4. wniosek na przejazd auta o większym tonażu

...............................................
( miejscowość, data )
Wnioskodawca:
..................................……
..................................……
..................................……
pełny adres pocztowy, telefon,
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na przejazd pojazdu o masie większej
niŜ przewidziana dla danej drogi
( nie dotyczy wjazdu pod „zakaz ruchu” )
ulicami ....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
w terminie od dnia ................................... do dnia ..........................................
ilość przejazdów .................................................................................................................
samochodu cięŜarowego /
marka / ..............................................................................................
o masie całkowitej .............................................................................
o numerze rejestracyjnym
...........................................................................................................
stanowiącym własność
...........................................................................................................
............... ...........................................................................................
Wjazd odbywać się będzie w celu
............................................................................................
. .........................................................................................................
Do niniejszego wniosku naleŜy załączyć: zezwolenie na budowę, zezwolenie na
działalność gospodarczą, opinię Urzędu Gminy.
....................................................................
( podpis z podaniem imienia i nazwiska )