na leczeniu przeciwnowotworowym, ale ostatecznie
i tak poniósłby śmierć. Statystycznie w fałszywy sposób wydłużany jest czas przeżycia, ponieważ fakt
wczesnej diagnozy nie zmienia rokowania, a zgon
nastąpiłby w tym samym czasie. Piątym scenariu-
70
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2016, zeszyt 2
szem jest wczesna diagnoza niebezpiecznego nowotworu
zagrażającego życiu i zdrowiu, ale podatnego na leczenie
i zachowanie chorej przy życiu.
Autorka podkreśla, że coroczne badania przesiewowe
w kierunku raka piersi u kobiet po 40. roku życia dają
50/50 szans na otrzymanie wyniku fałszywie dodatniego na
przestrzeni 10 lat. 6-8% kobiet będzie poddanych biopsji
zmian nienowotworowych, a 1,1% zostanie narażonych na
działania niepożądane terapii nowotworu indolentnego.
Prawdopodobieństwo wykrycia uleczalnego nowotworu
piersi nie jest wyższe niż 0,16%. Ryzyko zachorowania na
raka piersi rośnie z wiekiem, ale szanse na wczesną diagnozę raka, który poddaje się leczeniu, nie przekraczają 1%
w 5. i 6. dekadzie życia. Z tych powodów autorka skłania
się ku nieprzeprowadzaniu mammografi nie tylko po 40.
roku życia, ale w ogóle.